Бешенство

1.

2.

А.П. Чехов:
«… Нет болезни более мучительнее и
ужаснее, чем водобоязнь.
Когда впервые мне удалось увидеть
бешенство человека, я дней пять
ходил потом, как шальной и
возненавидел тогда всех в мире
собачников и собак.»

3.

Бешенство (русск.); rabies, lyssa,
hydrophobia (лат.), rabies (англ.),
tollwut (нем.), rage (франц.),
vzteklina (чеш.), вяс (болг:) —
фатальный
прогрессирующий
энцефалит вирусной этиологии
всех млекопитающих.

4.

5.

• В январе 2018 года уже
зарегистрировано 3 случая бешенства
среди диких животных (все три • у енотовидных собак) в Зуевском,
Арбажском, Лебяжском районах. Во всех
случаях животные забегали в личные
подсобные хозяйства людей.

6.

7. История

Первое упоминание случаев смерти от укусов собак относится к 2300 году
до нашей эры. Тогда владельцев собак в вавилонском городе Эшнунна
оштрафовали за невнимательность в отношении домашних питомцев.
В 800 году до н.э. в Илиаде Гомер описывает сына троянского царя Приама
как «бешеного воина» , что указывает на то, что уже древние греки были в
курсе клинической картины этого заболевания.
В 400 году до н.э. Аристотель пишет про болезнь: «собаки как будто теряют
разум. Любой, кого они укусят, также заболевают».
Заболевание продолжает распространятся по всему Средиземноморью, в
Древнем Риме на стыке старой и новой эпохи называют возбудителя
впервые называют вирусом, что в переводе с древнеримского означает
«яд».
К 900 году арабские и сирийские врачи описывают все симптомы
заболевания, в том числе и самую заметную — боязнь воды, гидрофобию.
Сирийцы признают свое бессилие перед болезнью, помогая заболевшим
прожить последние дни, поя их тайно, маскируя воду под мед.
В средневековой Европе бушует бешенство.

8. История

Эмиль Ру
В 1881 году Луи Пастер и
сотрудник его лаборатории в
Париже Эмиль Ру начинают
изучение бешенства. К 1883
году Ру публикует статью, в
которой рассказывает о
результатах: из позвоночного
столба зараженных животных
создана вакцина против
бешенства.
6 июля 1885 года – первая
вакцинация
Луи Пастер

9.

Вверху: Луи Пастер с детьми,
спасёнными вакцинацией от
бешенства. Май 1886 года. На
фото русские дети из
Петербургской губернии; за
спиной Пастера стоит
сопровождавший их в поездке
земский доктор Леонид Иванович
Войнов (1853-1905).
низу слева: Жозеф Мейстер,
первый пациент Пастера и
первый в мире человек,
спасённый вакцинацией от
бешенства, в детстве.
Внизу справа: Жозеф Мейстер,
вахтёр в Институте Пастера.
Снимок с дочерями сделан
примерно в 1935 году.
Замечательно, что несмотря на
трагическое происшествие в
детстве, он держал дома собак.

10.

Императоры, которые присутствовали на церемонии открытия
Института Пастера 14 ноября 1888 года.
Слева: Педру II (1825-1891), правитель Бразилии в 18311889 гг. Вёл с Пастером переговоры об испытании вакцины
от бешенства на приговорённых к смерти преступниках;
пожертвовал на создание института одну тысячу франков.
Справа: русский царь в 18811894 гг. Александр III (18451894). Фото: Сергей Левицкий,
1886. Русский царь был в курсе
деятельности Пастера с осени
1885 года, когда в Париж был
командирован покусанный
бешеной собакой гвардейский
офицер. Через этого первого
русского пациента Пастер
просил царя прислать
покусанных волками. Царь
принял участие в судьбе
пострадавших белян, когда ему
доложил об этом происшествии
обер-прокурор Синода
Победоносцев. Летом 1886 года
Александр III внёс в фонд
будущего Института Пастера 40
тысяч рублей, что по
тогдашнему курсу составляло
более 97 тысяч франков.

11.

Слева — барон Альфонс де Ротшильд (1827-1905), член попечительного комитета Института Пастера
с первого дня его существования 12.III.1886, крупнейший финансист Европы.
В центре — Маргерит Бусико (1816-1887), богатейшая женщина в мире, владелица первого и
крупнейшего в Европе универсального магазина «Бон Марше», завещала часть своего состояния
комитету Института.
Справа — приятель Пастера банкир Даниэль Иффла по прозвищу Озирис (1825-1907). Возмущённый
аморальным поведением одной из племянниц, которая открыто сожительствовала вне брака с
композитором Клодом Дебюсси (1862-1918), завещал Институту Пастера всё своё состояние. На эти
средства были выполнены многие исследования Мечникова и Безредки, а также строился Институт
Радия.

12.

Случаи заболевания гидрофобией людей
(по странам)
Число человеческих жертв в мире
от бешенства в год более 50 000.
Индия
Бангладеш
Камбоджия
Китай
Индонезия
Иран
Малазия
Непал
Филиппины
Шри Ланка
Сирия
Тайланд
Вьетнам
Азия
Наибольшее количество больных в
Индии (> 30 000)
Эфиопия
Египет
Судан
Намибия
Алгерия
Гана
Africa
Бразилия
Мехико
Парагвай
Перу
Америка
Европа

13.

14. Этиология

Вирус бешенства — прототипный представитель рода
Lyssavirus, семейства Rhabdoviridae включает 7
классифицированных генотипов:
1.вирус классического бешенства – RABV, который
повсеместно поражает наземных животных и летучих
мышей (рукокрылых);
2.вирус рукокрылых «Лагос» – LBV;
3.Вирус Дювенхейдж – DUVV;
4.лиссавирусы европейских рукокрылых EBLV-1 и
EBLV-2;
5.лиссавирус австралийских рукокрылых – ABLV;
6.вирус «Мокола» – MOKV.

15. Этиология

• Возбудитель бешенства – вирус,
имеющий форму пули, размеры –
от 90-170 до 110-200 нм, содержит
однонитевую РНК,погибает при
воздействии кислот и щелочей.
• Все лиссавирусы сохраняются при
низких температурах (до -70 °С),
разрушаются липидными
растворителями, относительно
мало устойчивы к нагреванию, УФоблучению, йоду, детергентам.
• У человека вирус можно
обнаружить в слюне, крови, СМЖ,
л/у, молоке
• В моче, желчи вируса нет

16.

Электронно- микроскопический портрет вируса бешенства
Первичным или единственным паразито-системным хозяином и
природно-очаговым резервуаром всех лиссавирусов (за одним
сомнительным исключением) являются рукокрылые — летучие
мыши-кожаны и летучие лисицы-крыланы.

17. Эпидемиология

• По данным ретроспективного эпидемиологического анализа, в
СССР и РФ в период с 1945 по 2015 гг. бешенство
зарегистрировано у млекопитающих 53 видов (9 видов
домашних и сельскохозяйственных, 44 вида диких), что
составляет 14 % от общего количества видов млекопитающих
• обитателей на территории страны. Заболеваемости были
подвержены животные шести отрядов: насекомоядные (1 вид),
непарнокопытные (2), рукокрылые (5), грызуны (10),
парнокопытные (12), хищные (23 вида)

18.

Учет и профилактическое лечение пострадавших в
России начались в 1886 г.
С 1886 по 2014 гг. погибшие от бешенства люди
в 93,3-98,5% случаев заражались только от 5 видов:
собака, кошка, волк, лисица, енотовидная собака
(1,3% от видового состава всех зверей России).

19. Эпидемиология

•Путь зараженияживотного
посредством
укуса
больного
Другие пути:
1.это ингаляция концентрированных аэрозолей RABV в
закрытых пространствах обитания летучих мышей-носителей,
2.передача вируса во время трансплантации органов и тканей,
донорами которых были больные в инкубационном периоде,
3.контакт с инфицированными трупами животных (заготовка
шкурок, таксидермия),загрязнение инфицированной слюной или
нервной тканью открытых ран, скарификаций слизистых
оболочек, царапин.

20.

Случаи заболевания бешенством животных в США

21.

Случаи бешенства у людей, передаваемые летучими мышами

22.

Случаи заболевания бешенством животных в
Казахстане с 2003 по 2015 год

23.

24.

Укусы диких зверей более
опасны, чем укусы домашних
животных, потому что звери
обычно наносят более
глубокие укусы и в их слюне
есть вещества, усиливающие
проницаемость тканей
человека для вируса.
Особенно опасны укусы в
области головы, шеи и
кончиков пальцев рук

25. Эпидемиология

• Статистика ВОЗ по результатам пастеровских
антирабических станций показывала, что укус собак
составляет среди вакцинированных 88-90%, укус кошки 6-8%, и укусы других животных - 2-3%.
• Среди заболевших бешенством 85.8% укушены собакой,
12,6% - волками, 8% - кошками.
• По частоте обнаружения вируса в слюне, в 90-100% он
выделяется у волков, в 75-85% -у лисиц, в 75% -у собак,
у коров - в 45-47%.
• Следует иметь ввиду, что слюна животных из семейства
собачьих содержит фермент гиалуродидазу в большой
концентрации, что обеспечивает более эффективное
проникновение вируса в кровь и ткани. У заболевших
бешенством животных развивается агрессивность,
немотивированное нападение, особенно у собак, волков.
У травоядных животных агрессивность, как правило, не
наблюдается, хотя лошадь может укусить.

26.

• Человека – 1% случаев
• Волка – 100% случаев
• Собаки – 70–75% случаев
• Лисицы – в 75% случаев
• Коров и других сельскохозяйственных животных – в
40% случаев

27.

28.

29. Эпидемиология

30.

31.

32.

Число случаев бешенства в России среди людей

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

Патогенез

40.

41.

42. Клиника

Инкубационный период обычно составляет от 1
до 3 месяцев, однако заболевание
может также развиваться менее чем за неделю
или на протяжении более года.
Продолжительность инкубационного периода
зависит от таких факторов, как
количество инокулированных вирусов, степень
иннервации участка, куда попал вирус,близость
укуса к центральной нервной системе (ЦНС).

43. Периоды бешенства

Инкубационный период – 10 – 60 дней
Продрома – 1 – 3 дня
Возбуждение
Параличи – несколько часов – 1 – 3 дня

44. Продрома

• Продромальный период длится 1-3, иногда до 7 дней. Для него
характерны обострение местных явлений в области укуса,
изменение поведения, повышение температуры тела. С самого
начала появляются парестезии в области укуса, чувство жжения
или, наоборот холода, ползания мурашек и зуда. Вновь
краснеет рубец в месте укуса, возникает отечность, анестезия
или гипостезия, а вокруг рубца - гиперстезия, возобновляются
боли.
• Изменяются черты характера и поведения больногонеобъяснимые страх, тревога; грусть, настроение подавлено
вплоть до глубокой депрессии, меланхолии. Возможны тошнота,
рвота, отрыжка,, запоры, сухость во рту. Отмечаются жалобы на
головную боль, звон в ушах, упорная бессонница. Температура
повышается до 38-40, исчезает аппетит. Появляется чувство
сжатия в груди, которое сопровождается учащенным,
спазмагическим дыханием, психическим и сенсорным
возбуждением. Со стороны сердечно-сосудистой системы
наблюдается тахикардия, гипотензия, аритмия.
• В ряде случаев продромальный период может oтcутствоватъ.

45. Период возбуждения

Гидрофобия
Аэрофобия
Сверхвозбудимость
Буйство
Выраженное слюнотечение

46. Период параличей

Снижение возбудимости
Развитие вялых параличей
Паралич мочевого пузыря
Параличи распространяются снизу
вверх
• Рвота, понос
• Высокая лихорадка
• Эксикоз

47. Причины летальных исходов от бешенства в РФ

Прервали курс
Обратились за помощью,
но отказались от
вакцинации
При опасной локализации укусов не
вводили иммуноглобулин
Не обратились за
медпомощью

48. Случай 1

• 20 – летняя студентка была укушена за кисть
дворовой собакой. Эта собака месяц назад
загрызла лисицу, забежавшую в деревню.
Девушка в тот же день обратилась в ЦРБ, где
ей отказали в вакцинации из-за
беременности. Через 65 дней, девушка
заболела и умерла на 9- ый день болезни.

49. Случай 2

• 40- летняя женщина укушена в брвь
лиисицей, которая напала на неё в селе.
Обратилась за медпомощью в ЦРБ, где
после оказания хирургической помощи от
вакцинации отказалась. Через 35 дней
заболела и умерла на 11 день болезни.

50. Случай 3

• 57- летний мужчина разнимал дерущихся
собаку и лисицу, был укшен последней в
лицо. В тот же день в ЦРБ ему было начато
антирабическое лечение иммуноглобулином
и вакциной. Получил 3 прививки и
самовольно прекратил курс лечения. Через
31 день заболел и умер ан 4 – ый день
болезни.

51. Случай 4

• На 49 – летнюю женщину по дороге на ферму
напал волк. Нанес ей множественные укусы
лица, головы, кистей, предплечий, бедра.В
ЦРБ начали лечение иммуноглобулином и
вакциной. Через 28 дней на фоне лечения
началось заболевание и на 6-ой день
болезни она умерла.Этот волк искусал ещщё
8 человек. Все получали лечение. Никто не
умер.

52. Дифференциальный диагноз

Столбняк
Ботулизм
Полиомиелит
Вирусные энцефалиты
Истерия
Отравление стрихнином
Алкогольный делирий

53.

Столбняку всегда предшествуют травмы. Рано возникает тризм
и сардоническая улыбка, судороги носят рефлекторный характер.
После судорог мышечный тонус остается повышенным. Сознание
сохраняется, глотание не нарушается. Orсутствие гидро- и
аэрофобии.
Ботулизм имеет сходные с бешенством признаки: дисфагия,
расстройство дыхания, судороги. Но при ботулизме типичны
диплопия, анизокория, сухость во рту. Сознание всегда сохранено. В
анамнезе связь заболеваний с продуктами - грибы, мясные
продукты, рыба и т.д.
Полиомиелит в стадии параличей иногда может напоминать
бешенство. Но при полиомиелите развиваются вялые параличи на
фоне снижения темпертуры тела, при наличии респираторного
синдрома или поражений
желудочно-кишечного тракта.

54.

При вирусных энцефалитах нет гидро- и аэрофобии.
Параличи конечностей и шеи текут длительно, заканчиваются
улучшением. Параличи при бешенстве кратковременные,
исход - смерть.
Истерия. Здесь важен эпиданамнез и сведения об
укусившем животном. Часто истерия возникает у лиц,
покусанных здоровым животным и знающих клинику
бешенства. Динамика наблюдений в течение 1-2 суток
проясняет причину болезни.
Отравление стрихнином может дать затруднение
глотания, приступы тонических с)дорог. Важен анамнез и
эпиданамнез, динамика наблюдений, хим. анализ крови.
Алкогольный делирий. Нет гидро- и аэрофобии,
температура нормальная. Запах алкоголя, периоды запоя.
Анализ крови на алкоголь +.

55.

Диагностика:
• 1 этап: клиникоэпидемиологический;
• 2 этап: специфическая
лабораторная диагностика

56.

• обнаружение антигена вируса в
отпечатках с поверхности
роговой оболочки глаза,
церебральной жидкости,
слюны, слез и в волосяных
фолликулах кожного биоптата,
взятого из области шеи выше
линии роста волос методом
иммунофлуоресценции (МИФ).

57.

Специфические методы исследования
(прижизненная диагностика; Больной А,54 г.)
• В отпечатках с роговицы и пробы слюны прямым
МИФ обнаружен специфический антиген вируса
бешенства в виде типичных ярких желто-зеленых
гранул
• Исследование проб слюны в ИФА – титр рабического
антигена 1:16
• Методом гнездовой ОТ-ПЦР в пробах слюны и слезы
выявлен геном вируса бешенства

58.

метод
биологической
пробы:
выделение вируса от больных или
павших
животных
путем
инокулирования
патологического
материала (из участков головного
мозга, слюны, слез, церебральной
жидкости)
белым
мышам
(новорожденные мыши или сирийские
хомячки)
и
последующей
его
идентификации
(применяют
моноклональные антитела).

59.

Метод биологической пробы
(по ГОСТ 26075-84)
Сущность метода заключается в выделении вируса от больных
убитых
или
павших
животных
путем
инокулирования
патологического материала белым мышам и последующей его
идентификации. Биопробу проводят, если выявление рабического
антигена методом иммунофлуоресценции или иммуноферментного
анализа (или РП и определение телец Бабеша-Негри) в первичном
материале окажется отрицательным. Период наблюдения за
подопытными животными составляет до 30 суток.
Парализованные мыши на 14, 15 сутки
после заражения суспензией мозга человека.

60.

выделение вируса бешенства из
патологического материала (участков
головного мозга) в культуре клеток
невриномы Гассерова узла крысы
(НГУК-1) с последующим применением
метода иммунофлуоресценции

61.

• обнаружение
РНК
вируса
в
цереброспинальной жидкости, слюне
или тканях с помощью ПЦР
• выявление
в
сыворотке
антирабических антител с помощью
ИФА и реакции нейтрализации

62.

• постмортальное
выявление
в
участках
головного
мозга
телец
Бабеша-Негри световой микроскопией
(в том числе можно использовать ИФА
и реакцию энзиммеченных антителРЭМА-меченными
пероксидазой),
обнаружение антигена вируса (при
исследовании отпечатков, мазков или
срезов мозговой ткани) с помощью
ИФА
или
методом
иммунофлуоресценции, или реакцией
диффузионной преципитации

63.

Уличное бешенство, мозг человека. Включение в цитоплазме
дегенерированного нейрона – типичное тельце Бабеша- Негри с базофильной
“внутренней зернистостью” (Окраска по Селлерсу: х 2400)

64.

• Лабораторный
диагноз на
бешенство ставят
при получении
положительных
результатов хотя
бы по одному из
методов
исследования.

65. Лечение

Темная,теплая палата
Щадящий режим
Медперсонал – в защитной одежде
Релаксанты, седативные и снотворные
средства
• Дезинтоксикация
• В паралитической стадии – сердечно –
сосудистые средства, ИВЛ

66.

При попадании слюны больного
на
кожу
персонала
рекомендуется
немедленно
сделать
дезинфекцию
растворами сулемы, орошение
2% зеленым мылом, а затем 12% хлористым бензалконием.

67.

Наиболее эффективным
средством защиты от бешенства
является промывание раны или
места контакта мылом и водой,
моющим средством или просто
водой с последующей обработкой
этанолом, тинктурой или водным
раствором йода.

68.

Категория
повреждени
я
Характер контакта
Рекомендуемая терапия
I
Прикосновение
к Не проводится при соответствующем
животному
или
его анамнезе
кормление. Ослюнение
неповрежденной кожи
II
Укус открытых кожных
покровов без нарушения
целостности
.
Незначительные
некровоточащие
царапины или ссадины.
Ослюнение
поврежденной кожи
Немедленное использование вакцины.
Терапия должна быть прекращена,
если животное остается здоровым в
течение
10-дневного
периода
наблюдения или если животное было
гуманно умерщвлено и у него не
обнаружено вируса бешенства после
проведения
лабораторных
исследований.
III
Одиночные
или
множественные
укусы
или
царапины
с
нарушением
целостности
кожи.
Заражение
слизистых
оболочек
через
Немедленное
использование
антирабической
вакцины
и
иммуноглобулина. Терапия должна
быть прекращена, если животное
остается здоровым в течение 10дневного периода наблюдения или
если животное было умерщвлено и у

69.

Препараты, применяемые для профилактики
бешенства
Препарат
Содержание
КОКАВ – вакцина культуральная сухая Ослабленный вирус бешенства, выращенный
концентрированная
очищенная в культуре клеток почек сирийских хомяков,
инактивированная, Россия
инактивированный УФ-лучами, активность
>2,5МЕ. Содержит канамицина сульфат до
150 мкг/мл. Хранят при 2-8 °.
Рабивак-Внуково-32 (КАВ)
культуральная сухая, Россия
–
вакцина Тот же вирус, что и в КОКАВ, но с
активностью 0,5 МЕ. Содержит канамицина
сульфат до 150 мкг/мл и следы (до 0, 5 мкг)
бычьего альбумина. Хранят при 4-8 °
Рабипур
–
Новартис
Вакцинс
Диагностикс ГмбХ и Ко, КГ, Германия
и Штамм вируса Flury LEP, выращенный на
культуре
куриных
фибробластов,
инактивированный
ßпропиолактоном.
Активность >,25 МЕ. Хранят при 2-8°.
Иг
антирабический
из
сыворотки Раствор для инъекций 150 МЕ/мл. Флаконы
человека Сыч уан Юанда Шуян, Китай
1, 2, 5 мл.
(поставщик
ОАОК
«Торговый
дом
Аллерген»)
Иг
антирабический
лошади, Россия
из
сыворотки Активность не менее 150 МЕ/мл. Ампулы по
5 и 10 мл в комплекте с ИГ в разведения
1:100. Хранят при 3-7°

70.

71.

Современный
график
вакцинации
при
экстренной
профилактике
бешенства
заключается всего в 6 дозах вакцины, которые
вводятся в день обращения, 3, 7, 14, 28, 90
дни. Итак, схема вакцинации: 0-3-7-14-28-90
при активности вакцины, составляющей 2,5
международных единиц (МЕ). Доза вакцины
составляет всего 0,5 мл (для некоторых вакцин
доза составляет 1,0 мл) и лучшим местом
прививки является дельтовидная мышца плеча
или бедро. В том случае, если пациент укушен,
но до укуса был привит по полной схеме, и у
него имеется достаточный уровень антител, его
вакцинируют по схеме 0-3 без применения
иммуноглобулина.

72.

Стандарт внутримышечной вакцинации
Дни прививок от момента укуса
0 3
7
14
Введение иммуноглобулина
30
90

73.

Лечебно-профилактическая иммунизация
Показания: Контакт и укусы людей бешенными,
подозрительными на бешенство или неизвестными
животными.
Противопоказания. Отсутствуют.
Антирабический иммуноглобулин (АИГ) назначают как
можно
раньше
после
контакта
с
бешенным,
подозрительным на бешенство или неизвестным
животным, но не позднее 3 суток после контакта. АИГ не
применяется после введения антирабической вакцины
(КОКАВ). Гетерологичный (лошадиный) антирабический
иммуноглобулин назначается в дозе 40 МЕ на 1 кг массы
тела. Гомологичный (человеческий) антирабический
иммуноглобулин назначается в дозе 20 МЕ на 1 кг массы
тела.
Перед
введением
гетерологичного
антирабического
иммуноглобулина
необходимо
проверить индивидуальную чувствительность пациента
к лошадиному белку

74.

75.

Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и стационарно.
Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к подавлению
иммунного ответа на вакцину. Поэтому в случае необходимости проведения
вакцинации на фоне приема этих препаратов, определение уровня антител
является обязательным для решения вопроса о дополнительном курсе
лечения
Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья
пациента. При жалобах на ухудшение состояния необходима
госпитализация, а проведение прививок временно приостанавливается.
Пострадавший должен быть обследован невропатологом и терапевтом.
Вопрос о продолжении или прекращении прививок решается
консультативно невропатологом, рабиологом и терапевтом.
Для того, чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить
поствакцинальные осложнения, прививаемым противопоказано применение
любых спиртных напитков во время курса вакцинации и в течение 6
месяцев после его окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации
больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В
отдельных случаях рекомендуется перевод на более легкую работу или
выдача больничного листа.
Применение других вакцин одновременно с антирабической не
допускается. Однако, в случае необходимости может быть проведена
экстренная профилактика столбняка. Заболевшим бешенством прививки не
проводят.

76.

Госпитализируются следующие категории
пострадавших для проведения курсов
прививок против бешенства:
- лица, получившие тяжелые и множественные
укусы и укусы опасной локализации;
- лица, проживающие в сельской местности;
- прививающиеся повторно;
- имеющие отягощенный анамнез
(неврологический, аллергологический и пр.);
- беременные;
- лица, привитые другими препаратами в
течение предшествовавших двух месяцев.

77.

78.

Спасибо за
внимание !