Кардиотонические средства
Патогенез СН
КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА классификация
Сравнительная характеристика кардиотоников
Стероидные кардиотонические средства
Фармакокинетика СГ
2. Отрицательный хронотропный эффект
Критерии эффективности терапии СГ
Передозировка СГ
Лечение отравления СГ
Нестероидные кардиотонические средства
допамин
Левосимендан
693.34K
Категория: МедицинаМедицина

Кардиотонические лекарственные средства

1. Кардиотонические средства

– это ЛС, ПОВЫШАЮЩИЕ СИЛУ
СОКРАЩЕНИЙ МИОКАРДА при острой
или хронической сердечной
недостаточности, независимо от
изменений пред- и постнагрузки на
сердце.

2. Патогенез СН

Сердечная мышца ослаблена
Не вся кровь выбрасывается
Патогенез СН
В основе патогенеза СН лежит нарушение СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА:
* нарушается баланс между энергообеспечением/энергозатратами
при сокращении кардиомиоцитов (энергетический голод);
* ↓ чувствительность миофиламентов к Са2+;
* страдает сопряжение процессов возбуждения и сокращения в
миокарде.
Дилатация полостей сердца → ↑ внутримиокардиального напряжения
как в систолу, так и в диастолу - является пусковым механизмом ↑:
* ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС),
* выделение НА симпатическими терминалиями,
* секрецию предсердного натрийуретического пептида и других
вазоактивных веществ
* → развивается синдром недостаточности кровообращения (НК).
НК сопровождается нарушением гемодинамики:
* центральной (↑ давления наполнения левого желудочка, ↓
фракции выброса)
* периферической (вазоконстрикция → ↑ОПСС и ОЦК → отеки),

3. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА классификация

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
1.
Стероидные кардиотонические
гликозиды:
*
*
*
средства – сердечные
Неполярные (содержат 1 ОН-гр): Дигитоксин,
Умеренно полярные (2 ОН–гр): Дигоксин (Ланикор), ланатозид Ц, целанид,
гликозиды адониса (адонизид);
Полярные, водорастворимые (4-5 ОН-гр): Строфантин К, Коргликон
2. Нестероидные кардиотонические средства:
А) Рецепторные - Стимуляторы 1-адренорецепторов,
арилалкиламины и их производные: добутамин (добутрекс), допамин (дофамин),
пренальтерол, ксамотерол (корвин);
Б) Ингибиторы ФДЭ:
* Производные бипиперидина: амринон, милринон (коротроп);
* Производное имидазола: эноксимон;
В) Сенсибилизаторы Са2+ (повышают сродство тропонина к Са2+ , облегчают
взаимодействие актина с миозином):
* Производные бензимидазола: пимобендан, левосимендан;
Г) Антагонисты цитокинов: веснаринон, пентоксифиллин;

4. Сравнительная характеристика кардиотоников

СГ
Дф/Дб
рецептор
ные
Амринон
иФДЭ
Карведиол
αβ-бл



0
Na/K-АТФ-аза
→↑цАМФ
↓ФДЭ→↑цАМФ
хронотропное

0/↑
0/↑

Потребление
миокардом О2
↓/0



дромотропное




батмотропное




легочная



0
ОПСС

↓/↑


диурез


показатель
инотропное
гемодинамика
толерантность
+

5. Стероидные кардиотонические средства

сердечные гликозиды - группа ЛС растительного
происхождения, оказывающих в терапевтических дозах
кардиотоническое и антиаритмическое действие

6.

Гликозиды (греч.
glykys - сладкий) - это безазотистые молекулы, состоящие из 2
частей (агликон и гликон), соединенных эфирной связью:
Основой агликона является циклопентанпергидрофенантреновая структура, связанная с
ненасыщенным лактоновым кольцом - кардиотонический эффект .
Гликон может быть представлен разными сахарами: D-дигитоксозой, D-глюкозой, Dарозой, D-рамнозой и др. Число сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4 - зависит
растворимость гликозидов и их фиксация в тканях, активность и токсичность соединений.
Дигоксин
Агликон
Гликон
лактоновое кольцо
генин, несахаристая часть –
5- членное лактоновое кольцо
(карденолиды), или
6- (буфадиенолиды)

7. Фармакокинетика СГ

действие
дигитоксин
табл 0,0001
дигоксин,
целанид,
препараты
горицвета
(адонизид)
строфантин
К
р-р в амп. 1
мл. 0,025%
или 0,05 %,
прием внутрь
внутривенное
введение
биодоступность 95-100%.
продолжитель
через 4 ч,
ное
пик – ч/з 8-14 ч.
Т 1/2 = 8-9 сут
продолжается
более 10 дн
средней
через 5—6 ч
продолжит-ти
длится 2—3 дня
Т 1/2 = 32-48 ч
быстрое
непродолжите
льное
Т 1/2 = 20-24 ч
кумуляция
выражена
через 30—90 мин
пик – ч/з 4—8 час
умеренная
через 2-7—10 минут.
слабо
пик – ч/з 1—1,5 часа
выражена
длится до 12—24 ч

8.

После сокращения необходимо
восстановление ионного состава клетки
(возврат в клетку К+ и выход Na+ ).
Этот процесс энергозависимый и
обеспечивается действием Nа, К, Mgзависимой АТФ-азы (активным центром
которой является сульфгидрильная
группа) - фермента, который участвует в
дефосфорилировании АТФ,
выделившаяся энергия идет на работу
2Na/3К-насоса.
* СГ ↓ активный центр Nа, К, Mgзависимой АТФ-азы → ↓ работа
2Na/3К-насоса → Na+ остаются в
клетке → улучшению процесса
деполяризации
→ активируют транссарколеммную
систему обмена 3Na+/1Са2+ → ↑
поступление в клетки Ca2+ →
участвует в фосфорилировании Ca2+
-дефосфатаза (на элементах
сократительного аппарата клетки)
→ обеспечивает сокращение
клетки.
Однако при ↓ К+ ниже определенного уровня
процесс синтеза креатинфосфата резко ↓
→ ↓ силы сокращения миокарда.
1. Положительный ИНОТРОПНЫЙ
эффект

9. 2. Отрицательный хронотропный эффект

систола становится более энергичной
→ ↑ ударной волны → рефлекторно (с
интерорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты
и сонной артерии импульсы поступают в центр
блуждающего нерва, активность которого
повышается) →
↓ ЧСС и ↑диастолы (на ЭКГ удлинение
диастолы проявится ↑ интервала РР) → создает
благоприятные условия для
* отдыха,
* кровоснабжения (которое осуществляется только
в течение диастолы) и питания миокарда,
* более полного восстановления энергоресурсов в
кардиомиоцитах,
* в камеры сердца поступает больше крови
N.
Vagus

10.

ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ (введении больших доз, кумуляции и др.)
появляются симптомы отравления
батмотропный
дромотропный
* прямое угнетающее влияние
*
*
на проводимость (dromos – бег) → ↑
рефрактерный период на
протяжении всей проводящей
системы, но наиболее оно
выражено на уровне АВ - узла
и пучка Гиса (на ЭКГ → ↑
интервала РR)
при нарушении АВпроводимости → трепетание
желудочков, остановка сердца.
В токсических дозах СГ
вызывают предсердно желудочковый блок.
СГ ↑ содержание цитозольных Са2+ ,
Na+ и ↓ К+ → вызывает
электрически нестабильное
состояние миокардиоцитов →
↑ возбудимости! тканей сердца →
появлению дополнительных
(гетеротопных) очагов возбуждения
в миокарде → экстрасистолии.
.
В терапевтических дозах СГ ↓
возбудимость синусового узла
(отрицательное батмотропное
действие), что связано с активностью
блуждающего нерва.

11.

У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
ДОЗ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ОПИСАННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕ БУДЕТ.
Эти эффекты проявляются лишь в условиях сердечной декомпенсации,
которая может возникать на фоне клапанных пороков, атеросклеротических
поражений, интоксикации, физической нагрузки, при инфаркте миокарда и т.
п.
Косвенное действие СГ сводится к улучшению гемодинамики во всем
организме и ликвидации последствия ее нарушений у больных с сердечной
недостаточностью:
*
*
*
*
*
*
↑ диурез в результате усиления почечного кровотока и прямого влияния на
почки - ↓ реабсорбция натрия и потери калия с мочой;
↓ объем циркулирующей крови;
↓ венозный застой → способствует рассасыванию отеков;
Улучшение кровоснабжения в легких → ↑ газообмена;
↑ доставка кислорода тканям, ликвидируется тканевая гипоксия и
метаболический ацидоз → исчезновение у больного цианоза, одышки, к
нормализации АД;
восстанавливаются нарушенные функции внутренних органов (печени, ЖКТ,
почек и др. ).

12.

Противопоказания к
назначению СГ
Абсолютные противопоказания:
Показания к * интоксикация СГ,
применению СГ * аллергические реакции,
* А/В блокада ΙΙ-ΙΙΙ степени.
1.
При хронических формах тотальной Относительные противопоказания:
сердечной
недостаточности
с
учащенным ритмом (тахикардией) * синдром слабости синусового
применяют ЛС, не кислородный
узла,
запрос – внутрь: дигоксин, целанид, * синусовая брадикардия (менее 50 в
дигитоксин;
2.
Острая
3.
Мерцательная тахиаритмия, трепетание
предсердий (для урежения ЧСС или
перевода трепетания П. в фибрилляцию с
контролируемой частотой проведения
импульсов
через
AV
узел),
пароксизмальная
суправентрикулярная
тахикардия.
левожелудочковая

в/в
инфузия
строфантина, коргликона, дигоксина
недостаточность
*
*
*
*
*
мин),
мерцательная брадиаритмия,
желудочковые аритмии,
ИБС (после трансмурального
инфаркта миокарда),
гипокалиемия,
гиперкальциемия

13. Критерии эффективности терапии СГ


Урежение сердечного ритма до 60 уд/мин в покое,
учащение при физической нагрузке до 110 в мин;
↓ клинических симптомов СН (одышка,
цианоз, отеки, размер печени)
На ЭКГ ↑ до нормы РР, PQ, ↓ QRS,
уплощение зубца T, снижение сегмента ST
Нормализация внутрисердечной и системной
гемодинамики
Профилактика интоксикации СГ
1. Соблюдение принципов назначения СГ и индивидуализация лечения
больного.
2. Рациональная комбинация СГ с другими ЛС.
3. Постоянный контроль ЭКГ (удлинение интервала PQ, появление аритмий).
4. Диета, богатая калием (курага, изюм, бананы, печеный картофель);
5. назначение препаратов калия : ПАНАНГИН; АСПАРКАМ или КАЛИЯ
ОРОТАТ.

14. Передозировка СГ

Экстракардиальные
симптомы
1. ЖКТ (75-90%):
* анорексия, тошнота,
*
рвота;
диарея, боли в животе;
2. Нейрогенные (30-90%):
* выпадение полей зрения,
изменение
цветоощущения,
«двоение» в глазах
(диплопия);
* Мышечная слабость;
* утомление;
* головная боль;
* страх, бред,
галлюцинации;
* судороги;
Кардиальные симптомы
Переходная фаза интоксикации
Брадикардия, замедление А/В проводимости,
(вагусные реакции)
Токсическая фаза
Желудочковые экстрасистолы.
*
*
*
*
Электролитный дисбаланс
Перегрузка Са++ ;
Гипокалигистия
Пароксизмальная (приступы резкого учащения
сердечных сокращений, частота которых может
составлять 130 - 250 в 1 мин. Ритм сердца при
этом обычно правильный) предсерд.
тахикардия с А/В блоком
Остановка СУ с замещающим ритмом из А/В
узла

15. Лечение отравления СГ

эффект
действие
Прекратить поступление яда
отменить препараты СГ
в организм
↓ всасывание из ЖКТ в
кровь
солевые слабительные, энтеросорбенты;
Гипокалигистия
препараты К+ (в/в капельное введение р-ра калия
хлорида (4-5%), «панангина», «аспаркама»под
контролем ЭКГ,
Купирование желудочковых
аритмий
Назначить фенитоин (дифенин) - препарат,
стимулирующий микросомальные ферменты печени и
оказывающий хороший антиаритмический эффект
Лидокаин (в/в 10% р-р ) менее эффективен;
Улучшение А-В
проводимости
подкожное введение атропина сульфата
Антидотная терапия
Димеркапрол (=унитиол, в/м в первые 2 дня по 5-10
мл 5% 3-4 р/сут, затем 1-2 р/сут) – донатор SH-групп,
р-р трилона Б, связывающего Са2+, а также
специфические Fab-фрагменты антител к
дигоксину и дигитоксину

16. Нестероидные кардиотонические средства

Применяют
при острых
формах
левожелудочковой
сердечной
недостаточности
(отеке
легких!!) с редким
ритмом (брадикардией).

17.

Поступление внеклеточного Са2+ в цитозоль регулируется вторичным
мессенджером - цАМФ, который образуется из АТФ при помощи связанного с
мембраной фермента АЦ-азы.
1. стимуляции β1-АР на клеточной
мембране кардиомиоцитов
→ активизация сигнальных GSбелков
→ активизируют фермент АЦ-азу
→ в клетке ↑ концентрации цАМФ
→ активизирует фермент ПК-азу
→ ↑ поступления Са2+ внутрь
кардиомиоцита.
2. ↓ активности фермента ФДЭ
→ ↓ к разрушения цАМФ.

18. допамин

— это эндогенный предшественник НА,
обладающий симпатомиметическими
свойствами.
1. в дозе 0,5—3,0 мкг/кг/мин - стимуляция
D1 → расширяет сосуды головного мозга,
брыжейки, коронарные и почечные
артерии. ↑ диурез.
2. в дозах 2-3 мкг/кг/мин - стимуляция β1-АР
сердца → ↑ силы сердечных сокращений,
рост ударного и минутного выброса
сердца → происходит улучшение
перфузии периферических тканей
3. в дозе 5-10 мкг/кг/мин - стимуляция
пресинаптических β2-АР →
а) ↑ высвобождение НА →тахикардия,
аритмия
б) ↓ АД
4. в дозах выше 10-15 мкг/кг/мин –
стимуляция α1-АР →↑ системное
сосудистое сопротивление и ↑ АД,
снижается диурез
1.
2.
3.
4.
5.
↑ сердечный выброс
↓ легочное сосудистое
сопротивление
↓/ ↑ ОПСС
↓ давление наполнения
левого желудочка
Аритмогенное действие и
тахикардия

19.

Фармакокинетка допамина
Показания к применению
* Препарат при в/в введении
инактивируется МАО → Т1/2 - менее
9 мин.
* Назначают внутривенно-капельно со
скоростью введения 2-11 кап/мин.
* Длительность терапии
-- до 2 дней,
развивается толерантность.
Острая СН:
* острый инфаркт миокарда,
* шок различной этиологии
(травматический, кардиогенный и др.)
* последствия оперативного
вмешательства на сердце,
* применение ЛС с отрицательным
инотропным действием (бетаадреноблокаторов и др.);

20.

Ингибиторы ФДЭ-III
* инотропный эффект
превосходит таковой у
сердечных гликозидов
* обладают коронаролитическим
действием,
* снижает давление в системе
легочной артерии,
* ↓ давление в малом круге
кровообращения,
*
↓ ОПСС, по
вазодилатирующему действию
не уступают вазодилататорам.
Аналогичным по структуре и
действию является препарат
МИЛРИНОН. Он активнее
амринона , не вызывает
тромбоцитопению.
Показание к применению:
*
только для кратковременной терапии
острой застойной сердечной
недостаточности (в отделении
интенсивной терапии под контролем
гемодинамики) при неэффективности
допамина и добутамина.
* новорожденным - падение
сократительной функции миокарда в
критическом состоянии.
Рекомендуемая доза амринона
составляет 5—10 мкг/кг*мин.
Побочные эффекты:
* ↓ АД,
* тахикардия, наджелудочковая и
желудочковая аритмия,
* тромбоцитопения,
* нарушение функции почек и печени.

21. Левосимендан

Эффекты
* Кардиотоническое
действие - ↑
чувствительность сократительных
белков к Ca2+ →↑ силу сердечных
сокращений.
* Открывает АТФ-чувствительные K+каналы в гладких мышцах сосудоввазодилатация.
* ↑ коронарный кровоток
* У больных с ХСН ↓ пред-,
постнагрузки, не влияя при этом на
диастолическую функцию.
Показание.
* Краткосрочное лечение острой
декомпенсации тяжелой ХСН.
Фармакокинетика
Образуется активный метаболит, который
дает схожие с левосименданом
гемодинамические эффекты,
сохраняющиеся до 7–9 дней после
прекращения 24 ч инфузии
левосимендана.
Противопоказания.
*
*
*
*
*
*
*
гиперчувствительность,
тяжелая почечная,
печеночная недостаточность,
выраженная артериальная гипотензия
(менее 90 мм рт.ст.),
выраженная тахикардия (ЧСС более
120 уд/мин),
период лактации,
возраст до 18 лет.
English     Русский Правила