Композиционные пломбировочные материалы при лечении кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов

1.

Использование
пломбировочных материалов
при лечении кариеса и
некариозных поражений
твердых тканей зубов.
Композиционные
пломбировочные материалы

2.

Различают два основных класса полимерных
пломбировочных материалов:
ненаполненные и
наполненные, или композитные.
Ненаполненные полимерные материалы представляют собой
быстротвердеющие пластмассы холодной полимеризации,
изготовленные на основе акриловых или эпоксидных смол.
Эти материалы в настоящее время практически не применяются. Их
заменили композитные пломбировочные материалы
Композитные пломбировочные материалы
Композитными называют синтетические пломбировочные
материалы цвета естественных зубов, которые затвердевают в
результате химической реакции или под воздействием света после
внесения их в полость.
Два показателя полностью характеризуют материалы этой группы:
• механизм полимеризации пломбы (химический или световой) и
• размер наполнителя.
Характеристика наполнителя является также важным показателем.

3.

Композитные пломбировочные (реставрационные) материалы
можно классифицировать с учетом ряда моментов
1. Способ отверждения:
а) химическое;
б) световое.
2. Размер частиц наполнителя:
а) макронаполненные;
б) мининаполненные;
в) микронаполненные;
г) гибридные;
д) микрогибридные.
3. Консистенция:
а) композиты обычной консистенции;
б) жидкие (текучие) композиты;
в) конденсируемые композиты.
4. Назначение:
а) для пломбирования жевательных
зубов;
б) для пломбирования передних зубов;
в) универсальные композиты.

4.

В зависимости от вида полимеризации
композиционные материалы делятся на композиты, полимеризующиеся
химическим путем и под воздействием света.
Композиты химического отверждения обычно состоят из двух паст или из
жидкости и порошка. Композиты этого вида равномерно полимеризуются
независимо от глубины полости и толщины пломбы. При химической
полимеризации материал затвердевает по всей толщине без дополнительной
энергии, полимеризационная усадка происходит в направлении центра. Время
отверждения составляет 3—5 мин.
Во время начальной стадии процесс может ингибироваться кислородом,
поэтому на поверхности затвердевшего композита под действием кислорода
воздуха образуется недополимеризованный слой — «слой, ингибированный
кислородом».
Недостатками композитов химического отверждения являются низкая
цветостойкость, быстрое изнашиванию и стирание материала в клинических
условиях, токсичность для пульпы.
Композиты, полимеризующиеся под воздействием света однородной
консистенции в виде пасты, допускают регулирование момента полимеризации и
возможность послойного нанесения материала. В качестве фотоинициатора
применяют дикетон (например, камфарахинон). Интенсивное расщепление
камфарохинона наступает под воздействием света с длиной волны 400—500 нм
(оптимальна 470 нм).
По сравнению с композитами химического отверждения световые имеют ряд
преимуществ:
• контролируемое отверждение;
• быстрая, глубокая и надежная полимеризация материала (до 80—85%). В течение 40
с надежно твердеет слой материала толщиной от 2,5 до 4—7 мм;
• улучшенная стабильность цвета

5.

В зависимости от размера частиц наполнителя:
Макронаполненные композиты (размер частиц 8—45 мкм, 60% наполнения)
химического отверждения: "Evicrol" (фирма "Spofa Dental"); комподент (Россия)
и др. Эти материалы достаточной твердости, химически стойкие, они обладают
плохой
полируемостью,
низкой
цветоустойчивостью,
выраженной
токсичностью для пульпы.
Макронаполненные композиты используются при пломбировании кариозных
полостей I и II классов, а также V класса на жевательных зубах.
Мининаполненные композиты (размер частиц 1—5 мкм, 70 % наполнения)
светоотверждаемые: призмафил и др. Пломбы хорошо полируются, устойчивы
к истиранию.
Микронаполненные композиты (размер частиц 0,4—0,8 мкм, 45%
наполнения) светоотверждаемые: "Heliprogress" ("Vivadent"); "Heliomolar"
("Vivadent"); "Silux Plus" ("ЗМ"); "Degufill-9C" ("Degussa"); "Durafill" ("Kulzer").
Они недостаточно устойчивы к истиранию, дают значительную усадку, но
хорошо полируются обладают высокими эстетическими свойствами,
цветостойкие и менее токсичны.

6.

В зависимости от размера частиц наполнителя:
Гибриды состоят из частиц наполнителя различных размеров и
качества. Размер частиц наполнителя колеблется от 0,004 до 50
мкм.
Они
стойкие
к
истиранию,
хорошо
полируются,
малотоксичные, цветостойкие. Материалы обладают универсальными показаниями к применению и могут использоваться для
проведения всех видов реставрационных работ.
К гибридным пломбировочным материалам относятся "Herculite
XRV" ("Kerr"), "Valuxplus" ("ЗМ"), "Filtek A110", "Filtek Z250" ("ЗМ"),
"Charisma" ("Kulzer"). "Spectrum ТРН" ("Dentsply"); и др.
К этой группе пломбировочных материалов относятся керомеры
(ормокеры), конденсируемые (пакуемые) композиты.
Микрогибридные композитные материалы (размер их частиц
колеблется от 0,04 до 1 мкм) включают ультрамелкий гибридный
наполнитель и модифицированную полимерную матрицу. Они
сочетают в себе высокие прочностные характеристики и
эстетические возможности. Материалы цветостойкие, устойчивы к
истиранию, нетоксичны.

7.

В зависимости от консистенции:
Жидкотекучие композиты
Эти композиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих
смол. Степень наполняемости обычно составляет 55—60 % по массе. В них используется
микрогибридный или микрофильный наполнитель. Некоторые из этих композитов выделяют в
окружающие ткани ионы фтора.
Жидкотекучие композиты обладают достаточной прочностью, хорошими эстетическими
характеристиками, рентгеноконтрастностью, высокой эластичностью. Они легко вводятся в
кариозную полость в небольшие дефекты, фиссуры, надежно заполняют «проблемные»
участки кариозной полости. Благодаря способности растекаться по поверхности, образуя
тонкую пленку, материал хорошо проникает в труднодоступные участки и не стекает с
обработанной поверхности. Недостатком жидких композитов является довольно значительная
полимеризационная усадка (около 5%).
Показания к применению:
• пломбирование кариозных полостей V класса по Блэку и небольших полостей III и IV
классов; небольших полостей II класса по Блэку при тоннельном препарировании;
• пломбирование клиновидных дефектов; эрозии твердых тканей зуба;
• закрытие фиссур;
• реставрация сколов металлокерамики;
• восстановление краевого прилегания композитных пломб.
Конденсируемые композиты. конденсируемые («раскаЫе», пакуемые)
композиты изготавливаются на основе модифицированной «густой» полимерной матрицы
и гибридных наполнителей с размером частиц до 3,5 мкм.
Показания к применению:
• пломбирование кариозных полостей I, II и V классов по Блеку;
• пломбирование зубов «методом слоеной реставрации»;
• моделирование культи зуба;
• шинирование зубов;
• изготовление вкладок и т.д.

8. Особенности препарирования кариозных полостей при восстановлении композитами

Основным принципом препарирования зубов для проведения
реставрации является щадящее препарирование
В большинстве случаев нет необходимости в создании углов,
"ящиков" и ретенционных пунктов при препарировании
полостей. исключение составляют полости II и V классов по
Блэку.
Требованием к отпрепарированной полости является
отсутствие некротизированного дентина, декальцинированной
эмали и наличие фальца. Пигментированный дентин
удаляется только в том случае, если нет опасности вскрыть
полость зуба. Следует помнить, что лучшей защитой для
пульпы является естественный дентин и не проводить
слишком радикального препарирования дентина.
Максимальное закругление внутренних углов кариозной
полости для снижения полимеризационного стресса.
На окклюзионной поверхности жевательных зубов и в области
режущего края глубина иссечения твердых тканей должна
быть не менее 2 мм. Меньшая толщина композита не
выдерживает жевательной нагрузки и в клинике приводит к
отрицательным результатам – сколам, выпадению пломб.
Если речь идет о косметической реставрации желательно
убрать также все ранее наложенные пломбы из цементов,
амальгам, композитов химического отвержения.

9.

Механизм адгезии композитов
с поверхностью эмали и дентина
Независимо от типа применяемого композитного материала необходимо
проведение предварительного кислотного протравливания, которое производится
путём нанесения на скошенную поверхность эмали жидкости или геля,
содержащего 37% раствор фосфорной кислоты. При обработке эмали кислотой
происходит удаление около 10 микромикрон эмали и образование пор на глубине
от 5 до 50 микромикрон.
Исследования на сканирующем электронном микроскопе показали, что травление
эмали в течение 15 секунд приводит к образованию такой же пористой
поверхности, как и травление в течение 60 секунд.
Под воздействием кислот происходит растворение участков эмалевых призм,
избирательное удаление из структуры эмали межпризменного вещества,
вследствие чего она становится микрошероховатой. Бонд-агент проникает в
микропоры эмали, а после его полимеризации образуются отростки, проникающие
в эмаль, и способствующие микромеханическому сцеплению композита с её
поверхностью.
После препарирования на поверхности дентина располагается смазанный слой,
который состоит из частиц гидроксиапатитов, разрушенных волокон.
разнообразных микроорганизмов. Смазанный слой действует как диффузный
барьер, его следует удалять. Наиболее распространен химический метод
удаления смазанного слоя — кислотное травление.

10.

При протравливании дентина
кислота вызывает растворение смазанного слоя и его пробок, раскрываются дентинные
трубочки, проницаемость дентина для адгезивных систем возрастает. В результате
растворения кристаллов гидроксилапатита кислотой дентин превращается в структуру,
состоящую из переплетающихся коллагеновых волокон. Эти волокна лишены своей
неорганической опоры и поэтому протравленный дентин требует особенно осторожного
обращения. При воздействии сильной воздушной струи или струи воды возможно
развитие коллапса, то есть дезориентация и спадение волокон коллагена.
Для избежания коллапса по возможности струю воздуха или воды следует
направлять на эмаль. В этом случае на дентин попадают отраженные струи, не
вызывающие спадания коллагеновых волокон. Очень важно, чтобы дентин после
препарирования сохранил свою "кружевную структуру". Эта структура позволит
праймеру (дентинному герметику) адгезивной системы проникнуть внутрь дентина и
образовывать там гибридную зону, впервые описанною Накабаеши в 1982 году
Фактором, раскрывающим механизм дентинной адгезии является создание
гибридного слоя. Смола, входящая в дентинный адгезив, проникает в дентинные
канальцы,
пространства,
занятые
ранее
гидроксиапатитом,
инкапсулирует
коллагеновые волокна. После полимеризации образуется тонкий слой нового материала
смолы, он и называется гибридным слоем. Гибридная зона очень важна для получения
хорошей адгезии. Если коллагеновые волокна спались, то это препятствует
проникновению праймера вглубь дентина и гибридная зона не образуется.
Важно, чтобы после протравливания и смывания кислоты дентин не был
пересушен. Пересушивание дентина приводит к чисто механическому повреждению
волокон коллагена, оставшихся без опоры. Но нельзя работать «со слишком влажным
дентином: излишки воды растворяют праймер и снижают эффективность его действия.
Со слегка увлажненным дентином, так называемым "искрящимся", хорошо соединяются
адгезивные системы,

11.

В современной стоматологии применяют адгезивные системы нескольких
поколений
Адгезивные системы 4-го поколения содержат 2 компонента: праймер (смесь
гидрофильных мономеров) и адгезив. Дентинные канальцы прочно
запечатываются адгезивной системой, что полностью исключает раздражение
пульпы композитом. Такой вид герметизации допускает непосредственное
нанесение композита на слой затвердевшего адгезива и исключает применение
изолрующих прокладок.
Наиболее распространённые: "Pro Bond" (Dentsplay); Scotchbond MP Plus ("3M");
"Opti Bond" ("kerr").
Обеспечивают силу адгезии к эмали и дентину около 30 МПа.
Адгезивные системы 5-го поколения – препараты, в которых праймер и адгезив
объединены (однокомпонентная система). Эти адгезивные системы проще в
применении, однако сила адгезии несколько меньше (на 10-30% в лабораторных
условиях), чем у 4-го поколения адгезивных систем.
Представители этой группы: "Prime and Bond 2,0" и " Prime and Bond
2,1" (Dentsplay), "Optibond Solo" ("Kerr"), "Singlle Bond" ("3M").
Адгезивные системы 6-го и 7-го поколения – одноэтапные препараты,
сочетающие свойства очистителя (кондиционера, протравливающего агента),
праймера и адгезива. Однокомпонентная система с упрощенным применением
экономит время

12.

Адгезивные системы различаются также по технике травления зубных тканей.
Техника селективного травления подразумевает отдельно травление дентина
и эмали (как правило, различными травильными агентами).
Полное (тотальное) травление осуществляется одним и тем же травильным
агентом, наносимым и на эмаль и на дентин.
В составе современных адгезивных систем появились кондиционеры
(содержат кислоты пониженной концентрации). Механизм действия
кондиционеров идентичен механизму действия протравливающих агентов
(содержащих кислоты в большей концентрации). Кондиционеры менее
агрессивны и проникают на меньшую глубину в эмаль и дентин, их применяют
при низкой сопротивляемости зубных тканей к кариесу.
Адгезивные системы отверждаются тремя способами:
• под
воздействием
света
(светоотверждаемые)
(используют
во
фронтальной группе зубов, где можно легко получить световой доступ);
• химическим и световым путем (двойное отверждение) (состоят из базы и
катализатора, после смешивания которых производится светоотверждение
с последующим окончательным химическим отверждение; используют для
жевательной группы зубов);
• химическим путем (самоотверждаемые) (используют в случаях, когда
светооблучение затруднено).
Прокладочные материалы при использовании адгезивных систем применяют
только в глубоких кариозных полостях (точечно, в пределах околопульпарного
дентина). Лечебная прокладка (на основе гидроксида кальция) обязательно
закрывается изолирующей прокладкой, так как компоненты лечебной
прокладки нарушают процесс полимеризации.

13.

Последний слой композита вносят с небольшим избытком, который
впоследствии необходимо сошлифовать. В момент полимеризации
композит контактирует с воздухом, образуя на своей поверхности слой,
ингибированный кислородом. Слой композита, ингибированный
кислородом, не является полноценным, и если его оставить после
полимеризации последнего слоя в реставрации, то он до того, как
сотрется - во время приема пищи и чистки зубов, успеет впитать в себя
пищевые красители, которые негативным образом скажутся на эстетике
реставрации. Поэтому любую реставрацию надо заканчивать
шлифованием и полированием, чтобы предупредить это негативное
явление.
При использовании композитных материалов и полихлорвиниловых
прозрачных колпачков для восстановления коронки зуба композит
полимеризуется без доступа кислорода, образуя гладкую, блестящую
поверхность, лишенную ингибированного кислородом слоя. Такая
поверхность не требует шлифования и полирования, сохраняя долгое
время глянец даже в композитах химического отверждения.
Новейшие технологии в эстетической стоматологии : Учебн. пособие /
В.Н.Чиликин. – 3е изд., доп. и перераб. – М. : МЕДпрессинформ, 2007. – 96 с.

14.

РЕСТАВРАЦИЯ
Реставрация – это восстановление и коррекция эстетических и функциональных
параметров зуба композитными материалами.
При пломбировании происходит восстановление функциональных характеристик зуба,
при реставрации – утраченные ткани зуба восполняются материалом, имитирующим
дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму.
Пломбирование – чисто лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе
элементы лечебной и художественной работы.
Результатом реставрации является искусственный зуб или часть зуба, не
отличающиеся от естественных зубов по таким показателям, как форма, цветовая
гамма, прозрачность и блеск поверхности.
Основным показанием
к проведению реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами
является необходимость коррекции эстетических параметров зуба или наличие
дефекта твердых тканей зуба.
Показаниями к проведению реставрации являются:
I. Коррекция эстетических параметров зуба.
а) коррекция цвета зуба (зубов),
б) коррекция размеров и формы зуба,
в) коррекция положения зуба в зубном ряду.
II. Лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений и последствий травм с
восстановлением эстетических и функциональных параметров зуба.
а) восстановление зубов при частичных отколах коронки вследствие травмы,
б) пломбирование полостей I - VI классов по классификации Блэка,
в) изготовление искусственных зубов на основе фрагментов естественного зуба,
д) изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации при дефектах малой
протяженности.
И.М. Макеева, д.м.н., ЦНИИС О реставрации зубов и красоте улыбки
http://212.42.42.233/patient/besed_vr/mokeeva/krst_ulbki.html

15.

Противопоказания для проведения реставрации светоотверждаемыми
композитами:
Абсолютные противопоказания:
1. наличие у пациента стимулятора сердечного ритма (фотополимеризатор
может нарушить частоту импульсов аппарата и возможна остановка сердца).
2. аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или
самого композита (встречается крайне редко),
3. невозможность изолировать полость или зуб от влаги.
Относительные противопоказания:
1. Сочетание патологической стираемости зубов и прямого прикуса. В таких
случаях реставрацию следует проводить после коррекции прикуса врачом ортопедом .
2. Глубокое резцового перекрытие, сочетающееся с плотным контактом
между верхними и нижними зубами. В такой ситуации следует осторожно
отнестись к работам по увеличению длины зубов, восстановлению
режущего края, восстановлению зуба на основе корня.
3. Бруксизм. При бруксизме пациенты, особенно мужчины, сильно скрипят
зубами по ночам.
4. Заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта. Если пациент
упорно не соблюдает правил гигиены полости рта, ему показаны металл и
керамика.
Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами.
Макеева И.М. Издательство: МЕДпресс-информ, 2011 г

16.

Принципы и последовательность работы с композиционными
материалами светового отверждения
Различают следующие этапы:
1. Подготовка пациента:
a) Обсудить с зеркалом цвет и форму зубов
b) Оплата
c) Рациональный и регулярный уход за полостью рта (больных с плохой гигиеной на
реставрацию не назначать)
d) Обучение гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов
e) Удаление зубных отложений, лечение заболеваний пародонта (максимальный
эстетический эффект)
f) Все необходимые хирургические вмешательства до реставрации.
2. Подготовка зуба:
a) Обезболивание
b) Изоляция операционного поля от ротовой жидкости (коффердам, раббердам, квикдам –
самое надежное средство; ретракционные кольца при распространении кариозного процесса
глубоко под десну), нити с кровоостанавливающей пропиткой, изолирующие вестибулярные
матрицы – «козырьки» с межзубными светопроводящими клиньями.
c) Удаление зубного налета с поверхности зуба. Зубной налет исключает прямой контакт
кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью зуба. с целью улучшения
адгезии зубной налет удаляют с помощью циркулярных щеток, фиксируемых в наконечнике,
резиновых чашечек с чистящей пастой, не содержащей масла и фтора. Наилучший эффект
достигается при использовании хэнди-бластера (пескоструйный аппарат). В них струя –
смесь абразива (обычно бикарбонат натрия с вкусовыми добавками) подаваемого на
поверхность зуба с водой под давлением. Кристаллы соды ударяясь с большой скоростью о
поверхность зуба, очищают ее

17. Этапы пломбирования композиционными материалами химического отверждения

Препарирование кариозной полости
Антисептическая обработка
Наложение изолирующей прокладки
Протравливание эмали
промывание участка травления
высушивание
Нанесение адгезивной системы
Наложение композита (одной-двумя
порциями)
Обработка поверхности пломбы
шлифование
полирование

18. Этапы реставрации (пломбирования) светоотверждаемыми композитными материалами

Подготовка пациента
Подготовка зуба
обезболивание
изоляция операционного поля
удаление зубного налета с
поверхности зуба
Препарирование кариозной
полости
Антисептическая обработка
Протравливание эмали и дентина
промывание участка травления
высушивание

19.

Нанесение адгезивной системы
нанесение праймера
удаление излишков праймера
высушиванием
нанесение адгезива
отверждение адгезива
Наложение композита
(послойное по 2
мм или согласно инструкции)
Обработка поверхности
полимеризация композита
шлифование
полирование
Финишное отсвечивание