Сестринская помощь при сердечной недостаточности

1. ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА сестринская помощь при

ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ, К.М.Н. ЯВНАЯ И.К.
ХАБАРОВСК, 2019

2. определение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сердечная недостаточность - это такое нарушение
структуры или функции сердца, в результате которого
сердце не в состоянии удовлетворить потребности
организма в кислороде при нормальном давлении
наполнения сердца, и это возможно лишь ценой
повышения давления наполнения сердца.

3. определение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сердечная недостаточность с практической точки
зрения – это синдром, для которого характерны
определенные симптомы (одышка, отеки лодыжек,
утомляемость) и клинические признаки (набухание
шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких,
смещение верхушечного толчка влево), возникшие в
результате нарушения структуры или функции сердца

4. Виды сердечной недостаточности

ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Острая (возникновение острой (кардиогенной) одышки,
связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до
отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией,
олигурией и т. д.), которые, как правило, являются
следствием острого повреждения миокарда, прежде всего
ОИМ)
• Хроническая (для нее характерны периодически
возникающие эпизоды обострения (декомпенсации),
проявляющиеся внезапным или постепенным усилением
симптомов и признаков сердечной недостаточности)

5. Виды сердечной недостаточности

ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Систолическая (снижение сократительной способности
сердца )
• Диастолическая (это сердечная недостаточность с
нормальной или незначительно сниженной сократительной
функцией ЛЖ, но с выраженным нарушением его
диастолического расслабления и наполнения, которая
сопровождается ростом конечно-диастолического давления в
желудочке, застоем крови в малом круге кровообращения и
другими признаками СН)

6. Виды сердечной недостаточности

ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Левожелудочковая (преобладают застойные
явления в малом круге кровообращения)
• Правожелудочковая (преобладают застойные
явления в большом круге кровообращения)

7. Хроническая сердечная недостаточность

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ХСН представляет собой заболевание с комплексом
характерных симптомов (одышка, утомляемость и
снижение физической активности, отеки и др.), которые
связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в
покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в
организме. Первопричиной является ухудшение
способности сердца к наполнению или опорожнению,
обусловленное повреждением миокарда, а также
дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих
нейрогуморальных систем

8. Хроническая сердечная недостаточность

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Первопричиной ХСН является ухудшение
способности сердца к наполнению или
опорожнению, обусловленное повреждением
миокарда, а также дисбалансом
вазоконстрикторных и вазодилатирующих
нейрогуморальных систем

9. эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность ХСН в различных регионах Российской
Федерации варьирует в пределах 7–10%
Доля пациентов с ХСН I–IV ФК увеличилась с 4,9% (1998 год) до 9
8,8% (2014 год) в европейской части Российской Федерации.
Более значимо возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК) ХСН:
с 1,2% до 4,1%. За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН
увеличилось в 2 раза (с 7,18 млн. до 14,92 млн.), а пациентов с
тяжелой ХСН III–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 млн. до 6,0 млн. человек)
Больные ХСН стали достоверно старше: их средний возраст
увеличился с 64,0±11,9 лет (1998 год) до 69,9±12,2 лет (2014 год).
Более 65 % больных ХСН находятся в возрастных группах старше
60 лет
Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин
составляет, примерно, 3:1

10. этиология

ЭТИОЛОГИЯ
Причины ХСН
частота
Артериальная гипертония
95,5%
ИБС
69,7%
Перенесенный инфаркт миокарда или
ОКС
15,3%
Пороки сердца (дегенеративный порок
аортального клапана)
4,3%
Перенесенные миокардиты,
кардиомиопатии
3,6%
Токсические поражения миокарда,
анемии
12,3%
ХОБЛ
13%
Хроническая пароксизмальная
фибрилляция предсердий
12,8%
Перенесенное ОНМК
10,3%
Сахарный диабет
15,7%

11. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ

12. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
• Основной пусковой механизм ХСН – снижение
сократительной способности миокарда и падение
сердечного выброса, что вызывает уменьшение
перфузии ряда органов и активацию
компенсаторных механизмов (симпатикоадреналовой системы, ренин-ангиотензинальдостероновой системы)

13. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
• Катехоламины (норадреналин) вызывают
периферическое сужение артериол и венул,
увеличивают венозный возврат к сердцу и
выравнивают до нормы сниженный сердечный
выброс (компенсаторная реакция)
• в дальнейшем активация симпатикоадреналовой
системы приводит к прогрессированию ХСН
(катехоламины активируют РААС, тахикардия
ухудшает наполнение сердца в диастолу)

14. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
• Спазм почечных артериол + гипоперфузия почек на фоне
ХСН
• активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
• гиперпродукция ангиотензина II (сужает сосуды, потенцирует
гипертрофию и ремоделирование миокарда) и альдостерона
(повышает реабсорбцию натрия и осмоляльность плазмы,
активирует продукцию АДГ, который задерживает воду
• Задержка жидкости с одной стороны нормализует сердечный
выброс (компенсация), с другой – вызывает расширение
полостей и повреждение сердца (декомпенсация)

15. Классификация хсн

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН
1. По фракции выброса ЛЖ:
• ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
• ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

16. Классификация хсн

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН
2. По стадиям
• I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца.
Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность.
Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
• IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения)
сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения,
выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и
сосудов;
• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца.
Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах
кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
• III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные
изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные
изменения органов– 10 мишеней (сердца, легких, сосудов, головного
мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

17. Классификация хсн

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН
3. По функциональному классу
• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая
активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки
или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может
сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил;
• II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы
отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается
утомляемостью, одышкой или сердцебиением;
• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы
отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с
привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов;
• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без
появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при
минимальной физической активности.

18. Клиника сердечной недостаточности

КЛИНИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Типичные симптомы: одышка, слабость, повышенная
утомляемость, сердцебиение, ортопноэ (высокая степень
одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим)
положением больного), отеки
• Менее специфичные симптомы: ночной кашель, сердцебиение
• Специфичные признаки: набухание шейных вен,
гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм
галопа), смещение верхушечного толчка влево
• Менее специфичные симптомы: периферические отеки (лодыжек, крестца,
мошонки), застойные хрипы в легких, притупление в нижних отделах легких
(плевральный выпот), тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ

19. Симптомы левожелудочковой недостаточности

СИМПТОМЫ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Одышка
Приступы сердечной астмы
Цианоз
Приступы сердцебиения
Сухой кашель (иногда кровохарканье)
Повышенная утомляемость

20. Симптомы правожелудочковой недостаточности

СИМПТОМЫ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье
• появление отеков
• снижение диуреза
• распирание и увеличение живота
• цианоз, иногда с желтушно-цианотичным оттенком
• асцит
• набухание шейных и периферических вен
• увеличение в размерах печени

21. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1. Сбор анамнеза
2. Физикальное обследование
3. Общий анализ крови
4. Биохимический анализ крови
5. Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов
6. ЭКГ
7. УЗИ сердца
8. Рентгенография грудной клетки
9. МРТ сердца
10.Коронарная ангиография
11.Стресс-Эхо-КГ
12.Холтеровское мониторирование
13.Проба с физической нагрузкой
14.Тест 6-минутной ходьбы

22. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Сбор анамнеза
• Сердечная недостаточность маловероятна у лиц без
значимого повреждения сердца, в то время как при наличии
такового (особенно ранее перенесенного ИМ) вероятность
наличия СН у больного с соответствующими симптомами и
признаками существенно повышается

23. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Физикальное обследование
• Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, цианоз слизистых
покровов, симметричная пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки),
симметричные отёки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя).
• Перкуссия сердца и живота: увеличение границ относительной тупости
сердца, увеличение размеров печени (по Курлову), нахождение свободной
жидкости в брюшной полости
• Аускультация легких: хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до
всей поверхности легких), ослабление и отсутствие дыхательных шумов в
нижних отделах легких. Аускультация сердца: ослабление первого тона на
верхушке, наличие ритма галопа, наличие шумов относительной
недостаточности атриовентрикулярных клапанов

24. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Общий анализ крови (для исключения анемии и других
причин, приводящих к одышке)
• Биохимический анализ крови (содержание натрия,
калия, кальция, мочевины в крови, печеночных
ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей
железосвязывающей емкости крови, расчет скорости
клубочковой фильтрации, соотношения
альбумин/креатинин в моче и оценка функции
щитовидной железы)

25. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Исследование содержания в крови натрийуретических
гормонов (для исключения причины одышки, не
связанной с ХСН, и определения прогноза)
• Натрийуретический пептид относится к семейству
пептидов, секреция которых возрастает при
органических поражениях сердца, а также при
повышении гемодинамической нагрузки на сердце
(например, при ФП, тромбоэмболии легочной артерии),
а также при ряде внесердечных состояний (например,
при почечной недостаточности)

26. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• ЭКГ (для определения ритма сердца, выявления нарушений
ритма, определения дальнейшего плана лечения и оценки
прогноза)
• УЗИ сердца (для оценки структуры, систолической и
диастолической функции миокарда, для выявления и оценки
клапанной патологии, оценки прогноза)
• Чреспищеводная Эхо-КГ (у больных со сложными
приобретенными пороками сердца, при подозрении на
инфекционный эндокардит и у некоторых категорий больных с
врожденными пороками сердца, у больных с ФП
чреспищеводная ЭхоКГ позволяет обнаружить тромбоз ушка
левого предсердия)

27. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Рентгенография органов грудной клетки (позволяет обнаружить
кардиомегалию, венозный застой или отёк лёгких)
• МРТ сердца (для оценки структуры и функции миокарда с
плохим акустическим окном, со сложной сочетанной врожденной
патологией сердца, для характеристики миокарда при
подозрении на миокардит, амилоидоз, системные заболевания)
• Чреспищеводная Эхо-КГ (у больных со сложными
приобретенными пороками сердца, при подозрении на
инфекционный эндокардит и у некоторых категорий больных с
врожденными пороками сердца, у больных с ФП
чреспищеводная ЭхоКГ позволяет обнаружить тромбоз ушка
левого предсердия)

28. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Коронарная ангиография (для оценки поражения коронарных
артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в
дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация
миокарда)
• Стресс-Эхо-кардиография (для оценки ишемии и
жизнеспособности миокарда у пациентов с ХСН и ИБС для
принятия решения о реваскуляризации)
• Стресс–ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой –
надежный метод оценки ишемии и жизнеспособности миокарда.
При систолической дисфункции ЛЖ, связанной с ИБС, стресс–
ЭхоКГ позволяет отличить ишемизированный, но
жизнеспособный миокард от рубцовой ткани

29. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Холтеровское мониторирование (показано только при наличии
симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма
сердца и проводимости, например, при сердцебиении или
обмороках)
• У больных с ФП при суточном мониторинге ЭКГ следят за
частотой желудочковых сокращений
• можно определить тип имеющихся у больного нарушений ритма
сердца, оценить их продолжительность и частоту сокращения
желудочков, зафиксировать эпизоды безболевой ишемии
миокарда, брадикардии и нарушений проводимости, каждый из
которых может быть самостоятельной причиной СН или же
усугублять ее течение

30. Диагностика сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Проба с физической нагрузкой (позволяют получить
объективную оценку переносимости физической
нагрузки, а также выяснить наличие ишемии миокарда)
• Тест 6-минутной ходьбы (для определения
функционального класса ХСН и объёма физических
тренировок)

31. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Задачи:
1.
2.
3.
4.
предотвращение прогрессирования ХСН (при I ФК),
5.
6.
уменьшение количества госпитализаций,
уменьшение симптомов,
повышение качества жизни,
торможение и обратное развитие ремоделирования органовмишеней,
снижение смертности.

32. Немедикаментозное лечение

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Ограничение потребления соли
• Ограничение потребления жидкости
• Контроль массы тела
• Ограничение алкоголя

33. Немедикаментозное лечение

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Ограничение потребления соли
• При ХСН I ФК следует не употреблять соленую пищу (натрий
до 3 г/сут, что соответствует 7,5 г соли)
• при II ФК – не подсаливать пищу (натрий 1,5–2 г, что
соответствует 4–5 г соли)
• ФК III–IV – использовать продукты с пониженным
содержанием соли и готовить блюда без соли (натрий – 1 г,
что соответствует 2,5 г соли)

34. Немедикаментозное лечение

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Ограничение потребления жидкости
• Ограничение при декомпенсированном тяжелом течении
ХСН, требующем в / в введения диуретиков
• В обычных ситуациях объем жидкости составляет менее
2 л / сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л / сут.)

35. Немедикаментозное лечение

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Контроль массы тела
• Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует
о задержке жидкости в организме и риске развития
декомпенсации
• Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз
больного ХСН, и во всех случаях ИМТ более 25 кг / м2 требует
специальных мер и ограничения калорийности питания

36. медикаментозное лечение сердечной недостаточности

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Основные препараты (доказавшие способность к снижению
смертности и заболеваемости именно при ХСН)
• Ингибиторы АФП, антагонисты рецепторов ангиотензина, антагонисты рецепторов
неприлизина, в-адрено-блокаторы, ивабрадин, антагонисты минералкортикоидных
рецепторов
• Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и
применяемые в определённых клинических ситуациях
• Диуретики, ивабрадин, сердечные гликозиды, омего-3-ПНЖК, оральные
антикоагулянты, гепарин и низкомолекулярные гепарины
• Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и
используемые для улучшения симптоматики
• Антиаритмические, антагонисты кальция, препараты железа, статины, аспирин,
цитопротекторы, нитраты

37. Основные препараты

ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Ингибиторы АПФ
Эналаприл (ренитек, эднит)
Фозиноприл (моноприл, фозикард)
Периндоприл (престариум)
Лизиноприл (диротон)
Рамиприл (тритаце, хартил)
Спираприл (квадроприл)
Трандолаприл (гоптен)
Хинаприл (аккупро)
Зофеноприл (зокардис)

38. Основные препараты

ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• Антагонисты рецепторов ангиотензина
Кандесартан (атаканд)
Валсартан (диован)
Лозартан (козаар)
• В-адрено-блокаторы
Бисопролол
Метопролол сукцинат
Карведилол
Небиволол

39. Основные препараты

ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• Ивабрадин (при непереносимости в-адреноблокаторов и синусовом ритме с ЧСС более 70 уд. в
мин.)
• Антагонисты минералкортикоидных рецепторов
Спиронолактон
эплеренон

40. Препараты, влияющие на прогноз и применяемые в определённых клинических ситуациях

ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ И
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОПРЕДЕЛЁННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
СИТУАЦИЯХ
• Дуретики (фуросемид, торасемид)
• Ивабрадин
• Сердечные гликозиды (дигоксин)
• Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты
(омакор)
• Оральные антикоагулянты (варфарин, дабигатран,
ривароксабан, эпиксабан)
• Гепарин или НМГ

41. Препараты, не влияющие на прогноз и используемые для улучшения симптоматики

ПРЕПАРАТЫ, НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ И
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ СИМПТОМАТИКИ
• Антиаритмические препараты (амиодарон, соталол)
• Блокаторы медленных кальциевых каналов
(амлодипин, фелодипин)
• Препараты железа
• Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин)
• Аспирин
• Цитопротекторы (триметазидин)
• Периферические вазодилататоры (нитраты)

42. Профилактика сердечной недостаточности

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Контроль АД, стремление достигнуть целевого уровня АД
(менее 140\90 мм рт.ст.) у пациентов с артериальной
гипертонией
• Регулярная антигипертензивная терапия у пациентов с
артериальной гипертонией
• Адекватное лечение ИБС и нарушений сердечного ритма
• Нормализация уровня глюкозы и гликированного
гемоглобина у пациентов сахарным диабетом

43. Острая сердечная недостаточность

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Представляет собой быстрое развитие симптомов сердечной
недостаточности или период течения ХСН, при котором
отмечает быстрое усугубление симптомов сердечной
недостаточности вследствие нарушения сократительной
способности миокарда и, следовательно, неспособности
сердца обеспечить полноценное кровоснабжение внутренних
органов, что требует оказания экстренной помощи и
госпитализации пациента

44. Причины острой сердечной недостаточности

ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Острый инфаркт миокарда
• ТЭЛА
• Острые поражения клапанов сердца
• Гипертонический криз
• Нарушения сердечного ритма
• Обострение сопутствующей патологии у пациентов с ХСН

45. классификация острой сердечной недостаточности

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Левожелудочковая
• Правожелудочковая
• Тотальная

46. классификация острой сердечной недостаточности по KILLIP (1997)

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО KILLIP (1997)
• I класс – бессимптомная левожелудочковая дисфункция
(летальность 6%)
• II класс – наличие хрипов, которые выслушиваются на
площади более 50% легких, ритм «галопа» (летальность 17%)
• III класс – отек легких (летальность 40%)
• IV класс – кардиогенный шок (летальность 90%)

47. патогенез острой сердечной недостаточности

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Уменьшение
сердечного
выброса (ИМ)
Задержка
жидкости
ОСН
Повышение
сердечного
выброса
(анемия,
тиреотоксикоз)
Повышение
АД

48. Острая левожелудочковая недостаточность

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Возникает при перегрузке левых отделов сердца
• Проявляется застоем крови в малом круге кровообращения
(одышка, сердечная астма, отек легких)
• Наблюдается нарушение кровоснабжения головного мозга
(головокружение, потемнение в глазах, обмороки)
• При тяжелой степени – выраженное снижение АД с
развитием кардиогенного шока

49. Острая правожелудочковая недостаточность

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Возникает при перегрузке правых отделов сердца
• Проявляется застоем крови в большом круге
кровообращения
• Наблюдается набухание шейных вен, акроцианоз, отеки
голеней, увеличение размеров печени, асцит)

50. Сердечная астма

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА
• Является проявлением острой левожелудочковой
недостаточности
• Характеризуется развитием приступа одышки (с
затруднением вдоха – инспираторной), сухого кашля с
принятием вынужденного положения ортопное
• Над легкими выслушиваются влажные хрипы в нижних
отделах

51. Отек легких

ОТЕК ЛЕГКИХ
• Является проявлением острой левожелудочковой
недостаточности
• В результате повышения давления в сосудах легких жидкость
пропотевает в альвеолы
• Вследствие чего происходит развитие клинической картины:
• Нарастание одышки (ЧД более 30 в мин.)
• Клокочущее дыхание
• Влажные хрипы
• Цианоз
• Выделение розовой пенистой мокроты

52. Кардиогенный шок

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
• Наиболее тяжелое проявление острой левожелудочковой
недостаточности
• Заключается в падении АД менее 90\60 мм рт.ст. более 30 минут и
нарушении кровоснабжения жизненно важных органов и тканей
• Отмечается нарушение почечного кровотока и уменьшение диуреза
• Проявляется нарушением сознания, похолоданием и побледнением
кожных покровов, появлением «мраморного» оттенка кожи,
уменьшения диуреза, увеличением ЧСС более 90 уд. в мин.

53. Лечение осн

ЛЕЧЕНИЕ ОСН
• Общие подходы (диета с ограничением соли, животного белка,
контроль количества введенной и выведенной жикости)
• Кислородотерапия, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ
• Медикаментозная терапия

54. Медикаментозное Лечение осн

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСН
• Наркотические анальгетики (морфин) – при отеке легких
• Вазодилататоры (нитроглицерин в/в, изосорбида динитрат,
нитропруссид в/в)
• Диуретики (фуросемид) – при сердечной астме, отеке легких,
правожелудочковой ОСН
• Инотропные средства (допмин) – при снижении АД, кардиогенном
шоке
• Левосимендан (инотропное и сосудорасширяющее средство)
• Сосудосуживающие препараты (адреналин, норадреналин)
• Экстренное хирургическое лечение

55. Экстренное хирургическое Лечение осн

ЭКСТРЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСН
Показания :
• Кардиогенный шок при ОИМ и поражении нескольких коронарных
артерий
• Разрыв МЖП или стенки левого желудочка при ОИМ
• Острая недостаточности митрального клапана (разрыв сосочковых
мышц при ОИМ)
• Острая декомпенсация порока сердца
• Аневризма аорты с расслоением или разрывом в полость перикарда

56. Сестринский процесс при сердечной недостаточности

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• I этап сестринского процесса – обследование пациента
• II этап сестринского процесса – диагностирование состояния
• III этап сестринского процесса – планирование сестринской
помощи
IV этап сестринского процесса
сестринских вмешательств
V этап сестринского процесса
сестринских вмешательств
–
выполнение
–
оценка
плана
результата

57. I ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

• Жалобы:
на одышку, усиливающуюся при ходьбе, подъеме по
лестнице, отеки голеней, давящие боли за грудиной, общую слабость,
бессонницу.
• Анамнез
заболевания: считает себя больным в течение 6 лет, когда
перенес ОИМ, получал лечение в стационаре, поставлен на очередь
коронарного шунтирования. От операции отказался, не доверяет
местным
врачам, кардиологом в поликлинике было назначено
лечение, принимал некоторое время, на очередной прием не пришел.
После развившейся интенсивной одышки и боли в сердце, испугался
повторного ОИМ и вызвал бригаду СМП, Врачом СМП направлен в
стационар.

58.

• Данные осмотра: состояние тяжёлое, сознание ясное, положение вынужденное
ортопное. Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Тип дыхания
грудной. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД – 26 в
минуту. АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 96 уд. в мин., PS 86 в минуту, удовлетворительных
качеств, дефицит пульса 10. Границы сердца увеличены влево, тоны громкие,
ритмичные, акцент II тона над аортой, шумов нет. Пальпация живота безболезненна.
Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см,
слабоболезненная. Асцит отр. Стул обычный, регулярный. Пальпация почек
б/болезненна, с-м поколачивания отрицателен. Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Диурез 1,2 л. Отеки голеней и стоп, акроцианоз.
• Результаты обследования: ОАК: СОЭ 150 мм/ч, лейкоцитарная формула без
особенностей. ОАМ: без особенностей. Биохимический анализ: холестерин 6,6
ммоль/л, ЛПНП 5,4 ммоль/л, ЛПОНП 1,3 ммоль/л, триглицериды 5,2 ммоль/л. ЭКГ:
расширение границ сердца влево, рубцовые изменения.
• Диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная
недостаточность к II Б стадии, III ФК NYHA. Гиперхолестеринемия.
Гипертриглицеридемия.
• Нарушенные потребности: дышать, быть здоровым, спать и отдыхать, работать.

59. II ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

• Проблемы пациента:
1. Физиологические: одышка при ходьбе, отеки, давящие боли за грудиной, общая
слабость, бессонница
2. Психологические: недоверия медицинскому персоналу, несоблюдения режима
наблюдения и лечения
1. Настоящие: одышка при ходьбе, отеки, приступообразные давящие боли за грудиной,
общая слабость, бессонница
2. Потенциальные: риск развития сердечной астмы, отека легких, инфаркта миокарда
1. Проблемы первичного приоритета: одышка, приступообразные давящие боли за
грудиной, риск развития отека легких, инфаркта миокарда
2. Промежуточного приоритета: отеки
3. Вторичного приоритета: общая слабость, бессонница, недоверие медицинскому
персоналу

60. III ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

• Проблема – одышка при ходьбе:
1. Краткосрочная цель – через 2 часа пациент отметит уменьшение одышки в
результате сестринских вмешательств
2. Долгосрочная цель – к моменту выписки пациент продемонстрирует знания о
причинах одышки и способах самопомощи
• Проблема – давящие боли за грудиной:
1. Краткосрочная цель – пациент отметит прекращение давящей боли за грудиной
через 15 минут в результате вмешательства медицинской сестры
2. Долгосрочная цель – к моменту выписки пациент продемонстрирует знания о
способах самопомощи при появлении приступа давящих болей за грудиной

61. ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Действия
Мотивация
Выполнять назначения врача
Для своевременного обследования и адекватного
лечения
Создать физический и психический
покой
С целью уменьшения действия раздражителей на
ЦНС, уменьшения нагрузки на сердце
Придать больному положение с
приподнятым головным концом
Для облегчения одышки
Обеспечение доступа свежего воздуха
путем проветривания палаты
Для обогащения воздуха кислородом
Расстегнуть стесняющую одежду
С целью уменьшения препятствия дыханию,
уменьшения одышки
Обеспечить кислородотерапию
Для устранения и профилактики гипоксии
Контроль уровня АД, ЧСС и частоты
дыхания
С целью контроля за течением заболевания и ранним
выявлением осложнений

62.

Наблюдение за состоянием пациента,
внешним видом, цветом кожных
покровов
Для ранней диагностики и своевременного оказания
неотложной помощи в случае возникновения
осложнений
Подготовить к дополнительным
исследованиям (ЭКГ, рентгенография
грудной клетки и др.)
Для контроля лечения
Провести беседы: о факторах риска
заболевания, необходимости
регулярного лечения и соблюдения
рекомендаций врача, ежедневного
приема назначенных лекарственных
препаратов
Для достижения раннего улучшения и профилактики
осложнений
Обучить пациента методам
самопомощи при появлении приступа
загрудинных болей
Для эффективности лечения, освоения навыков
оказания самопомощи при развитии приступа
стенокардии
Осуществлять контроль количества
введенной и выделенной жидкости
С целью контроля за течением заболевания и
своевременного выявления задержки жидкости

63. IV ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

• Независимые сестринские вмешательства:
Создать
физический
и
психический
покой,
придать
больному
положение с возвышенным головным концом, доступ свежего воздуха,
расстегнуть стесняющую одежду, ингаляция кислорода, контроль АД,
ЧСС, ЧД, провести беседы и обучение пациента
• Взамозависимые сестринские вмешательства:
Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным методам
исследования
• Зависимые сестринские вмешательства:
Выполнять назначения врача

64. V ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

• Проблема – одышка при ходьбе:
1. Краткосрочная цель – через 2 часа пациент отметит уменьшение одышки в
результате сестринских вмешательств. Одышка через 2 часа уменьшилась. Цель
достигнута.
2. Долгосрочная цель – к моменту выписки пациент продемонстрирует знания о
причинах одышки и способах самопомощи. Пациент рассказал о причинах одышки
и способах самопомощи. Цель достигнута.
• Проблема – давящие боли за грудиной:
1. Краткосрочная цель – пациент отметит прекращение давящей боли за грудиной
через 15 минут в результате вмешательства медицинской сестры. Через 15 минут
пациента не беспокоят боли. Цель достигнута.
2. Долгосрочная цель – к моменту выписки пациент продемонстрирует знания о
способах самопомощи при появлении приступа давящих болей за грудиной.
Пациент рассказал о принципах самопомощи при боли. Цель достигнута.