Похожие презентации:
Кашель у детей
1. Семиотика кашля у детей
Д.Ю. ОвсянниковЗаведующий кафедрой педиатрии
РУДН
2. Эпидемиология
• Кашель – вторая после лихорадкипричина обращений к педиатру
• В норме здоровые дети кашляют 11 раз
в течение дня
3. КАШЕЛЬ – ЧТО ЭТО?
Защитная реакция организма в виде внезапного взрывноговыдоха, направленного на освобождение дыхательных путей,
при неэффективности мукоцилиарного клиренса
Скорость потока воздуха достигает 160 км/ч
Кашель – как правило
имеет защитную роль
Кашель – может иметь
патологическое значение
1. А.Ю.Овчинников, Я.В.Деточка, Е.И.Ровкина. Кашель. Методические рекомендации. Москва. 2006
4. Кашлевой рефлекс
5. Критерии оценки кашля
• Продуктивность: сухой/влажныйили продуктивный
• Характер
• Время появления
• Продолжительность
6.
1. Продуктивность кашляJ00 Острый назофарингит
( насморк)
J02 Острый фарингит
J04 Острый ларингит
J04 Острый трахеит
J20 Острый трахеобронхит
J20 Острый бронхит
7. 2. Характер кашля
• Лающий – ларингит, папилломатозгортани
• Приступообразный – коклюш,
трахеобронхит
• Болезненный – плевропневмония,
плеврит
• С «металлическим» оттенком – гортань,
трахея (сдавление)
8. 2. Характер кашля
• «Стаккато» (отрывистый, звонкий) –хламидийная пневмония
• Стихающий после откашливания –
бронхит, пневмония
• Мучительный с вязкой мокротой –
муковисцидоз
• При глубоком вдохе – бронхиальная
астма, интерстициальные заболевания
легких
9. 2. Характер кашля
• Коклюшный – приступы с репризами• Коклюшеподобный (без реприз) –
коклюш, микоплазменная, РСВинфекции
• «Глубокий» – бронхит, пневмония,
бронхоэктазы
• Спастический, на фоне бронхиальной
обструкции – бронхиальная астма
• Демонстративный, частый (до 5-8
раз/мин.) – психогенный
10. 3. Время появления кашля
• Дневной исключительно – психогенный• Утренний – назофарингит, аденоидит,
хронические заболевания легких
• При приеме пищи – дисфагия,
трахеопищеводный свищ
• Ночной - ГЭРБ, бронхиальная астма,
постназальный затек, застойная сердечная
недостаточность
• После физической нагрузки – бронхиальная
астма
• Физиологическая гиперсаливация (2-4 мес.)
11. 4. Продолжительность кашля
• Острый – до 3 недель• Подострый – 3-8 недель
• Хронический – более 8 недель (для
влажного – более 4 недель)
12. Частые причины хронического сухого кашля
Постинфекционный кашель
Коклюш
Кашлевая бронхиальная астма (БА)
Аллергический ринит
Синдром кашля (поражения, воспаления)
верхних дыхательных путей (drip-синдром,
синдром постназального затека, синдром
кашля верхних дыхательных путей)
• Психогенный («привычный») кашель
13. Патогенез постинфекционного кашля McGarvey L.P., 2009
14. Средняя продолжительность кашля при респираторных инфекциях у детей
• Коклюш – 118 дней• ОРВИ – 70 дней
• Микоплазма – 39 дней
Harnden A., et al., 2006
Wang K., et al., 2011
15.
16.
17. Постинфекционный кашель и коклюш
• Коклюш диагностируют у ⅓ детей старше 5 летс продолжительным кашлем (медиана 4 мес)
• Другие возбудители – микоплазма, РСВ,
риновирус
• Кашель саморазрешается за счёт
восстановления клеток эпителия
• Препараты для лечения бронхиальной астмы не
эффективны
• Важно подтвердить факт прекращения кашля
18. Вакцинопрофилактика
Коклюшные вакцины, зарегистрированные в РФ: АКДС, Инфанрикс, Тетраксим,Пентаксим, Адасель
19. Кашлевая бронхиальная астма
• Эпизоды свистящего дыхания, одышка могутбыть или не быть
• Кашель сухой или с незначительным
количеством мокроты, досаждающий,
нарушающий повседневную активность или
сон
• Провоцируется физической нагрузкой,
холодным воздухом, гипервентиляцией,
резкими запахами, ОРЗ
• При клещевой сенсибилизации кашель
усиливается ночью/во время дневного сна
• Терапия бронхолитиками иногда эффективна
20. Критерии диагноза персистирующей бронхиальной астмы у детей
• бронхиальная обструкция• клинические проявления атопии (экзема, аллергический
ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия)
• эозинофилия и/или повышенный уровень общего
иммуноглобулина (Ig) Е в крови
• специфическая IgE-опосредованная сенсибилизация к
пищевым аллергенам в грудном и раннем детском
возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем
• сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте
до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком
уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних
условиях
• наличие бронхиальной астмы у родителей
Международные рекомендации по бронхиальной астме у детей
рабочей группы из 44 экспертов из 20 стран PRACTALL
(Practical Allergology) Pediatric Asthma Group, 2006
21.
Аллергический ринит: симптом«аллергического салюта»
Симптом аллергического ринита –
«аллергический салют»
22. Другие причины хронического сухого кашля
● Курение – пассивное, активное (вподростковом возрасте)
● Серные пробки в наружном слуховом
проходе
● Гипертрофия миндалин, давящих на
надгортанник
● Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ)
● Приём ингибиторов АПФ
● Интерстициальные заболевания лёгких
23. Механизмы кашля при ГЭРБ
• раздражение слизистойоболочки пищевода
желудочным содержимым
вызывает бронхоспазм,
опосредованный n. vagus
• раздражение рецепторов
гортани, трахеи и бронхов
при непосредственной
микро- или
макроаспирации
желудочным содержимым
Mathew J.L., Singh M., Mittal K., 2004;
Сафина А.И., Закиров И.И., 2016
24.
Гастроэзофагеальный рефлюкс• Патологические срыгивания
• Дисфагия
• Отставание прибавок массы тела
• Синдром Сандифера (симулирует
кривошею, сочетающуюся с
причудливой позой и произвольными
движениями шеи, головы, туловища)
• Ларингоскопия: рефлюкс-ларингит
• ЭГДС: эзофагит
• 24-часовая рН-метрия
• Импедансометрия пищевода – современный
«золотой стандарт» диагностики
• Медикаментозная терапия – эзомепразол
(нексиум) – 4-8 недель
М.Ю. Бобылова, А.С. Козловский и соав. Синдром Сандифера под «маской» кривошеи. Педиатрия/2009/Том 87/№3
25. Структура рецидивирующих и хронических респираторных заболеваний у обследованных детей и частота диагностики ГЭРБ (собственные
данные)Заболевание
Частота: абс (%), n = 125
ГЭРБ(+) асб
Заболевания верхних Хронический фарингит
7 (1.6)
7/7
дыхательных путей
Хронический ларингит
8 (2.4)
8/8
n = 18
Рецидивирующий отит
2 (1.6)
½
Рецидивирующий круп
1 (0.8)
1/1
Заболевания нижних
БЛД
2 (1.6)
2/2
дыхательных путей
Рецидивирующая пневмония
31 (5.6)
29/31
n = 107
Рецидивирующий бронхит
13 (7.2)
12/13
Рецидивирующий обструктивный
24 (17.6)
23/24
Бронхиальная астма
19 (11.2)
14/19
Облитерирующий бронхиолит
14 (7.2)
12/14
ОБОП
1 (0)
1/1
Бронхоэктазы
3 (0.8)
3/3
бронхит
У 21 детей имело место сочетания заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.
26. Некоторые тревожные симптомы и признаки хронического кашля
● Внезапное начало с эпизода удушья, подозрение нааспирацию инородного тела
● Прогрессирование кашля
● Присутствуют специфические маркёры хронического
заболевания легких: снижение массы тела, ночная
потливость (туберкулёз); кровохарканье, замедление
роста, “барабанные палочки”, аномалии строения
грудной клетки
● Кашель при рецидивирующей пневмонии в анамнезе
● Кашель, начавшийся в неонатальном периоде
● Затруднения при глотании (аномалии развития черепа
и лица, нейромышечные расстройства)
● Одышка (хроническая или при физической нагрузке)
● Влажный кашель (более 3-4 недель)
27. «Барабанные палочки», «часовые стекла»
28. Причины хронического влажного кашля
● Муковисцидоз● Иммунодефицит
● Первичная цилиарная дискинезия, включая
синдром Картагенера
● Затяжной бактериальный бронхит
● Повторная аспирация инородного материала
● Инородное тело бронхов
● Пороки развития бронхов
● Туберкулез
29.
30.
31. Причины кашля у детей первых месяцев жизни CRADLE - колыбель
• C – cystic fibrosis (муковисцидоз)• R – respiratory tract infections (респираторные
инфекции)
• A – aspiration (нарушения глотания, ГЭР,
трахеопищеводный свищ)
• D – dyskinetic cilia (цилиарная дискинезия)
• L – lung and airway malformation (ВПР легких)
• E – edema (ВПС, сердечная едостаточность)
32. Затяжной бактериальный бронхит (protracted bacterial bronchitis, «детский хронический бронхит»)
• Описан в 2006г. J.M. Marchant с соавт.
2
(Австралия)
• 96 детей с хроническим
влажным
кашлем
(˃3 недель)1
• ЗББ (гнойный бронхит вызванный
бактериальными возбудителями,
эффективно
излечивался антибиотиками) –
1
43 (44%)
• БА, ГЭРБ, синдром постназального
затекания – 10 детей (9.6%). Наиболее
частые причины
влажного кашля у
1
взрослых!!!
БА- бронхиальная астма, ГЭРБ – гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, ЗББ – затяжной бактериальный бронхит
1. Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough 2005; 1:7 ; 2. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young
children with chronic cough. Chest 2006;129:1132–41.
33. Ведение детей с хроническим влажным кашлем и затяжным бактериальным бронхитом: Доклад руководства и экспертной группы CHEST
(American College of Chest Physicians) (2017)1.
Овсянников Дмитрий Юрьевич, заведующий кафедрой педиатрии Медицинского факультета РУДН, 27.09.2016 (из личного архива)
34. Затяжной бактериальный бронхит Определения
Клиническое определение (PBB-clinical)• Наличие влажного кашля более 4 недель
• Отсутствуют другие причины влажного кашля (cough pointers)
• Кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель
Микробиологическое определение (PBB-micro)
• Наличие влажного кашля более 4 недель
• Отсутствуют другие причины влажного кашля (cough pointers)
• При микробиологическом исследовании ЖБАЛ – микробная культура ≥10 4
• Кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель
Пролонгированный ЗББ (PBB-extended)
• Клинические или микробиологические критерии
• Кашель прекращается через 4 недели антибактериальной терапии
Рецидивирующий ЗББ (Recurrent PBB)
• Повторные эпизоды ЗББ (более 3 в год)
ЗББ - затяжной бактериальный бронхит, (PBB - prolonged bacterial bronchitis), ЖБАЛ - жидкость бронхоальвеолярного лаважа
Chang, A.B., et al., Pediatric Pulmonology 51:225–242 (2016)
35. Симптомы, исключающие диагноз ЗББ «cough pointers»
СистемныеВПС
Барабанные палочки
Гипотрофия
Связь кашля с приемом
лекарств
Неврологические
нарушения
Лихорадка
ИДС
Затруднения при
кормлении
Контакт с больным
туберкулезом
ЛОР-патология
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Пульмонологические
Боль при дыхании
Кровохарканье
Кашель с рвотой
Кашель стаккато
Кашель с рождения
Рецидивирующие пневмонии
Гипоксия/цианоз
Легочная болезнь в анамнезе
(БЛД, инородное тело)
Одышка при физической
нагрузке
Одышка в покое
Стридор
Свистящее дыхание
Аномалии ФВД
Аномалии на рентгенограмме
Деформация грудной клетки
ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough
and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report . Chest. 2017.
36. Затяжной бактериальный бронхит
• Начало болезни - ОРЗ или пневмония, обычно безрентгенологического подтверждения.
• Влажный кашель более 4-х недель!!!
• Возраст 3-7 лет (6 мес. – 14 лет), чаще мальчики
• Дневной и ночной кашель
• Кашель в положении лежа и утром при пробуждении
(кашель курильщика), усиление на фоне ОРЗ и при
физической нагрузке
• Затруднение при дыхании
• «Грубые» хрипы при дыхании
• Обычно аускультативные симптомы отсутствуют
• Свистящие хрипы при аускультации (5-48%),
диагностируется БА у 50% больных, назначаются ИГКС
• Крепитация
• Неэффективность коротких курсов антибиотиков
ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139
.
37. Затяжной бактериальный бронхит Результаты обследований
• Нейтрофилиямокроты, жидкости
бронхоальвеолярного
лаважа
• Рентгенография
органов грудной
клетки: без
патологии или
утолщение стенок
бронхов, усиление
легочного рисунка
38. Затяжной бактериальный бронхит Микробиологическое исследование
S. pneumoniae
H. influenzae
M.cataralis
St. aureus
в сочетании с аденовирусом
Для улучшения диагностики
рекомендуется посев содержимого
бронхов из 5 долевых
бронхов+язычковый бронх
D. F. Wurze Clinical Infectious Diseases 2014;59(1):34–40
39. Затяжной бактериальный бронхит Этиология
• В анамнезе – инвазивные вмешательства(длительная ИВЛ, операции на сердце)
• Неблагоприятные социальноэкономические условия (бедность)
• Трахеомаляция – 74%
• Ларингомаляция – 20%
Seear M., et al., 1997
Kazachkov M., 2011
Richter G.T., 2009
40. Затяжной бактериальный бронхит Теория «порочного круга»1
• вирусныеинфекции
–
десквамация эпителия –
не
полное
восстановление
эпителия слизистой оболочки
бронхов – повторная вирусная
инфекция – дефекты в эпителии
–
адгезия
бактерий
–
образование
биопленок
–
затяжное
и
хроническое
течение поражения бронхов –
бронхоэктазы
1. Anne B. Chang Pediatric Pulmonology 43:519–531 (2008); 2. Anne B. Chang et al. Pediatric Pulmonology
51:225–242 (2016)
41. Алгоритм диагностики и лечения ЗББ1,2
Имеются другиереспираторные
симптомы
(specific cough
pointers)
КТЛ, ФБС и т.д.
Влажный кашель ˃4
недель у детей ˂ 14 лет
Осмотр, Rtg, ФВД
М/б исследование мокроты (+/-)
Пробное лечение а/б 2 недели (1А)
Кашель сохраняется
Приверженность к
лечению (+)
Продолжить а/б еще 2 недели (1С)
Диагноз
установлен
КТЛ – компьютерная томография легких
ФБС – фибробронхоскопия
М/б – микробиологическое исследование
ЗББ- затяжной бактериальный бронхит
ФВД – функция внешнего дыхания
а/б – антибиотикотерапия
Другие
респираторн
ые с-мы (-)
Кашель сохраняется.
Обследование (2В)
Кашель (-)
Д-З: ЗББ (1С)
Рецидив
Курсы а\б
1. Kantar A. et al ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139.
2. Chang AB Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST
Guideline and Expert Panel Report . Chest 2017, Apr;151(4):884-890
42. Мультиморбидность ЗББ
Бронхиальнаяастма
Рецидивирующий
бронхит
ЗББ
Трахеобронхомаляция
Бронхоэктазы
«Мультиморбидность» - наличие у пациента комплекса заболеваний с общим
патогенетическим механизмом, когда первичное заболевание неясно (J. Bousqet, 2019)
43. Общие принципы лечения кашля
● исключить воздействие на ребёнкатабачного дыма и других загрязнителей
окружающей среды;
● необходимо постараться установить
точный диагноз, чтобы провести
этиологическое лечение - при отсутствии
четко установленного диагноза основного
заболевания эффект лечения хронического
кашля сомнителен.
44. Общие принципы лечения кашля
Необоснованно и не показано эмпирическоелечение хронического кашля
● антигистаминными препаратами,
● ингаляционными стероидами,
● β2-агонистами,
● антагонистами лейкотриеновых
рецепторов,
● антацидами
Russel K., et al., 2010
45. Средства, влияющие на кашель:
● Противокашлевые – противопоказаны привлажном кашле, заболеваниях НДП!
● Отхаркивающие – вызывают рвоту!
● Мукоактивные - опасность развития
эффекта «заболачивания» у маленьких
детей (до 2 лет), не показаны при
бронхиальной обструкции!
● Бронхолитики
● Сосудосуживающие, отвлекающие – при
остром ринофарингите
46. Мукоактивные препараты
Муколитики (воздействие на слизь)
N-ацетилцистеин
Дорназа альфа (пульмозим)
Гипертонический (физиологический)
раствор NaCl
Модуляторы МВТР
Мукокинетики (воздействие на
реснички)
Амброксол, бромгексин
Мукорегуляторы (секреция слизи)
Амброксол