Злокачественная гипертермия

1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

АО «Медицинский университет Астана»
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ
ГИПЕРТЕРМИЯ
Кабдуалиев А.К.

2. Злокачественная гипертермия

Жизнеугрожающее
фармакогенетическое заболевание
Наследуется
по
доминантному типу
аутосомно-
Характеризуется
гиперметаболизмом
скелетной
мускулатуры в ответ на действие
триггерных агентов с исходом в
рабдомиолиз и СПОН

3. Эпидемиология злокачественной гипертермии

Частота у взрослых
1 : 60 000 общих анестезий с
применением сукцинилхолина
1 : 220 000 общих анестезий без
сукцинилхолина
Абортивные и стертые формы 1 : 4 500 общих анестезий

4. Эпидемиология злокачественной гипертермии

Частота у детей
1 : 15 000 общих анестезий с
применением сукцинилхолина
Описаны случаи ЗГ у детей 5 - 6
месячного возраста
У мальчиков вероятность развития ЗГ
в 4 раза выше

5. Механизм развития злокачественной гипертермии

Основной
патофизиологический
механизм
состоит в избыточном освобождении Ca2+ из
саркоплазматического
неспособности
удерживать
ретикулума
мембранной
его
Са-АТФазы
концентрацию
саркоплазме.
Таким
разобщение
механизмов
релаксации
и
образом,
скелетного
в
происходит
сокращения
миоцита,
в
и
норме
реализуемых активным транспортом Ca2+

6. Механизм развития злокачественной гипертермии

7.

Патогенез ЗГ (1)
• Биохимические
изменения,
которые
возникают при ЗГ, происходят в скелетных
мышцах.
•В
результате
прямого
или
опосредованного воздействия триггерных
агентов нарушается функция кальциевых
каналов саркоплазматического ретикулума,
и
ионизированный
кальций
накапливается
в
цитоплазме.
Концентрация
кальция
в
цитоплазме
может возрасти в 8 раз по сравнению с
нормой!!!

8. ПАТОГЕНЕЗ ЗГ (2)

•Внутриклеточный Са2+ связывается с тропонином и образует
стабильный
актин-миозиновый
комплекс, что вызывает патологическое
мышечное
сокращение.
• Результатом нарушения процесса
мышечной
релаксации
является клинически выраженная мышечная ригидность.

9.

Патогенез ЗГ (3)
Длительное
мышечное
сокращение
требует
постоянного
потребления
энергии, заключённой в АТФ. Дефицит
АТФ
активизирует
гликогенолиз
и
фосфорилат-киназную систему.
• Результатом возросшего метаболизма
является
повышенное
потребление
кислорода и повышенное образование
СО2 и тепла.
• Истощение аэробного пути получения
энергии
запускает
анаэробный
метаболизм, что приводит к накоплению
лактата и метаболическому ацидозу.

10. ПАТОГЕНЕЗ ЗГ (4)

•Результатом набухания и отека мышечной
ткани является повреждение мембраны
миоцита и рабдомиолиз, что приводит к
гиперкалиемии, гиперкальциемии, миоглобинурии и повышению уровня креатинфосфокиназы в крови.
• Резкие метаболические и электролитные
нарушения приводят к угнетению сердечнососудистой системы, отеку головного мозга и
другим органным расстройствам.

11. Патогенетическая цепь злокачественной гипертермии

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Активация контрактильных элементов
Гидролиз АТФ и других макроэргов
Рост поглощения О2
Повышенная продукция тепла
Рост продукции СО2
Ишемия сокращенных мышц
Накопление лактата (ацидоз)
Разобщение окислительного фосфорилирования (анаэробный гликолиз)
9. Рост локального и системного О2 -долга
10. Системная гипоксия
11. Распад саркомера
12. Возможен исход в СПОН

12. RYR I – рианодиновый рецептор

Кальций-освобождающий
канал,
через который происходит выход
Ca2+
из
саркоплазматического
ретикулума.
При
использовании
ингаляционных
анестетиков
и
суксаметония RYR I остаются в
открытом положении и освобождают
больше кальция

13. Динамика развития злокачественной гипертермии

Первичный
процесс
поперечнополосатые
грубые
затрагивает
мышцы.
метаболические
нарушения
приводят
и
к
В
лишь
дальнейшем
электролитные
декомпенсации
кровообращения,
отеку
и
головного
мозга,
недостаточности,
синдрому
почечной
легких
ДВС и другим расстройствам, в конечном итоге
ведущим к полиорганной несостоятельности

14. Генетика злокачественной гипертермии

У
людей
это
наследственное
вариант
-
полиэтиологичное
заболевание,
которого
основной
наследуется
по
неполному аутосомно-доминантному типу
с различной степенью пенетрантности и
связан
с
некоторыми
наследственными расстройствами
другими

15. Триггерные агенты злокачественной гипертермии

Химические вещества, в том числе
медикаменты,
или
условия,
при
воздействии
которых
запускаются
патологические
механизмы
злокачественной гипертермии
Действие триггерного фактора приводит
к накоплению ионов Са++ в миоплазме,
повышению
концентрации
ионов
в
саркоплазме совместно с тропонином, что
вызывает длительную контрактуру мышц.

16. Ассоциированные с ЗГ наследственные заболевания

Синдром King-Denborough
Болезнь центрального стержня (central core
disease)
Мышечная дистрофия Duschenne
Мышечная дистрофия Fukuyama
Врожденная миотония (myotonia congenita)
Синдром Schwartz-Jampel

17. Анамнестические данные

I группа
Указания
подозрительные
на
на
состояния,
ЗГ
у
самого
больного или кровных родственников
во время или после анестезии, смерти
«от наркоза» в семье

18. Анамнестические данные

II группа - 1
- Необычные реакции на триггерные вещества,
в частности, кофе
- Необычное поведение поперечно-полосатых
мышц, особенно связанное с отклонениями
температурного режима, общая или локальная
мышечная
слабость
(косоглазие,
кривошея,
птоз и т.д.), ряд генетических заболеваний

19. Анамнестические данные

II группа – 2
1.
Лихорадка, чувство одервенения мышц и потемнение
мочи после интенсивной физической работы или
пребывания в условиях высокой температуры
2.
Высокая лихорадка при незначительных инфекциях
3.
Отсутствие колебаний температуры тела в течение
суток
4.
Фебрильные судороги
детском возрасте
5.
Спонтанные судороги в мышцах и мышечная слабость
6.
Избыток силы при недостатке координации, частые
переломы
7.
Мышечная кривошея, косоглазие и птоз, врожденные
грыжы, кифосколиоз
и
«белая»
гипертермия
в

20. Диагностика ЗГ

"Золотой
стандарт"
включает
в
себя
в
диагностике
проведение
ЗГ
галотан-
кофеинового теста на разрыв мышечного
волокна.
Данная
методика
позволяет
с
вероятностью 98% поставить диагноз ЗГ.
Для скрининга ЗГ в семьях может быть
использован тест на определение уровня
креатинкиназы.

21. Клинические признаки злокачественной гипертермии

1. Тахикардия и тахиаритмии
2. Нестабильность гемодинамики
3. Тахипноэ
4. Генерализованная мышечная
ригидность
5. Цианоз
6. Гипертермия
7. Возможны нарушения
произвольных движений

22. Частота проявления клинических симптомов (%)

100,0
90,0
80,0
96,1
85,5
85,5
Тахикардия и
тахиаритмии
83,6
Нестабильность
гемодинамики
71,1
70,0
Гипервентиляционная
одышка
60,0
50,0
40,0
30,0
30,7
Ригидность мышц и
тризм
Цианоз
20,0
10,0
0,0
Лихорадка

23.

24. Лабораторные признаки злокачественной гипертермии (1)

Ранние признаки
1. Быстрое повышение PETCO2

25. Лабораторные признаки злокачественной гипертермии (2)

Ранние признаки
2. Повышение РvСО2 в крови из
бедренной вены
3. Снижение РаО2
4. Смешанный ацидоз
5. Гиперкалиемия
6. Миоглобинемия

26. Лабораторные признаки злокачественной гипертермии

Поздние:
1. Миоглобинурия
2. Повышение внутриклеточных ферментов в
периферической крови: ЛДГ, АСТ, АЛТ и
наиболее специфичного маркера КФК-ММ в
концентрациях до 10 000 Ед/л
3. Гиперкальциемия
4. Гипермагниемия
5. Тяжелый метаболический ацидоз

27. Настороженность в отношении злокачественной гипертермии

1. Анамнестические указания на
2.
3.
4.
5.
6.
необычное поведение мышц
Применение триггерных веществ
Тризм или «одервенелость» мышц в
любые сроки после анестезии
Резкий подъем PETCO2 , не связанный с
режимом ИВЛ, и/или необъяснимые
признаки гипоксии (тахиаритмии,
цианоз, ацидоз)
Гиперкалиемия и гиперкальциемия
В последующем – резкое повышение
уровня КФК

28. Формы течения злокачественной гипертермии

1. Молниеносная (классическая)
2. Прогредиентная (медленно текущая)
3. Абортивная
(легкая
с
клиническими проявлениями)
неполными

29. Летальность при ЗГ

С
внедрением
летальность
от
ДАНТРОЛЕНА
молниеносной
формы ЗГ за 10 лет снизилась с
70% до 5% !!!

30. Рекомендации MHAUS по лечению криза ЗГ (Американская Ассоциация по изучению злокачественной гипертермиии, 1994)

1. Прекращение подачи триггерного агента
2. Раннее применение дантролена 2–3 мг/кг
(10-20 мг/кг/сут)
3. Коррекция нарушений КОС
4. Активное физическое охлаждение, включая
лаваж полостей
5. Коррекция нарушений ритма
6. Коррекция электролитных нарушений
7. Профилактика развития ОПН

31. Терапия без дантролена:

Прекращение введения триггера
Активное физическое охлаждение,
включая лаваж полостей
Коррекция нарушений ритма
Коррекция нарушений КОС
Коррекция электролитных нарушений
Профилактика развития ОПН
Инфузия MgSO4 в темпе 4-16 мг/кг·час
(100-400 мг/кг·сут)

32.

Протокол ведения больного
с острым эпизодом ЗГ (1)
Немедленно прекратить введение всех триггерных
препаратов !!!
Гипервентиляция легких 100% кислородом
Ввести в/в дантролен в дозе 2-3 мг/кг. Общая доза
вместе с повторными введениями препарата может
составить до 10 мг/кг и более
Коррекция метаболического ацидоза в/в введением 1-3
мЭкв/кг НСО3 Активное охлаждение пациента.
Коррекция
гиперкалиемии
в/в
введением
концентрированных растворов глюкозы с инсулином (0,5
г/кг глюкозы с инсулином), затем CaCl2 2-5 мг/кг для
уменьшения влияния гиперкалиемии на миокард

33.

Протокол ведения больного
с острым эпизодом ЗГ (2)
Лечение аритмии - амиодарон 300 мг или
лидокаин (1 мг/кг)
Блокаторы кальциевых каналов в сочетании с
дантроленом противопоказаны !!! (коллапс)
Поддерживать адекватный диурез (не менее 1
мл/кг/час) в/в введением маннитола 0,5 г/кг (во
флаконе с дантроленом содержится маннитол в
количестве 150 мг на каждый мг дантролена) или
фуросемида
(0,5-1,0
мг/кг).
Установить
уретральный катетер
Катетеризировать
центральную
вену
для
проведения адекватной инфузионной терапии и
измерения ЦВД

34.

Протокол ведения больного
с острым эпизодом ЗГ (3)
Катетеризировать артерию для проведения
инвазивного
гемодинамического
мониторинга
и
анализа
артериальной
крови
Мониторировать
КОС,
газы
крови,
концентрацию Na, K, Ca, Cl, P (каждые 10
минут), уровень КФК - ММ, состояние
гемостаза (коагуляционные тесты)
Коррекция возможной коагулопатии

35.

Анестезия у пациентов
с предрасположенностью к ЗГ
Индукция барбитуратами и
сбалансированная анестезия с
закисью азота, опиоидами,
бензодиазепинами и
стероидными
недеполяризующими мышечными
релаксантами (ардуан)
Инфузия пропофола
Региональная анестезия
Местная анестезия на фоне
медикаментозной седации

36. Выводы

Злокачественная гипертермия
1. Представляет собой фармакогенетическое
заболевание с неполным аутосомнодоминантным механизмом наследования
2. Возникает обычно в результате общей
анестезии с применением специфических
запускающих препаратов («триггеров»)
3. Всегда характеризуется резким
повышением потребления кислорода,
продукции углекислого газа, лактата и
тепла, иногда – мышечной ригидностью
4. Нередко приводит к некрозу
поперечнополосатых мышц
(рабдомиолизу)

37. Пациент Т., 32 г. Диагноз: острый флегмонозный аппендицит

Операция: аппендектомия
Триггер: сукцинилхолин
Симптомы: тризм; после операции – темная моча,
резкая болезненность мышц при движениях и
пальпации, регресс в течение 7 дней
Лаборатория: исследования не проводились
Признаки ПЗГ: на фоне голода, после кофе и
физических нагрузок – одервенение мышц, зажатость
кистей;
в возрасте 5 лет – типичный криз
рабдомиолиза
Лечение: специфического не получал
Исход: выписан на 8 сутки

38. Пациент C., 53 г. Диагноз: острый флегмонозный аппендицит

Операция: лапароскопическая аппендектомия
Триггер: сукцинилхолин, кетамин(?)
Симптомы: медленное развитие недеполяризующего
блока, тризм, после пробуждения – тахикардия до 110 в’,
«деревянное»
тело,
субфебрилитет
(37,2–37,6 С),
скованность мышц в течение 3 сут после операции
Лаборатория: КФК-ММ в течение 7 дней от 467 Ед/л до
755 Ед/л с максимумом в первые сутки после операции
Признаки ПЗГ: гиперпирексия при инфекциях; при
лихорадке,
физических
нагрузках,
после
кофе
–
парестезии, чувство напряженности в спине
Лечение: инфузия MgSO4 3 мг/кг·час в течение 12 ч
Исход: выписан на 15-е сутки

39. Пациент Ф., 44 г. Диагноз: разрыв кисты лейомиомы желудка; разлитой перитонит

Операция: атипичная резекция желудка
Триггер: сукцинилхолин
Симптомы: по окончании анестезии – тахикардия до
110 в’, гипотермия 33,4 С.
Через сутки – снижение диуреза, тахикардия и
тахиаритмии, прогрессирующая ОДН, лихорадка до
40,1 С.
На 3е сутки – нарастание ОПН, самостоятельного
дыхания нет, ригидность и резкая болезненность при
пальпации всех мышц
Лаборатория: КФК-ММ до 2300 Ед/л, гиперкалиемия
Лечение: специфическое лечение не проводилось
Исход: на фоне формирования СПОН смерть на 4е сутки