Хирургическое лечение острого панкреатита

1. Хирургическое лечение острого панкреатита

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА

2. Показания к оперативному вмешательтву:

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬТВУ:
• 1) холецистопанкреатит с деструкцией ЖП или желчных
протоков;
• 2) с нарастанием выраженного перитонита при
неуспешности консервативного лечения в первые 24-48 ч,
снижение диуреза ниже 1000 мл/сут,
• 3) развитие гнойного
панкреатита;
• 4) нарастающий панкреонекроз, угрожающий жизни, и при
безуспешности консервативного лечения;
• 5) при возникновении шока, не поддающегося
медикаментозной терапии;
• 6) при образовании абсцесса в области ПЖ.

3. Принципы:

ПРИНЦИПЫ:
• - установление четких показаний к операции,
• - отказ от рассечения брюшины над железой,
• - замена тампонады установлением лишь
ареактивных дренажных трубок,
• - дренирование трубочками сальниковой сумки и
с помощью холецисто- или холедохотомии,
декомпрессия ДПК и папиллы трансназальной
или тонкой гастростомической трубкой,
• - применение до операции и после нее
продолжительной интенсивной терапии.

4. Методы операций

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ
органосохраняющие
резекционные
открытые
капсулотомия,
марсупиализация
и широкая
тампонада
сальниковой
сумки
закрытые
панкреатооментопексия с
перипанкреатической новокаиновой
блокадой, широкая мобилизация и
абдоминизация ПЖ, а также
дренирование сальниковой сумки,
перипанкреатической зоны и
брюшной полости

5.

• «Закрытые» методы (панкреатооментопексия с
перипанкреатической новокаиновой блокадой, широкая
мобилизация и абдоминизация ПЖ, а также дренирование
сальниковой сумки, перипанкреатической зоны и брюшной
полости для регионарной инфузии и активной аспирации)
преимущественно рекомендуются при жировом
панкреонекрозе.
• При геморрагическом панкреонекрозе, особенно при
тотальном и субтотальном поражении ПЖ, «закрытые» методы
хирургического вмешательства существенно не влияют на
результаты лечения и носят скорее паллиативный характер.

6. Дренирование сальниковой сумки под контролем УЗИ (стрелка).

ДРЕНИРОВАНИЕ САЛЬНИКОВОЙ
СУМКИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ
(СТРЕЛКА).

7.

• Дренирование сальниковой
сумки трубкой производится
только для подведения
ингибиторов и антибиотиков, а
также для создания оттока
экссудата и отхождения
небольших секвестров ткани
железы.
• Тампоны обеспечивают отток
экссудата в течение первых 2448 ч, а затем становятся
источником инфицирования
сальниковой сумки и
некротизированной паренхимы
железы и их необходимо
удалять.

8. Компьютерная томография. Дренаж в полости малого сальника диаметром 18 Fr (стрелка).

КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ.
ДРЕНАЖ В ПОЛОСТИ
МАЛОГО САЛЬНИКА
ДИАМЕТРОМ 18 FR
(СТРЕЛКА).

9.

В последнее время умногих хирургов появляется интерес к
лапароскопическому дренированию и лаважу брюшной полости
антиферментами и антибиотиками при ОП с одновременной
эвакуацией экссудата по типу перитонеального диализа, позволяющего
избежать прогрессирования эндогенной интоксикации.
Этот метод патогенетически обоснован тем, что:
• он не нарушает первичную асептичность патологического процесса,
• позволяет инактивировать ферменты,
• позволяет эвакуировать перитонеальный экссудат,
• позволяет создать максимальную концентрацию ингибиторов в ПЖ,
забрюшинной клетчатке и печени,
• позволяет осуществить профилактику и лечение панкреатической
токсемии.

10.

«Полуоткрытый» метод
дренирования при
панкреонекрозе
предполагает установку
трубчатых многопросветных
дренажных конструкций в
комбинации с дренажем
Пенроза. В этих условиях
лапаротомную рану ушивают
послойно, а
комбинированную
конструкцию дренажей
выводят через широкую
контрапертуру в поясничнобоковых отделах живота

11.

• Панкреатооментобурсостому
формируют путем подшивания
фрагментов желудочноободочной связки к
париетальной брюшине в
верхней трети лапаротомной
раны по типу марсупиализации
(от лат. marsupium — кошелек,
сумка) и дренированием всех
зон инфицированного некроза
дренажами Пенроза (Penrose) в
комбинации с
многопросветными трубчатыми
конструкциями .

12.

Во время операции по поводу
панкреонекроза производят
вскрытие сальниковой сумки
путем рассечения желудочноободочной связки. После
ревизии поджелудочной железы
и некрэктомии в левой
поясничной области в проекции
между передней и задней
подмышечными линиями
выполняют люмботомию 3
длиной 5 см с рассечением
париетального листка брюшины
(фиг. 1).

13.

Через этот разрез, забрюшинное пространство позади
селезеночного угла ободочной кишки в сальниковую
сумку снаружи вводят две полихлорвиниловые трубки
диаметром 10-12 мм с множеством боковых отверстий,
укладывая их параллельно по передней 1 и нижней 2
поверхности ПЖ от хвоста (А) до ее головки (Б).
Дренажные трубки выводят через небольшой разрез в
желудочно-ободочной связке вблизи печеночного угла
ободочной кишки с выведением их через брюшную
полость в правый верхнебоковой грансмускулярный
разрез брюшной стенки длиной 4 см наружу и
фиксируют концы дренажей к коже с обеих сторон, а
целостность желудочно-ободочной связки
восстанавливают отдельными узловыми швами.
Дополнительно дренируют брюшную полость
дренажными трубками 5, 6 и дренажами из перчаточной
резины 9 (фиг.2)

14.

• В случаях сочетания панкреонекроза с
перитонитом из боковых
трансмускулярных разрезов слева и
справа производят дренирование
боковых каналов брюшной полости 7,
8, правого подпеченночного, левого
поддиафрагмального пространств,
полости малого таза, брюшную
полость ушивают (фиг.3). В
послеоперационном периоде по
"сквозным" дренажам, подключенным
к активному аспиратору, проводят
проточное промывание сальниковой
сумки и забрюшинного пространства.

15. панкреонекроз

ПАНКРЕОНЕКРОЗ
• Если при этом выявляется наличие в брюшной полости большого
количества геморрагического выпота с высокой
ферментативной активностью, то это означает развитие у больного
тяжелого некротического панкреатита и требует проведения
широкой лапаротомии для осмотра пораженных участков и более
четкого определения объема оперативного вмешательства.
При обширном панкреонекрозе предпринимается попытка
произвести корпоракаудальную резекцию, а при наличии
высокого риска операции — криодеструкцию ПЖ.

16.

Макроскопические признаки
панкреонекроза на
операции:
а - очаги стеатонекроза на корне брыжейки
ободочной кишки;
• б - изменения поджелудочной
железы.

17.

Наибольшее
распространение
получили закрытые
операции:
дренирование
сальниковой сумки с
последующей
перитонеальной
перфузией,
оментопанкреатопексия
с окутыванием передней
поверхности ПЖ прядью
большого сальника.

18.

Абдоминизация ПЖ.
Принцип операции заключается в том, что после мобилизации железы
позади нее подводится сальник на ножке, предотвращающий
поступление экссудата в забрюшинное пространство.
Эта операция показана при жировом панкреонекрозе и смешанных
формах, когда нет секвестрации и расплавления ткани железы

19.

20.

• Для профилактики развития гнойно-септических осложнений при
обширных и тотальных некрозах железы наиболее целесообразными
считают ранние радикальные операции.
• Некрэктомия и резекция железы показаны, когда некротический
процесс быстро прогрессирует. Удаление некротизированной части
железы в пределах кровоснабженных тканей (некрэктомия) производят
острым путем — рассечением ткани железы по границе некроза.
• Удаление части органа в пределах неизмененных тканей (резекция
железы) обычно сочетают с удалением селезенки, поскольку при
панкреонекрозе часто возникает тромбоз селезеночной вены.
• Если некроз железы сопровождается некрозом стенки ДПК,
производится тотальная дуоленопанкреатэктомия.
• При некрозе головки и перешейки производят субтотальную
панкреатэктомию или даже дуоденопанкреатэктомию, а при полном
некрозе железы не считают целесообразным что-либо предпринимать.

21.

• После радикальных операций летальностьд остигает 30-50% и
более.
• В летальных исходах большая роль принадлежит гнойновисцеральным осложнениям (30-60%), которые проявляются,
как правило, на 2-4-й нед. заболевания или в более поздние
сроки.
Из этих осложнений относительно часто встречаются:
- абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств,
- флегмона забрюшинной клетчатки,
- внугриорганные абсцессы ПЖ,
- разлитой перитонит,
- аррозивные кровотечения,
- гнойные панкреатические свищи.

22.

В целях профилактики рецидива гнойного
процесса после операции следует провести
массивную антибактериальную
(противовоспалительную) терапию для
ликвидации остатков воспалительного процесса и
предупреждения распространения гнойного
процесса на другие отделы железы, окружающие
органы и ткани, а также на брюшную полость.

23.

Спасибо за
внимание!!!