Эпидемиология и этиология внебольничных респираторных инфекций. Ключевые проблемы антибиотикорезистентности в РФ

1.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ
ИНФЕКЦИЙ. КЛЮЧЕВЫЕ ПРОБЛЕМЫ
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ В РФ
Рачина С.А., д.м.н., профессор кафедры внутренних
болезней с курсом кардиологии и функциональной
диагностики им. акад. В.С. Моисеева,
Российский университет дружбы народов
Петрозаводск, 13 ноября 2019 г.

2.

ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
АКТУАЛЬНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
Ведущее место в структуре заболеваемости
от инфекционных болезней в развитых странах
≈ 10-20% амбулаторных визитов
40-75% амбулаторных назначений АМП
ИНДП -3-4 место среди основных причин смерти (3,0
млн/год)
Ежегодное бремя по показателю DALY (годы жизни, утраченные в
результате нетрудоспособности) – 94,5 млн. (6,2% в общей структуре)
1. World Health Organization. The global burden of disease: 2016 update. 2. Таточенко В.К., и соавт. Медицинский совет
2014; №1: 62-7. 3. Shapiro D., et al. J Antimicrob Chemother 2014; 69:234-40. 4. Grijalva C.G, et al. JAMA. 2009;302(7):758–
66. 5. Ashworth M., et al. Journal of public health (Oxford, England) 2004;26(3):268-74.

3.

КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ
ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
“Атипичные”
бактериальные
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamydophila psittaci
Респираторные
вирусы
Вирусы гриппа
Коронавирусы
Метапневмовирус человека и др.
Другие
Микромицеты
Простейшие
Частые “типичные”
бактериальные
Нечастые “типичные”
бактериальные
Энтеробактерии (K. pneumoniae и др.)
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa и др. НФБ
Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. Практическое руководство по
антиинфекционной химиотерапии, Смоленск 2017 г.

4.

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ОСТРОГО БРОНХИТА У ВЗРОСЛЫХ
N=80
Госпитализированные пациенты, средний возраст 52 (38-72) лет
Возбудитель
не выявлен
Вирусы:
30%
6%
64%
• Вирусы гриппа А+B
• Риновирусы и
энтеровирусы
• Метапневмивирус
человека
• Коронавирусы
Бактерии*:
• Вирусы парагриппа
• Аденовирус
• S. pneumoniae
* Не выполнялись исследования по идентификации M. pneumoniae и C. pneumoniae
Clark T.V., et al. J Infect 2014;69(5):507-15.

5.

КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Бактерии
≈85-90%
Респираторные
вирусы
≈10-15%
Микромицеты
Простейшие
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Chlamydophila pneumoniae
• Энтеробактерии (K. pneumoniae и др.)
• Staphylococcus aureus
• Legionella pneumophila
• Pseudomonas aeruginosa и др.
Вирусы гриппа
Коронавирусы
РС вирус
Метапневмовирус человека и др.
<1%
Mandell L.A. Postgrad Med 2015; 127 (6):607-615.

6.

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП С УЧЕТОМ
ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ, %
№
Возбудитель
Амбулаторно
Стационар
ОРИТ
1
Streptococcus pneumoniae
38
27
28
2
Staphylococcus aureus
1,5
3
9
3
Legionella pneumophilia
0
5
12
4
Haemophilus influenzae
13
6
7
5
Pseudomonas aeroginosa
1
3
4
6
Enterobacterales
0
4
9
7
Chlamydophila pneumoniae
21
11
4
8
Mycoplasma pneumoniae
8
5
2
9
Coxiella burnetti
1
4
7
10
Респираторные вирусы
17
12
3
12
Не установлен
50
41
45
Welte T., Thorax. 2012 Jan;67(1):71-9

7.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ
S. AUREUS И ЭПИДЕМИИ ГРИППА
Пациенты, инфицированные вирусом гриппа А, в зоне риска вируснобактериальной и вторичной бактериальной пневмонии, вызванной
S. aureus. За 2,5 года наблюдения зафиксированы ВП в течение всего
года с двумя пиками в момент сезонного подъема заболеваемости
гриппом.
Self WH, et al. Clin Infect Dis. 2016;63:300-9.

8.

РОЛЬ P. AERUGINOSA В ЭТИОЛОГИИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Мультицентровое одномоментное
исследование (222 ЛПУ, 54 страны)
Госпитализированные пациенты с
подтвержденной ВП (3193) и
микробиологическим исследованием
Частота выявления P. aeruginosa
составила 4,2%, полирезистентных
изолятов – 2,0%
Факторы риска P. aeruginosa:
-
предшествующая колонизация/инфекция
трахеостомия
потребность в ИВЛ/вазопрессорах
бронхоэктазы
очень тяжелая ХОБЛ

9.

РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСЫ В ЭТИОЛОГИИ
ТЯЖЕЛОЙ* ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
N=49
Не установлен
8%
Бактерии+
Вирусы
43%
39%
Бактерии
• S.pneumoniae
• Enterobacterales
Риновирусы
Аденовирусы
10%
Вирусы
* Интубированные пациенты
Karhu J., et al. Clin Infect Dis 2014; DOI: 10.1093/cid/ciu237

10.

ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
30%
Респираторные
вирусы
5%
45%
«Атипичные»
бактерии
20%
Неинфекционные
причины
«Типичные»
аэробные бактерии
• H. influenzae
• S pneumoniae
• M. catarrhalis
• Энтеробактерии
• P. aeruginosa
• S. aureus
Sethi S., et al. International Journal of COPD 2008:3(1) 31–44.
Rangelov K., et al. Clin Chest Med 2014; 35: 87-100.

11.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ
БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Стадия ХОБЛ
Наличие хронических сопутствующих заболеваний
(ХСН, СД, иммунодефициты и др.)
Предшествующая антибактериальная терапия

12.

СТРУКТУРА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ОБОСТРЕНИЯ И СТАДИЯ ХОБЛ
%
63
47
40
30
23
27
33
23
13
Стадия I
(ОФВ1>50%)
Стадия II
(ОФВ1> 35% и < 50%)
Стадия III
(ОФВ1 < 35%)
S.pneumoniae
H.influenzae и M.catarrhalis
Enterobacterales и Pseudomonas spp.
Eller J., et al. Chest 1998; 113: 1542-48

13.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ
БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Стадия ХОБЛ
Наличие хронических сопутствующих заболеваний
(ХСН, СД, иммунодефициты и др.)
Предшествующая антибактериальная терапия

14.

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Острый средний отит:
Встречается в любом возрасте,
чаще у детей (95% переносят ОСО),
взрослые составляют ~20% среди
всех пациентов со средним отитом
Патогенез: в результате ОРВИ развивается
воспаление / дисфункция евстахиевой трубы,
отрицательное давление в барабанной полости,
приводящее к проникновению возбудителя в среднее ухо
66% вирусы + бактерии; 27% - бактерии, 4% - вирусы
Lieberthal A, ea. Pediatrics. 2013; 131: e964-e999

15.

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Риносинусит:
Каждый случай вирусного ринита –
это случай вирусного риносинусита
Бактериальная инфекция
развивается как осложнение
ОРВИ у взрослых в 0,5-2% случаев,
у детей в 4-8% (в среднем, в 5%)
До 60% случаев бактериального риносинусита
заканчиваются спонтанным выздоровлением
без назначения АБП
EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012; 50 (1): 1-12.
IDSA Clinical Practice Guideline for ABRS in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012; 54 (8): e72-e112.

16.

ЭТИОЛОГИЯ ОСО И ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА
S. pneumoniae
40-50%
H. influenzae
30-40%
M. catarrhalis
10-15% (в РФ редко)
БГСА
Редко
S. aureus
Редко
Анаэробы
Редко
Вирусы
<10% (обычно ко-инфекция
с бактериальными патогенами)
Rovers MM, Lancet. 2004; 363: 465–73; Hadley JA, Pfaller MA. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 57 (3): 47S-54S.
Страчунский с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7(4): 337-349;
Колосов А.В. с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2009; 11 (1): 14-21; Егорова. Смоленск, 1999 г.
Козлов Р.С. С соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2013; 15 (4): 246-60 (PAPIRUS)

17.

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Острый фарингит:
1/3 всех инфекций ВДП
40% ‒ вирусы (рино-, аденовирусы,
вирусы парагриппа и др.
30% ‒ возбудитель не выделен
30% ‒ бактерии (30-40% у детей,
5-10% у взрослых)
‒ -гемолитические стрептококки группы А (БГСА)
28-40% у детей и 5-9% у взрослых;
‒ стрептококки других серогрупп (С, G);
‒ Fusobacterium necrphorum – 20,5% (Ann Intern Med. 2015; 162: 241-247)
‒ N. gonorrhoeae, C .diphtheriae, C. haemolyticum <1%
Pichichero M.E. Annals of Emergency Medicine 1995; 25:390-402.

18.

МОНИТОРИНГ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
РЕСПИРАТОРНЫХ ПАТОГЕНОВ
S. pneumoniae:
- резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам
- резистентность к макролидам и линкозамидам
- резистентность к фторхинолонам и др. классам АБ
H. influenzae:
- резистентность к аминопенициллинам (продукция β-лактамаз)
- резистентность к ингибиторозащищ. аминопенициллинам (и ЦС III)
- резистентность к тетрациклинам и др. классам АБ
S. pyogenes:
- резистентность к макролидам и линкозамидам

19.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АБ КЛИНИЧЕСКИХ ИЗОЛЯТОВ
S. PNEUMONIAE, ВЫДЕЛЕННЫХ В РФ В 2014-2018
Данные https://amrmap.ru/, 2014-2018.

20.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S. PNEUMONIAE К АБ В РФ
ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕГАС V, 2014-2017 г.
N=519
Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБ,
Р – резистентные (критерии EUCAST 2019 г.); *для всех типов инфекций, кроме менингита
Козлов Р.С., et al. КМАХ 2019; Том 21, №2 (в печати).

21.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ H. INFLUENZAE К АБ В РФ
ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕГАС V, 2014-2017 г.
N=185
Ч – чувствительные,
У – чувствительные при
увеличенной экспозиции
АБ,
Р – резистентные
(критерии EUCAST 2019 г.)
Доказательства клинической эффективности макролидов при респираторных инфекциях,
вызванных H. influenzae, противоречивы из-за высокой частоты спонтанного
выздоровления
2
Иванчик Н.В., et al. КМАХ 2019 (в печати).

22.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S. PYOGENES К АБ В РФ
ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕГАС V, 2014-2017 г.
N=792
Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБ,
Р – резистентные (критерии EUCAST 2019 г.)
Иванчик Н.В., et al. КМАХ 2019 (в печати).

23.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К МАКРОЛИДАМ
КЛИНИЧЕСКИХ ИЗОЛЯТОВ M.PNEUMONIAE В РФ
194 образца
мокроты/орофарингеальных
мазка с выявленной ДНК M.
pneumoniae
95 спорадических случая
респираторной инфекции и
3 несвязанных вспышки
пневмонии в 2014-2016 гг.
В 7,8% случаев обнаружены
мутации, свидетельствующие
о макролидорезистентности

24.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К МАКРОЛИДАМ
КЛИНИЧЕСКИХ ИЗОЛЯТОВ M. PNEUMONIAE
Госпитализированные
военнослужащие с нетяжелой ВП
У 31 пациента в респираторных
образцах выявлена ДНК
M. pneumoniae
У 4 пациентов обнаружены
характерные для фенотипа
резистентности последовательности
23S рРНК M. pneumoniae