Физиология и патология мочевыделительной системы при беременности
Анатомия мочевыделительной системы (МВС)
Физиология мочевыделительной системы (МВС)
Особенности МВС у беременных
Особенности МВС у беременных
Пиелонефрит и беременность
Пиелонефрит и беременность
Классификация пиелонефрита беременных
Классификация пиелонефрита беременных
Этиология пиелонефрита у беременных
Патогенез пиелонефрита у беременных
Клиника пиелонефрита у беременных
Клиника пиелонефрита у беременных
Диагностика пиелонефрита у беременных
Течение беременности при пиелонефрите
Лечение пиелонефрита у беременных
Лечение пиелонефрита у беременных
Лечение пиелонефрита у беременных
Родоразрешение беременных с пиелоферитом
Послеродовый период у пациенток с пиелонефритом
Профилактика пиелонефрита беременных
Гломерулонефрит и беременность
Гломерулонефрит и беременность
Гломерулонефрит и беременность
Классификация ГН
Классификация ГН
Классификация ГН
Клиника ГН
Клиника ГН
Клиника ГН
Клиника ГН
Клиника ГН
Клиника ГН
Диагностика ГН
Течение беременности при гломерулонефрите
Ведение беременности при гломерулонефрите
Родоразрешение беременных с гломерулонефритом
Послеродовый период у пациенток с гломерулонефритом
Благодарю за внимание!
1.01M
Категория: МедицинаМедицина

Физиология и патология мочевыделительной системы при беременности

1. Физиология и патология мочевыделительной системы при беременности

Лекция для студентов 6 курса
Обоскалова Т.А. – зав. каф. акушерства и
гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ
2016г.

2. Анатомия мочевыделительной системы (МВС)

• Почки – парный орган, длина
7,5-12,0 см, ширина 4,5-6,5 см,
толщина 3,5-5,0 см
• Мочеточник – трубка 28-30 см,
диаметр 5 мм
• 3 физиологических сужения
до 2-3 мм: верхнее (у
лоханки), среднее (перекрест
с подвздошными сосудами),
нижнее (у мочевого пузыря)
• Мочевой пузырь – объём 750
мл

3. Физиология мочевыделительной системы (МВС)

• Ультрафильтрация в клубочках ( из плазмы
крови – первичная моча)
• Реабсорбция, экскреция, секреция в
канальцах – формирование окончательной
мочи
• Синтез новых веществ

4. Особенности МВС у беременных

• Влияние эстрадиола и прогестерона
• Дилатация и гипокинезия с 8-10 недель гестации до 1214 недели послеродового периода
• Прогрессирующее, преимущественно правостороннее
увеличение диаметра почечной лоханки,
• Удлинение мочеточников, снижение сократительной
деятельности (в 2-3 раза реже, чем у небеременных)
• Гипотония мочевого пузыря (ёмкость до 800-850 мл)
• Увеличение времени мочеиспускания
• Смещение почек вниз на длину 1,5-2-х поясничных
позвонков

5. Особенности МВС у беременных

• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
120-150 мл/мин
• Креатинин 95-97 мкмоль/л – показатель
серьёзной патологии (норма для
небеременных)
• Протеинурия физиологическая до 0,3 г/л
• Щелочная реакция мочи

6. Пиелонефрит и беременность

7. Пиелонефрит и беременность

МКБ 10
• N 11.0 – необструктивный хронический
пиелонефрит, связанный с рефлюксом
• N 11.1 - хронический обструктивный
пиелонефрит
• N 13.6 - пионефроз
• N 15.1 – абсцесс почки или околопочечной
клетчатки
Частота у беременных 15-30%

8. Классификация пиелонефрита беременных

1. По исходному состоянию:
• Первичный (без предшествующей
патологии МВП)
• Вторичный ( на фоне имеющейся
патологии МВП)
• Гестационный – возникший во время
беременности

9. Классификация пиелонефрита беременных

2. По течению:
• Хронический
• Острый:
- неосложнённый (интерстициальный,
серозный, диффузно-гнойный)
- осложнённый (очагово-гнойный или
деструктивный, апостематозный,
карбункул, абсцесс почки)

10. Этиология пиелонефрита у беременных

• Грам-отрицательные микробы (кишечная палочка,
энтеробактер, клебсиелла, протей)
• Грам-положительные микробы (стафиллококк, стрептококки D
и B, энтерококки)
• Анаэробные бактерии
• Грибы рода Candida
• Простейшие (трихомонады)
• Внутриклеточные патогены (микоплазмы, хламидии)
• Вирусы (герпес, цитомегаловирусы)
Флора, как правило, эндогенная.
Пути инфицирования – гематогенный, восходящий

11. Патогенез пиелонефрита у беременных


Гипотония мочеточников и мочевого пузыря
Сдавление мочеточников беременной маткой
Нарушение уродинамики
Иммуносупрессия беременных
Повышение уровня провоспалительных
цитокинов
• Наличие воспалительного процесса в половых
путях

12. Клиника пиелонефрита у беременных

Зависит от:
• Вирулентности возбудителя
• Срока беременности
• Пути инфицирования
• Степени распространения
• Наличия и степени выраженности нарушения
пассажа мочи
• Наличия или отсутствия гнойно-деструктивных
изменений почечной ткани

13. Клиника пиелонефрита у беременных

• Повышение температуры тела до фебрильных
показателей
• Озноб, Обильное потоотделение
• Головная боль, тошнота, рвота
• Бледность кожных покровов
• Тахипноэ, тахикардия
• Боль в поясничной области на стороне поражения
• Иррадиация боли по ходу мочеточника
• Усиление боли при кашле глубоком дыхании
• Вынужденное положение в сторону поражения с
поджатыми ногами
• Снижение диуреза

14. Диагностика пиелонефрита у беременных

• Лейкоцитоз
• Увеличение палочкоядерных форм,
лимфоцитопения
• Снижение гемоглобина
• Иммунодефицит
• Пиурия, бактериурия, протеинурия,
микрогематурия
• УЗД: увеличение размеров, расширение или
деформация чашечно-лоханочной системы

15. Течение беременности при пиелонефрите


Угроза преждевременных родов
Плацентарная недостаточность
Внутриутробное инфицирование
Синдром задержки роста плода
Преэклампсия
Перинатальная заболеваемость и
смертность
• Материнская смертность

16. Лечение пиелонефрита у беременных

Направления:
• Этиотропная антибактериальная терапия
• Улучшение уродинамики
• Коррекция микробиоценоза влагалища и
кишечника
• Повышение неспецифической
резистентности и иммунологической
реактивности организма

17. Лечение пиелонефрита у беременных

Принципы антибактериальной терапии:
• Этиотропность воздействия
• Своевременное начало лечения
• Смена антибактериальных препаратов (АБП) и схем
лечения при получении новых данных о
возбудетелях
• Выбор рациональных комбинаций АБП при
проведении эмпирической терапии, переход на
монотерапию после идентификации возбудителя
• Отсутствие тератогенного влияния на плод

18.

Лечение пиелонефрита у
беременных
АБП, рекомендуемые для беременных (FDA):
• Пенициллины с ингибиторами В-лактомаз
(амоксициллин/ клавуланат); категория безопасности
(КБ) - В
• Цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон,
цефтазидим, цефоперозон); КБ - В
• Макролиды (эритромицин, азитромицин, джозамицин,
спирамицин) ; КБ - В
• Нитрофураны; КБ - В
• Фософмицин трометамол (манурал) ; КБ - В
• Аминогликозиды (гентамицин, амикацин) ; КБ - С
• Ципрофлоксацин; КБ - D

19. Лечение пиелонефрита у беременных


Улучшение уродинамики:
Позиционная дренирующая терапия
Катетеризация верхних мочевыводящих путей
с помощью самоудерживающегося катетера
(стент)
Чрескожная пункционная нефропиелостомия
Декапсуляция почки при гнойных поражениях
Нефростомия
Нефрэктомия

20. Родоразрешение беременных с пиелоферитом

• Преимущественно – через естественные
родовые пути
• Кесарево сечение – по акушерским
показаниям
• Урологические показания для КС:
гидронефроз с риском разрыва почек,
выраженная тазовая дистопия почки

21. Послеродовый период у пациенток с пиелонефритом

• Возможно обострение на 3-4-е и 12-14-е
сутки
• Контроль ан. крови и мочи
• УЗИ почек, матки
• Профилактика и раннее выявление
послеродовых инфекционновоспалительных заболеваний

22. Профилактика пиелонефрита беременных

• Санация половых и мочевыводящих путей
на этапе прегравидарной подготовки
• Выявление и лечение бессимптомной
бактериурии у беременных
• Укрепление иммунной системы

23. Гломерулонефрит и беременность

24. Гломерулонефрит и беременность

• Гломерулонефрит (ГН) – группа
заболеваний почек с
иммуновоспалительным поражением
преимущественно клубочков и других
структур почки
• МКБ 10: N 00 – N 08
• ГН – у 0,1-0,2% беременных
• Частота у беременных не увеличивается

25.

Гломерулонефрит и беременность
Этиология:
• Инфекционный фактор
• Токсический фактор
• Аллергены
• Злокачественные новообразования
• Системные заболевания соединительной
ткани

26. Гломерулонефрит и беременность

Патогенез:
• После контакта с инфекционным, токсическим или
аллергическим агентом возникает
иммулологическую реакцию организма
• Изменение реактивности организма
• Образование антител, циркулирующих иммунных
комплексов, повреждающих ткань почки
• Образование аутоантител к собственным тканям
базальной мембраны клубочков
• Вслед за иммунологическими реакциями
запускается каскад воспалительных реакций

27. Классификация ГН

По длительности течения заболевания:
• Острые (несколько недель)
• Подострые или быстропрогрессирующие
(до нескольких месяцев), быстрые исход в
ХПН
• Хронические ГН (более года)

28. Классификация ГН

По клиническому течению:
• Латентный (мочевой синдром: протенурия
менее 3 г/сут, микрогематурия)
• Гипертонический (сочетание артериальной
гипертонии с умеренным мочевым
синдромом)
• Нефротический (отёки, протеинурия более 3
г/сут, гипопротеинемия, гипоальбуминемия,
гиперлипидемия)
• Смешанный (нефротический синдром в
сочетании с артериальной гипертонией)

29. Классификация ГН

По
1.
патогенезу и морфологии:
Невоспалительные ГН
Липоидный нефроз
Фокальный сегментарный гломерулярный
склероз/гиалиноз
• Мембранозная гломерулопатия
2. Воспалительные ГН
• Острый постинфекционный (острый диффузный
пролиферативный)
• Мембранозно-пролиферативный
• ГН с полулуниями (экстракапиллярный
пролиферативный глломерулонефрит)

30. Клиника ГН

Острый ГН:
• Развивается через 6-20 дней после инфекции
• Протекает в 2-х формах:
- циклическая – нарастание симптомов сменяется
нормализацией состояния
- ациклическая (стёртая) – изменения только мочи,
нет выраженных симптомов, чаще переходит в
хроническую форму.
Во время беременности острый гломерулонефрит
возникает редко, так как повышение
глюкокортикоидов, характерное для беременности,
препятствует развитию ГН.

31. Клиника ГН

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН):
• Быстрое снижение почечных функций,
нарастание креатинина
• Нефротический синдром
• Почечная недостаточность
• Морофлогически – полулуния ( при
наличии полулуний более чем в 50%
клубочков – неблагоприятный прогноз)

32. Клиника ГН

Латентный хронический ГН :
• Клиника невыраженная
• Длительность заболевания 10-20 лет
• Переходит в нефротическую или
гипертоническую или сразу в почечную
недостаточность
• Встречается у 60% беременных

33. Клиника ГН

Гипертоническая форма хронического ГН :
• Повышение АД при минимальных изменениях
в моче: гипертонический синдром с
гипертрофией левого желудочка, изменением
глазного дна
• Возникает после ациклического латентного
острого ГН или преэклампсии
• Развитие медленное – 20-30 лет, но
прогрессирующее с исходом в ХПН
• Встречается у 7% беременных

34. Клиника ГН

Нефротическая форма хронического ГН :
• Массивные отёки
• Протеинурия свыше 3 г/сут
• Гипопротеинемия
• Гиперлипидемия
• АД не повышается
• Периодически рецидивирует, завершается
ХПН с гипертонией
• Встречается у 5% беременных

35. Клиника ГН

Смешанная форма хронического ГН :
• Гипертонический синдром
• Нефротический синдром
• Встречается у 25% беременных

36. Диагностика ГН


Протеинурия 80%
Гематурия до 50%
Цилиндурия 60%
Снижение фильтрационной и концентрационной
функции 13%
Азотемия – единичные случаи
Преобладание гематурии над пиурией в пробе
Нечипоренко – 65%
Анемия – 26%
Гипопротеинемия – 16%
Гиперлипидемия – 19%
Повышение уровня антистрептококковых антител
Гистологическое исследование биоптата почек

37. Течение беременности при гломерулонефрите


Угроза преждевременных родов
Плацентарная недостаточность
Внутриутробное инфицирование
Синдром задержки роста плода
Преэклампсия
Перинатальная заболеваемость и
смертность
• Материнская смертность

38. Ведение беременности при гломерулонефрите


Планирование и прегравидарная подготовка
Обследование в 1-м триместре
Перинатальный консилиум
Терапия в зависимости от клинической формы
Дифференциальная диагностика с
артериальной гипертонией и преэклампсией
• Прерывание беременности в 1-м -2-м
триместре
• Индуцированные преждевременные роды

39. Родоразрешение беременных с гломерулонефритом

• Преимущественно – через естественные
родовые пути
• Кесарево сечение – по акушерским
показаниям
• Кесарево сечение - при декомпенсации
функции почек, высокой гипертензии,
угрожающем состоянии плода
• Профилактика тромбоза

40. Послеродовый период у пациенток с гломерулонефритом

• Контроль ан. крови и мочи
• Исследование функции почек 1 раз в 3-4
месяца
• Эффективная контрацепция, вплоть до
добровольной хирургической стерилизации
• Передача для диспансерного наблюдения
на терапевтический участок

41. Благодарю за внимание!

English     Русский Правила