Перикардиты. Классификация перикардитов

1.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ
I. Инфекционный перикардит
ПО ЭТИОЛОГИИ
1.Бактериальный
а) “неспецифический”
б) специфический, в том числе туберкулезный
2.Вирусный
3.Грибковый
4.При паразитарных и других инфекциях
II. Неинфекционный перикардит
1.Метаболический (при уремии, микседеме и др.)
2.Аллергический
а) при ревматизме, диффузных заболеваниях
соединительной ткани, системных васкулитах
б) при сывороточной болезни и лекарственный
в) связанный с повреждением сердца ( при
постперикардиотомическом синдроме)
3. При инфаркте миокарда
4.При воздействии физических факторов:
а) травматический
б) радиационный
5.При опухолях перикарда
6.При некоторых других заболеваниях (талассемия, панкреатит и др.)
III. Идиопатический перикардит

2.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
I.Острый перикардит ( до 6 недель)
1.Сухой, или фибринозный
2.Экссудативный
а) без тампонады сердца
б) с тампонадой сердца
II. Подострый перикардит (6 нед. – 6 мес)
III. Хронический перикардит (более 6 мес)
3.Выпотной или экссудативный
4.Экссудативно-адгезивный
5.Адгезивный
а) неконстриктивный
б) констриктивный

3.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА СУХОГО ПЕРИКАРДИТА
а
б
в
г
I.Динамика сегмента ST
1. Конкордантный подъем с.ST за 1-2
дня, охватывающий все
стандартные отведения
2. Депрессия с. ST через 1-2 дня после
его подъема
3. Возвращение c. ST к изолинии и
формирование отрицательного з. Т
II.Уменьшение вольтажа комплекса
QRS (при появлении выпота)
Электрокардиограммы больного с острым сухим
перикардитом.
а, б, в, г - последовательные фазы изменений
сегмента ST и зубца Т
III. Экстрасистолия, мерцательная
аритмия

4.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЭКГ-диагностика
СУХОГО ПЕРИКАРДИТА И ИНФАРКТА МИОКАРДА
а
б
в
г
При сухом перикардите.
а, б, в, г - последовательные
фазы изменений сегмента
ST и зубца Т
а
б
При инфаркте миокарда
а - острый период ИМ
б - подострый период ИМ
При перикардитах
(без выпота) отсутствуют
изменения комплекса QRS, нет
патологического з.Q.
Вовлекаются все новые
отведения, изменения в которых
ранее отсутствовали.
c.ST в ранний период
приподнят больше к концу
систолы и обращен вогнутостью
вверх.
Переход з.Т в отрицательный
только после возвращения с. ST к
изолинии.
Более быстрая динамика с. ST и
з.Т в течении недели.

5.

ЛЕЧЕНИЕ СУХОГО ПЕРИКАРДИТА
I.Лечение основного заболевания
(антибиотики, туберкулостатические препараты,
химиотерапия, гемодиализ и др.)
II.Нестероидные противовоспалительные средства
III. Глюкокортикостероиды 5-7 дней (преднизолон 40-60мг)
интенсивный болевой синдром
высокая лихорадка

6.

Этиология Лечение
Лекарствен Отменить препарат, выные
звавший перикардит.
средства
Кортикостероиды могут
ускорить выздоровление
Не установлена (идиопатический перикардит)
Инфекция
бактериальная
вирусная
Покой и НСПВС. Кортикостероиды не назнача-
ют
Streptococcus pneumoniae
бензилпенициллин (200
000—250 000 ед/кг/сут в/в,
дозу разделяют на 6
инъекций) не менее 10—
14 сут. Посев крови и перикардиального выпота
для определения чувствительности к антибиотикам.
Staphylococeus aureus:
ванкомицин (15 мг/кг в/в
до максимального уровня
25—40 мкг/мл и минимального 5—10 мкг/мл)
или, при наличии чувстви
тельности, нафциллин (200
мг/кг/сут в/в, дозу
разделяют на 6 инъекций);
длительность лечения —
не менее 14—21 сут
Покой, НСПВС, тщательное наблюдение.
Кортикостероиды не назначают
Примечания
Лекарственный перикардит чаще
всего вызывают прокаинамид, гидралазин, изониазид.
К числу других средств, которые
могут вызвать перикардит, относят
миноксидил, метисергид, антрациклиновые противоопухолевые препараты, а также пенициллины (при гиперчувствительности) и кромолин
Большинство случаев, вероятно,
вызвано нераспознанной вирусной
инфекцией
Этиология
Лечение
Инфекция
(продолжение)
грибковая Амфотерицин В, 0,3—
0,7 мг/кг/сут в/в в течение
4-—6 ч, общая доза — по
крайней мере 1 г, с 5фторцитозином, до
100—150 мг/кг/сут в 3—
4 приема, или без него
туберкулез
Начало острое, с лихорадкой, ознобами, одышкой.
Диагностика часто затруднена,
поскольку боли в груди и шума трения перикарда может не быть.
Обычно необходим перикардиоцентез.
У пожилых все чаще выделяют грамотрицательные микроорганизмы.
Летальность высокая
Инфильтративные процессы и метаболические
нарушения
Злокачественные новообразования
Самые частые возбудители перикардита — энтеровирусы, заболевание обычно сопровождается выраженной симптоматикой.
Выздоровление, как правило, наступает без лечения, осложнения
редки.
Рецидивы — в 15% случаев, предотвратить их трудно
Примечания
Перикардит — редкое осложнение
грибковых инфекций, возникает в
острый период заболевания или при
рецидивировании инфекции.
Если перикардит вызван гистоплазмами, выздоровление часто наступает без лечения; при других грибковых перикардитах летальность
высокая
Комбинированная тера- В1% случаев туберкулез осложняетпия изониазидом, 300
ся острым перикардитом, который,
мг/сут, рифампици-ном, несмотря на лечение, часто перехо600 мг/сут, пиразидит в констриктивный перикардит с
намидом, 25 мг/кг/сут, и обширным кальцинозом перикарда
кортикостероидами
(«панцирное» сердце)
(преднизон, 1 мг/кг/сут)
Лечение основного забо- При гипотиреозе перикардит вознилевания
кает в 1/3 случаев, после лечения
гормонами щитовидной железы
проходит не сразу.
Для исключения гипотиреоза и саркоидоза определить функцию щитовидной железы и уровень АПФ
В терминальной стадии Часто возникает гемоперикард с
тампонадой сердца.
заболевания проводят
только перикардиоцен- Из злокачественных новообразоватез. Другие методы: бал- ний перикардит чаще всего вызывалонный перикардиоцен- ют рак легкого, молочной железы,
тез, склеротерапия, пал- меланома, лейкозы и лимфомы.
лиативная операция из
субксифоидального дос- В 50% случаев экссудативный перикардит вызван не самой опухотупа по созданию «нелью, а лучевой терапией, туберкуполного окна».
лезом, грибковой инфекцией, наЕсли долговременный
рушением лимфооттока, или припрогноз благоприятный, чина перикардита остается невыяса экссудативный периненной
кардит рецидивирует: лучевая терапия (при радиочувствительной опухоли) или перикардэктомия. Склеротерапия сейчас почти не применяется

7.

ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПЛИТЕЛЬНЫХ
СРЕДСТВ
ПРЕПАРАТ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОЗА
КОРОТКОЖИВУЩИЕ (< 6 часов)
АСПИРИН
ИБУПРОФЕН
КЕТОПРОФЕН
ФЛУРБИПРОФЕН
ИНДОМЕТАЦИН
ЭТОДОЛАК
2400-6000мг/c на 4-5 приема
400-800мг 4 р в день (макс 3200мг)
75 мг 3р в день
100 мг 2-3р в день
25мг 3-4р в день
200мг 3-4р в день
ДЛИТЕЛЬНОЖИВУЩИЕ (>6часов)
ДИФЛУНИСАЛ
ПИРОКСИКАМ
НАПРОКСЕН
МЕЛОКСИКАМ *
НАБУМЕТОН
ЦЕЛЕКОКСИБ
500-1500мг на 2 приема
10,20 мг в день однократно
250-500мг 2 раза в день
7.5-15мг однократно
500мг 2 раза в день(макс 1500)
100-200 мг 2 р в день

8.

ЛЕЧЕНИЕ СУХОГО ПЕРИКАРДИТА
I.Лечение основного заболевания
(антибиотики, туберкулостатические препараты,
химиотерапия, гемодиализ и др.)
II.Нестероидные противовоспалительные средства
III. Глюкокортикостероиды 5-7 дней (преднизолон 40-60мг)
интенсивный болевой синдром
высокая лихорадка

9.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГИДРОПЕРИКАРДА
I.Небольшие (100-500мл) выпоты невоспалительного характера
II. Накапливаемая жидкость является транссудатом
Прозрачная жидкость
Бедная форменными элементами крови
Имеет низкий удельный вес (менее 1.018)
Содержит меньше 3% белка
III. Не создают опасности тампонады сердца

10.

ДИАГНОСТИКА ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА
I.СИМПТОМЫ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
РАСТЯЖЕНИЕМ
ЛИСТКОВ
ПЕРИКАРДА
Боль в грудной клетке
II. СИМПТОМЫ СДАВЛЕНИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ
Дисфагия из-за сдавления пищевода
Одышка и сухой кашель связаны с механическим сдавлением бронхов и
паренхимы легких.
Осиплость голоса вследствие раздражения возвратного нерва
III. ПРИЗНАКИ ВЫПОТА В ПЕРИКАРДЕ БЕЗ СДАВЛЕНИЯ СЕРДЦА
- Набухание шейных вен и повышение венозного давленияъ
- Ослабление верхушечного толчка и его смещение кверху до 3-4
межреберья (приз-нак Жардена)
- Расширение границ тупости сердца во все стороны. Границы тупости
изменяются в зависимости от положения тела
- Притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания слева
книзу от угла лопатки (признак Эварта) Обусловлено сдавлением экссудатом
нижней доли левого легкого
- Ослабление звучности сердечных тонов не является обязательным
признаком

11.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ, связанные с наличием выпота
Низкий вольтаж зубцов
Сглаженность, двухфазность или инверсия з. Т как
следствие давления жидкости на
субэпикардиальный
миокард
Синусовая тахикардия, реже брадикардия в результате
раздражения блуждающего нерва
Электрическая альтерация (каждый 2,3,4 комплекс
QRS несколько отличается по форме от остальных)

12.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- увеличение размеров "сердечной тени"
- изменение силуэта "сердечной тени"
шаровидна форма - острый перикардит
треугольная форма - хроническое течение
- ослабление пульсации контура
- нет симптомов легочно-венозного застоя
Рентгенограмма больного с
острым перикардитом в
начальной фазе накопления
экссудата

13.

ЭХО КГ
Диастолический разрыв ЭХО -сигнала между листками перикарда
- Незначительное количество жидкости до 3 мм
- Умеренное 3 - 8 мм
- Выраженное -до 20мм
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗА
- Тампонада сердца
- Гнойный характер процессса и затягивающееся рассасывание
экссудата
- Перикардит, природа которого нуждается в уточнении
или верификации

14.

ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА
I.Лечение основного заболевания
II.Нестероидные противовоспалительные средства
III. Колхицин
IV.Глюкокортикоиды 2-4 недели (преднизолон 60-80мг)
- интенсивный болевой синдром
- высокая лихорадка
- большой объем выпота
V. Перикардиоцентез
- признаки тампонады сердца
- большой объем выпота, который вызывает дискомфорт и не
рассасывается 2-3 недели при назначении глюкокортикостероидов
-гнойный перикардит
VI. Перикардэктомия
– при быстром накоплении жидкости несмотря на
повторные пункции

15.

СХЕМА ПЕРЕХОДА НА АЛЬТЕРНИРУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ ГКС
ДНИ
ДОЗА ПРЕДНИЗОЛОНА(мг)
1-7-й
60
8-й
40
9-й
70
10-й
30
11-й
80
12-й
20
13-й
90
14-й
10
15-й
95
16-й
5
17-й
95
18-й
5
Вся доза принимается в утренние часы: с 18 дня медленное
уменьшение дозы препарата через каждые 5-7 дней

16.

СХЕМА ОТМЕНЫ ГКС
А.Снижать дозу по 5 мг через день до 1- мг/с
1-й-40мг
4-й- 30мг
7-й-40мг
10-й-15мг
2-й- 35мг
5-й- 40мг
8-й-20мг
11-й-40мг
3-й-40мг
6-й- 25мг
9-й-40мг
12-й-10мг
Б.Снижать дозу по 2.5 мг через день каждые 3 цикла до полной отмены в
альтернативный день
13-й-40мг
19-й- 400мг
25-й-40мг
31-й-40мг
14-й- 7.5мг
20-й- 5мг
26-й-2.5мг
32-й-0мг
15-й- 40мг
21-й- 40мг
27-й-40мг
33-й-40мг
16-й- 7.5мг
22-й- 5мг
28-й- 2.5мг
34-й-0мг
17-й- 40мг
23-й- 40мг
29-й- 40мг
35-й-40мг
18-й- 7.5мг
24-й- 5 мг
30-й-2.5мг
36-й-0мг
В.Снижать дозу по 5 мг через день до дозы 10мг через день
37-й-35мг
40-й- 0мг
43-й-20мг
46-й-0мг
38-й- 0мг
41-й- 25мг
44-й-0мг
47-й-10мг
39-й-30мг
42-й- 0мг
45-й-15мг
48-й-0мг
Г.Снижать дозу по 2.5 мг через день каждые 3 цикла до дозы 2.5мг ч\д
49-й- 7.5мг
54-й- 0мг
59-й-5мг
64-й-0мг
50-й- 0 мг
55-й- 5мг
60-й- 0мг
65-й-2.5мг
51-й- 7.5мг
56-й- 0мг
61-й-2.5мг
52-й- 0мг
57-й- 5мг
62-й- 0мг
53-й- 7.5мг
58-й- 0мг
63-й- 2.5мг

17.

ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА
I.Лечение основного заболевания
II.Нестероидные противовоспалительные средства
III. Колхицин
IV.Глюкокортикоиды 2-4 недели (преднизолон 60-80мг)
- интенсивный болевой синдром
- высокая лихорадка
- большой объем выпота
V. Перикардиоцентез
- признаки тампонады сердца
- большой объем выпота, который вызывает дискомфорт и не
рассасывается 2-3 недели при назначении глюкокортикостероидов
-гнойный перикардит
VI. Перикардэктомия
– при быстром накоплении жидкости несмотря на
повторные пункции

18.

ТАМПОНАДА СЕРДЦА
ПРИЗНАКИ МАЛОГО МИНУТНОГО ОБЪЕМА СЕРДЦА
-Одышка
-Слабость
-Головокружения
-Бледность кожных покровов
-Тахикардия
-Гипотония
ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВЫШЕННОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
-Набухание шейных вен
-Пародоксальный пульс
-Гепатомегалия
-Асцит, предшествующий периферическим отекам

19.

ТАМПОНАДА СЕРДЦА
ЭХО КГ
-Выпот в полости перикарда
-Увеличение амплитуды движения МЖП при
дыхании
-Расширение нижней полой вены
-Сдавление правых отделов сердца на выдохе,
вплоть до облитерации их полостей

20.

ДИАГНОСТИКА КОНСТРИКТИВНОГО
ПЕРИКАРДИТА
I. ПРИЗНАКИ МАЛОГО МИНУТНОГО ОБЪЕМА СЕРДЦА
-Одышка
-Бледность кожных покровов
-Слабость
-Тахикардия
-Головокружения
-Гипотония
II. ПРИЗНАКИ ВЫСОКОГО ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
- Набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе (признак Куссмауля) и их
резкое спадение в вертикальном положении в период диастолы
(признак
Фридрейха)
- увеличение и нарушение функции печени, асцит, периферические отеки,
“псевдоцирроз Пика”.
III. ПРИЗНАКИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СДАВЛЕНИЕМ МИОКАРДА
-отсутствие верхушечного толчка
- диастолический верхушечный толчок
- перикард-тон

21.

ДИАГНОСТИКА КОНСТРИКТИВНОГО
ПЕРИКАРДИТА
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ
- низкий вольтаж зубцов
- инверсия з. Т
- двугорбый зазубренный з.P
- синусовая тахикардия
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- размеры "сердечной тени" не увеличены
- ослабление пульсации контура «сердечной тени»
- отложения кальция в перикарде в виде отдельных
очагов
- нет симптомов легочно-венозного застоя

22.

ДИАГНОСТИКА КОНСТРИКТИВНОГО
ПЕРИКАРДИТА
ЭХО КГ
- утолщение листков перикарда
- отсутствие расширения ЛЖ во второй половине диастолы
- пародоксальное движение МЖП в период систолы
ИНВАЗИВНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА
- увеличение КДД при неизмененном КСО
- одинаковая выраженность повышения КДД в правых и левых
отделах сердца ( не более 5 мм рт. ст.)
Для диагноза констриктивного перикардита
характерна триада Бека:
1. высокое венозное давление
2. асцит
3. "малое тихое сердце"