Рассеянный склероз

1. Рассеянный склероз

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
ПОДГОТОВИЛИ: КОЛМЫЧЕК А.В., БОГУНОВА И. В.
КРАСНОДАР 2019

2. Рассеянный склероз(РС)-это тяжелое хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы , характеризующееся

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ(РС)-ЭТО ТЯЖЕЛОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ
АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ , ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ РАЗРУШЕНИЕМ МИЕЛИНОВОЙ
ОБОЛОЧКИ , ХРОНИЧЕСКИМ ВОСПАЛЕНИЕМ, ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ
ИЗМЕНЕНИЯМИ АКСОНОВ, ОЛИГОДЕНДРОЦИТОВ И
ПРОГРЕССИРУЮЩИМ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ. В
ОСНОВЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО ВЫДЕЛЯЮТ
ПРОЦЕССЫ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ И НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИИ РАЗНОЙ
СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ.

3. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИя РС

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ РС
В отдельную нозологическую форму болезнь была выделена
французским неврологом Жан Мартеном Шарко в 1866 году. Через
30 лет впервые описал триаду симптомов (нистагм, скандированную
речь и интенционный тремор), установил демиелинизирующий
процесс и формирование склеротических бляшек в НС.

4. Эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность РС от 1 до 309 на 100 000 населения. Имеется тенденция увеличения
распространенности заболевания по мере удаления от экватора:
• Зона высокого риска (более 50 на 100000): северная и центральная часть Европы, северные регионы
США, юг Канады, юг Австралии и Новая Зеландия.
• Зона среднего риска (10-50 на 100000): некоторые области центральной и северной Европы,
восточная и южная Европа, юг США и часть Австралии.
• Зона низкого риска (менее 10 на 100000): большинство регионов центральной и южной Америки,
Азии, Африки
• Территория России относятся к зонам низкого, среднего и высокого риска.

5. ЭТИОЛОГИЯ

• Общепринятой является мультифакторная
гипотеза этиологии РС, в соответствии с
которой важную роль в развитии заболевания
отводят генетической предрасположенности
индивидуума к действию внешних факторов,
особому варианту иммунного ответа ,
определенному типу метаболизма ЦНС. Среди
наследственных факторов , влияющих на риск
развития РС , следует отметить в первую
очередь гены HLA-системы класса 2, гены
цитокинов, иммуноглобулинов, белков
миелина и ряда других генов. Среди наиболее
вероятных внешних факторов, участвующих в
запуске иммунопатологического процесса,
традиционно перечисляются различные
инфекции, интоксикации и особенности
диеты. Наиболее активно обсуждается
персистирующая инфекция в ЦНС или в
организме в целом, что может являться
мощным триггером в отношении запуска
иммунопатологического ответа напрямую, так
и через активацию каскада аутоиммунных
процессов.

6. этиология

ЭТИОЛОГИЯ
Аналитические эпидемиологические исследования показали связь повышенного риска РС с
хроническими интоксикациями (органические растворители, бензин, металлы, другие
химикаты) и особенностями питания. Особое значение имеет хронический
психоэмоциональный стресс, который при наличии определенных личностных особенностей и
характерном типе психоэмоционального реагирования (вероятно, также генетически
обусловленном) может стать существенным фактором предрасположенности к РС. Одним из
активно изучаемых сейчас факторов является солнечное излучение. Некоторые исследователи
высказывают мнение о недостатке эндогенного витамина D, являющегося селективным
регулятором иммунной системы. Дефицит витамина D может быть связан как с его
недостаточным синтезом из-за географического фактора (малое количество солнечных дней),
так и недостаточным поступлением с пищей (алиментарный фактор). Курение является
доказанным фактором, не только повышающим риск развития РС, но и способствующим более
тяжелому клиническому течению заболевания.

7. Основные аспекты патогенеза.

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
ПАТОГЕНЕЗА.
В последнее время все большее внимание уделяется участию единой
нейроиммунологической системы в генезе аутоиммунных заболеваний. В
настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что при РС происходят два
патологических процесса: очаговое воспаление с образованием
периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном
мозге и нейродегенерация , проявляющаяся диффузным повреждением
аксонов и апоптозом нейронов.

8. Основные аспекты патогенеза.

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
ПАТОГЕНЕЗА.
• Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является положение об
активном проникновении через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в
ткань мозга Т-лимфоцитов CD4* и СD8' подтипов, потенциально
аутоагрессивных к антигенам миелина, которые начинают локально
пролиферировать, привлекать другие клетки крови и запускать
эффекторные реакции, повреждающие миелин и аксон

9. Основные аспекты патогенеза.

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА.
• Большое значение в иммунорегуляции при РС имеет состояние Трегуляторных клеток (Т-гeg), способных модулировать активность
аутоиммунного воспаления, а также Thl7-клеток, вырабатывающих
интерлейкин (ИЛ) 17 - один из основных цитокинов, участвующих в
запуске и поддержании патологического процесса. Огромное
значение для запуска патологического процесса в ЦНС имеет
состояние ГЭБ, измененная проницаемость которого уже на самых
ранних стадиях РС предшествует развитию демиелинизации.

10. Основные аспекты патогенеза.

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА.
• Установлено, что ГЭБ не является абсолютно непроницаемым для
иммунокомпетентных клеток. Активированные клетки могут проходить
через нормальный ГЭБ. При встрече же активированных Т-лимфоцитов
со специфическими антигенами под действием цитокинов
дополнительно активируются локальные эндотелиальные клетки. Это
является триггером вторичного каскада, способствующего повреждению
ГЭБ, привлечению новых лейко- и лимфоцитов, а также макрофагов
формированию очага воспаления.

11. Основные аспекты патогенеза.

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА.
• При РС отмечено появление в сыворотке крови антител к белкам , не
входящих в состав миелина, но относящимся к другим клеточным
элементам ЦНС- так называемым нейроспецифическим белкам. Эти
белки входят в состав астроглии , выполняя специфические функции в
ЦНС. Появление этих белков в периферической крови служит одним из
показателей нарушения целостности ГЭБ. По их содержанию можно
косвенно судить о степени повреждения барьера, вовлеченности в
процесс клеточных систем, входящих в его состав, и возможности
проникновения через него иммуноцитов в направлении кровь-мозг.

12. ПАТОМОРФОЛОГИЯ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ.
На ранних этапах болезни имеется
повреждение не только миелиновой
оболочки, но и осевого цилиндра нервных
волокон, поэтому РC рассматривается как
демиелинизирующе-дегенеративное
заболевание. Активность болезни
сохраняется на протяжении всей жизни
больного, что подтверждается появлением
новых очагов демиелинизации,
нарастанием степени атрофии мозга по
данным магнитно-резонансной томографии
(МРТ), изменениями в системе
иммунорегуляторного и эффекторного
звеньев иммунитета. Важно отметить, что,
хотя основной чертой РС является очаговое
поражение ткани мозга, последние
исследования убедительно показали
наличие диффузных изменений в ткани
мозга при РС, которые в определенной
степени обусловливают прогноз

13. ПАТОМОРФОЛОГИЯ.

При макроскопическом исследовании головного мозга выявляются
признаки атрофии в виде расширения борозд и внутренней
гидроцефалии в результате расширения желудочков. Спинной мозг
истончен за счет уменьшения объема белого вещества. На разрезах
мозга в его полушария, стволе, спинном мозге, преимущественно в
белом веществе и перивентрикулярных областях, определяются бляшки
рассеянного склероза округлой или неправильной формы, диаметром
0,1—2 см, серо-розового или белого цвета с четкими контурами

14. ПАТОМОРФОЛОГИЯ.

• При микроскопическом исследовании в пределах «старых» бляшек
выявляется почти полное отсутствие олигодендроцитов,
микроглиоцитов и нервных волокон при относительной сохранности
астроцитов. Характерно наличие большого количества пустых
пространств, заполненных межклеточной жидкостью и окруженных
фиброзными волокнами астроцитарной глии. «Молодые» очаги
демиелинизации отличаются от хронических расширением просвета
сосудов с инфильтрацией окружающего белого вещества мозга
лимфоидными элементами, наличием зон с разрушением миелина.

15. КЛАССИФИКАЦИЯ

• рецидивирующе-ремиттирующий
• вторично прогрессирующий
• ремиттирующе-прогрессирующий
• первично прогрессирующий
Фазы заболевания:
• обострение,
• ремиссия (полная и частичная),
• хроническое прогрессирование.

16.

Течение РС:
доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и
глубокими ремиссиями, практически отсутствие
инвалидизации-20%
злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие
выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода)
при массивном поражении ствола мозга — 15%.
Особые варианты РС:
оптикомиелит Девика - преимущественное поражение
зрительного нерва и спинного мозга
лейкоэнцефалит Шильдера - демиелинизирующее
заболевание у детей с образованием больших сливных
очагов

17. Клинические проявления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Проявления РС разнообразны и не
являются специфичными
исключительно для данного
заболевания, что привело к
классическому определению РС как
«органического хамелеона».
Наиболее частыми симптомами,
наблюдаемыми в первую
клиническую атаку РС, являются
зрительные нарушения, изменения
чувствительности и парезы
конечностей. Профиль имеющихся
симптомов зависит не от возраста
больного, а от длительности
болезни.

18.

Семь разделов поражения:
1. Поражение пирамидных путей,
2. Симптомы поражения мозжечка,
3. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов,
4. Симптомы поражения проводников чувствительности,
5. Нарушение функционирования тазовых органов,
6. Зрительные нарушения из-за поражения зрительных
нервов,
7. Нейропсихологические симптомы.

19. Поражение пирамидных путей

ПОРАЖЕНИЕ ПИРАМИДНЫХ ПУТЕЙ
• В зависимости от локализации очага могут наблюдаться
геми- или парапарезы, реже – монопарезы. Центральные
парезы и параличи сопровождаются повышением
мышечного тонуса по спастическому типу, что ограничивает
объем движений. При длительном течении заболевания
типично развитие нижней параплегии и сгибательных
контрактур. Вследствие парезов часто наблюдается атрофия
мышц, дорсопатии и дорсалгии.
• Наблюдается утрата глубоких и поверхностных рефлексов,
а также появление патологичеких.

20. Поражение зрительного нерва

ПОРАЖЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО
НЕРВА
• Ретробульбарный неврит чаще всего выступает одним из первых
проявлений РС. Пациенты жалуются на боли за глазом,
усиливающиеся при движении, на нечеткость зрения, снижение
остроты зрения, на «пелену» перед глазами. Часто встречаются
субклинические повреждения.

21. Поражение глазодвигательных нервов

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ
НЕРВОВ
• По мере прогрессирования
РС встречается у каждого третьего.
Демиелинизирующий процесс наблюдается либо в самих
нервах, либо поражается медиальный продольный пучок
ствола мозга с развитием межъядерной офтальмоплегии. Что
проявляется двоением и дрожанием предметов перед
глазами, горизонтальным нистагмом, косоглазием,
нарушением конвергенции, дисметрией взора, запаздыванием
движений одного из глазных яблок.

22. Поражение мозжечка

ПОРАЖЕНИЕ МОЗЖЕЧКА
• От эпизодического головокружения, неровности почерка,
одностороннего интенционного тремора в конце выполнения
пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих
шаткости при ходьбе до грубой статической и динамической
атаксии с выраженной гиперметрией. Характерными для РС
является пароксизмальное нарастание атаксии вплоть до
невозможности ходьбы.

23. Триада Шарко

ТРИАДА ШАРКО
Нистагм
Скандированная речь
Интенционный тремор

24. Пентада Марбурга

ПЕНТАДА МАРБУРГА
• Битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов
• Скандированная речь
• Интенционный тремор
• Выпадение брюшных рефлексов
• Нистагм

25. Поражение чувствительных путей и структур

ПОРАЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
И СТРУКТУР
• Особенностью нарушений чувствительности является то, что больные
не могут их четко описать, часто жалуются на ощущение онемения,
«повязок» или «бинтов», «ватных ног», покалывания и жжения.
• Среди хронических болевых синдромов отмечается боль в спине,
чаще в пояснице, с иррадиацией в область бедер и ягодиц.
• Характерен феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара
электрического тока в руках или спине при резких поворотах или
форсированном сгибании головы ( поражение пучков Бурдаха).
• Типичен так же синдром «горячей ванны» - существенное нарастание
неврологических нарушений при повышении температуры тела, что
связано с особенностью проведения импульса по
демиелинизированному волокну.

26. Расстройства тазовых органов

РАССТРОЙСТВА ТАЗОВЫХ
ОРГАНОВ
• Нарушается работа детрузора и сфинктеров мочевого пузыря:
возникают гиперрефлексия (учащенное мочеиспускание,
императивные позывы и недержание мочи) или арефлексия
детрузора (отсутствие позывов к акту мочеиспускания, переполнение
мочевого пузыря и недержания мочи, ощущения неполного
опорожнения мочевого пузыря).

27. Нейропсихологические нарушения

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
• Они могут включать различные нарушения памяти, внимания, скорости
мышления. Часто пациенты испытывают трудности в запоминании
вербального и невербального материала. Снижается скорость обработки
информации и способности ее кратковременно хранить . Встречается
депрессия с состояниями апатии и тревоги с суицидальными мыслями,
реже - эйфория.
• Характерным для РС является синдром хронической усталости –
быстрая физическая утомляемость с необходимостью в частом отдыхе,
эмоциональная истощенность, ограничение мотиваций, сонливость.

28. Стандарт ДИАГНОСТИКИ

СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ
“Золотым стандартом” диагностики РС в на сегодняшний
день есть:
• данные анамнеза
• клиническая оценка болезни
• результаты МРТ
• исследование ликвора и крови

29. ДИАГНОСТИКА

• В диагностике РС, когда имеются клинические проявления только одного
очага с характерным волнообразным течением процесса, важна
верификация наличия нескольких очагов. Субклиническое поражение
проводников можно выявить дополнительными методами, например
методом вызванных потенциалов.
• Определенное диагностическое значение имеет выявление повышенной
продукции IgG («олигоклональные иммуноглобулины») в
цереброспинальной жидкости.
• Однако в 90 % случаев многоочаговое поражение подтверждается при
МРТ головного мозга, когда регистрируется очаговое повышение
интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Усиление
контрастом происходит исключительно в свежих очагах демиелинизации
• Критерий «диссеминация в пространстве и времени» является
основным при установлении клинически достоверного диагноза РС.
Важно, что до установления диагноза РС должны быть исключены все

30.

• В настоящее время в клинической практике используются
диагностические критерии Мак-Дональда

31.

32. Пальцы Доусона

ПАЛЬЦЫ ДОУСОНА

33. «Черные дыры» на месте старых демиелинизированных очагов

«ЧЕРНЫЕ ДЫРЫ» НА МЕСТЕ СТАРЫХ
ДЕМИЕЛИНИЗИРОВАННЫХ ОЧАГОВ

34.

Рассеянный склероз необходимо
дифференцировать с:
- опухолью спинного мозга
- опухолью головного мозга
- опухолью мозжечка
- дисциркуляторной энцефаломиелопатии
- острым рассеяным энцефаломиелитом (ОРЭМ), который
протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием
симптомов, и дальнейшим их регрессом. Отсутсвие рецидивов и
ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого рассеянного
энцефаломиелита.

35. Патогенетическое лечение

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

36. Пульс-терапия (кортикостероиды)

ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ (КОРТИКОСТЕРОИДЫ)
• Длительность и тяжесть обострений зависят от
своевременности проведения кортикостероидной
терапии, которая признана основным методом их лечения.
Основные свойства заключаются в том, что они
уменьшают выраженность локального отека ткани в очаге
воспаления, подавляют продукцию провоспалительных
цитокинов и индуцируют апоптоз активированных
лимфоцитов.
• Стандартом является в/в введение метилпреднизолона в
течении 3-7 дней. При тяжелых обострениях и высокой их
частоте, используется дексаметазон.

37. Изменения МРТ на фоне гормональной терапии

ИЗМЕНЕНИЯ МРТ НА ФОНЕ
ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

38. Плазмафорез

ПЛАЗМАФОРЕЗ
• Плазмафорез оказывает незначительное положительное действие при
прогрессирующем РС. Из кровотока удаляется часть плазмы и
замещается различными растворами. Вместе с плазмой удаляются
аутоантитела и медиаторы воспаления. Чаще всего улучшение
наступает на 1-4 день лечения.

39. ПИТРС ( 1-я линия препаратов)

ПИТРС
( 1-Я ЛИНИЯ ПРЕПАРАТОВ)
• Доминирующие позиции в терапии РС в России занимают препараты
бета-интерферонов: бета-интерферона-1b (Бетаферон) и бетаинтерферона-1а (Ребиф и Авонекс). Они инициируют ряд
противовоспалительных реакций, ингибируют активацию Тлимфоцитов, ограничивают их миграцию в ЦНС за счет уменьшения
проницаемости ГЭБ.
• Глатирамер-ацетат (Копаксон). Эти пептиды сходные по структуре с
основным белком миелина и вызывают индукцию толерантности,
снижение продукции активационных цитокинов.
• Индукторы выработки интерферонов: амиксин, циклоферон,
продигиозан

40.

ПИТРС
( 2-я линия препаратов)
• Терифлуномид (Абаджио) – уменьшает воспалительные реакции за
счет нарушения деления активных В- и Т-лимфоцитов.
• Диметилфумарат ( Текфидер) – индуцирует переход от
провоспалительного Тн-1 фенотипа к противовоспалительному Тн-2.
• Натализумаб (Тизабри) - влияет на перемещение иммунных клеток
через ГЭБ.
• Митоксантрон ( Новатрон) – цитостатик. Применяют при
прогрессирующих формах РС и при агрессивных.
• Алемтузумаб (Лемтрада) –моноклональные антитела класса IgG1,
запускающие лизис и апоптоз клеток.
• Окрелизумаб – гуманизированные моноклональные антитела к
антигенам на В-клатках

41.

• Наряду с патогенетической терапией большое значение
имеют симптоматическая терапия и методы,
направленные на коррекцию остаточной неврологической
симптоматики. Как правило, симптоматическая и
патогенетическая терапия проводятся параллельно.