Инфекции мочевыводящих путей в амбулаторной прaктике на примере Республики Карелия: диагностика и лечение

1. Инфекции мочевыводящих путей в амбулаторной прaктике на примере Республики Карелия: диагностика и лечение

Барышева Ольга Юрьевна,
д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии
Медицинского института ПетрГУ
14 ноября 2019 г.
Петрозаводск

2.

3.

4.

5. Важно:

Обучение врачей диагностике и терапии ИМП
Обучение студентов диагностике и терапии ИМП
В Республике Карелия проводятся регулярные
образовательные мероприятия

6.

7. Эпидемиология ИМП

Распространенность пиелонефрита – 1% населения, женщины
болеют в 2-5 раз чаще мужчин в любом возрасте
Цистит:
треть взрослого населения России переносят, по крайней мере, один
эпизод острого цистита в течение жизни
25-35% женщин в возрасте 20-40 лет в течение одного года имеют
один эпизод цистита
Бессимптомная бактериурия:
при беременности частота составляет 2-9% и более
характерна для женщин с сахарным диабетом 9-27%
у 28% диализных больных ББУ сочетается с лейкоцитурией
характерна для пациентов с повреждениями спинного мозга с
нарушениями функций тазовых органов или мочевыми катетерами
кратковременная установка катетера – частота ББУ составляет 9-23%
при долговременных катетерах ББУ выявляется в 100%
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/55

8.

Концепция неосложненной и осложненной
инфекции мочевых путей
цистит
Неосложненная
ИМП
пиелонефрит
Осложненная
ИМП
возвратная ИМП
низкий
риск
катетерассоциированная ИМП
ИМП у мужчин
уросепсис
высокий
риск

9.

Клиническая симптоматика ИМП
Инфекции нижних
мочевых путей
Инфекции верхних
мочевых путей
уретра, мочевой пузырь, простата
лоханка, почечная паренхима
дизурия
поллакиурия
альгурия
боль в надлобковой области
нормальная t тела
лейкоцитурия
бактериурия
отсутствие лейкоцитоза и
отрицательные тесты на
воспаление
Другие причины уретрального
синдрома: вагинит, уретрит, простатит
дизурия может отсутствовать
лихорадка, озноб
боль в боку или в спине
болезненность при пальпации в
косто-вертебральном углу на
стороне поражения
• лейкоцитурия
• бактериурия
• лейкоцитоз, положительные
тесты на воспаление
Инфекции других локализаций, в том
числе острый бактерильный простатит

10. Понятие бессимптомной бактериурии

обнаружение бактерий в моче 105 КОЕ в 1 мл или БУ при
микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания
мочевой системы
диагноз может быть установлен в следующих случаях (IDSA, 2005):
у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥
105 КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи,
последовательно собранных в асептических условиях с промежутком
более 24 часов (2b,B)
у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в
количестве ≥ 103 КОЕ/мл (2a,B)
у лиц при однократном выделении бактериального штамма в количестве
≥ 102 в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря
(2a,B)
http://sevgb6.ru/doc/klinicheskie-rekomendacii/infekciyamochevyvodyashhix-putej.pdf

11.

12. Этиология ИМП

20% микробные ассоциации
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/55

13.

Современное состояние
антибиотикорезистентности
возбудителей внебольничных инфекций
мочевых путей в России: результаты
исследования «ДАРМИС» (2010–2011)
в 26 центрах в 18 городах России, были
проанализированы 903 штамма, полученные от детей и
взрослых обоего пола всех возрастных групп с
острыми (и обострением хронических) внебольничными
ИМП, включая беременных с бессимптомной
бактериурией.

14. Результаты исследования ДАРМИС

15.

Характеристика амбулаторных возбудителей ИМП
(Москва, 2010-2011)
Устойчивость к нитрофурантоину – 10,6%
Устойчивость к ампициллину – 70,6%
К.Л. Локшин, А.Р. Геворкян, М.С. Евдокимов, Ю.Л. Демидко,
Рациональная фармакотерапия. Урология, 2012

16.

Характеристика амбулаторных возбудителей ИМП
(Москва, 2010-2011)
Устойчивость к левофлоксацину – 1,7%
Устойчивость к фосфомицину – 5,2%
Устойчивость к ко-тримоксазолу – 0%
Устойчивость к нитрофурантоину – 10,3%
Устойчивость к ампициллину – 69,0%
К.Л. Локшин, А.Р. Геворкян, М.С. Евдокимов, Ю.Л. Демидко,
Рациональная фармакотерапия. Урология, 2012

17. МОНИТОРИНГ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ в ДРБ 2018г.

Бактериологическая лаборатория
Витязева В.П.

18. Структура клинического биоматериала для микробиологического исследования 2018 г.

n=5176
моча
3%
4%
2% 1% 1% 2%
отделяемое носоглотки
3%
кровь
33%
5%
4%
выпот
рана, гной
7%
мокрота
катетер
глаза
35%
кожа
пуп
ликвор
другое

19. Количество клинического биоматериала для микробиологического исследования 2018г

В 2018 г. больше
обследовано детей:
-На исследования носоглотки,
-гемокультуру,
-абдоминальные инфекции,
-катетер-ассоциированные инфекции,
-ликвора
337
1818
2017
302
2017
2018
223
207
190 184
1730
1709
206
173179
2018
188
1720
52
моча
отделяемое носогл.
67

20. Микроорганизмы, выделенные при исследовании мочи ХО, ОГХ (в т.ч. нефрологические) 2018 г. (n=301)

энтерококки
12%
1.Enterobacteriaceae - 49%:
E.coli - 69% (БЛРС - 23 %)
Klebsiella - 19%
Proteus – 7%
Enterobacter - 3%
2. НГОБ - 19%:
стафилококки
18%
другое
2%
Enterobacteriaceae
49%
неферментирующие
19%
Acinetobacter - 57%
P.aeruginosa -20%
Stenotrophomonas-18%
3. Стафилококки- 18%
S.epidermidis- 90%
S.saprophyt., S.aureus - 10%
4.Enterococcus spp.- 12%
E.faecalis - 77%,
E.faecium – 23%
Высеваемость 28%

21. Структура микроорганизмов, выделенныз из мочи ХО, ОГХ (в т.ч. нефрологические) (количество пациентов)

2017 n=384
102
2018n = 285
97
59
53
53
47
41
35
32
27
30
22
11
13
10
10
1
8
9
4
1
4

22. Активность АБП в отношении ведущего возбудителя инфекций мочевых путей E.coli ХО, ОГХ (в т.ч. нефрологические) 2018 г. (n= 105)

55,2
Ampicillin
Cefotaxime
Cefepime
42,9
22,9
76,2
20
77,1
16,2
Ciprofloxacin
81
14,3
Amoxicillin/C…
83,8
Gentamicin
5,7
94,3
Nitrofurantoin
5,3
94,7
Amikacin 1,9
97,1
Fosfomycin 0
100
Meropenem 0
100
Cef/Sulbactam 0
100
ESBL
22,9
77,1
%R
%I
%S

23. Результаты исследования в ГБУЗ РБ: нефрологическое отделение

В 100% случаев осложненная инфекция
мочевыводящих путей
выделялись из мочи:
50% - E. coli
16,67% - Klebsiella pneumoniae
чувствительность:
E.coli: в 100% к фосфомицину, меропенему и амикацину
в 71,42% к амоксициллину/клавуланату,
ципрофлоксацину и цефотаксиму
Klebsiella pneumoniae: в 100% к амикацину
Klebsiella pneumoniae всегда резистентна к
амоксициллину/клавуланату, ципрофлоксацину и цефотаксиму

24.

25.

26. Лечение острого неосложненного цистита

Препаратами выбора считаются:
фосфомицина трометамол (3 г – монодоза),
нитрофураны (нитрофурантоин – 100 мг 3 раза в день в
течение 5 дней)
(уровень доказательности 1а, степень рекомендаций А).
Альтернативные средства:
- цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки 5 дней
- фторхинолоны (ципро-, лево-) 3 суток (избегать назначение
при остром цистите насколько это возможно!)

27.

28. Лечение при остром неосложненном пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита легкой и средней тяжести, не требующем

госпитализации
Препараты выбора
Левофлоксацин внутрь 250-500 мг 1 раз в сутки 7-10 дней или 750
мг 1 раз в сутки 5 дней
Ципрофлоксацин внутрь 500-750 мг 2 раза в сутки 7-10 дней или
1000 мг 1 раз в сутки 5 дней
Альтернативная терапия
Амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки 14 дней
Цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки 10 дней

29.

СОГЛАСОВАНО
УТВЕРЖДАЮ
Министерство здравоохранения
Республики Карелия
И.о. первого зам. министра
Е.Т. Кузьмичева
___.___.2018 г.
Главный врач
ГБУЗ «Городская поликлиника №4»
О.Ю. Билко
22.02.2018 г.
М.П.
ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №4»
(8-я редакция)
2018 год

30.

1.1. ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В
ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ на 2018 год
4
01 АНЕСТЕТИКИ, МИОРЕЛАКСАНТЫ
4
01.02 Местные анестетики
01.03 Миорелаксанты
02
АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ
ПРЕПАРАТЫ,
СРЕДСТВА
ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ
4
02.02 Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты
03 СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
03.01 Антигистаминные препараты
04 СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
04.02 Седативные и анксиолитические препараты
05 СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ
05.01 Антибактериальные препараты
05.02 Противовирусные препараты
05.03 Противогрибковые препараты
05.04 Вакцины <*> и сыворотки
05.05 Иммуноглобулины
J01MA
фторхинолоны
P01A
препараты для лечения амебиаза и других
протозойных инфекций
производные нитроимидазола
Метронидазол
P01AB
Левофлоксацин
J01DB
другие
бета-лактамные
антибактериальные
препараты
цефалоспорины 1-го поколения
Цефазолин
J01DD
цефалоспорины 3-го поколения
J01M
антибактериальные
хинолона
Фторхинолоны
J01D
J01MA
препараты,
Цефтриаксон
6
6
7
Таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые,
пленочной оболочкой по 500 мг
Капли глазные 0,5%-5-10 мл во флаконах
Таблетки; таблетки, покрытые, пленочной оболочкой
по 250 и 500 мг
Раствор для внутривенного введения; раствор для
инфузий 0,5%-100 мл во флаконах
Порошок для приготовления раствора для в/в и в/м
введения; порошок для приготовления раствора для
в/м введения по 1,0 во флаконах
Порошок для приготовления раствора для в/в и в/м
введения; порошок для приготовления раствора для
в/м введения; порошок для приготовления раствора
для инъекций по 1,0 и 2,0 во флаконах
производные
Ципрофлоксацин
Таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые
пленочной оболочкой по 250 и 500 мг
Капли глазные 0,3%-5 мл во флаконах
Капли ушные 0,3%-10 мл во флаконах
Капли глазные/ушные 0,3%-5 мл во флаконах
Мазь глазная 0,3%-3, 5 г в тубах

31. Катетер-ассоциированные ИМВП

При кратковременной катетеризации не рекомендуется
проведение профилактической антибактериальной
терапии (степень рекомендаций В)
Имеется недостаточно данных для того, чтобы дать
рекомендации по антибактериальной профилактике при
долгосрочной катетеризации (степень рекомендаций С)
Для пациентов, которым выполняют периодическую
катетеризацию, также не рекомендована
антибактериальная профилактика (степень
рекомендаций В)
Ирригация катетера и мочевого пузыря антибиотиками
не дает преимуществ (степень рекомендаций А)

32. Катетер-ассоциированные ИМВП

Пока катетер установлен, системная антибактериальная
терапия при наличии бессимптомной катетерассоциированной бактериурии не рекомендуется
(степень рекомендаций А)
Рутинное бактериологическое исследование мочи у
пациентов без симптомов инфекции не показано (степень
рекомендаций С) в связи с тем, что редко требуется лечение
бессимптомной бактериурии
Антибактериальная терапия показана лишь при
симптоматической инфекции (степень рекомендаций В)
Для эмпирической терапии должны использоваться
антибиотики широкого спектра с учетом локальных данных
по чувствительности (степень рекомендаций С)
Длительная супрессивная антибактериальная терапия не
эффективна (степень рекомендаций А)

33. Проблемные вопросы терапии

бессимптомная бактериурия – диагностировать
согласно критериям
кого лечить
беременные?
больные сахарным диабетом?
больные с почечным трансплантатом
рецидивирующие ИМВП, в том числе у больных с
трансплантированной почкой
высока вероятность развития резистентности
высока вероятность тяжелого течения
ИМВП у больных сахарным диабетом
зависимость тактики от варианта ИМВП
(бессимптомная бактериурия, цистит, пиелонефрит)
зависимость тактики от течения сахарного диабета

34.

Борьба человечества с
микробами – процесс
бесконечный. И нужно
все сделать для того,
чтобы чаще побеждал
человек.
А. Флеминг

35. Благодарю за внимание!