Кардиотонические лекарственные средства

1. Кардиотонические средства

– это ЛС, ПОВЫШАЮЩИЕ СИЛУ
СОКРАЩЕНИЙ МИОКАРДА при острой
или хронической сердечной
недостаточности, независимо от
изменений пред- и постнагрузки на
сердце.

2. Патогенез СН

Сердечная мышца ослаблена
Не вся кровь выбрасывается
Патогенез СН
В основе патогенеза СН лежит нарушение СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА:
* нарушается баланс между энергообеспечением/энергозатратами
при сокращении кардиомиоцитов (энергетический голод);
* ↓ чувствительность миофиламентов к Са2+;
* страдает сопряжение процессов возбуждения и сокращения в
миокарде.
Дилатация полостей сердца → ↑ внутримиокардиального напряжения
как в систолу, так и в диастолу - является пусковым механизмом ↑:
* ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС),
* выделение НА симпатическими терминалиями,
* секрецию предсердного натрийуретического пептида и других
вазоактивных веществ
* → развивается синдром недостаточности кровообращения (НК).
НК сопровождается нарушением гемодинамики:
* центральной (↑ давления наполнения левого желудочка, ↓
фракции выброса)
* периферической (вазоконстрикция → ↑ОПСС и ОЦК → отеки),

3. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА классификация

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
1.
Стероидные кардиотонические
гликозиды:
*
*
*
средства – сердечные
Неполярные (содержат 1 ОН-гр): Дигитоксин,
Умеренно полярные (2 ОН–гр): Дигоксин (Ланикор), ланатозид Ц, целанид,
гликозиды адониса (адонизид);
Полярные, водорастворимые (4-5 ОН-гр): Строфантин К, Коргликон
2. Нестероидные кардиотонические средства:
А) Рецепторные - Стимуляторы 1-адренорецепторов,
арилалкиламины и их производные: добутамин (добутрекс), допамин (дофамин),
пренальтерол, ксамотерол (корвин);
Б) Ингибиторы ФДЭ:
* Производные бипиперидина: амринон, милринон (коротроп);
* Производное имидазола: эноксимон;
В) Сенсибилизаторы Са2+ (повышают сродство тропонина к Са2+ , облегчают
взаимодействие актина с миозином):
* Производные бензимидазола: пимобендан, левосимендан;
Г) Антагонисты цитокинов: веснаринон, пентоксифиллин;

4. Сравнительная характеристика кардиотоников

СГ
Дф/Дб
рецептор
ные
Амринон
иФДЭ
Карведиол
αβ-бл
↑
↑
↑
0
Na/K-АТФ-аза
→↑цАМФ
↓ФДЭ→↑цАМФ
хронотропное
↓
0/↑
0/↑
↓
Потребление
миокардом О2
↓/0
↑
↑
↓
дромотропное
↓
↑
↑
↓
батмотропное
↑
↑
↑
↓
легочная
↓
↓
↓
0
ОПСС
↓
↓/↑
↓
↓
диурез
↑
↑
показатель
инотропное
гемодинамика
толерантность
+

5. Стероидные кардиотонические средства

сердечные гликозиды - группа ЛС растительного
происхождения, оказывающих в терапевтических дозах
кардиотоническое и антиаритмическое действие

6.

Гликозиды (греч.
glykys - сладкий) - это безазотистые молекулы, состоящие из 2
частей (агликон и гликон), соединенных эфирной связью:
Основой агликона является циклопентанпергидрофенантреновая структура, связанная с
ненасыщенным лактоновым кольцом - кардиотонический эффект .
Гликон может быть представлен разными сахарами: D-дигитоксозой, D-глюкозой, Dарозой, D-рамнозой и др. Число сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4 - зависит
растворимость гликозидов и их фиксация в тканях, активность и токсичность соединений.
Дигоксин
Агликон
Гликон
лактоновое кольцо
генин, несахаристая часть –
5- членное лактоновое кольцо
(карденолиды), или
6- (буфадиенолиды)

7. Фармакокинетика СГ

действие
дигитоксин
табл 0,0001
дигоксин,
целанид,
препараты
горицвета
(адонизид)
строфантин
К
р-р в амп. 1
мл. 0,025%
или 0,05 %,
прием внутрь
внутривенное
введение
биодоступность 95-100%.
продолжитель
через 4 ч,
ное
пик – ч/з 8-14 ч.
Т 1/2 = 8-9 сут
продолжается
более 10 дн
средней
через 5—6 ч
продолжит-ти
длится 2—3 дня
Т 1/2 = 32-48 ч
быстрое
непродолжите
льное
Т 1/2 = 20-24 ч
кумуляция
выражена
через 30—90 мин
пик – ч/з 4—8 час
умеренная
через 2-7—10 минут.
слабо
пик – ч/з 1—1,5 часа
выражена
длится до 12—24 ч

8.

После сокращения необходимо
восстановление ионного состава клетки
(возврат в клетку К+ и выход Na+ ).
Этот процесс энергозависимый и
обеспечивается действием Nа, К, Mgзависимой АТФ-азы (активным центром
которой является сульфгидрильная
группа) - фермента, который участвует в
дефосфорилировании АТФ,
выделившаяся энергия идет на работу
2Na/3К-насоса.
* СГ ↓ активный центр Nа, К, Mgзависимой АТФ-азы → ↓ работа
2Na/3К-насоса → Na+ остаются в
клетке → улучшению процесса
деполяризации
→ активируют транссарколеммную
систему обмена 3Na+/1Са2+ → ↑
поступление в клетки Ca2+ →
участвует в фосфорилировании Ca2+
-дефосфатаза (на элементах
сократительного аппарата клетки)
→ обеспечивает сокращение
клетки.
Однако при ↓ К+ ниже определенного уровня
процесс синтеза креатинфосфата резко ↓
→ ↓ силы сокращения миокарда.
1. Положительный ИНОТРОПНЫЙ
эффект

9. 2. Отрицательный хронотропный эффект

систола становится более энергичной
→ ↑ ударной волны → рефлекторно (с
интерорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты
и сонной артерии импульсы поступают в центр
блуждающего нерва, активность которого
повышается) →
↓ ЧСС и ↑диастолы (на ЭКГ удлинение
диастолы проявится ↑ интервала РР) → создает
благоприятные условия для
* отдыха,
* кровоснабжения (которое осуществляется только
в течение диастолы) и питания миокарда,
* более полного восстановления энергоресурсов в
кардиомиоцитах,
* в камеры сердца поступает больше крови
N.
Vagus

10.

ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ (введении больших доз, кумуляции и др.)
появляются симптомы отравления
батмотропный
дромотропный
* прямое угнетающее влияние
*
*
на проводимость (dromos – бег) → ↑
рефрактерный период на
протяжении всей проводящей
системы, но наиболее оно
выражено на уровне АВ - узла
и пучка Гиса (на ЭКГ → ↑
интервала РR)
при нарушении АВпроводимости → трепетание
желудочков, остановка сердца.
В токсических дозах СГ
вызывают предсердно желудочковый блок.
СГ ↑ содержание цитозольных Са2+ ,
Na+ и ↓ К+ → вызывает
электрически нестабильное
состояние миокардиоцитов →
↑ возбудимости! тканей сердца →
появлению дополнительных
(гетеротопных) очагов возбуждения
в миокарде → экстрасистолии.
.
В терапевтических дозах СГ ↓
возбудимость синусового узла
(отрицательное батмотропное
действие), что связано с активностью
блуждающего нерва.

11.

У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
ДОЗ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ОПИСАННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕ БУДЕТ.
Эти эффекты проявляются лишь в условиях сердечной декомпенсации,
которая может возникать на фоне клапанных пороков, атеросклеротических
поражений, интоксикации, физической нагрузки, при инфаркте миокарда и т.
п.
Косвенное действие СГ сводится к улучшению гемодинамики во всем
организме и ликвидации последствия ее нарушений у больных с сердечной
недостаточностью:
*
*
*
*
*
*
↑ диурез в результате усиления почечного кровотока и прямого влияния на
почки - ↓ реабсорбция натрия и потери калия с мочой;
↓ объем циркулирующей крови;
↓ венозный застой → способствует рассасыванию отеков;
Улучшение кровоснабжения в легких → ↑ газообмена;
↑ доставка кислорода тканям, ликвидируется тканевая гипоксия и
метаболический ацидоз → исчезновение у больного цианоза, одышки, к
нормализации АД;
восстанавливаются нарушенные функции внутренних органов (печени, ЖКТ,
почек и др. ).

12.

Противопоказания к
назначению СГ
Абсолютные противопоказания:
Показания к * интоксикация СГ,
применению СГ * аллергические реакции,
* А/В блокада ΙΙ-ΙΙΙ степени.
1.
При хронических формах тотальной Относительные противопоказания:
сердечной
недостаточности
с
учащенным ритмом (тахикардией) * синдром слабости синусового
применяют ЛС, не кислородный
узла,
запрос – внутрь: дигоксин, целанид, * синусовая брадикардия (менее 50 в
дигитоксин;
2.
Острая
3.
Мерцательная тахиаритмия, трепетание
предсердий (для урежения ЧСС или
перевода трепетания П. в фибрилляцию с
контролируемой частотой проведения
импульсов
через
AV
узел),
пароксизмальная
суправентрикулярная
тахикардия.
левожелудочковая
–
в/в
инфузия
строфантина, коргликона, дигоксина
недостаточность
*
*
*
*
*
мин),
мерцательная брадиаритмия,
желудочковые аритмии,
ИБС (после трансмурального
инфаркта миокарда),
гипокалиемия,
гиперкальциемия

13. Критерии эффективности терапии СГ

Урежение сердечного ритма до 60 уд/мин в покое,
учащение при физической нагрузке до 110 в мин;
↓ клинических симптомов СН (одышка,
цианоз, отеки, размер печени)
На ЭКГ ↑ до нормы РР, PQ, ↓ QRS,
уплощение зубца T, снижение сегмента ST
Нормализация внутрисердечной и системной
гемодинамики
Профилактика интоксикации СГ
1. Соблюдение принципов назначения СГ и индивидуализация лечения
больного.
2. Рациональная комбинация СГ с другими ЛС.
3. Постоянный контроль ЭКГ (удлинение интервала PQ, появление аритмий).
4. Диета, богатая калием (курага, изюм, бананы, печеный картофель);
5. назначение препаратов калия : ПАНАНГИН; АСПАРКАМ или КАЛИЯ
ОРОТАТ.

14. Передозировка СГ

Экстракардиальные
симптомы
1. ЖКТ (75-90%):
* анорексия, тошнота,
*
рвота;
диарея, боли в животе;
2. Нейрогенные (30-90%):
* выпадение полей зрения,
изменение
цветоощущения,
«двоение» в глазах
(диплопия);
* Мышечная слабость;
* утомление;
* головная боль;
* страх, бред,
галлюцинации;
* судороги;
Кардиальные симптомы
Переходная фаза интоксикации
Брадикардия, замедление А/В проводимости,
(вагусные реакции)
Токсическая фаза
Желудочковые экстрасистолы.
*
*
*
*
Электролитный дисбаланс
Перегрузка Са++ ;
Гипокалигистия
Пароксизмальная (приступы резкого учащения
сердечных сокращений, частота которых может
составлять 130 - 250 в 1 мин. Ритм сердца при
этом обычно правильный) предсерд.
тахикардия с А/В блоком
Остановка СУ с замещающим ритмом из А/В
узла

15. Лечение отравления СГ

эффект
действие
Прекратить поступление яда
отменить препараты СГ
в организм
↓ всасывание из ЖКТ в
кровь
солевые слабительные, энтеросорбенты;
Гипокалигистия
препараты К+ (в/в капельное введение р-ра калия
хлорида (4-5%), «панангина», «аспаркама»под
контролем ЭКГ,
Купирование желудочковых
аритмий
Назначить фенитоин (дифенин) - препарат,
стимулирующий микросомальные ферменты печени и
оказывающий хороший антиаритмический эффект
Лидокаин (в/в 10% р-р ) менее эффективен;
Улучшение А-В
проводимости
подкожное введение атропина сульфата
Антидотная терапия
Димеркапрол (=унитиол, в/м в первые 2 дня по 5-10
мл 5% 3-4 р/сут, затем 1-2 р/сут) – донатор SH-групп,
р-р трилона Б, связывающего Са2+, а также
специфические Fab-фрагменты антител к
дигоксину и дигитоксину

16. Нестероидные кардиотонические средства

Применяют
при острых
формах
левожелудочковой
сердечной
недостаточности
(отеке
легких!!) с редким
ритмом (брадикардией).

17.

Поступление внеклеточного Са2+ в цитозоль регулируется вторичным
мессенджером - цАМФ, который образуется из АТФ при помощи связанного с
мембраной фермента АЦ-азы.
1. стимуляции β1-АР на клеточной
мембране кардиомиоцитов
→ активизация сигнальных GSбелков
→ активизируют фермент АЦ-азу
→ в клетке ↑ концентрации цАМФ
→ активизирует фермент ПК-азу
→ ↑ поступления Са2+ внутрь
кардиомиоцита.
2. ↓ активности фермента ФДЭ
→ ↓ к разрушения цАМФ.

18. допамин

— это эндогенный предшественник НА,
обладающий симпатомиметическими
свойствами.
1. в дозе 0,5—3,0 мкг/кг/мин - стимуляция
D1 → расширяет сосуды головного мозга,
брыжейки, коронарные и почечные
артерии. ↑ диурез.
2. в дозах 2-3 мкг/кг/мин - стимуляция β1-АР
сердца → ↑ силы сердечных сокращений,
рост ударного и минутного выброса
сердца → происходит улучшение
перфузии периферических тканей
3. в дозе 5-10 мкг/кг/мин - стимуляция
пресинаптических β2-АР →
а) ↑ высвобождение НА →тахикардия,
аритмия
б) ↓ АД
4. в дозах выше 10-15 мкг/кг/мин –
стимуляция α1-АР →↑ системное
сосудистое сопротивление и ↑ АД,
снижается диурез
1.
2.
3.
4.
5.
↑ сердечный выброс
↓ легочное сосудистое
сопротивление
↓/ ↑ ОПСС
↓ давление наполнения
левого желудочка
Аритмогенное действие и
тахикардия

19.

Фармакокинетка допамина
Показания к применению
* Препарат при в/в введении
инактивируется МАО → Т1/2 - менее
9 мин.
* Назначают внутривенно-капельно со
скоростью введения 2-11 кап/мин.
* Длительность терапии
-- до 2 дней,
развивается толерантность.
Острая СН:
* острый инфаркт миокарда,
* шок различной этиологии
(травматический, кардиогенный и др.)
* последствия оперативного
вмешательства на сердце,
* применение ЛС с отрицательным
инотропным действием (бетаадреноблокаторов и др.);

20.

Ингибиторы ФДЭ-III
* инотропный эффект
превосходит таковой у
сердечных гликозидов
* обладают коронаролитическим
действием,
* снижает давление в системе
легочной артерии,
* ↓ давление в малом круге
кровообращения,
*
↓ ОПСС, по
вазодилатирующему действию
не уступают вазодилататорам.
Аналогичным по структуре и
действию является препарат
МИЛРИНОН. Он активнее
амринона , не вызывает
тромбоцитопению.
Показание к применению:
*
только для кратковременной терапии
острой застойной сердечной
недостаточности (в отделении
интенсивной терапии под контролем
гемодинамики) при неэффективности
допамина и добутамина.
* новорожденным - падение
сократительной функции миокарда в
критическом состоянии.
Рекомендуемая доза амринона
составляет 5—10 мкг/кг*мин.
Побочные эффекты:
* ↓ АД,
* тахикардия, наджелудочковая и
желудочковая аритмия,
* тромбоцитопения,
* нарушение функции почек и печени.

21. Левосимендан

Эффекты
* Кардиотоническое
действие - ↑
чувствительность сократительных
белков к Ca2+ →↑ силу сердечных
сокращений.
* Открывает АТФ-чувствительные K+каналы в гладких мышцах сосудоввазодилатация.
* ↑ коронарный кровоток
* У больных с ХСН ↓ пред-,
постнагрузки, не влияя при этом на
диастолическую функцию.
Показание.
* Краткосрочное лечение острой
декомпенсации тяжелой ХСН.
Фармакокинетика
Образуется активный метаболит, который
дает схожие с левосименданом
гемодинамические эффекты,
сохраняющиеся до 7–9 дней после
прекращения 24 ч инфузии
левосимендана.
Противопоказания.
*
*
*
*
*
*
*
гиперчувствительность,
тяжелая почечная,
печеночная недостаточность,
выраженная артериальная гипотензия
(менее 90 мм рт.ст.),
выраженная тахикардия (ЧСС более
120 уд/мин),
период лактации,
возраст до 18 лет.