Массивная кровопотеря. Современные подходы к интенсивной терапии

1. МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ. Современные подходы к интенсивной терапии.

доктор мед. наук., доцент Якубцевич Р.Э.
кафедра анестезиологии и реаниматологии УО «ГрГМУ»

2.

Массивная кровопотеря:
1. Потеря 100% ОЦК в течение 24 часов
2. Потеря 50% ОЦК в течение 3 часов
3. Скорость кровопотери 150мл/мин за 20 мин
4. Скорость кровопотери 1,5 мл/кг/мин за 20 min

3. Расчёт величины кровопотери по ШИ (отношение PS/систАД)

Индекс Альговера
Объем кровопотери
(% от ОЦК)
До 0,8
10%
0,9 – 1,2
20%
1,3 – 1,4
30%
1,5 и больше
40%

4.

5.

«damage control»*
Допустимая (преднамеренная) гипотензия с ограничением
объема инфузии до формирования надежного гемостаза
Гемостатическая реанимационная стратегия, включающая
максимально раннее использование компонентов крови в
качестве первичной инфузионной терапии и назначением
гемостатических фармакологических средств
Хирургический контроль повреждений
* - ремонтно-восстановительные работы

6.

7.

Готовность к
использованию
системы для
быстрой инфузии?
Ранняя разморозка
2 единиц СЗП,
если подозревается
большой объем кровопотери
Заказ необходимых
компонетов и
препаратов крови

8.

АВС шкала для массивной трансфузии
Да, балл Нет, балл
Показатель
Проникающий характер ранения
Систолическое давление
поступлении ≤ 90 мм.рт.ст.
при
ЧСС при поступлении ≥ 120/мин
1
0
1
0
1
0
Положительный результат FAST1
0
протокола УЗИ
При наличии 2 и более баллов по шкале АВС пациент
потребует проведение массивной трансфузии – 10 и более
единиц эритроцитной массы !!!

9.

Протокол FAST
(Focused Assessment with Sonography for Trauma)
1
Правый верхний
квадрант
ведется поиск жидкости в
гепаторенальном кармане
2
Правая плевральная ведется поиск жидкости в
полость
плевральной полости
3
Поиск справа
пневмоторакса
4
Поиск слева
пневмоторакса
5
Левая плевральная
полость
в верхней части грудной клетки
справа ведется поиск
пневмоторакса.
в верхней части грудной клетки
справа ведется поиск
пневмоторакса
ведется поиск жидкости в
плевральной полости
6
Левый верхний
квадрант
ведется поиск жидкости в
спленоренальном кармане
7
Надлобковая область поиск жидкости в тазу.
8
Субксифоидальная
область
ведется поиск жидкости в
перикарде.

10.

Признаки шока — три диагностических «окна»…
ЦНС:
Почки:
Кожный покров:
энцефалопатия,
темп диуреза,
микроциркуляция,
делирий
плотность мочи
симптом пятна
Ait-Oufella H. et al, Capillary refill time
exploration during septic shock. Int Care
Med 2014; 40: 958-964.

11.

12.

13.

Высокий поток кислорода через маску!!!

14.

Восприимчивость к инфузии
Подъем ножного конца на 30-45º на 30-90 сек для
оценки изменений сердечного выброса и АД

15.

Тест с инфузионной нагрузкой:
Cecconi M et al. Intensive Care Med 2014;40:1795-1817
Тест с инфузионной нагрузкой:
(100-500 мл за 5-15 мин)
Даже у пациентов с восприимчивостью к инфузии,
инфузионную терапию нужно проводить осторожно,
особенно при повышении давлений наполнения или
внесосудистой воды легких (ВСВЛ)

16.

17.

18.

Центральный венозный доступ
Доступ первой необходимости? Нет!
Двухпросветный
Трехпросветный
При поступлении
тяжелого больного –
сначала две
периферические
канюли,
максимального
просвета!!!

19.

Катетеризация центральной вены не должна
задерживать другие мероприятия по
стабилизации пациента !!!

20.

Аппараты для быстрой инфузии (Level 1)

21.

Системы для реинфузии (Cell-Saver)

22.

23. Противопоказания к реинфузии

• Абсолютные
– Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника;
– Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое
русло;
• Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению,
бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен,
гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда
Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.)
• Относительные
– Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого
кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии
принимает врач.

24.

Инфузионная терапия при шоке
Фазовый подход к шоку: ROSE (ROSD)
Malbrain MGL et al., 2014
R.O.S.E. — четыре фазы
волемии и органной
дисфункции:
1. Спасение (Rescue).
2. Оптимизация (Optimization).
3. Стабилизация (Stabilization).
4. Эвакуация (Evacuation).
Деэскалация (De-escalation)
24

25.

Инфузионная терапия при шоке
Фазы инфузионной терапии
Hoste EA et al., BJA 2014
25

26. Компенсация кровопотери

Кристаллоиды (?)
Коллоиды (препараты на основе
гидроксиэтикрахмала или
модифицированной желатины)
СЗП
Эритромасса

27. При выборе раствора для инфузионной терапии следует в первую очередь ориентироваться на распределение его в жидкостных секторах

организма
Внутрисосудистый
Интерстициальный
Внутриклеточный
Коллоиды
Солевые растворы
Раствор глюкозы (свободная вода)

28.

29.

Инфузионная терапия при шоке
Сбалансированные кристаллоиды и гиперхлоремия?
Cl– > 100 ммоль/л:
при шоке токсичен!
29

30.

Состав солевых растворов
Обязательно согревать растворы для инфузии!!!

31. 5% раствор альбумина

• 5% раствор альбумина изоонкотичен
нормальной плазме, т. е. имеет с ней равное
онкотическое давление.
• Введение этого препарата снижает вязкость
циркулирующей крови, что, соответственно,
улучшает микроциркуляцию.
• При лечении массивной кровопотери не
применяется

32. 10% раствор альбумина

• 10% раствор альбумина представляет собой
слабый гиперонкотический белковый раствор,
поддерживающий онкотическое давление
циркулирующей крови.
• При его применении в сосудистое русло
привлекается и удерживается в нем
жидкость из интерстициального
пространства, что повышает и
стабилизирует кровяное давление !!!???!!!

33. 20% раствор альбумина

• 20% раствор альбумина является
гиперонкотическим инъекционным
раствором.
• При внутривенном введении 200 мл 20%
раствора объем циркулирующей плазмы
увеличивается почти на 700 мл, т. е. в 3,5
раза больше, чем можно было бы
предположить.
• Такой эффект проявляется вследствие
привлечения жидкости из
интерстициального пространства.

34.

Растворы Альбунорма
готовятся из плазмы
человеческой крови,
свободной от вирусов
ВИЧ и гепатита, путем ее
фракционирования.
Обязательно согревать растворы для инфузии!!!

35. Декстраны (реополиглюкин, реомакродекс)

• Увеличивают ОЦК.
Улучшают
микроциркуляцию
• Побочные эффекты:
повышенная
кровоточивость,
анафилактические
реакции, провоцируют
ОПП.

36. ГЭК

Высокомолекулярные крахмалы 450/0,7
Усиливают кровоточивость. Потенцируют
нефротоксичность аминогликозидов. Риск
ОПП. В настоящее время не используются в
европейских странах и США
Среднемолекулярные пентакрахмалы
200/0,5. При применении с аминогликозидами
могут потенциировать их нефротоксичность.
В больших дозах усиливают кровоточивость.
Среднемолекулярные тетракрахмалы
130/0,4. Не кумулируется при повторном
назначении. Почти не влияет на систему
гемостаза
Уменьшает капиллярную утечку. Могут
использоваться для стартовой коррекции
гиповолемии

37. Производные желатина

• Препараты: гелофузин,
Physiogel Plasmion Geoloplasmа
• Волемический эффект – 1,0
• Длительность – 2-3 часа
• Рекомендуемые дозировки 0,52 л для взрослого
• Ускоряет СОЭ
• Содежит натрий – 154 ммоль/л,
хлорид – 120 ммоль/л
При введении препарата могут
возникать аллергические
реакции, незначительное
влияние на факторы
свертывания

38. Частота анафилактических реакций

Альбумин – 0,099%
Желатиноль – 0,155%
Гелофузин – 0,0077%
Декстраны – до 7%
ГЭК 200/0,5 – 0,047%
ГЭК 450/0,7 – до 0,085%

39.

Инфузионная терапия при шоке
Трезвое сравнение…
Обязательно согревать растворы для инфузии!!!
Желатин
Альбумин
ГЭК (130 / 0,4)
Объемный эффект
80–100%
100%
100%
Длительность
2–4 часа
До 14 часов!
4–6 часов
Нет
Цена?
50 мл/кг
Эффекты
Ограничения дозы
Выведение
Почки (пептидаза) Экстравазация 60–75%
Почки (амилаза)
Накопление
Нет
Да! Среднее T1/2 19
суток!
Почки, макрофаги
Анафилаксия
++
+
+
Коагуляция
+
+
++
39

40. Методика малообъёмной инфузии гипертонического раствора при тяжёлой гиповолемии

• Общий объём – 4-6
мл/кг 7,5% р-ра NaCl;
• В/в болюсно по 50 мл
с интервалом 10-20
мин;
• 4 мл/кг однократно
в/в болюсно за 2 - 5
мин
•Быстрое увеличение ОЦК и СВ
•Увеличение постнагрузки и снижение ОПСС;
•Повышение тканевой перфузии;
•Улучшение МКЦ (высвобождение сосудорасширяющих субстанций
эйкозаноидной природы)
•Увеличение диуреза
•Уменьшение бактериальной транслокации из ЖКТ.
•Диуретический эффект

41. Объемная ресуститация

• Кристаллоиды – выбор для стартовой
инфузионной терапии
• Альбумин использовать тогда, когда
пациенты нуждаются в большом объеме
кристаллоидов
• Стартовый объем- 30 мл/кг кристаллоидов
• Инфузию продолжают до стабилизации
гемодинамики

42. Эритроцитная масса

• При массивной кровопотере сам по себе уровень
гемоглобина (70 г/л) не является основанием для решения
вопроса о назначении трансфузии.
• Показания всегда строго индивидуальны
• При массивной кровопотери рекомендовано 2 дозы
эритромассы
При отсутствии группы крови и резус-фактора
допустима трансфузия эритроцитной массы I (0)
группы, Rh-отрицательной в объеме до 500 мл.

43.

Значение адекватного гематокрита
для функции ТРОМБОЦИТОВ
Ht>30
Ht<25

44.

Инфузионная терапия при шоке
Гипергидратация и «поликомпартмент-синдром»
44

45.

Инфузионная терапия при шоке
Гипергидратация и органная дисфункция
ЦНС
Отек мозга, повышение ВЧД.
Когнитивная дисфункция и
делирий!
Повышение внутриглазного
давления.
ОНМК.
Сердце
Отек миокарда
Диастолическая дисфункция и
нарушение сократимости
Рост ЦВД и ДЗЛА.
Снижение венозного возврата.
Депрессия миокарда.
Перикардиальный выпот.
ЖКТ
Формирование асцита.
Отек стенки кишки и
мальабсорбция.
Кишечная непроходимость
(подавление перистальтики).
Внутрибрюшная гипертензия и
абдоминальный компартментсиндром.
Транслокация бакт. флоры.
Нарушение спланхнической
микроциркуляции.
Снижение клиренса ICG, pHi
Иммунная система
CARS
Усиление выработки цитокинов
(IL-1b, TNF-a, IL-6)
Легкие
Отек легких. Повышение ИВСВЛ.
Плевральный выпот.
Нарушение комплайнса легких и
грудной клетки (ВБД!).
Гипоксия и гиперкапния.
Снижение объемов (ВБД!).
Повышение работы дыхания.
Продленная ИВЛ и проблемы с
отлучением.
Почки
Отек интерстиция и повышение давления.
Повышение венозного давления.
Снижение СКФ, задержка солей и воды.
Почечный компартмент-синдром
Печень
Застойные явления.
Нарушение синтетической
функции и холестаз.
Нарушение активности P450.
Печеночный компартментсиндром
45

46.

Почему бы не использовать ЦВД
Катетер рядом с правым предсердием
Нормальный уровень 8 -12 мм рт. ст.????????????????
На ЦВД влияет внутриплевральное давление
Измерять в привязке к дыхательному циклу
При ориентировке только на ЦВД
– увеличение летальности
Катетер
Правое
предсердие

47.

Инфузионная терапия при шоке
Инфузия дает только раннее улучшение перфузии!
В этом исследовании
жидкость улучшала
капиллярный кровоток
только в раннюю, но не в
позднюю стадию сепсиса.
При сепсисе нередко нет
грубой и устойчивой
гиповолемии…
С вазодилатацией
справится вазопрессор!
Цель инфузионной
терапии — капиллярный
рекрутмент?
47

48.

Инфузионная терапия при шоке
Чем вреден избыток жидкости или почему растет летальность?
Чем вредны при шоке инфузионные среды?
1. Инфузионная терапия вызывает специфичные неблагоприятные
эффекты и ассоциирована с повреждением гликокаликса –
эндотелиальная дисфункция!!!
2. Инфузионные среды повышают ЦВД! (застой! Норма 1–2 мм рт. ст.).
3. Могут вызвать отек органов, что сопровождается ухудшением как
доставки (DO2), так и утилизации кислорода…
ЦВД > 8 мм рт. ст. - независимый предиктор летального исхода.
ЦВД > 12 мм рт. ст. - выраженное нарушения микроциркуляции
спланхнического региона
ЦВД > 15 мм рт. ст. - риск ОПП 80%!
Вазопрессоры лишены этих осложнений, не
следует ли отдать им предпочтение?????????????
48

49.

Шок: инотропы
Cecconi M et al. Intensive Care Med 2014;40:1795-1817
• Добавление к инфузионной терапии вазопрессоров
может повысить эффективность инфузионной терапии
и позволяет быстро восстановить среднее
артериальное давление.
• Оптимально – норадреналин, а не дофамин
• Применение вазопрессоров не должно
рассматриваться, как замена инфузионной терапии
• Следует стремиться к поддержанию артериального
давления на уровне целевых цифр

50.

51.

52.

Диагностика коагулопатии
Practice Guidelines for Perioperative Blood Management: Update
Report by the American Society of Anesthesiologists (2015)
Рекомендации:
• При подозрении на коагулопатию выполните
стандартные коагуляционные тесты :
(АЧТВ, МНО, концентрация фибриногена) или, при
наличии возможности,
• тромбоэластометрию
Протоколы ведения пациентов , основанные на данных
тромбоэластометрии, позволяют более точно и быстро оценить степень
нарушения гемостаза и снизить потребность в трансфузии компонентов
крови, по сравнению с протоколами, основанными на стандартных
коагуляционных тестах

53.

Основные тесты коагулограммы

54.

55.

ферментативная
активность
коагуляционного
каскада плазмы
активностью тромбоцитов и их способность к
агрегации (на 20% указывает на количество фибрина.
скорость роста фибриновой
сети и увеличение прочности
сгустка. Характеризует
уровень фибриногена
характеризует
процесс растворения
сгустка - лизис

56.

57.

Тромбоэластограмма в норме

58.

Тромбоэластограмма при гипокоагуляции

59.

Тромбоэластограмма при гиперфибринолизе
на фоне кровопотери

60.

Тест с гепариназой для оценки
эффективности гепаринотерапии
Кювета с
гепариназой
Обычная
кювета

61.

Если у Вас нет ничего?

62. Свежезамороженная плазма

• СЗП показана для применения с целью остановки
кровотечений у больных с приобретенным дефицитом
различных факторов свертывания крови;
• 1 мл СЗП содержит 1 единицу активности факторов.
• С целью восполнения их дефицита в крови больного СЗП
назначают в дозе 10–15 мл на 1 кг веса. Такая доза
способна увеличить уровень содержания дефицитных
факторов свертывания на 20% непосредственно после
трансфузии.

63.

92-94% вода 40-50 г/л альбумин
6-8%
белки
10-25 г/л иммуноглобулины
2-4 г/л фибриноген
9-10 г/л: трансферрин, гаптоглобин, С3,
α2-макроглобулин, α2-протеиназа,
аполипопротеин
около 110 других белков, включая
факторы свертывания и ингибиторы
1 пакет СЗП объемом 270
мл содежит 50 мл
цитрата

64.

Однако, в «традиционной» плазме…
180
167
160
159
159
149
145
140
138
137
134
125
135
125
121
120
118
116
106
110
110
90
90
110
%
100
90
89
88
80
73
89
87
85
81
80
78
73
71
69
68
64
60
55
40
20
PS
PC
ATIII
VWF:RCo
FXIII
FXII
FXI
FX
FIX
FVIII
FVII
FV
FII
FI
RT
TT
aPTT
PT
0
…выраженный разброс факторов свертывания и не
совсем предсказуемый гемостатический эффект

65. The Terrible T‘s (Benson, 2013)

• TRALI
Transfusion Related Acute Lung Injury
• TACO
Transfusion Associated Circulatory Overload
8 % пациентов c TRALI,
7,5% пациентов с TACO,
43,4 % пациентов c
респираторными нарушениями,
включая легкие нарушения
неясного происхождения (Gajic et
al, 2007)
- 3,2% пациентов с ТACO, дополнительные
затраты более 14 000 USD на пациента
(Magee, 2013)
- до 8% в различных популяциях пациентов
(Benson, 2013)
• TRIM Transfusion Related Immune Modulation
- СЗП связана с риском пневмонии и сепсиса (Sarani, 2008)
2008, TAD
(связанная с
трансфузией
одышка) - ?

66.

Transfusion-associated immunomodulation
• транзиторная иммуносупрессия
нет специфических клинических проявлений
Проявляется:
↑ частоты возникновения бактериальных инфекций в
послеоперационном периоде
↑ количества рецидивов у онкологических пациентов
после опретивных вмешательств
Blajchman MA1. Transfusion immunomodulation or TRIM:
what does it mean clinically? Hematology. 2005;10 Suppl 1:208-14

67.

Плазма от беременевших женщин???
Применение плазмы для трансфузии от женщин-доноров в значительно
большей степени, чем плазма от доноров мужчин и числа беременностей
женщин доноров сопровождается большей частотой развития острого
повреждения легких.
Лейкоцитарные антитела, направленные против систем человеческого
лейкоцитарного антигена (HLA) I и II класса и/или человеческого
нейтрофильного
антигена
(HNA)
выявляются
у 65–90% доноров крови, среди которых многорожавшие женщины,
аллоиммунизированные во время беременности.
Исключение доноров женского пола может повысить
безопасность
Применение лейкодеплецированной плазмы рекомендуется для сокращения всех рисков, вызванных лейкоцитами
Gajic O., Rana R., WintersJ.L. et al. Transfusion-related acute lung injury in the critically ill: prospective nested
case-control study. Am. J. Resp. Crit. Care Medi. 2007; 176:886-891.
Female donors and
transfusion-related acute lung injury: a case report study from the
International TRALI Unisex Research Group. Transfusion 2010;50:2447–2454

68.

TRALI/ОРДС
• Что это: связанное с трансфузией острое повреждение легких
(Transfusion Related Acute Lung Injury)
• Причины: неясны – анти-HLA
у рожавших женщин? Лейкоциты?
Липиды?
• Частота: точно неизвестна, но явно
недооценена; разброс: от 1 до 8%
пациентов,получивших трансфузии**
• Роль: основная причина
посттрансфузионной смертности
* - http://www.transfusionmedicine.ca/articles/transfusion-related-acute-lung-injury-trali
** - Gajic et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 886–891, 2007

69. TRALI и легкие в норме

Двусторонний отек легких
Одышка, тахипноэ
Пенистый эндотрахеальный
аспират
Артериальная гипотония
Гипоксемия
Острое начало в течение 1–6 часов
после трансфузии
Отсутствие недостаточности
левого предсердия

70. Инфекционная безопасность

ПЦР: ВИЧ, ВГВ, ВГС, ВГА, ВГЕ, парвовирус B19
Обработка С/Д методом: «Золотой стандарт»
инактивации оболочечных вирусов
(Всемирная Федерация Гемофилии)
ВИЧ, ВГВ, ВГС
WNV, Zika и др
Модифицирован – меньше влияет на уровень протеина S и антиплазмина
• Два этапа индустриальной фильтрации: простейшие, бактерии, клетки с
возможными внутриклеточными возбудителями
• Смешивание пула: наличие нейтрализующих антител в высоком титре,
стандартизировано для геп А и парвовируса B19

71. Стандартизованный уровень факторов свертывания

180
180
167
160
145
140
160
159
159
149
140
138
137
134
125
135
125
121
120
106
120
118
116
110
100
90
90
89
105
105
98
96
104
102
98
93
%
100
%
120
115
110
110
90
88
81
80
80
73
96
95
111
96
106
105
103
96
92
90
103
97
80
103
102
96
95
88
83
86
83
78
75
73
71
104
89
87
85
104
110
108
108
69
68
64
60
60
55
40
40
20
20
Cм брошюру
PS
PC
ATIII
VWF:RCo
FXIII
FXII
FXI
FX
FIX
FVIII
FVII
FV
FII
FI
RT
TT
aPTT
PS
PC
ATIII
VWF:RCo
FXIII
FXII
FXI
FX
FIX
FVIII
FVII
FV
FII
RT
TT
aPTT
PT
FI
Плазма РБ
PT
0
0

72. «Иммунологическая» безопасность

Фильтрация:
Отсутствие лейкоцитов
TRALI , TRIM, аллергические реакции (?)
Отсутствие эритроцитов: без резус-фактора
Смешивание пула: разведение антител, гистамина и других субстанций до
неактивных концентраций
За всю историю применения препаратов Октаплас/ОктапласЛГ случаев TRALI не
зарегистрировано
Значительное снижение частоты аллергических и анафилактических реакций
(Haugaa, 2014)

73. Октаплас® – характеристика продукта

Выпускается в мешках по 200 мл.
Пулируется в соответствии с группами
крови O, A, B, AB.
Не маркируется по резус-фактору.
Хранится при T≤ 18° в течение 4-х лет.
Обязательно согревать растворы для инфузии!!!

74. Потенциальные пациенты для Октаплас®

• Дети, беременные
• Пациенты, с ожогами
• Пациенты с сепсисом
• Пациента высокотехнологичной хирургии
• Проведение высокообъемного плазмафереза в
интенсивной терапии со 100% замещением плазмой

75.

ПРИ БОЛЬШИХ ОБЪЕМАХ ТРАНСФУЗИИ ВСЕГДА ИМЕЕТ МЕСТО
Гипергидратация и «поликомпартмент-синдром»
TACO
Transfusion Associated Circulatory Overload

76.

77.

78.

79.

в сравнении со свежезамороженной
плазмой
≈
1,5 л
60 мл
Один флакон octaplex® (20 мл)содержит такое
же количество факторов свертывания (FII,
FVII, FIX и FX) и антикоагулянтов (PC and PS)
как 500 мл СЗП
Vigué B. Bench-to-bedside review: Critical Care 2009; 3:209

80. - дозирование

Таблица содержит данные о приблизительных
дозах (мл/кг массы) требуемые для
нормализации МНО (≤ 1.2 за 1 ч) в зависимости от
начального уровня МНО
Начальное МНО
2-2.5
Ориентировочные дозы* 0.9 - 1.3
(мл octaplex®/кг массы
тела)
2.5-3
3-3.5
˃3.5
1.3 -1.6
1.6 – 1.9
˃ 1.9
Однократная доза не должна превышать 3000 МЕ (120мл octaplex®)
Octaplex Summary of Product Characteristics last updated on the eMC: 09/06/2011

81. в сравнении с СЗП

octaplex®
CЗП от одиночного
донора
Быстрое приготовление раствора
×
_
Нет деления по группам крови
×
_
Скорость реверсии МНО выше
×
Быстро останавливает
кровотечение
×
Содержит стандартизированное
кличество факторов свертывания,
протеина С и S
×
_
_
_
Низкий риск развития (TRALI) и (TACO)
2,3
3
Быстрая нормализация МНО, меньшее количество
побочных реакций
6

82.

83.

84.

с 1954

85.

НАК снижает уровень IX
до 1–3% от нормы
и уровень факторов II,
VII, и X до 30–40% от
нормы
частота:
• 0-4,8% фатальные
кровотечения
• 2.4-8% значительные
кровотечения
David A Fitzmaurice, Andrew D
Blann and Gregory Y H Lip. BMJ
2002; 325; 828-831

86.

ИЛИ
?

87.

II
280-760
МЕ
X
360-600
МЕ
VII
180-480
МЕ
PC
260-620
МЕ
PS
240-640
МЕ
IX
500
МЕ

88. Как повышаетя уровень факторов после трансфузии СЗП

p<0.01
Доза СЗП: 12,2 мл/кг
СЗП: 33,5 мл/кг
(МЕ/
дл)
30
40
25
35
30
20
25
15
20
15
10
10
5
FXII
FIX
FX
FIX
FVIII
FVII
FV
0
FII
FXII
FXI
FX
FIX
FVIII
FVII
FV
FII
5
FI (g/dL)
0
45
FI (g/dL)
(МЕ/
дл)
Доза
Chowdary, P., Chowdhury, P., Saayman, A. G., Paulus, U., Findlay, G. P., & Collins, P. W. (2004). Efficacy of
standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically
ill patients. Br J Haematol., 125(1), 69–73.

89.

TACO
TRIM
иммуномодуляция
перегрузка объемом
передача инфекционных агентов
TRALI
посттрансфузионное поражение легких
тромбоэмболизм

90.

Riess et al, Prothrombin complex concentrate
(Octaplex®) in patients requiring immediate
reversal of oral anticoagulation Thrombosis
Research 2007; 121:9-16
Медиана
МНО=2,8
(1,5-9,5)
Медиана дозы
ОКТАПЛЕКС®
41.1 (15.3-83.3)
МЕ/кг
через 10 мин
Медиана
МНО=1,1
(1,0-1,9)

91.

Рекомендации NICE, Великобритания
-
при геморрагическом инсульте у пациентов на терапии
антикоагулянтами и при повышенном МНО эффект
антикоагуляции должен быть нейтрализован как можно быстрее с
помощью совместного введения КПК и витамина К (1)
-
необходимо немедленно использовать КПК для экстренной
нейтрализации варфарина в случаях тяжелого кровотечения или
травмы головы с подозрением на внутричерепное кровоизлияние
(2)
-
немедленное введение КПК следует рассматривать для
нейтрализации варфарина при необходимости проведения
срочной операции (2)
1. NICE guideline. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and
initial management.2008, updated 2017
2. NICE guideline. Blood transfusion. 2015

92.

Европейские рекомендации по ведению
кровотечений и коагулопатии, связанных с
тяжелой травмой, 4-е издание, 2016
Рекомендации в отношении КПК
Рекомендация 33.
Мы рекомендуем раннее использование КПК для экстренной
нейтрализации пероральных антагонистов Вит К (1А)
Мы полагаем, что КПК может использоваться у пациентов с
жизнеугрожающими посттравматическими кровотечениями, получающих
терапию новыми пероральными антикоагулянтами (2С)
Мы полагаем, что КПК или СЗП должны вводиться в случае наличия
тромбоэластографических нарушений коагуляции у пациентов с
кровотечением при подтвержденном нормальном уровне фибриногена
(2C).

93.

Реверсия гепарина
•Нефракционированный гепарин может быть реверсирован
протамином (1 мг протамина реверсирует 100 ЕД гепарина).
Однако,
избыток
протамина
самостоятельно
может
индуцировать коагулопатию. Обычно доза для реверса
составляет 25 – 50 мг протамина.
•Низкомолекулярные гепарины только частично могут быть
реверсированы протамином

94.

Реверсия новых
непрямых антикоагулянтов
Дабигатран:
- Введите 5 г идаруцизумаба в/в, в случае его отсутствия КПК или концентрат
активированного протромбинового комплекса 50 Ед/кг в/в.
- Рассмотрите возможность применения активированного угля, если Дабигатран был
принят в течение 2 - 4 часов.
Апиксабан, эдоксабан, ривароксабан:
- Введите КПК 50 Ед/кг в/в, при его отсутствии - концентрат активированного
протромбинового комплекса 50 Ед/кг в/в.
- Рассмотрите возможность применения активированного угля, если препараты
были приняты в течение 2 - 4 часов.

95.

Реверсия антиагрегантов
Антагонисты аспирина и P2Y12 (клопидогрель):
Пациенты, получающие аспирин имеют низкий риск
увеличения кровотечения, в то время как пациенты,
принимающие антагонисты P2Y12 имеют высокий риск.
Антитромбоцитарный эффект аспирина может быть
реверсирован трансфузией концентрата тромбоцитов, однако
антитромбоцитарный эффект клопидогреля реверсируется
тромбоцитами лишь частично.

96.

97. Криопреципитат

• Криопреципитат является холодной нерастворимой
частью плазмы, что остается, когда СЗП размораживается
при 1-6 С. Супернатант (крио-обедненная плазма)
удаляется путем центрифугирования и криопреципитации,
в малом объеме плазмы (около 15 мл), заново
замораживается и хранится при-18С.
• В одной дозе криопреципитата содержатся следующие
факторы свертывающей системы крови: фактор VIII,
антигемофильный глобулин А — от 80 до 120 ед., в
среднем — 90 ед.; фактор I, фибриноген — 150–250 мг в
замороженном и до 500 мг в сухом препарате; фактор
Виллебранда — 40–70%; фактор XIII,
фибринстабилизирующий — 20–30%; фибронектин.

98.

Криопреципитат
замороженный
– концентрированная смесь плазменных факторов свертывания,
полученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации
(выпадения в осадок белков плазмы при оттаивании в определенном
режиме свежезамороженной плазмы донорской крови). Одна доза
криопреципитата содержит: фактор свертывания VIII – не менее 70 ЕД.,
фибриноген – не менее 140 мг, другие белки (фактор Виллебранда,
фибронектин, антитромбин III).

99.

Криопреципитат лиофилизированный,
порошок для приготовления раствора для внутривенного
введения (высушивание в вакууме при низкой
температуре).

100.

Трансфузия 6 доз криопреципитата ведет к повышению
фибриногена на 0,37 г/л и снижает АЧТВ на 5,7 сек.
Отрицательные эффекты и недостатки
криопреципитата:
Может быть носителем антител к системам
АВО-резус и к другим системам крови,
Источником заражения вирусными инфекциями,
т.к. криопреципитат не подвергается вирусной
инактивации.

101.

102.

Fibryga® представляет собой новый лиофилизированный
концентрат фибриногена для внутривенного применения.
fibryga® производится из объединенной плазмы многих
доноров, а конечный продукт характеризуется высокой
чистотой, целостностью и безопасностью от патогенов.
Патогенная безопасность fibryga® достигается инактивацией и удалением
патогенов и нанофильтрацией.
Fibryga® стабилен в течение не менее трех лет хранения при комнатной
температуре.

103.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
Рекомендуется мониторинг уровня ионизированного
кальция во время массивного переливания крови (1С).
Уровень ионизированного Ca++ должен быть ≥1.0 mmol / L.
Введение кальция показано при гипокальциемии (2С).
При переливании более 1000 мл эритроцитной массы,
консервированной
цитратом
натрия,
требуется
его
нейтрализация, путем введения хлорида или глюконата
кальция (5 мл – 10% раствора) внутривенно на каждые 500
мл переливаемой эритроцитной среды. Однако, введение
большой дозы хлорида (глюконата) кальция (30-40 мл - 10%
раствора) может привести к развитию побочных эффектов в
виде повышения возбудимости миокарда, брадикардии и пр.
(Lier H et al. J Trauma 2008; 65: 951; Rossaint R et al. Critical Care 2010)

104. Тромбоциты в покое и после активации

105. Тромбоциты

Стандартный тромбоцитный концентрат из 1 дозы
крови (450 мл) содержит не менее 55 ×109 тромбоцитов.
Это
одна
доза
тромбоцитного
концентрата,
переливание которой должно увеличить количество
тромбоцитов на 5 - 10 ×109/л.
Терапевтической дозой тромбоцитного концентрата
является переливание не менее 50 - 70 ×109 тромбоцитов
на каждые 10 кг массы тела. Такое количество
тромбоцитов может быть получено путем переливания
одному реципиенту тромбоцитного концентрата от 6 - 10
доноров.
Расчетная доза – 10 мл/кг тромбоконцентрата

106.

Фибринолиз

107.

108.

Транексамовая кислота
(1 г в/в болюсно, затем 1 г в виде в/в
инфузии более 8 часов) – для
улучшения стабильности сгустка в
случае гиперфибринолиза.
Уменьшает объем кровопотери (1А).
Данные мультицентрового исследования CRASH-2
(20 000 пациентов) показали, что назначение
транексамовой кислоты в течение первых 3-х часов
с момента получения травмы снижало уровень
летальности (Roberts I. еt al., 2011).

109.

110.

111.

Апротинин
Угнетает фибринолиз путем комплексирования с плазмином.
В/венное введение Апротинина в дозе 500 000 МЕ
болюс за 30 мин с переходом на инфузию.
100 000 МЕ в час должна быть использована при
доказанном
или
подозреваемом
опытным
клиницистов гиперфибринолизе.

112.

113. ФИТОМЕНАДИОН

ВИТАМИН К
ФИТОМЕНАДИОН
(раствор по 1 мл для внутривенного введения).
По биологической активности сохраняет все свойства витамина К1.
Быстро всасывается и поддерживает пик концентрации до восьми часов.
Вводится в дозе 5-10 мг путем медленной в/в инъекции
ВИКАСОЛ
1 мл 1% раствор. Непрямой коагулянт, синтетический водорастворимый
аналог витамина К, который активизирует процесс образования
фибринных тромбов. Обозначают как витамин К3. Фармакологический
эффект вызывает не сам викасол, а образующиеся из него витамины К1 и
К2, поэтому эффект развивается через 12-24 часа, при внутривенном
введении - через 30 минут, при внутримышечном - через 2-3 часа.

114.

115. Антитромбин III

• Синтезируется в сосудистом эндотелии и печени.
• Кровь жидкая благодаря антикоагулянтам, одним из которых
является антитромбин III, блокирующий факторы свертывания.
• Обычно при повреждении сосуда организм активизирует серию
коагулятционных факторов для того, чтобы сформировать
кровяной сгусток и предотвратить дальнейшую потерю крови.
Антитромбин III замедляет действие нескольких
коагуляционных факторов, включая тромбин, а также факторы
Xa, IXa и Xia, предназначенные для предотвращения
образования лишних тромбов.
• Пациенты с дефицитом антитромбина III находятся в зоне
риска по возникновению тромбоза!
• Обычно измеряется как активность 100% = 1 МЕ / 1мл плазмы
• Норма - 80-120%, дефицита - ниже 50%

116.

Донатор антитромбина III – СЗП.
1 единица антитромбина III соответствует тому
количеству антитромбина III , которое присутствует
в 1 мл нормальной плазмы человека
ДОЗА АТ III=
Масса (кг) X (100-активность АТ III в %)

117.

плазмаферез
Продленная
гемодиафильтрация
Гемодиализ и
«искусственная печень»
ЭКМО

118.

Влияние ацидоза на гемостаз

119.

Влияние гипотермии на гемостаз
Дисфункция тромбоцитов: - нарушение процессов
адгезии
- дефекты дегрануляции
Плазменный гемостаз: - снижение активности
факторов на 10% / 10С
- при t 32.0oC - 0% Ф.VIII и IX
- 5% Ф.VII и II

120.

121.

122.

Мы не можем помочь всем, но каждый из нас
может помочь кому-то !!!
Спасибо за Ваше внимание и терпение !

123. ВОПРОСЫ ????????????

https://www.facebook.com/ozyviteli13/
СНО кафедры анестезиологии и реаниматологии ГрГМУ