Физиология и патология мочевыделительной системы при беременности

1. Физиология и патология мочевыделительной системы при беременности

Лекция для студентов 6 курса
Обоскалова Т.А. – зав. каф. акушерства и
гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ
2016г.

2. Анатомия мочевыделительной системы (МВС)

• Почки – парный орган, длина
7,5-12,0 см, ширина 4,5-6,5 см,
толщина 3,5-5,0 см
• Мочеточник – трубка 28-30 см,
диаметр 5 мм
• 3 физиологических сужения
до 2-3 мм: верхнее (у
лоханки), среднее (перекрест
с подвздошными сосудами),
нижнее (у мочевого пузыря)
• Мочевой пузырь – объём 750
мл

3. Физиология мочевыделительной системы (МВС)

• Ультрафильтрация в клубочках ( из плазмы
крови – первичная моча)
• Реабсорбция, экскреция, секреция в
канальцах – формирование окончательной
мочи
• Синтез новых веществ

4. Особенности МВС у беременных

• Влияние эстрадиола и прогестерона
• Дилатация и гипокинезия с 8-10 недель гестации до 1214 недели послеродового периода
• Прогрессирующее, преимущественно правостороннее
увеличение диаметра почечной лоханки,
• Удлинение мочеточников, снижение сократительной
деятельности (в 2-3 раза реже, чем у небеременных)
• Гипотония мочевого пузыря (ёмкость до 800-850 мл)
• Увеличение времени мочеиспускания
• Смещение почек вниз на длину 1,5-2-х поясничных
позвонков

5. Особенности МВС у беременных

• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
120-150 мл/мин
• Креатинин 95-97 мкмоль/л – показатель
серьёзной патологии (норма для
небеременных)
• Протеинурия физиологическая до 0,3 г/л
• Щелочная реакция мочи

6. Пиелонефрит и беременность

7. Пиелонефрит и беременность

МКБ 10
• N 11.0 – необструктивный хронический
пиелонефрит, связанный с рефлюксом
• N 11.1 - хронический обструктивный
пиелонефрит
• N 13.6 - пионефроз
• N 15.1 – абсцесс почки или околопочечной
клетчатки
Частота у беременных 15-30%

8. Классификация пиелонефрита беременных

1. По исходному состоянию:
• Первичный (без предшествующей
патологии МВП)
• Вторичный ( на фоне имеющейся
патологии МВП)
• Гестационный – возникший во время
беременности

9. Классификация пиелонефрита беременных

2. По течению:
• Хронический
• Острый:
- неосложнённый (интерстициальный,
серозный, диффузно-гнойный)
- осложнённый (очагово-гнойный или
деструктивный, апостематозный,
карбункул, абсцесс почки)

10. Этиология пиелонефрита у беременных

• Грам-отрицательные микробы (кишечная палочка,
энтеробактер, клебсиелла, протей)
• Грам-положительные микробы (стафиллококк, стрептококки D
и B, энтерококки)
• Анаэробные бактерии
• Грибы рода Candida
• Простейшие (трихомонады)
• Внутриклеточные патогены (микоплазмы, хламидии)
• Вирусы (герпес, цитомегаловирусы)
Флора, как правило, эндогенная.
Пути инфицирования – гематогенный, восходящий

11. Патогенез пиелонефрита у беременных

Гипотония мочеточников и мочевого пузыря
Сдавление мочеточников беременной маткой
Нарушение уродинамики
Иммуносупрессия беременных
Повышение уровня провоспалительных
цитокинов
• Наличие воспалительного процесса в половых
путях

12. Клиника пиелонефрита у беременных

Зависит от:
• Вирулентности возбудителя
• Срока беременности
• Пути инфицирования
• Степени распространения
• Наличия и степени выраженности нарушения
пассажа мочи
• Наличия или отсутствия гнойно-деструктивных
изменений почечной ткани

13. Клиника пиелонефрита у беременных

• Повышение температуры тела до фебрильных
показателей
• Озноб, Обильное потоотделение
• Головная боль, тошнота, рвота
• Бледность кожных покровов
• Тахипноэ, тахикардия
• Боль в поясничной области на стороне поражения
• Иррадиация боли по ходу мочеточника
• Усиление боли при кашле глубоком дыхании
• Вынужденное положение в сторону поражения с
поджатыми ногами
• Снижение диуреза

14. Диагностика пиелонефрита у беременных

• Лейкоцитоз
• Увеличение палочкоядерных форм,
лимфоцитопения
• Снижение гемоглобина
• Иммунодефицит
• Пиурия, бактериурия, протеинурия,
микрогематурия
• УЗД: увеличение размеров, расширение или
деформация чашечно-лоханочной системы

15. Течение беременности при пиелонефрите

Угроза преждевременных родов
Плацентарная недостаточность
Внутриутробное инфицирование
Синдром задержки роста плода
Преэклампсия
Перинатальная заболеваемость и
смертность
• Материнская смертность

16. Лечение пиелонефрита у беременных

Направления:
• Этиотропная антибактериальная терапия
• Улучшение уродинамики
• Коррекция микробиоценоза влагалища и
кишечника
• Повышение неспецифической
резистентности и иммунологической
реактивности организма

17. Лечение пиелонефрита у беременных

Принципы антибактериальной терапии:
• Этиотропность воздействия
• Своевременное начало лечения
• Смена антибактериальных препаратов (АБП) и схем
лечения при получении новых данных о
возбудетелях
• Выбор рациональных комбинаций АБП при
проведении эмпирической терапии, переход на
монотерапию после идентификации возбудителя
• Отсутствие тератогенного влияния на плод

18.

Лечение пиелонефрита у
беременных
АБП, рекомендуемые для беременных (FDA):
• Пенициллины с ингибиторами В-лактомаз
(амоксициллин/ клавуланат); категория безопасности
(КБ) - В
• Цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон,
цефтазидим, цефоперозон); КБ - В
• Макролиды (эритромицин, азитромицин, джозамицин,
спирамицин) ; КБ - В
• Нитрофураны; КБ - В
• Фософмицин трометамол (манурал) ; КБ - В
• Аминогликозиды (гентамицин, амикацин) ; КБ - С
• Ципрофлоксацин; КБ - D

19. Лечение пиелонефрита у беременных

Улучшение уродинамики:
Позиционная дренирующая терапия
Катетеризация верхних мочевыводящих путей
с помощью самоудерживающегося катетера
(стент)
Чрескожная пункционная нефропиелостомия
Декапсуляция почки при гнойных поражениях
Нефростомия
Нефрэктомия

20. Родоразрешение беременных с пиелоферитом

• Преимущественно – через естественные
родовые пути
• Кесарево сечение – по акушерским
показаниям
• Урологические показания для КС:
гидронефроз с риском разрыва почек,
выраженная тазовая дистопия почки

21. Послеродовый период у пациенток с пиелонефритом

• Возможно обострение на 3-4-е и 12-14-е
сутки
• Контроль ан. крови и мочи
• УЗИ почек, матки
• Профилактика и раннее выявление
послеродовых инфекционновоспалительных заболеваний

22. Профилактика пиелонефрита беременных

• Санация половых и мочевыводящих путей
на этапе прегравидарной подготовки
• Выявление и лечение бессимптомной
бактериурии у беременных
• Укрепление иммунной системы

23. Гломерулонефрит и беременность

24. Гломерулонефрит и беременность

• Гломерулонефрит (ГН) – группа
заболеваний почек с
иммуновоспалительным поражением
преимущественно клубочков и других
структур почки
• МКБ 10: N 00 – N 08
• ГН – у 0,1-0,2% беременных
• Частота у беременных не увеличивается

25.

Гломерулонефрит и беременность
Этиология:
• Инфекционный фактор
• Токсический фактор
• Аллергены
• Злокачественные новообразования
• Системные заболевания соединительной
ткани

26. Гломерулонефрит и беременность

Патогенез:
• После контакта с инфекционным, токсическим или
аллергическим агентом возникает
иммулологическую реакцию организма
• Изменение реактивности организма
• Образование антител, циркулирующих иммунных
комплексов, повреждающих ткань почки
• Образование аутоантител к собственным тканям
базальной мембраны клубочков
• Вслед за иммунологическими реакциями
запускается каскад воспалительных реакций

27. Классификация ГН

По длительности течения заболевания:
• Острые (несколько недель)
• Подострые или быстропрогрессирующие
(до нескольких месяцев), быстрые исход в
ХПН
• Хронические ГН (более года)

28. Классификация ГН

По клиническому течению:
• Латентный (мочевой синдром: протенурия
менее 3 г/сут, микрогематурия)
• Гипертонический (сочетание артериальной
гипертонии с умеренным мочевым
синдромом)
• Нефротический (отёки, протеинурия более 3
г/сут, гипопротеинемия, гипоальбуминемия,
гиперлипидемия)
• Смешанный (нефротический синдром в
сочетании с артериальной гипертонией)

29. Классификация ГН

По
1.
патогенезу и морфологии:
Невоспалительные ГН
Липоидный нефроз
Фокальный сегментарный гломерулярный
склероз/гиалиноз
• Мембранозная гломерулопатия
2. Воспалительные ГН
• Острый постинфекционный (острый диффузный
пролиферативный)
• Мембранозно-пролиферативный
• ГН с полулуниями (экстракапиллярный
пролиферативный глломерулонефрит)

30. Клиника ГН

Острый ГН:
• Развивается через 6-20 дней после инфекции
• Протекает в 2-х формах:
- циклическая – нарастание симптомов сменяется
нормализацией состояния
- ациклическая (стёртая) – изменения только мочи,
нет выраженных симптомов, чаще переходит в
хроническую форму.
Во время беременности острый гломерулонефрит
возникает редко, так как повышение
глюкокортикоидов, характерное для беременности,
препятствует развитию ГН.

31. Клиника ГН

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН):
• Быстрое снижение почечных функций,
нарастание креатинина
• Нефротический синдром
• Почечная недостаточность
• Морофлогически – полулуния ( при
наличии полулуний более чем в 50%
клубочков – неблагоприятный прогноз)

32. Клиника ГН

Латентный хронический ГН :
• Клиника невыраженная
• Длительность заболевания 10-20 лет
• Переходит в нефротическую или
гипертоническую или сразу в почечную
недостаточность
• Встречается у 60% беременных

33. Клиника ГН

Гипертоническая форма хронического ГН :
• Повышение АД при минимальных изменениях
в моче: гипертонический синдром с
гипертрофией левого желудочка, изменением
глазного дна
• Возникает после ациклического латентного
острого ГН или преэклампсии
• Развитие медленное – 20-30 лет, но
прогрессирующее с исходом в ХПН
• Встречается у 7% беременных

34. Клиника ГН

Нефротическая форма хронического ГН :
• Массивные отёки
• Протеинурия свыше 3 г/сут
• Гипопротеинемия
• Гиперлипидемия
• АД не повышается
• Периодически рецидивирует, завершается
ХПН с гипертонией
• Встречается у 5% беременных

35. Клиника ГН

Смешанная форма хронического ГН :
• Гипертонический синдром
• Нефротический синдром
• Встречается у 25% беременных

36. Диагностика ГН

Протеинурия 80%
Гематурия до 50%
Цилиндурия 60%
Снижение фильтрационной и концентрационной
функции 13%
Азотемия – единичные случаи
Преобладание гематурии над пиурией в пробе
Нечипоренко – 65%
Анемия – 26%
Гипопротеинемия – 16%
Гиперлипидемия – 19%
Повышение уровня антистрептококковых антител
Гистологическое исследование биоптата почек

37. Течение беременности при гломерулонефрите

Угроза преждевременных родов
Плацентарная недостаточность
Внутриутробное инфицирование
Синдром задержки роста плода
Преэклампсия
Перинатальная заболеваемость и
смертность
• Материнская смертность

38. Ведение беременности при гломерулонефрите

Планирование и прегравидарная подготовка
Обследование в 1-м триместре
Перинатальный консилиум
Терапия в зависимости от клинической формы
Дифференциальная диагностика с
артериальной гипертонией и преэклампсией
• Прерывание беременности в 1-м -2-м
триместре
• Индуцированные преждевременные роды

39. Родоразрешение беременных с гломерулонефритом

• Преимущественно – через естественные
родовые пути
• Кесарево сечение – по акушерским
показаниям
• Кесарево сечение - при декомпенсации
функции почек, высокой гипертензии,
угрожающем состоянии плода
• Профилактика тромбоза

40. Послеродовый период у пациенток с гломерулонефритом

• Контроль ан. крови и мочи
• Исследование функции почек 1 раз в 3-4
месяца
• Эффективная контрацепция, вплоть до
добровольной хирургической стерилизации
• Передача для диспансерного наблюдения
на терапевтический участок

41. Благодарю за внимание!