Внутрибольничные инфекции

1. Внутрибольничные инфекции

Как внутрибольничные, или
госпитальные, инфекции (ВБИ) следует
рассматривать любые клинически
распознаваемые инфекционные
заболевания, возникающие у больных после
госпитализации либо посещения лечебного
учреждения с целью лечения, а также у
медицинского персонала в силу
осуществляемой им деятельности,
независимо от того, проявляются или не
проявляются симптомы этого заболевания
во время нахождения данных лиц в
медицинском учреждении.
Заболевания, связанные с оказанием
медицинской помощи, также обозначают
терминами ятрогения [от греч, iatros, врач]
или нозокомиальные [от греч.
nosokomeion, больница] инфекции.

2. Причины развития внутрибольничных инфекций

Выделяют следующие основные причины развития
внутрибольничной инфекции.
Формирование и селекция «госпитальных штаммов»
микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью и
множественной лекарственной устойчивостью.
Нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и
отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной
устойчивостью.
Значительная частота носительства патогенной микрофлоры
(например, золотистого стафилококка) среди медицинского
персонала (достигает 40%).
Создание крупных больничных комплексов со своей
специфической экологией — скученностью в стационарах и
поликлиниках, особенностями основного контингента
(преимущественно ослабленные пациенты), относительной
замкнутостью помещений (палаты, процедурные кабинеты и
т.д.).
Нарушения правил асептики и антисептики, отклонения от
санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник.

3. Источники ВБИ

Пациенты ( больные и бактерионосители) - особенно длительно
находящиеся в стационаре.
Медперсонал ( больные и бактерионосители) - особенно
длительные носители и больные стертыми формами.
Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ незначительна

4.

Механизмы
1.Фекально-оральный
2. Воздушно-капельный
3. Трансмиссивный
4. Контактный
Факторы
и пути передачи
передачи
Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая
медаппаратура, белье, постельные принадлежности,
кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и
шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты,
спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных.
"Влажные объекты"- краны, раковины, сливные трапы,
инфузионные жидкости, питьевые р- ры, дистиллированная
вода, контаминированные р-ры антисептиков, антибиотиков,
дезинфектантов и др., кремы для рук, вода в вазах для
цветов, увлажнители кондиционеров.

5. Основные возбудители ВБИ

Бактерии
Грамположительная кокковая флора:
род стафилококков (виды:st. aureus, st. epidermidis, st. saprophyticus)
род стрептококков (виды:str. pyogenes, str. pneumoniae, str. salivarius, str. mutans, str.
mitis, str. anginosus, str. faecalis);
Грамотрицательная палочковидная флора:
1.Семейство энтеробактерий (20 родов)
род эшерихий ( E.coli, E.blattae)
род сальмонелла ( S.typhimurium, S.enteritidis)
род шигелла ( Sh.dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. Boydii, Sh. sonnei)
род клебсиелла ( Kl. Pneumoniae, Kl. Ozaenae, Kl. rhinoskleromatis)
род протей (Pr. Vulgaris, pr. Mirabilis)
род морганелла
род иерсиния
род гафния серрация
род энтеробактер цитробактер
род эдвардсиелла
род эрвиния и др.
2.Семейство псевдомонад
род Psudomonas ( вид Ps. aeroginosa)

6. Основные возбудители ВБИ

Вирусы
возбудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии (около 20 видов);
аденовирусной инфекции;
гриппа, парагриппа;
респираторно-синцитиальной инфекции;
эпидпаротита;
кори;
риновирусы
энтеровирусы
ротавирусы
возбудители вирусных гепатитов.
Грибы
(условно-патогенные и патогенные)
род дрожжеподобных ( всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека)
род плесневых
род лучистых (около 40 видов)

7. ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНИЧНЫХ ЭКОВАРОВ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

обладают
устойчивостью к воздействию
неблагоприятных факторов внешней среды: к
ультрафиолетовым лучам, высушиванию (больничные
штаммы синегнойной палочки сохраняют свою
патогенность на резиновых поверхностях – 30 сут,
на стеклянных – 20 сут, в растворе фурациллина – 7
сут).
некоторые бактерии не только сами обладают
плазмидами резистентности, но и могут осуществлять
передачу факторов резистентности другим бактериям
(больничные штаммы синегнойной палочки передают
устойчивость сальмонеллам и нейссериям)

8. ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНИЧНЫХ ЭКОВАРОВ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

обладают
полирезистентностью к антибактериальным препаратам
(больничные штаммы клебсиеллы и стафилококков устойчивы к 5 и
более антибиотикам).
обладают высокой вирулентностью. Для заражения достаточна
меньшая доза, чем для внебольничных штаммов (больничные штаммы
УПФ способны вызывать заболевание и у иммунокомпетентных лиц)

9.

Важное значение в развитии госпитального эпидпроцесса имеют не
только госпитальные штаммы возбудителей, но и «госпитальная»
популяция людей.
Пациенты реанимационных, гематологических, онкологических и
других отделений имеют низкую резистентность организма.
Эпидпроцесс в такой популяции поддерживается поступлением в
стационар новых восприимчивых пациентов.

10. Меры профилактики ВБИ:

личная гигиена и особенно обработка рук
использование перчаток и их смена после каждого
контакта с пациентом
обработка кожных покровов пациента антисептиками
перед проведением манипуляций
Тщательное
соблюдение
санэпидрежима
при
выполнении своей работы
Изоляция пациентов с признаками ВБИ, с высоким
риском ВБИ
Уменьшение количества инвазивных вмешательств
Сокращение
времени
пребывания
пациента
в
стационаре
Рациональная антибактериальная терапия
Постоянное самообучение в области ВБИ

11. Микробиологическая диагностика ВБИ

Микробиологическая диагностика
Микробиологические
методы имеют решающее значение в постановке этиологического
ВБИ
диагноза оппортунистических инфекций, в выработке рациональной схемы терапии и в
предупреждении развития вторичных случаев заболевания.
Микробиологические исследования при заболеваниях, вызванных УПМ, направлены на
выделение не одного, а нескольких основных микробов, находящихся в исследуемом
материале, а не на индикацию одного специфического патогена, как это принято при
заболеваниях, вызванных патогенными микробами.
Основным методом микробиологической диагностики оппортунистических инфекций
является культуральный метод, заключающийся в посеве на искусственные питательные среды материала от больного для выделения и идентификации чистых культур
возбудителей.

12. При использовании этого метода следует учитывать:

в материале от больного, как правило, присутствует ассоциация микробов, в
которую входят как возбудители заболевания, так и заносные из других органов и
внешней среды виды, а также микробы, которые могут попасть в материал при
его заборе и доставке;
количественный и видовой состав микрофлоры варьирует у разных больных и
меняется в процессе болезни, особенно при использовании антибактериальных
препаратов.

13.

Обязательным
должно
быть
определение
чувствительности
культур
к
антибиотикам и другим антимикробным химиотерапевтичес-ким препаратам, а
также
свойств
культур,
необходимых
для
эпидемиологического
анализа
(эпидемиологических меток) — фаговара, серовара, резистенсвара и др.
С целью определения смены возбудителей и изменения их свойств исследования
материала следует проводить через каждые 5—7 дней.
Микроскопический метод позволяет выявлять в мазках патологического материала
бактерии только в случае их массивного содержания (105 и более КОЕ/мл) и из-за
близости морфологии бактерий дает возможность только ориентировочно судить о
возбудителе, относя его к крупным таксонам (палочки, кокки, спирохеты,
грамположительные или грамотрицательные и т. п.). Результаты микроскопии
могут быть использованы при выборе питательных сред для дальнейшего
выделения возбудителя.

14.

Серологический метод имеет вспомогательное значение. С помощью его не
удается установить спектр и уровень активности антимикробных препаратов
по отношению к возбудителю болезни и провести внутривидовое
типирование. Возможности серологического метода ограничивает выраженная
мозаичность антигенной структуры многих УПМ, наличие к ним антител у
здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа на антигены УПМ.

15.

Биологический метод обычно не используется из-за неспецифичности клинической
картины, вызываемой УПМ у лабораторных животных, и содержания в
патологическом материале микробных ассоциаций, которые при заражении
животных претерпевают изменения.
Аллергологический метод, в связи с отсутствием сенсибилизации или ее малой
специфичностью, не используется.

16. Микробиологические методы

После видовой идентификации возбудители подлежат внутривидовому
типированию по фено- и генотипическим признакам: фаговары, серовары и
т.д.
Определяют также генетическую идентичность выделенных возбудителей.
Анализ и сравнение маркеров изолятов возбудителей (от больных,
носителей, из объектов внешней среды) способствует выявлению источников
инфекции и механизмов передачи и разработке конкретных мероприятий по
ликвидации очага. 25

17.

Фенотипические методы типирования возбудителей инфекций:
Биотипирование
Резистенстипирование
Серотипирование
Фаготипирование
Иммуноблоттинг
МЭЭ (мультилокусный энзимэлектрофорез) и др. 26

18.

Генотипические методы типирования возбудителей инфекций:
Плазмидный анализ
Рестрикционный анализ хромосомной ДНК
Риботипирование
Пульс-электрофорез
ПЦР-ПДРФ
Секвенирование (анализ последовательности нуклеотидов) и др. 27

19. Эпидемиологический надзор за ВБИ в медицинских учреждениях

1. Учет и регистрацию ВБИ
2. Эпидемиологический анализ
заболеваемости пациентов
3. Анализ летальных исходов
4. Анализ заболеваемости
медицинского персонала
5. Анализ носительства медицинским
персоналом эпидемиологически
значимых микроорганизмов
19

20. Эпидемиологический надзор за ВБИ в медицинских учреждениях

6.Определение видового состава госпитальных
штаммов
7. Определение биологических свойств
микроорганизмов, выделенных от больных,
погибших, медицинского персонала, объектов
окружающей среды
8. Определение спектра устойчивости
микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам
и дезинфектантам
20

21. Эпидемиологический надзор за ВБИ в медицинских учреждениях

9. Бактериологический контроль эффективности
стерилизации:
– медицинского инструментария
– растворов лекарственных препаратов и др.
– санитарно-бактериологические
исследования объектов окружающей среды
21

22.

Эпидемиологический надзор за ВБИ
в медицинских учреждениях
10. Слежение за соблюдением санитарногигиенического и противоэпидемического
режима в лечебно-профилактическом
учреждении
11. Выявление группы риска
12. Определение факторов риска
13. Определение предвестников осложнения
эпидемиологической обстановки
22

23. Эпидемиологический надзор за ВБИ в медицинских учреждениях

14.Оценка эпидемиологической ситуации
15. Оценка эффективности проведенных
мероприятий
16. Прогнозирование
17. Выявление случаев внутрибольничной
инфекции
23

24. Учет и регистрация внутрибольничных инфекций

Подается экстренное извещение (форма № 058/у) в
эпидемиологический отдел ГЦСЭН, курирующий
лечебное учреждение
Проводят плановые исследования:
• *воздуха на общую бактериальную обсемененность
• *объектов окружающей среды
• * контроль эффективности стерилизации
24

25. Помещения, в которых проводят отбор проб воздуха

*операционные блоки
*перевязочные
*послеоперационные палаты
*отделения и палаты реанимации и
интенсивной терапии
• *другие помещения, требующие
асептических условий
25

26. Основные положения при отборе проб

• *пробы воздуха отбираются на
уровне дыхания сидящего или
стоячего человека
• *определяется общее
микробное число в одном
кубометре воздуха и наличие
золотистого стафилококка
• *пробы воздуха отбирают
аспирационным методом
с помощью пробоотборника
«Тайфун» Р-40
26

27. Санитарно-микробиологическое исследование воздуха в учреждениях здравоохранения

• скорость протягивания воздуха составляет 25 л в
минуту
• количество пропущенного воздуха должно
составлять100 литров для определения общего
содержания бактерий и 250литров для определения
наличия золотистого стафилококка
27

28. Санитарно-микробиологическое исследование воздуха в учреждениях здравоохранения

• *забор проб проводят на 2% питательный агар
• *посевы инкубируют при температуре 37°С в течение
24 часов
• *затем оставляют на 24 часа при комнатной температуре
• *подсчитывают количество колоний, выросших и
производят перерасчет на 1 куб.м воздуха
28

29. Санитарно-микробиологическое исследование воздуха в учреждениях здравоохранения

• *для определения наличия золотистого стафилококка
забор проб проводят на желточно-солевой агар (ЖСА)
• *чашки помещают в термостат при 37°С на 24 часа
• * выдерживают еще 24 часа при комнатной температуре
• *колонии, подозрительные на стафилококк, подлежат
обязательной микроскопии и дальнейшей
идентификации
• *подозрительные колонии пересевают на чашки с
кровяным или молочным агаром
29

30. Санитарно-микробиологическое исследование смывов в учреждениях здравоохранения

Забор проб производят:
• *стерильным ватным тампоном на палочках,
вмонтированных в пробирки
• *или марлевыми салфетками, размером 5х5см,
простерилизованными в бумажных пакетах или в
чашках Петри
• *в пробирки с тампонами или салфетками наливают
по 2,0 мл стерильного физиологического раствора
30

31. ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

инфекционный процесс, развивающийся на фоне
иммунодефицитного состояния макроорганизма,
вызываемый преимущественно апатогенными
микроорганизмами или со слабо выраженной
патогенностью.
«Оппортунизм» - способность действовать только
в тот момент, когда для этого созданы
необходимые условия.
Такая ситуация возможна не только при
ВИЧ/СПИД, но и при других формах выраженных
иммунодефицитов, имеющих место в широкой
клинической практике: внутрибольничные
инфекции, перинатальная и неонатальная
патология, тяжелые инфекционные и
соматические заболевания, послеоперационные
осложнения и др.

32. Оппортунистические инфекции

ПРОТОЗОЙНЫЕ И ГЕЛЬМИНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1. Токсоплазмоз: пневмония и (или) поражения ЦНС
2. Криптоспоридиоз - поражение кишечника
3. Стронгилоидоз: пневмония, поражения ЦНС, диссеминированная
инфекция
ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ:
1. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.
2. Кандидоз - поражение слизистой ЖКТ, дыхательных путей, половых
путей
3. Криптококкоз - поражение легких, ЦНС, диссеминированная инфекция
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
1. Атипичный микобактериоз
2. Пневмония, вызванная Ligionella pneumophylia
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
1. Цитомегаловирусная - поражение легких, ЦНС, ЖКТ
2. Герпес - слизистые дыхательных путей, половых путей, ЖКТ (язвы,
персистирующие месяцами)
3. Паповавирус - прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
4. Эпштейн-Барр диссеминированная инфекция (гепатит и т.д.)

33. Микозы

Различают микозы кожи и ногтей — дерматомикозы (другие заимствованные из иностранного языка
названия: дерматофитоз, дерматофития, стоматит, гингивит, глоссит) и микозы внутренних органов
(кандидоз). У животных могут также возникать отравления токсинами грибов, поражающих
растительные корма, — микотоксикозы. Одними микозами болеют только люди или животные, другими
человек заражается от животных (например, микроспорией).
Виды грибковых заболеваний
Дерматомикоз — кожные заболевания, вызываемые грибами Trichophyton и Microsporum.
Кандидоз — вызывается Candida albicans.
Онихомикоз — грибковое заболевание ногтей, вызывается дерматофитами.
Пёстрый (отрубевидный, разноцветный) лишай — характеризуется образованием чешуек, вызывается
Malassezia furfur.
Чёрный лишай — на ладонях и подошвах образует коричневые или чёрные пятна, вызывается Exophiala
werneckii.
Чёрная пьедра — колонизирует волос, вызывается Piedraia hortae.
Белая пьедра — микоз волос головы, усов, бороды, вызывается Trichosporon beigelii.
Споротрихоз
Черный язык — на языке образуется черный налет, вызывается грибком (Black hairy tongue)
Себорея - кожное заболевание вызываемое дрожжеподобным грибом Pityrosporum ovale.
Аспергиллёз - плесневая инфекция

34. Классификация микозов

В зависимости от локализации поражения микозы подразделяют на четыре
группы:
1) Системные,
или глубокие, микозы (кокцидиоидоз, гистоплазмоз,
криптококкоз, североамериканский и южноамериканский бластомикозы),
характеризующиеся поражением внутренних органов, частой диссеминацией с
вовлечением в патологический процесс различных тканей.
2) Подкожные, или субкутанные, микозы (споротрихоз, хромомикоз,
мудуромикоз), при которых поражаются кожа, подкожная клетчатка, фасции,
кости.
3) Эпидермомикозы,
возбудителями которых являются дерматофиты,
поражающие эпидермис, волосы, ногти. Эти заболевания называют еще
дерматомикозами.
4) Поверхностные микозы, или кератомикозы (разноцветный лишай ,
черный лишай, белая пьедра - трихоспороз и черная пьедра), при которых
34
поражаются лишь волосы и роговой слой эпидермиса.

35. Классификация микозов

Отдельную группу составляют оппортунистические микозы, возбудителями
которых являются условно-патогенные грибы.
Оппортунистические микозы вызывают сапрофитические виды, проникающие из
внешней среды либо входящие в состав микробных сообществ организма
человека. Патогенность возбудителей очень низкая, и они обычно не вызывают
поражения у здоровых лиц. Оппуртонистические микозы обычны для лиц с
различными нарушениями иммунобиологической резистентности.
35

36. Эпидермомикозы

Эту группу составляют грибковые заболевания, возбудители которых
развиваются только в роговом слое кожи, но вызывают ответную
воспалительную реакцию в коже.
Кроме того, эти грибки могут вызывать поражение ногтей и слизистых оболочек.
36

37. Эпидермофития стоп

К эпидермомикозам относят эпидермофитию.
Грибок эпидермофитон вызывает поражение стоп —
межпальцевых складок, подошвы и ногтей.
Эпидермофития стоп — заразное заболевание.
Заражение происходит в банях, душевых, ваннах. На
деревянные решетки, на коврики, половики и на пол с
чешуйками кожи больных эпидермофитией попадает грибок
и в течение длительного времени сохраняет способность к
заражению здоровых лиц, ступающих босыми ногами на эти
предметы. Заражение может происходить и в домашней
обстановке при пользовании обувью, чулками, носками или
постелью
больного
эпидермофитией.
Заражению
способствуют
повышенная
потливость
стоп
и
нечистоплотность, тесная обувь, потертости, опрелости.
Заболевание проявляется пластинчатым шелушением в
межпальцевых складках стоп, особенно между IV и V, III и IV
пальцами, и в области свода подошв.
37

38. Поверхностные микозы

Возбудители поверхностных микозов — плесневые грибы,
способные разлагать кератин эпидермиса, волос и ногтей.
Они не вызывают воспаления глубоких слоев кожи.
Развитию заболевания способствуют микротравмы, общее
ослабление организма, в первую очередь угнетение
клеточного иммунитета. На месте поражения появляется
серовато-белый инфильтрат с крошковидной рыхлой
поверхностью и желтоватым окаймлением. Течение
длительное, как правило, болезнь приобретает хронический
характер.
38

39. Разноцветный лишай (отрубевидный лишай)

Заболевание вызывается дрожжеподобным,
условно-патогенным грибком, который существует в трех формах:
округлой Pityrosporum orbiculare, овальной Pityrosporum ovale и
мицелиальной Malassezia furfur.
Разноцветный лишай распространен повсеместно. Заболевание мало
контагиозно. Источник инфекции - больной. Инфицирование происходит
при тесном контакте или опосредовано, через предметы личного ухода.
Распространению заболевания способствуют повышенная потливость,
хронические инфекции
39

40. Разноцветный лишай (отрубевидный лишай)

На коже шеи, груди, спины, верхних
конечностей, живота появляются
бледно-розовые, затем желтоватобурые или кофе с молоком пятна
величиной с I-2-копеечную монету.
Поверхность их при легком
поскабливании шелушится мелкими
отрубевидными чешуйками. Пятна
увеличиваются в размере, сливаются
между собой в обширные очаги , вокруг
которых появляются свежие пятна. На
волосистой части головы можно
обнаружить отрубевидное шелушение.
40

41. Пьедра (узловатая трихоспория)

Это микотическое поражение кутикулы волоса.
Различают белую (Richosporon beigelii) и черную пьедру
(Piedraia hortae).
Пьедра - это антропонозное заболевание. Источником его
является больной человек. Заражение происходит при
пользовании чужими расческами, головными уборами.
Способствуют заболеванию смазывание волос кислым
молоком, влажный теплый климат и повышенная
потливость. В нашей стране это редкое заболевание. Белая
пьедра встречается в странах Европы, США, Японии и
южных регионах нашей страны. Черная пьедра
распространена в Южной Америке, Африке, Юго-Восточной
Азии. В нашей стране не встречается.
41

42. Пьедра (узловатая трихоспория)

При белой пьедре поражаются волосы головы,
усов, бороды, лобка.
При черной пьедре- только волосы головы.
На поверхности волоса образуются очень
мелкие, твердые, белого (белая пьедра) или
черного цвета (черная пьедра) узелки,
охватывающие волос в виде муфты. Узелки
представляют собой скопление спор гриба.
Волосы не обламываются. Течение
заболевания хроническое.
42

43. Стригущий лишай (фавус)

Заразиться фавусом можно или при
непосредственном контакте с
больными, или через зараженные
вещи, такие как белье, игрушки,
одежда и т. д. Заражаются чаще
дети, однако заболевание
впервые может быть
обнаружено и во взрослом
возрасте.
Фавус (рода Trichophyton,
Microsporum и Achorion) в
основном поражает волосистую
часть головы. Поражается вся
волосистая часть головы, но по
ее краю остается полоска
здоровых волос.
Волосы, пораженные фавусом, не
обламываются, а истончаются
и становятся серыми,
тусклыми, теряется их
естественный блеск.
Характерен специфический
затхлый "амбарный" или
"мышиный" запах от волос.
43

44. Диагностика микозов:

Для лабораторной диагностики используют микроскопический,
микологический методы, поиск АГ в крови и в ликворе,
серодиагностику и аллергодиагностику.
Микроскопия нативных препаратов наиболее информативна при
поверхностных микозах.
Микологические исследования при выделении условно-патогенных
грибов дополняются количественным учетом.
Серодиагностика
микозах.
имеет
наибольшее
значение
при
глубоких