Технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника. Прямая и непрямая репозиция

1. Прямая и непрямая репозиция. Принципы, показания, техника и инструменты

«Современные принципы и технологии
остеосинтеза костей конечностей, таза
и позвоночника»
Прямая и непрямая репозиция.
Принципы, показания, техника
и инструменты
Литвина Е.А.
ГКБ № 36,
РМАПО
г.Москва
Санкт-Петербург
12-14.02.2015

2. Задачи

• Репозиция - метод, процесс, результат
• Показания и противопоказания для разных видов
репозиции
• Преимущества и опасности прямой и непрямой репозиции
• Принципы миниинвазивной хирургии
• Представление о технических возможностях и приемах

3. Развитие идеи и техники остеосинтеза

Стабильный остеосинтез [1958]
Прямая открытая репозиция
Биологический остеосинтез
[Mast et al, 1989]
Непрямая открытая репозиция
Миниинвазивный остеосинтез
Непрямая закрытая репозиция
[Krettek et al, 1996]

4.

Метод – прямая репозиция
• Прямой визуальный контроль
• Воздействие инструмента
непосредственно в зоне вмешательства
• Прямая манипуляция фрагментами

5. Метод – прямая репозиция

5

6.

Метод – непрямая репозиция
• Репозиция «вслепую»
• Без прямой манипуляции отломками
• Открыто, закрыто, подкожно
• Снижение оценки качества восприятия
и анатомических взаимоотношений?

7. Метод- непрямая репозиция

7

8. Процесс (понять две проблемы!)

1. Какая
часть кости сломана
- внутрисуставной: анатомическая репозиция
- метафизы и диафизы: непрямая
2.
Теория растяжения Перрена
- простой перелом: абсолютная стабильность,
анатомическая репозиция
- сложный перелом: относительная стабильность,
функциональная репозиция
8

9. Биологическая цена качества репозиции

Прямая
репозиция
Непрямая
репозиция
?
Больший доступ
Малый доступ
Анатомичное
восстановление
Сохранение
кровоснабжения
Нарушение
кровоснабжения
Устранение
основных
видов
смещений
Качество
репозиции
Качество
кровоснабжения

10. Результат

• От метода не зависит
• Сохранение кровоснабжения мягких тканей и
кости - необходимость
--размер кожного разреза – не главное
--бережное отношение к мягким тканям
--знание хирургической анатомии
Планомерное достижение целивосстановления целостности

11. Цель = Принципы остеосинтеза

= МИО
• Адекватная репозиция перелома
• анатомическая
• длина-ротация-угол
• Стабильная фиксация
• ригидная
• динамическая
• Сохранение кровоснабжения
• атравматическая хирургическая техника
• Ранняя безболезненная мобилизация

12. Прямая репозиция - pro

• Внутрисуставные переломы
• Простые переломы
-незначительное нарушение питания кости
-хирургическая травма мягких тканей и
потенциальная травма для кровоснабжения кости
компенсируется преимуществами анатомической
репозиции и стабильности
12

13. Анатомическая репозиция

Внутрисуставные переломы

14.

Внутрисуставные
переломы

15. Анатомическая репозиция

Простые метафизарные переломы

16. Анатомическая репозиция

Переломы костей предплечья

17. Прямая репозиция - contras

• Длинный разрез кожи
• Необходимость
формирования
полноценного кожнофасциального лоскута
• Повреждение
надкостницы
• Непосредственный
контакт с переломом
• Для уменьшения
напряжения мягких
тканей
• Для предотвращения
ретракции лоскута
• Уже поврежденной
• Необходимость
мобилизации отломков
17

18. Инструменты для прямой репозиции и временной фиксации

Щипцы Вебера
18

19. Щипцы Шпаньера

19

20. Щипцы Матта

20

21. Щипцы Вербрюгге

21

22. Щипцы Фарабефа

Footer Text
22

23. Щипцы Юнгблатта

2/16/2020
23

24.

Щипцы «King Tong»
2/16/2020
24

25.

Ретракторы
Гомана
Серкляж

26. Коллинеарные щипцы

27. Непрямая репозиция - pro

• Принципы МИО
• Внесуставные оскольчатые переломы
• Метафизарные или диафизарные переломы
с наличием ран или потенциально
инфицированными мягкими тканями
• Системные заболевания
• Травмы мягких тканей
• Политравма
27

28. Цели непрямой репозиции

Восстановление длины
Устранение ротации
Восстановление механической оси
Восстановление контакта между
проксимальным и дистальным
метаэпифизами
Для промежуточного
фрагмента абсолютная
репозиция не нужна

29. Непрямая - contras - трудности

• Малые разрезы
• Зона перелома
интактна
• Репозиция в поздние
сроки
• Необходимость
использования
дополнительных
инструментов
• «Видит» только ЭОП
• Знание хирургической
анатомии
• Тракционный стол,
дистрактор,
вытяжение, АНФ
• Дополнительная
травма мягких тканей
• Дорого!
• Надо знать куда
приложить
29

30. Непрямая репозиция вытяжением

• Ручная репозиция
• AO дистрактор
• Джойстики
• «Push-pull» зажимы
• Ортопедический стол
• Наружный фиксатор
• Имплантат
• Вытяжение по оси
(руки, тракционнный
стол, дистрактор)
• Лигаментотаксис
• Репозиция
имплантатом

31. Инструменты для непрямой репозиции

• Ортопедический
стол
• Наружный
фиксатор
• АОдистрактор

32. Инструменты для непрямой репозиции

• Вытяжение руками или скелетное
Ординаторы
• Минусы:
-сложно удержать
-утомительно
-при МИО - R-облучение рук

33. Лигаментотаксис

• Тяга за палец (пальцы), пятку и т.д.
• Наружный фиксатор

34. Лигаментотаксис

35. Инструменты для непрямой репозиции

• Валик
• Джойстик
• Пластина
• Винт
• Коллинеарные щипцы

36.

Инструменты для непрямой репозиции
Poller винт или спица

37.

Открытая непрямая репозиция
Техника «Тяни – толкай»
(THE PUSH-PULL TECHNIQUE)
Laminar spreader
(Пластинчатый
«раздвигатель»)

38.

Закрытая непрямая репозиция
• (сложные) метафизарные переломы
• (сложные) диафизарные переломы
... для сложного
перелома
... для простого
перелома

39. Комбинация методов: открытая-закрытая, прямая-непрямая

• Суставные переломы,
распространяющиеся
на диафиз

40.

Комбинация методов:
открытая-закрытая, прямая-непрямая
Прямая и непрямая
открытая
Закрытая непрямая

41. Хирургическая техника репозиции

• Сохранение кровоснабжения или хороший
обзор
• Биология или механика
• Эластично или жестко
• Анатомично или функционально

42.

Инструменты и оборудование

43. Возьмите с собой и пользуйтесь!

Изучайте тщательно каждый перелом
Поймите действие всех смещающих сил
Решите, какой тип репозиции понадобится
Планируйте последовательность ваших
действий
• Сохраните кровоснабжение, используя
атравматичную технику
• Используйте все технические возможности