Постреанимационный синдром

1.

Постреанимационный синдром
Татьяна Краснова
Ветеринарная клиника «Белый Клык»

2. Постреанимационный синдром

• Синдром полиорганной
недостаточности, возникающий в
ранний послеоперационный период
Гипоперфузия
Ацидоз
Гипоксия

3. Факторы

• Длительность клинической смерти
• Тяжесть повреждения на момент начала
реанимации
• Адекватность действий во время
реанимации
• Актуальность лечения и мониторинга в
ранний период после реанимациии

4. Стадийность ПРБ

темп восстановления

5. Стадия 1

• 6 - 8 часов
• ШОК:
• Гиповолемия,
• Сниженный венозный возврат,
• Гипоперфузия
• Гиперкоагуляция
Признаки
полиорганной
• Тканевая гипоксия
недостаточности

6. Стадия 2

• «Мнимое благополучие»
• Клиническое благополучие
• Но признаки ПОН прогрессируют

7. Стадия 3

• 24 -48 часов
• Повторное ухудшение
• ОРДС
• Коагулопатия
• Олигоанурия

8. Стадия 4

• 3 – 5 сутки
• Выздоровление или прогрессия
ухудшений
• Гнойные осложнения
• Сепсис
• Прогрессия ПОН

9. Зачем нам это знать?

10. Стадия 1

• 6 - 8 часов
• ШОК:
• Гиповолемия,
• Сниженный венозный возврат,
• Гипоперфузия
• Гиперкоагуляция
Признаки
полиорганной
• Тканевая гипоксия
недостаточности

11. Принцип лечения

• Оптимизация гемодинамики
• Респираторная поддержка
• Контроль коагуляционного статуса
• Оценка сознания
Контроль основного заболевания

12. Оптимизация гемодинамики

Постреанимационная оптимизация
гемодинамики
Среднее
АД
< 80
1. Болюс 10 мл/кг за 5 мин
кажд. 20 мин, пока ЦВД* > +2
2. Если нет ХСН, продолжать
инфузию до АДср>80,
ЦВД* = +6...+8
ЦВД* > +2
> 100
> 80
< 80
1. Если deltaFS в норме, начать Норадреналин 0,1-0,5 мкг/кг/мин
2. Если deltaFS  снижена, начать Добутамин 5-20 мкг/кг/мин);
если  АДср остается низким, добавить Норадреналин;
3. При сохранении гипотензии, рассмотреть второй вазопрессор
Найти и купировать устранимую причину
(например, боль)**
80...100
Да
Цели лечения шока достигнуты
→ Мониторировать лактат для
исключения гипоперфузии
тканей
ScvO2 ≥  70%
Нет
При наличии шока:
1. Увеличить ЦВД до +6-8
2. Перелить эр. массу, если Htc < 25%
3. Добутамин, если не начали ранее
4. ИВЛ +/- миорелаксанты
АДср и ЦВД в мм рт. ст. ; deltaFS-фракция укорочения левого жилудочка; ИВЛ - искусственная вентиляция легких
* концепция ограничения инфузии и слабая корреляция ЦВД и преднагрузки не позволяет рекомендовать достижение ЦВД 8-15 мм рт. ст.

13. Методы

• Инфузия при регистрируемой
гиповолемии
• Вазопрессоры при гипоперфузии
• Инотропы при снижении СВ

14. Вазопрессоры

• Норадреналин ИПС 0,5 -2 мкг/кг/мин
• Допамин ИПС 5-20 мкг/кг/мин
• Адреналин ИПС 0,1 -2 мкг/кг/мин
Контроль: АД, диурез, СНК, лактат
клиренс

15. Инфузионная терапия

• Препараты крови при потери ОЦК более
35%
• Кристаллоиды болюсы
• Коллоиды – ограниченны в применении

16. Инотропы

• Добутамин ИПС 5-15 мкг/кг/мин
• Адреналин ИПС 0,1 – 2 мкг/кг/мин

17. Респираторная поддержка

• Поддержка ИВЛ нормовентиляции
• Гипокапния также вредна, как и
гиперкания
• Не использовать длительно 100%
кислород
• Продленная вентиляция

18. Коагуляционный статус

• Тенденция к гиперкоагуляции
• Контроль коагулограммы
• Избегать ингибиторов фибринолиза
• Концепция ограничения
повреждения
• Нормализовать Т и рН

19. Оценка сознания

• Шкала комы Глазго
• Самое позднее восставноление
• Может быть длительным (до нескольких
месяцев)

20. Оценка сознания

• Контроль судорог
• Кеппра 90-120 мг/кг/сутки
• Пропофол 8-10 мг/кг/час
• Дексмедетомидин 0,5-2 мкг/кг/час

21.

22. Основной мониторинг

• АД
• Респираторная функция (РаО2/ FiO2, EtCO2)
• Диурез
• Температура
• Сознание
• Глюкоза, азотемия, билирубин, лактат
• Коагуляционные тесты
• Уровень гемоглобина, тромбоцитов

23. Целевые точки

• АД ср > 60-80
• EtCO2 35-50, SvO2> 70%
• Диурез 0,5-2 мл/кг/час
• Гемоглобин > 70
• Лактат < 2,5 ммоль/л

24. Вопросы?