Признан препаратом не только купирующим тромбообразование, но и эффективным профилактическим средством при лечении ишемической
Механизм действия: ингибиция циклооксигеназы-1, фермента, активно участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты и образовании
Клопидогрел (Плавикс) - Представитель группы тиенопиридинов, тормозящий агрегацию тромбоцитов путем необратимой и селективной
Применение: если до поступления пациент не принимал клопидогрел, то первая доза составляет 600 мг внутрь однократно
ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕПАРИНА
ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ)
ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН)
КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН)
ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН)
ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ
ВАРФАРИН (КУМАДИН)
МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЕ ВАРФАРИНА
385.34K
Категория: МедицинаМедицина

Рациональное применение антиагрегантов и антикоагулянтов

1.

РАЦИОНАЛЬНОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
(АНТИКОАГУЛЯНТОВ И
АНТИАГРЕГАНТОВ)
В КАРДИОЛОГИИ
Подготовила: студентка 6 курса ЛФ
группы 1413
Мульдиярова Е.А.

2.

Ia/IIIa
Ic/IIa
a v/IIIa
Ib/IX
IIb/IIIa

3.

Гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов
Рецепторы
Лиганды
Функции тромбоцитов
Ia/IIIa
Коллаген I и VI типов
Адгезия
Ic/IIa
Фибронектин, ламинин
Адгезия
Ib/IX
Фактор Виллебранда
Адгезия
a v/IIIa
Витронектин,
фибронектин,
ф.Виллебранда,
фибриноген,
тромбоспондин
Адгезия
IIb/IIIa
Витронектин,
фибронектин,
ф.Виллебранда,
фибриноген,
тромбоспондин
Адгезия, агрегация

4.

Активаторы тромбоцитов:
1. Внешние факторы – коллаген, тромбин,
адреналин;
2. Внутренние – тромбоксан А2, ФАТ, АДФ и
серотонин.
При активации тромбоциты
выделяют :
1. Тромбоксан А2
2. Фактор, активирующий
тромбоциты
3. АДФ
4. Серотонин
5. ß-тромбоглобулин
6. Гепариннейтрализующий
фактор
Пример трехмерной модели тромбоцита крови
Alexander E. Moskalensky/Novosibirsk State University

5.

Как это работает?
Повреждение сосуда
Первичный спазм, скопление и
склеивание тромбоцитов у места
повреждения (белый тромб)
Выделение факторов свертывания и
закупорка раны сгустком из
фибриновых волокон и эритроцитов
(красный тромб)
Коагуляция тромба после
заживления раны

6.

Антитромботическая
терапия
Антикоагулянты
Антиагреганты
ЛС, влияющие
на фибринолиз
Препятствуют
образованию
фибриновых
тромбов
Тормозят адгезию,
агрегацию
тромбоцитов и
секрецию ими БАВ,
формирование
тромбоцитарного
тромба
Способствуют
растворению
фибриновых
тромбов

7.

Классы антиагрегантов
Ингибиторы метаболизма
арахидоновой кислоты
Препараты, увеличивающие
содержание циклического АДФ в
тромбоцитах
Блокаторы АДФ-рецепторов
Антагонисты IIb/IIIa
гликопротеиновых рецепторов
Препараты
• Неселективные ингибиторы ЦОГ АСК, индобуфен, трифлузал.
• Блокаторы тромбоксана пикотамид, ридогрел.
Ингибиторы фосфодиэстеразы
тромбоцитов - дипиридамол,
трифлузал.
• Стимуляторы аденилатциклазы –
илопрост.
• Антагонисты рецепторов P2Y12
тромбоцитов:
- необратимые - тиклопидин,
клопидогрел, прасугрел;
- обратимые –тикагрелор
Абциксимаб, эптифибатид,
тирофибан, ламифибан, фрамон.

8.

Причины назначения длительной терапии
антиагрегантами:
- Острый инфаркт миокарда ;
- Нестабильная стенокардия.;
- Чрескожная коронароангиопластика со стентированием ;
- Фибрилляция / трепетание предсердий ;
- Некоторые случаи патологии клапанного аппарата сердца ;
- Чрескожные вмешательства на артериях;
- Антифосфолипидный синдром.

9. Признан препаратом не только купирующим тромбообразование, но и эффективным профилактическим средством при лечении ишемической

Аспирин
Признан препаратом не только купирующим
тромбообразование, но и эффективным
профилактическим средством при лечении
ишемической болезни сердца.
Лечение аспирином рекомендуется всем
больным с подозрением
на острый коронарный синдром
при отсутствии явных противопоказаний.
9

10. Механизм действия: ингибиция циклооксигеназы-1, фермента, активно участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты и образовании

тромбоксана А2. Блокада его
синтеза подавляет индуцируемую им агрегацию
тромбоцитов.
Эффективной считается доза от 75 до 325 мг/сутки.
10

11. Клопидогрел (Плавикс) - Представитель группы тиенопиридинов, тормозящий агрегацию тромбоцитов путем необратимой и селективной

блокады их АДФ-
рецепторов.
- Одновременное назначение клопидогреля и
аспирина более эффективно при лечении ОКС
без подъема ST, чем монотерапия аспирином.
11

12. Применение: если до поступления пациент не принимал клопидогрел, то первая доза составляет 600 мг внутрь однократно

(нагрузочная доза), далее
ежедневная поддерживающая доза- 75 мг один раз
в сутки вне зависимости от приема пищи на
протяжении от 1 до 9 мес.
12

13.

Антикоагулянты
прямого действия
- НФГ;
- НМГ;
- ингибиторы активированного X
(Ха) фактора свёртывания
крови:
непрямые —
фондапаринукс натрия
(Арикстра)
прямые - ривароксабан
(Ксарелто), апиксабан
(Эликвис)
- ингибиторы тромбина прямого
действия (дабигатран
(Продакса), аргатробан,
бивалирудин, лепирудин).
Антикоагулянты
непрямого действия
- производные индан-1-3-диона
[фениндион (например, фенилин)];
- производные 4-гидрокси-кумарина
(варфарин, аценокумарол).

14.

Причины назначения длительной терапии
антикоагулянтами:
• Фибрилляция предсердий
• Установка искусственных клапанов сердца
• Тромбоэмболия венозных сосудов
• Заболевания периферических и/или коронарных артерий
• Дилатационная кардиомиопатия
• Первичная легочная гипертензия
• Гематогенные/ тромбофилические состояния

15. ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕПАРИНА

• Механизм действия основан на связывании с антитромбином
III, служащим физиологическим ингибитором
активированных факторов свертывания крови: IХа, Ха, XIa, XIIa
и тромбина.
• Гепарин также обладает способностью подавлять агрегацию
тромбоцитов, удлиняя время кровотечения.
• Антикоагулянтное действие при однократном в/в введении
развивается через несколько минут и продолжается до 4-5
часов.
• При п/к введении действие начинается через 20-30 мин и
продолжается 12 часов и больше в зависимости от дозы.
15

16.

Начальная доза
АЧТВ < 1,2 контрольной
величины
АЧТВ от 1,2 до 1,5
контрольной величины
АЧТВ от 1,5 до 2,3
контрольной величины
АЧТВ от 2,3 до 3,0
контрольной величины
АЧТВ > 3,0 контрольной
величины
80 Ед/кг болюс, затем 18
Ед/кг/час инфузия
80 Ед/кг болюс и увеличить
скорость инфузии на 4
Ед/кг/час
40 ед/кг болюс и увеличить
скорость инфузии на 2
Ед/кг/час
Без изменений
Уменьшить скорость инфузии
на 2 Ед/кг/час
Прекратить инфузию на 1 час,
затем продолжить его,
уменьшив скорость введения
на 3 Ед/кг/час
16

17. ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА

1.
необходимость индивидуального подбора
дозы под контролем АЧТВ и связанные с
этим практические сложности
2. необходимость длительного (несколько
суток) внутривенного введения
3. «реактивация» гиперкоагуляции после
прекращения инфузии
4. возможность развития иммунной
тромбоцитопении с парадоксальным
повышением опасности тромбозов
17

18. ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ)

Средняя молекулярная масса 40008000 дальтон.
Механизм действия отличается от
действия НФГ тем, что эти препараты
обладают в большей степени
активностью в отношении фактора Ха, но
не в отношении тромбина.
18

19. ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН)

Форма выпуска: водный раствор для
инъекций (2500 ЕД мг в 1 мл) в готовых к
использованию шприцах по 0,3, 0,6, 1,0 мл.
Фармакодинамика: После п/к введения пик
действия наблюдается через 3, а
длительность эффекта составляет около 24
часов.
19

20. КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН)

Форма выпуска: водный раствор для инъекций
(100 мг в 1 мл) в готовых к использованию шприцах
по 0,2, 0,4, 06, 0,8 и 1,0 мл.
Фармакодинамика: После в/в введения действие
сохраняется в течение 6, после п/к введения пик
действия наблюдается через 3-3,5, а
длительность эффекта составляет около 24 часов.
20

21. ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН)

Форма выпуска: водный раствор для инъекций в
ампулах (10000 МЕ в 1 мл) и в готовых к
использованию шприцах по 0,2 мл, содержащих
2500 МЕ или 5000 МЕ.
Фармакодинамика: После п/к введения действие
сохраняется в течение 16 часов.
21

22. ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ

более предсказуемый терапевтический эффект
возможность расчета дозы с учетом массы тела
больного
нет необходимости контроля за АЧТВ или
мониторинга других показателей свертываемости
более высокая биодоступность при подкожном
введении (примерно 90% против 30% для НФГ), что
обеспечивает возможность подкожного введения и
длительного применения (до нескольких месяцев)
большая «равномерность» терапевтического
эффекта
отсутствие негативного влияния на профиль липидов
крови и остеобласты, что особенно важно при
длительной терапии
22

23. ВАРФАРИН (КУМАДИН)

Форма выпуска: в таблетках по 2,5 мг.
Фармакодинамика: Начало действия через 12-48
часв, пик эффекта на 3-5 день,
продолжительность действия до 5 суток.
23

24. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЕ ВАРФАРИНА

• Суточная доза в один прием в одно и то же время суток.
• Начальные дозы обычно составляют 2,5-5 мг.
• Дальнейший режим дозирования устанавливают
индивидуально, в зависимости от МНО.
• МНО определяют исходно, а затем ежедневно в первые
дни лечения или не реже 1 раза в 2-3 дня при более
медленном подборе дозы.
• При достижении целевого уровня МНО в двух повторных
исследованиях, последующие пробы крови забирают
еженедельно.
• Если в течение месяца МНО остается стабильным,
контрольные исследования выполняют 1 раз в 4-8
недель
24

25.

ПРЕРЫВАНИЕ И ВОЗОБНОВЛЕНИЕ
АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ
Аспирин
• В большинстве хирургических ситуаций (особенно в кардиохирургии)
антиагрегантная терапия аспирином должна быть продолжена (1С).
• В случае высокого риска кровотечений отменяют за 5 дней до операции
(1С).
Клопидогрел
• Должен быть отменен за 5 дней до операции (1С) (в случае
необходимости рекомендуется переход на мост-терапию НМГ).
• П/о доза должна быть нагрузочной и введена не позднее первых 24 часов
от окончания операции (2С).
Тикагрелор
Должен быть отменен за 5 дней до операции (2С).

26.

ПРЕРЫВАНИЕ И ВОЗОБНОВЛЕНИЕ
АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
• Терапия не должна прерываться при операциях;
• При низком риске тромбозов терапию прекращают за 5 дней до операции;
за 1 день до операции рекомендуется мониторинг МНО и прием 5 мг
витамина К в том случае, если значения МНО превышают 2,0 (целевое МНО <
1,5) (1С).
• При высоком риске тромбозов рекомендуется следующая схема: отмена
препарата за 5 дней до операции; на 3-ий и 2-ой день до операции –
терапевтические дозировки НМГ или НФГ; последнее ведение НМГ - за 24
часа, а НФГ - за 12 ч до операции; в последний день перед операцией контроль МНО (1С).
• Возобновление терапии - вечером после операции; введение НМГ/НФГ
следует продолжить до достижения целевого МНО при двух измерениях
(1С).
• При высоком риске тромбозов введение НФГ или НМГ должно быть
возобновлено через 6-48 ч после операции, а прием варфарина – как только
будет достигнут хирургический гемостаз (1С).
• У пациентов, принимавших дабигатран, с клиренсом креатинина 30-50
мл/мин прием препарата прекращается за 5 дней до операции без мосттерапии (2C).

27.

ДВОЙНАЯ
АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ
Ингибиторы
метаболизма
арахидоновой
кислоты Аспирин
Ингибитор P2Y12
рецепторов
тромбоцитов к АДФ –
клопидогрел,
тикагрелор, прасугрел
• снижает риск тромбоза стента в большинстве случаев;
• продление ДАТТ более 1 года после ИМ или ЧКВ
оказывает положительное влияние, за счет снижения
риска спонтанного ИМ,;
• продление сроков антитромбоцитарной терапии повышенный риск геморрагических осложнений.

28.

Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов
антитромботической терапии
при неотложных операциях
Препараты
Антидоты
НФГ
Протамина сульфат
Низкомолекулярные гепарины: дальтепарин,
эноксапарин, надропарин
Протамина сульфат
СЗП
Концентрат протромбинового комплекса
Непрямой ингибитор Xa фактора: арикстра
Активированный VII фактор свертывания
Антагонисты витамина К: варфарин
Концентрат протромбинового комплекса
СЗП
Витамин К
Прямой ингибитор активированного тромбина:
дабигатран (продакса)
Гемодиализ
Концентрат протромбинового комплекса
Активированный VII фактора свертывания
Прямые ингибиторы Xa фактора:
ривароксобан (ксарелто), апиксабан (эликвис)
Концентрат протромбинового комплекса
СЗП
Антиагреганты: АСК, клопидогрел, тикагрелор
Концентрат тромбоцитов
Активированный VII фактор свертывания

29.

Пациенты с ОКС, которым выполнена
рентгенэндоваскулярная реваскуляризация (РЭВР)
1. ДАТ – АСК 81 мг ежедневно либо с тикагрелором 90 мг 2Р/С, либо с
прасугрелем 10 мг один раз в день, что предпочтительнее клопидогреля
75 мг один раз в день в течение 1 года.
2. Если через 1 год на фоне ДАТ не было серьезного кровотечения и
нет высокого риска кровотечения, ДАТ следует продлить на срок до 3
лет лечения. Через 1 год рекомендуемый режим ДАТ- АСК 81 мг в день
плюс тикагрелор 60 мг 2Р/С или клопидогрель 75 мг один раз в день или
прасугрель 10 мг один раз в день .
Практический совет.
Прасугрел следует избегать у пациентов с
предшествующей транзиторной
ишемической атакой или инсультом.

30.

Список литературы
1.
«2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology
Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy»
2. Canadian Journal of Cardiology 34 (2018) 214-233АНТИКОАГУЛЯНТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С
ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST: КАКОЙ ПРЕПАРАТ
ВЫБРАТЬ?
3. А.Л. Комаров, Е.П. Панченко Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2008;№2
4. Антикоагулянты у больных острым коронарным синдромомСОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К
АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ КАТЕТЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКЛАПАННОЙ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Е.А. Беликов*, К.В. Давтян, О.Н. Ткачева Рациональная
Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(4):432-437
5. ДВОЙНАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА:
ОБНОВЛЕННАЯ ВЕРСИЯ 2017 ГОДА Рабочая группа по двойной антитромбоцитарной
терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК,
ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) Российский
кардиологический журнал. 2018;23(8):113–16
6. 6ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АНТИАГРЕГАНТОВ В
ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Никита Борисович
Перепеч, Алексей Викторович Трегубов* Рациональная Фармакотерапия в
Кардиологии 2018;14(2)
7. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ. ПОЛУЧАВШИХ
ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ Год утверждения (частота пересмотра):
2018 (пересмотр каждые 3 года) Общероссийская общественная организация
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»

31.

Что приобретается при чтении посредством пера
— превращается в плоть и кровь.
Сенека Луций Анней
English     Русский Правила