Местная хирургическая патология и ее лечение (раны)

1.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова
Местная хирургическая патология
и ее лечение (раны).

2. Местная хирургическая патология и ее лечение (раны).

«Хирургия»
В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко
«Хирургия с основами реаниматологии»
З.В. Дмитриева, А.А. Кошелев,
А.И. Теплова

3. Местная хирургическая патология

• Рана – механическое нарушение
целостности кожи, слизистых оболочек
с возможным повреждением
глубьлежащих тканей кожи.
• Повреждение поверхностных слоев
кожи и слизистых – ссадина.

4. Классификация ран

По происхождению
По виду ранящего предмета
По сложности
По степени инфицированности
По отношению к полостям
По количеству повреждающих
факторов

5. По происхождению

• Операционные – преднамеренно, в
асептических условиях. Анестезия,
гемостаз, швы.
• Случайные – первично
инфицированные. Может быть
кровотечение -> смерть.

6. По виду ранящего предмета:

1. Резаные (нож, стекло, бритва). Опасны
повреждением кровеносных сосудов,
нервов, полых органов. Боль
умеренная, края зияют. Без инфекции
заживают первичным натяжением
2. Колотые (узкий нож, штык, шило,
гвоздь) – глубокий канал и малый
диаметр наружного повреждения. Боль
умеренная, кровотечение не заметно,
гематомы, повреждения внутренних
органов.

7. По виду ранящего предмета

3. Рубленые –от острого тяжелого предмета
(топор, сабля). Обширное повреждение
поверхностных и глубьлежащих тканей->
массивные некрозы. Кровотечение
умеренное, болевой синдром выражен.
4. Ушибленные, рваные и размозженные – от
тупого предмета (молоток, камень, бревно).
Болевой синдром выражен. В окружающих
тканях - нарушение кровообращения и
кровоизлияния. Часто инфицируются.

8. По виду ранящего предмета:

5. Укушенные – от укуса животного или человека
=> зона повреждения незначительна, на
осложняются острой хирургической
инфекцией. М/б ядовиты, содержать вирус
бешенства.
6. Огнестрельные (пуля, осколок)=> три зоны
повреждения: раневого канала, прямого
травматического некроза, молекулярного
сотрясения. Лечение затруднительно,
некротические массы могут
нагнаиваться=>анаэробная инфекция.
7. Смешанные – сочетают свойства разных ран.

9. Классификация ран по сложности:

• Простые раны – повреждены кожа,
подкожная клетчатка, мышцы
• Сложные – повреждены внутренние
органы, кости.

10. Раны по степени инфицированности:

• Асептические – в операционной по
правилам асептики
• Свежеинфицированные – все
случайные раны
• Гнойные – операционные раны,
осложненные инфекционным
процессом – из-за нарушения
асептики.

11. Раны по отношению к полостям:

• Непроникающие – без повреждения
барьерной перегородки
соответствующей полости (брюшина,
плевра, синовиальная область
сустава, твердая мозговая оболочка)
• Проникающие – с нарушением
барьерной перегородки. Может
повреждать (и нет) внутренние
органы.

12. Раны по количеству повреждающих факторов:

• Не осложненные – при
воздействии одного механического
агента
• Осложненные – воздействие
одного механического агента в
сочетании с другими. Рана + яд,
рана + ожог и т.д.

13. Клинические проявления

• Боль. Болевой синдром выражен в местах
скопления нервных окончаний: кончики пальцев,
плевра, надкостница.
• Кровотечение. Интенсивность зависит от
локализации, близости крупных сосудов,
характером ранящего предмета, общего
состояния пациента. Наиболее выражено: лицо,
голова, шея, кисть, кавернозные тела. Чем
острее оружие, тем обильнее кровотечение.
• Зияние –расхождение краев зависит от свойств
поврежденной ткани и размеров раны.

14.

Раневой канал - зона
повреждения ткани по ходу
ранящего оружия.
Разнообразие хода раневого
канала.
Различают сквозные и слепые.

15. Доврачебная помощь:

Остановка кровотечения
Асептическая повязка
Обезболивание
Транспортная иммобилизация
Транспортировка в ЛПУ.

16. Доврачебная помощь при травматической ампутации:

Остановка кровотечения.
Наложение асептической повязки на культю.
Обезболивание.
Транспортная иммобилизация культи.
Завернуть ампутированную часть в стерильную
ткань, поместить в полиэтиленовый мешок и туго
завязать. Не промывать! Не класть
непосредственно на лед! Подвесить!
• Поместить в другой пакет с кусочками льда,
снегом и др.
• Транспортировка в ЛПУ лежа или полулежа.

17. N.B.!

• Проникающие ранения грудной
клетки – окклюзионная повязка.
• Проникающие ранения брюшной
полости с выпадением внутренних
органов – не вправлять! Только
асептическая повязка.

18. Виды заживления ран

1. Первичное натяжение – без нагноения. Тонкий
и прочный рубец в короткие сроки. У
асептических операционных ран, у
поверхностных ран небольших размеров.
Характерно отсутствие полости. Края
склеиваются за счет фибрина. Не вызывает
осложнений. Функциональные изменения
незначительны.
2. Вторичное натяжение – при большом зиянии
раны, с наличием нагноения, избытком
грануляционной ткани. Имеется фаза
воспаления.

19. Виды заживления ран:

Грануляционная ткань – соединительная
ткань, заполняющая полость. Нежные
мелкозернистые образования,
кровоточащие при прикосновении.
Развиваются из дна раны. Защищают рану
от микробов.
3. Заживление под струпом (плотной коркой).
Струп – роль защитной повязки. При
незначительных поверхностных
повреждениях (ссадины, царапины). После
регенерации струп отторгается.

20. Принципы лечения ран

• Создать неблагоприятные условия
для развития инфекции
• Создать благоприятные условия
для заживления. За счет местного
и общего лечения ран.

21. Задачи при лечении ран:

1.
2.
3.
Предупредить опасность ран:
Кровотечение и острая анемия
Шок
Развитие инфекции в ране
Уменьшение количества и
вирулентности микробов в ране
Удаление нежизнеспособных тканей
Усиление процессов заживления,
регенерации.

22. Принципы лечения чистых ран

Операционные раны – условно
асептические.
После операции- наложение швов.
При скоплении экссудата – дренаж.
Асептическая повязка.
Создание условий для заживления
раны первичным натяжением.

23. Принципы лечения инфицированных ран

Случайные раны – условно
инфицированные.
Метод лечения зависит
от характера и локализации раны.
Поверхностные ссадины, царапины –
обработка антисептиком +
асептическая повязка. ПХО раны.

24. Признаки воспаления:

• Местные: боль, гиперемия,
отечность, местное повышение t,
нарушение функции.
• Общие: головная боль,
расстройство сна, снижение
работоспособности, аппетита,
общее повышение t, тахикардия,
снижение АД.

25. Местное лечение гнойных ран (зависит от течения раневого процесса):

• 1 фаза – гидратации – фаза разгара
воспалительного процесса. Имеются и
местные, и общие признаки воспаления.
Профилактика. Смешанная антисептика:
обильное промывание полостей, рыхлая
тампонада. Вакуумное дренирование,
дренажи. Асептическая повязка из
гигроскопичного материала. Е/д
перевязки. N.B. При обильной экссудации
– повязки без мази! УВЧ, УФО в
эритемных зонах. Электро-, фонофорез.

26. Местное лечение гнойных ран (зависит от течения раневого процесса):

• 2 фаза – дегидратации – регенерации.
Стихание, исчезновение местных и
общих признаков воспаления. Рана еще
есть. Образуются грануляции.
Перевязки д/б редкими с эмульсиями,
линиментами с а/б. Наложение
вторичных швов. Аутодермопластика –
при больших плоских ранах.

27. Местное лечение гнойных ран (зависит от течения раневого процесса):

• 3 фаза – эпителизации, рубцевания.
Мазевые повязки со стимулирующими
мазями и физиотерапия: УФО,
лазерное облучение, магнитное поле.
• Перед физиопроцедурами снять
мазевые повязки!

28. Общее лечение раневой инфекции

1. А/б в 1 и 2 фазах раневого процесса.
Используют препарат к которому чувствительны
микроорганизмы раны.
2. Дезинтоксикационная терапия.
• Простые методы: обильное питье, инфузионная
терапия, форсированный диурез.
• Интракорпоральная детоксикация:
перитонеальный диализ, энтеросорбция,
операция замещения крови
• Экстракорпоральная детоксикация:
сорбционные методы (гемосорбция,
лимфосорбция)
• Экстракционные методы: плазмаферез,
электрохимическое окисление крови

29. Общее лечение раневой инфекции (продолжение):

3. Методы квантовой терапии (УФО и
лазерное облучение крови).
4. Активация защитных сил организма
(иммунокоррекция, активизация
иммунитета, заместительная терапия).
5. Противовоспалительная терапия
(стероидные и нестероидные
препараты, салицилаты).
6. Симптоматическое лечение.

30. Возможные раневые осложнения и способы профилактики:

• Опасное – кровотечение
• Тяжелое – расхождение швов.
Эвентрация – выхождение наружу
внутренних органов – повторное
хирургическое вмешательство.
• Частое – нагноение.

31. Возможные проблемы пациента

Физические
Психологические
Эмоциональные
социальные
•Боль
•Слабость
•Головокружение
•Нарушение
различных функций
организма в
зависимости от
локализации ранения
•Возможность уродства при
ранении лица
•Страх
•Возбуждение
•Депрессия
•Ощущение себя
неполноценным человеком
•Связанные с потерей
трудоспособности или
инвалидности
•Связанные с
экстренностью ситуации

32.

• Нарушены потребности: быть
здоровым, чистым, есть, пить,
выделять, поддерживать t тела.
• Проблемы: головная боль, жажда,
снижение аппетита, олигурия.

33. Профилактика столбняка:

1. Плановая:
• Введение АКДС с детского возраста по
прививочному календарю
• Ревакцинация людей определенных
профессий (где высок риск заболевания)
2. Экстренная (м/б специфической и
неспецифической):
• Случайные травмы
• Ожоги, отморожения с нарушением
целостности кожи
• Роды и криминальные аборты на дому
• Операция на ЖКТ
• Укусы животных

34. Специфическая профилактика. Правила введения столбнячного анатоксина

• Введение 3000 МЕ противостолбнячной
сыворотки (ПСС)
• Введенние 400 МЕ противостолбнячного
иммуноглобуллина (ПСЧИ)
• Введение 1 мл. столбнячного анатоксина
(СА). Привитому ранее и имеющему этому
подтверждение – прививочный сертификат –
0,5 мл. Не привитому – 1 мл. СА+3000 МЕ
ПСС по Безредко, затем через 30 дней – 0,5
мл. СА для создания иммунитета.

35. Правила введения противостолбнячной сыворотки (ПСС):

• 0,1 мл. разведенной сыворотки внутрикожно.
Ждать 20-30мин.
• Если нет реакции – 0,1 мл. подкожно. Ждать
20-30 мин.
• Если нет реакции – ввести всю дозу (3000 МЕ
противостолбнячной сыворотки или 400 МЕ
противостолбнячного иммуноглобуллина
(ПСЧИ)) внутримышечно.

36. ПХО раны – неспецифическая профилактика столбняка

• Ранняя – 24 часа с момента ранения.
Наложение швов. М/б дренаж на 1-2
суток.
• Отсроченная – 24-48 часов после
травмы. А/б прикрытие. Рана открыта с
последующим наложением первичноотсроченных швов.
• Поздняя - >48 часов от момента травмы.
Имеются признаки воспалительного
процесса. Швы не накладывают+ а/б
терапия.

37. Этапы ПХО:

• Обработка операционного поля
• Отграничение операционного поля операционным
бельем
• Обработка операционного поля
• Местная анестезия
• Рассечение раны
• Ревизия раневого канала
• Иссечение краев, дна, стенок раны
• Остановка кровотечения
• Наложение швов (м/б дренаж)
• Асептическая повязка
• Иммобилизация
• Профилактика столбняка

38.

Благодарю за внимание!

39. Навыки:

Правила работы в перевязочной
СЭР перевязочной
Подача инструментов врачу
Отработка техники манипуляции у
стерильного стола
• Снятие швов

40. Набор для ПХО раны

Скальпель брюшистый и остроконечный -10
Зажимы кровоостанавливающие – 20
Корнцанг – 4
Зонды: желобоватый – 2, пуговчатый –2, Кохера –1.
Пинцеты анатомические и хирургические –20
Крючки Фарабефа – 20
Крючки зубчатые острые – 2 пары
Ножницы разные –6
Цапки бельевые – 8
Лигатурная игла Дешана – 2 пары
Иглодержатель – 3
Иглы разные - набор