Недоношенный ребенок. Ребенок с низкой массой тела при рождении. (Модуль 7)

1. Недоношенный ребенок. Ребенок с низкой массой тела при рождении Модуль 7N

Effective Perinatal Care (EPC)
Учебный пакет по эффективной перинатальной
помощи (ЭПП) 2ое издание, 2015 год
Недоношенный ребенок.
Ребенок с низкой массой
тела при рождении
Модуль 7N

2. Цели обучения

Участники должны уметь:
Правильно классифицировать недоношенных и
маленьких для своего гестационного возраста
новорожденных
Определять особые потребности таких новорожденных
Обеспечить надлежащую помощь
Вовлечь мать/партнера в уход за ребенком
Уточнить критерии выписки и последующего
наблюдения

3. Преждевременные роды: определение

Дети, родившиеся живыми до 37 недель гестации
Недоношенные
32-37 нед
Глубоко
недоношенные
28-32 нед
85%
10%
Экстремально
недоношенные
<28 нед
5%
WHO 2012

4. Диаграмма частоты преждевременных родов по регионам

Число преждевременных родов (в твсячах)
Диаграмма частоты преждевременных родов
по регионам
Преждевременные роды ˂28 недель
Преждевременные роды от 28 до ˂32 недель
Преждевременные роды от 32 до ˂37 недель
Северная
Латинская Америка Развитые Центральная и ЮгоАфрика и
и Карибский
Восточная
Восточная
Западная Азия бассейн
Азия и
Азия
Океания
Общее
число
родов в
регионе (в
тысячах)
%преждев
ременных
Африка к
югу от
Сахары
Южная
Азия
WHO 2012

5. Влияние преждевременных родов на неонатальную смертность

Lancet 2014

6. Долгосрочные последствия преждевременных родов на выживших детей

Долгосрочные
последствия
Характерный
физический эффект
Примеры
нарушение зрения
Слепота или высокая миопия после
ретинопатии новорожденных
увеличение гиперметропия и миопии
нарушение слуха
Хронические заболевания
легких недоношенных
от снижения толерантности к физической
нагрузке до необходимости постоянного
кислорода
долгосрочная сердечноУвеличение кровяного давления
сосудистая заболеваемость и Снижение функции легких
неинфекционные
Рост числа астмы
задержка роста в младенчестве и
заболевания
ускоренное увеличение веса у подростков
развитие нервной
системы /
поведенческие
эффекты
Влияние на семью,
экономику и общество
Частота этих осложнений у
выживших
Почти 25% глубоко
недоношенных страдают
Есть риск у умеренно
недоношенных детей, особенно
если страдала кислородная
терапия
От 5% до 10% глубоко
недоношенных
До 40% глубоко недоношенных
В полной мере бремя сердечно
сосудистой заболеваемости еще
должно быть определено
количественно
Небольшие нарушения
двигательной системы
Нарушения специального обучения,
дислексия, снижение академических
достижений
Средняя или тяжелое
нарушения общего развития
Среднее /тяжелое когнитивные нарушения зависит от гестационного
Двигательные нарушения
возраста и качества
Церебральный паралич
медицинского ухода
Психиатрические/
поведенческие осложнения
Недостаточное внимание гиперактивность
Нарастание беспокойства и депрессия
Влияние на семью
Влияние на медицинские
услуги
из поколения в поколение
Психологически, эмоционально и
экономически
Стоимость медицинских услуг –
неотложных и обычных
Риск преждевременных родов в потомстве
Часто варьируют в зависимости
от медицинских факторов
риска, инвалидности и
социально экономического
статуса
WHO 2012

7. Проблемы определения преждевременных родов – подсчет срока родов

Проблемы определения понятия
«преждевременные роды» и неправильная
классификация
Разные системы определения срока
гестации:
- УЗИ с измерением плода является золотым стандартом, но
требует ресурсов и квалифицированного персонала
- Последняя менструация: низкая точность
- Альтернативные методы (клиническая оценка
новорожденных после рождения, высота стояния дна матки
или масса при рождении): низкая точность
WHO 2012

8. Категории детей в соответствии с массой тела при рождении

Ребенок, родившийся с низкой массой тела
(НМТ) = ребенок, родившийся с массой менее
2500г.
ребенок, родившийся с очень низкой массой
тела (ОНМТ) = ребенок, родившийся с массой
менее 1500г.
ребенок, родившийся с экстремально низкой
массой тела (ЭНМТ) = ребенок, родившийся с
массой менее 1000г.
WHO 2012

9. Различные категории «маленьких» новорожденных

«Маленький»
Недоношенный
Недоношенный и «маленький»
Риск зависит от
степени
недоношенности
«Маленький»
для гестационного
возраста
Риск зависит от того,
«насколько мал»
ребенок
При сочетании двух
факторов риск
повышается
WHO 2012
Gomella 2004

10.

Масса в соответствии с
гестационным возрастом
Большой для
Гестационного
возраста
Соответствует
С малой массой для
Гестационного
возраста
Гестационный возраст (в неделях)

11. Недоношенный ребенок: специфические риски

– Трудности в поддержании
теплового контроля
– Ограниченные запасы жира,
гликогена, железа, кальция
и витаминов
– Трудности при кормлении
– Сниженная
иммунологическая защита
– Биологическая незрелость
– Долговременное
пребывание в больнице
Гипотермия
Гипогликемия
Анемия и недоедание
Инфекции
Повышенный риск
респираторных заболеваний,
желтухи
Некротизирующий
энтероколит
- Повреждения головного
мозга
- Осложнения лечения:
ретинопатия, инфекции
ЭТИ ДЕТИ НУЖДАЮТСЯ В
ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ
ТЩАТЕЛЬНОМ УХОДЕ
WHO 2012

12. Малый для гестационного возраста ребенок: специфические риски

- Перинатальная асфиксия: НЕТИПИЧНО ДЛЯ НЕДОНОШЕННОГО
РЕБЕНКА
- Аспирация мекония: НЕТИПИЧНО ДЛЯ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА
- Персистирующая легочная гипертензия: последующая легочная
гипертензия.
- Повышенная вязкость крови и полицитемия
- Желтуха
- Гипотермия
- Гипогликемия
- Гипокальциемия
- Врожденные пороки развития
ЭТИ ДЕТИ НУЖДАЮТСЯ В ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ТЩАТЕЛЬНОМ УХОДЕ
,
Gomella 2004

13. Преждевременные роды: как предотвратить?

Две подкатегории преждевременных родов
Произвольные
Множественные факторы
риска: биологические,
экологические,
социальноэкономические
Многие из них
предотвратимы
Порофилактика =
КОМПЛЕСНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Индуцированные
- С четкими
медицинскими
показаниями
- Без четких медицинских
показаний
Профилактика =
УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
WHO 2012

14. Уход за недоношенным ребенком

Готовность к рождению
При рождении
После рождения
Упражнение 1
Прервите презентацию на 5 минут. Вместе с участниками
курса составьте список вмешательств для ухода за
недоношенным ребенком в разное время.

15. Готовность к рождению ребенка

Профилактика гипотермии
Температура при родах не должна быть ниже 25°C (в идеале
28°C), должны быть подготовлены теплые полотенца и
одежда для ребенка
Профилактика инфекций
Соответствующие меры, не забывайте о мытье рук!
Готовность к реанимации
В родильной палате должен присутствовать
квалифицированный персонал с соответствующим
оборудованием
Готовность к наблюдению и транспортировке
Квалифицированный персонал и оборудование для наблюдения
и транспортировки ребенка
Консультирование матери/семьи
Мать и семья должны быть информированы и
проконсультированы соответствующим образом
WHO 2012
European Resuscitation Council, 2010

16. При рождении и вскоре после (1)

1. Профилактика инфекции путем строгого соблюдения
универсальных мер предосторожности
– Мытье рук
– Чистая одежда
2. Профилактика гипотермии
– Температура при родах не должна быть ниже 25°C, в идеале 28°C
– Обсушите ребенка теплыми полотенцами, мокрые полотенца уберите
– Если ребенок нуждается в реанимации, положите его на теплую
поверхность под работающий инфракрасный обогреватель.
– Если ребенок не нуждается в реанимации, положите его на грудь матери
для контакта кожа к коже.
– Проведите немедленную оценку состояния ребенка на груди матери
– Покройте ребенку голову и ноги; затем накройте ребенка и мать теплым
одеялом
– Отложите купание
– Регулярно измеряйте температуру тела ребенка
– Помните об особых потребностях глубоко недоношенных детей
– Будьте внимательны, принимая решение о транспортировке ребенка
WHO 2010, 2012

17. Пластиковая пленка для профилактики гипотермии в родах у детей с ОНМТ

18. При рождении и вскоре после (2)

3. Соответствующие меры по реанимации
и наблюдению
– Надлежащие методы реанимации
– Наблюдение: частота дыхания; убедитесь, что
нет нарушений дыхания; втяжения податливых
участков грудной клетки; апноэ
4. Раннее начало грудного вскармливания,
профилактика гипогликемии
– Начать грудное/альтернативное вскармливание
как можно скорее (в течение часа) для
обеспечения получения необходимого количества
калорий
WHO 2010, 2012
WHO 2010

19. При рождения и вскоре после (3)

5. Избегайте проведения процедур без
необходимости и разделения с матерью
6. Примите решение о госпитализации/переводе в
другое отделение/учреждение
7. Проконсультируйте мать/семью
–
–
Дайте общую информацию и объяснить роль матери и семьи в
уходе за ребенком
Дайте соответствующую информацию об имеющихся услугах,
административных процедурах и т.д.
8. Не оставляйте «маленького» ребенка и мать без
присмотра в родовой палате
WHO 2012, 2013

20. После рождения (1)

1. Строго выполнять «Универсальные меры
предосторожности» и гигиенические процедуры
–
Мытье рук: научить мать и медицинский персонал правильным
способам мытья рук, предоставлять необходимые для этого
средства и убедиться, что процедуры соблюдаются
Избегать разделения с матерью без необходимости или
совместное использование одного инкубатора более чем для
одного ребенка
Поощрять самостоятельный уход матери за «маленьким»
ребенком (смена одежды, мытье, измерение температуры)
Гигиеническая обработка пуповинного остатка: он должен быть
сухим и чистым, рассмотреть возможность использования
хлоргексидина
Рассмотреть возможность использования смягчающего кожу
средства
Свести к минимуму инвазивные процедуры (например, анализ
–
Упростить посещения матери и ребенка родственниками
–
–
–
–
–
крови)
WHO 201

21. После рождения(2)

2. Ребенок должен быть в тепле
–
Температура в помещении должна быть ≥ 25°C, сквозняков быть не
должно;
–
Детские кювезы не следует ставить близко к холодной стене/окну
–
Для детей в стабильном состоянии с весом< 2000 г следует
использовать метод мамы-кенгуру для предотвращения гипотермии
–
Может потребоваться внешний источник тепла, если мать спит или
слишком плохо себя чувствует.
Научите мать регулярно мерить температуру ребенка
–
–
Убедитесь, что ребенок сухой (следует использовать
соответствующие подгузники)
–
Не купайте «очень маленьких» детей в ванне; при необходимости
мойте их
–
Дети должны быть одеты в теплую одежду (шапочка, носки) но не
спеленаты; из-за тугого пеленания младенцы мерзнут
–
Ограничьте манипуляции с ребенком; проследите, чтобы ребенок не
замерз во время осмотра или исследований.

22. Уход методом «кенгуру»

Для применения метода:
Наденьте на младенца только
подгузник, шапочку и носки.
Приложите младенца к материнской
груди с контактом кожа к коже между
грудей, голова ребенка повернута
набок.
Привяжите ребенка к матери куском
ткани.
Укройте мать и ребенка одеждой
матери.
Поощряйте мать часто кормить
ребенка грудью.
Следует стремиться к поддержанию
температуры тела 36,5–37,5 °C,
ступни ребенка должны быть
теплыми и розовыми.
НАДЕНЬТЕ ШАПОЧКУ: Теплопотеря с поверхности головы ребенка —
50% всей теплопотери !
WHO 2012, 2013

23. Метод «кенгуру»: преимущества

КМС позволяет снизить:
• риск смертности
• внутрибольничные
инфекции/сепсис
• гипотермию
• Длительность пребывания в
больнице
• КМС способствует
повышению показателей
роста ребенка, грудного
вскармливания и
привязанности между
матерью и ребенком.
Cochrane 2014

24. После рождения (3)

3. Проверять наличие тревожных
признаков, вести постоянное наблюдение
– Общее состояние: активность, реакция на
раздражители
– Характеристики дыхания
– Цвет кожных покровов (бледность, цианоз, желтуха)
– Частота сердечных сокращений, артериальное
давление
– Температура
– Кормление
– Масса тела
– Мочеиспускание, стул
WHO 2012, 2013

25. После рождения (4)

–
–
–
–
–
4. Поощрение грудного вскармливания,
предупреждение гипогликемии и обеспечение
надлежащего поступления калорий
Следуйте руководству по оптимальному грудному
вскармливанию: используйте молоко матери, когда это
возможно; поощряйте раннее грудное вскармливание
Ежедневно оценивайте грудное вскармливание:
правильность прикладывания, эффективность сосания,
длительность и частоту кормлений, удовлетворенность
ребенка
Дополнительное питание: используйте чашку, ложку или
другие приборы
Если ребенку требуется внутривенное введение
жидкости: следует подсчитывать количество введенной
жидкости, выведенной мочи и кала
Взвешивание: после физиологической потери веса набор
веса должен составлять 10-15 мг/кг в день
WHO 2011 2012
Gomella 2004

26. После рождения (5)

5. Совместное пребывание матери и ребенка
– Если ребенок не имеет острых медицинских проблем,
следует организовать его совместное пребывание с
матерью
– Успокойте, обучите и проконсультируйте мать по
вопросам ухода и кормления ребенка
– Поощряйте длительный и частый контакт кожа к коже
– Поощряйте другие виды контакта: массаж,
вербальную коммуникацию (беседу), пение и игры с
ребенком
– Поощряйте посещение матери и «маленького»
ребенка родственниками
WHO 2012, 2013

27. После рождения (6)

6. Дружественный к ребенку уход и
права ребенка и матери в больнице
– Облегчение боли
– Сокращение чрезмерной стимуляции
– Дружественный к семье уход
– Комфортная обстановка
– Личное пространство
– Информированность и возможность принимать
решения
- Эффективное лечение.
WHO 2014
White Ribbon Alliance 2011
IMBC 2014

28. Лечение распространенных осложнений у «маленьких» детей

Гипотермия
Синдром респираторного дистресса и
апноэ
Трудности при кормлении
Некротизирующий энтероколит
Желтуха >> см. модуль 4N
Инфекции >> см. модуль 6N

29. Гипотермия: определения

Температура тела от 36.0 до 37,0ºC в
подмышечной впадине = Норма **
Температура тела ниже 36.0ºС =
Гипотермия
35.9-32ºС = умеренная гипотермия
– Опасность!!!
WHO 2010
Ниже 32ºС = выраженная гипотермия
– Тяжелое состояние, риск смерти
– Срочно нужна квалифицированная помощь
WHO 2013

30. Гипотермия: клинические признаки

Ребенок холодный на ощупь, беспокойный,
раздражительный или вялый, с пониженным
тонусом, плохо ест, со вздутием живота или
усиленной аспирацией, с брадикардией.
При выраженной гипотермии клинические
признаки могут быть очень серьезными

31. Гипотермия: лечение (1)

Умеренная гипотермия
– контакт кожа к коже
– теплая комната, теплая
кровать
– источник тепла
– матрас с теплой водой или
инкубатор
Контролируйте
температуру ребенка
каждый час, пока она не
стабилизируется
Mullany 2010
WHO 2002 2006

32. Гипотермия: лечение (2)

Выраженная гипотермия (<32 C)
– Используя матрас с обогревом и термостатом,
установленным на уровне 37–38 C или инкубатор,
согрейте ребенка
– Замедлите согревание
– Контролируйте температуру каждые 15–30 минут до
тех пор, пока она будет оставаться нормальной в
течение часа
– Постоянное наблюдение
– Обеспечьте подачу кислорода: ребенок с
гипотермией потребляет больше кислорода для
повышения температуры тела
– Поощряйте кормление: ребенок с гипотермией
нуждается в большем количестве жидкости и
калорий для повышения температуры тела WHO 2002 2003
– Контролируйте уровень глюкозы
Gomella 2004
Konopova 2009

33. Респираторный дистресс-синдром

Часто развивается у недоношенных детей в связи с сурфактантной
недостаточностью
Основные клинические признаки, как правило, проявляются в
течение 4 часов после рождения и включают: тахипноэ, втяжение
межреберных промежутков или подреберий, стонущие звуки,
цианоз.
Принципы лечения:
■ сведение манипуляций к минимуму
■ кислородная терапия/CPAP для поддержания сатурации> 90% но
< 95% чтобы избежать повреждения сетчатки у глубоко
недоношенных
■ исключить пероральное питание на первое время
■ введение жидкостей внутривенно
■ поддержание температуры в норме
■ в/в введение антибиотиков для профилактики неонатального
сепсиса, так как сложно исключить вероятность пневмонии как
причины дыхательной недостаточности.
■ При персистирующем респираторном дистрессе или гипоксемии
следует выполнить ренгенографию грудной клетки для
исключения
WHO
2013
пневмоторакса.

34. Респираторная поддержка(см. модуль 3N)

Назальные канюли
Назальный
катетер
Пульсоксиметр
CPAP - положительное постоянное
давление в дыхательных путях
ИВЛ
Сурфактант
WHO 2012

35. Лечение апноэ у недоношенных детей

32-37 недель
< 32 недель
Всем детям:
Кофеин для
профилактики (до 36
недель)
Соответствующее
питание для
предотвращения
гипогликемии
Показания к интубации:
Когда > 6 эпизодов апноэ
в час
При первом эпизоде апноэ
Исключить обструктивное
апноэ или другие очевидные
причины
Тщательно отслеживать
состояние ребенка
При втором и повторных
эпизодах:
Кофеин
Выявить возможные причины
(сепсис, пневмония,
гипогликемия и т.д.)
Если причина выявлена,
начать соответствующее
лечение
WHO 2013

36. Поддерживающее питание: чем, когда и как кормить

ЧЕМ
Материнским молоком
Донорским грудным
молоком
Молочной смесью
КАК
Грудное
вскармливание
Из чашки или ложки
Через гастральный
зонд
КОГДА
НМТ, грудное вскармливание возможно: приложить к груди
как можно скорее
ОНМТ: 10 мл/кг в день – энтеральное питание,
предпочтительно сцеженное молоко, с 1-го дня жизни, с
в/в введением жидкостей для поддержания нужного уровня
жидкости в организме
WHO 2011, 2013

37. Оценка готовности ребенка к грудному вскармливанию

Грудное вскармливание (и другое пероральное питание)
ребенка с НМТ требует терпения и сосредоточенности,
поскольку он:
–
–
–
–
Сосет недолго, а затем отдыхает
Может заснуть в ходе кормления грудью
Может делать частые паузы, что продлевает время кормления
Не всегда просыпается для грудного кормления
Проверьте признаки готовности к грудному вскармливанию:
– Состояние здоровья ребенка клинически стабильное
(серьезных проблем с дыханием нет)
– Ребенок способен координировать дыхание, сосание и глотание
– Ребенок может сосать с редкими эпизодами апноэ и
брадикардии
– Очевидные признаки бодрствования/готовности к кормлению
WHO EURO, 2002

38. Частота кормления и увеличение ежедневного объема питания

Детей с НМТ, которые находятся на частичном или
полном альтернативном пероральном вскармливании,
следует кормить в соответствии с признаками
голода, за исключением тех случаев, когда ребенок
спит дольше 3 часов с времени последнего кормления
(рекомендация применима для учреждений с
достаточным количеством медицинских работников).
Детям с ОНМТ, которые находятся на альтернативном
пероральном вскармливании, либо с помощью
гастрального зонда, объем пищи может быть увеличен
на количество до 30 мл/кг в день с тщательным
отслеживанием возможной пищевой непереносимости.
WHO 2011

39. Как кормить ребенка с массой менее 1500 грамм

Проверьте состояние ребенка
Рассчитайте точное количество пищи
День 1:
- 10 мл/кг сцеженного грудного молока (небольшие объемы
разделены на несколько кормлений с дополнительным
введением жидкости до 50 мл/кг в день внутривенно до
достижения нормального уровня жидкости
- Если ребенок не переносит энтерального кормления: только
жидкости внутривенно (60 мл/кг, как предписано) +
проверять уровень сахара в крови каждые 6 часов
Последующие дни:
Повышать на 1–2 мл за кормление каждый день (всего до 30
мл/кг).
Уменьшить объем или временно прекратить кормление при
признаках плохой переносимости.
WHO 2013

40. Количество необходимой жидкости, на кг/день

Дни
Масса тела
Кормлени
при
е каждые
рождении
1
2
3
4
5
6
7
1250-2500г
3 часа
60мл
80
кг
90
> 2500 г
3 часа
60мл
80
/кг
100 120 140 160 180
8
9
10
14
100 110 125 140 155 170 180 *200
Адаптировано из WHO 2013

41. Когда следует прервать пероральное кормление

Если при аспирации содержимого желудка
обнаруживается:
- Значительный остаток (более 20% от объема
последнего кормления) или
- с примесью желчи, или
- с примесью крови, или
Если присутствует заметное вздутие живота
Если у ребенка рвота
Если у ребенка частые приступы апноэ
WHO 2010

42. Пищевые добавки

Для детей с очень низкой массой тела:
витамин D - 400-1000 МЕ (до 6 месяцев)
кальций - 120–140 мг/кг
фосфор - 60-90 мг/кг
железо 2-4 мг/кг (начиная с двухнедельного
возраста до 6 месяцев).
Витамин А не рекомендуется
Цинк не рекомендуется детям на грудном
вскармливании
WHO 2011

43. Оптимальная продолжительность исключительно грудного вскармливания ребенка с низкой массой тела при рождении

Дети с НМТ должны находиться на
исключительно грудном вскармливании до
шестимесячного возраста.
Дети с НМТ, включая детей с ОНМТ, которые не
могут питаться материнским или донорским
молоком, должны получать стандартную
детскую смесь с момента выписки и до
шестимесячного возраста (рекомендация для
условий с ограниченными ресурсами).
WHO 2011

44. Некротизирующий энтероколит: клинические проявления

• Типичен для
недоношенных детей
• Заболеваемость тем
выше, чем меньше
гестационный возраст
Ищите специфические
признаки:
– Вздутие живота
– Непереносимость кормления
– Жидкость со следами желчи в
назогастральном зонде
– Кровь или желчь в рвотных
массах
– Стул с кровью
– Вплоть до признаков
перитонита и шока
Следует выполнить
рентгенологическое
исследование и биопробы
WHO 2013

45. Некротизирующий энтероколит: диагностика

Пневматоз кишечника

46. Некротизирующий энтероколит: лечение

Прекратить энтеральное питание
Введите назогастральный зонд и оставьте в
положении свободного дренажа.
Начните внутривенное вливание
Начните терапию антибиотиками: ампициллин (или
пенициллин) плюс гентамицин плюс метронидазол
в течение 10 дней.
При наличии анемии, скорректируйте ее
Выполните рентген брюшной полости в положении
лёжа на спине и на боку.
Проконсультируйтесь с хирургом
Проведите тщательный мониторинг, включая
- Баланс вводимой/выведенной жидкости
- Наличие крови в стуле
- Следует стремиться к поддержанию продукции
молока

47. Критерии выписки

Ребенка с низкой массой тела при рождении можно выписывать, если:
Нет тревожных признаков и признаков серьезной инфекции
Ребенок набирает вес 3 дня подряд по 15-20 г/кг/день
Хорошо кормится грудью (примечание: либо хорошо налажено
альтернативное питание)
Температура тела ребенка стабильно остается нормальной в течение 3
дней подряд в открытой кроватке
Мать уверенна и способна ухаживать за ребенком
Мать имеет доступ к медицинской помощи
Ребенку с низкой массой тела сделаны все плановые прививки при
рождении и проведена повторная вакцинация, в соответствии с
графиком, перед выпиской
Матери и родственникам предоставлены подробные советы и
рекомендации по уходу за ребенком
Последующее наблюдение запланировано согласно потребности
WHO 2013
WHO 2006

48. Консультирование при выписке

Проконсультируйте родителей перед выпиской
по вопросам:
1. Исключительно грудного вскармливания
2. Содержания ребенка в тепле
3. Тревожных признаков для обращения за
помощью
Дети с низкой массой тела должны
наблюдаться еженедельно, со взвешиванием
и оценкой на предмет питания и общего
состояния здоровья, пока не достигнут веса 3
кг.
WHO 2013, 2014

49. Ключевые моменты

Внедрение низкозатратной
доказательно обоснованной
медицинской помощи в дородовой и
послеродовой периоды позволит
улучшить состояние здоровья
«маленьких» новорожденных

50. Упражнение 2. Дискуссия в группе

Используется ли в вашей больнице метод
«кенгуру»?
Если нет, каковы причины?
Обсудите вместе/в группах

51.

Упражнение 3. Классифицируйте
ребенка с НМТ
Случай 1
Случай 3
Случай 2
Срок гестации (в неделях)