Туа пйда болған және тұқым қуалайтын тубулопатиялар

1. Туа пйда болған және тұқым қуалайтын тубулопатиялар

А.Н.Цыгин
НЦЗД РАМН, Москва
30 мая 2006

2.

Тубулопатилар – бұл туа пайда болған
немесе жүре пайда болған
электролиттер, минералдар,
аминоқышқылдар, төменсалмақты
ақуыздар , глюкоза мен судың
тасымалдануының тубулярлы бұзылысы
дерті

3. Тубулопатияға қашан күдіктенуге болады?

Рахит, Д витаминнің калыпты дозаларына
резистентілік
Полиурия, полидипсия
Өсу және дамудың кідіруі
Нефрокальциноз
Бүйрек тас ауруы
Электролитті жэне қышқылды-негізді тепе
теңдіктің бұзылысы
Кристаллурия

4.

5. Төменгі аяқтардың Рахиттік өзгерістері

6. Тубулопатияға күдік туған кездегі негізгі зеріттеулер

Зәрдегі және плазмадағы Ca және P
Креатинин, Na, K, Cl, Mg, глюкоза
Зәрдегі және плазмадағы pH, бикарбонаттар
Зәрдің және плазманың осмоляльдігі
Глюкозурия, аминоацидурия
Бүйректің ультрадыбысты зеріттеуі

7. Нефрондағы заттардың реаборбциясы

8. Нефрондағы зат тасымалы

9. Нефрондағы зақымдалу деңгейіне байланысты тубулопатияның ерекшеліктері

Проксимальді тубулопатиялар
–
Ренальді глюкозурия
–
Фосфат-диабет
–
Аминоацидурия
–
Фанкони синдромы (ДеТони-Дебре)
–
Проксимальді РТА
–
Дента ауруы
Генле ілмегінің тубулопатиялары
–
Барттер синдромы
Дистальді тубулопатиялар
–
Нефрогенду қантсыз диабет
–
Дистальді РТА
–
Гительмана синдромы
–
Жалғангипоальдостеронизм
–
Liddle синдромы

10. Ренальді глюкозурия

Аутосомды-доминантты тұқым куалау (А
типі)
– Глюкозаның бүйректік табалдырығының
төмендеуі.
– Глюказының зәрмен гликемиясыз жоғалуы 2-30
г/тәулігіне
В типі – глюкозо-галактозды
мальабсорбция синдромы мен ішектік
дисфункция кезіндегі шамалы глюкозурия
(аутосомды-рецесивті тип)

11. Аминоацидурия

Нейтральді аминоацидурия
– Хартнупа ауруы – 12 аминоқышқылдың
реобсорбциясының бұзылысы сонымен катар Триптофан
бұзылысымен ақыл есінің дамуының тежелуі, атаксия мен
фотосенсебилизация.
– Метионинурия – а/р тұқым қуалау, татания мен ақыл естің
тежелуі мүмкін.
– Иминоглицинурия и глицинурия – а/р тұқым құалау,
симптомсыз ағым, жақсы болжам
Қышқылды аминоацидурия
– Калий мұқтаж транспортердың зақымдалуы салдарынан
глутамат пен аспартаттың алмасуы бұзылуы, симптомсыз
ағым, жақсы болжам

12. Негізгі аминоацидурия

Цистинурия - а/р тұқым қуалау, жиілігі 1:7000
нәрестелер
Цистин, лизин, аргинин, орнитиннің апикальді
тасмалдануының бұзылысы
Суда нашар еритін цистиннің массивті > 250
мг/л экскрециясы рентгенконтрастты
тастардың құрылуымен гексональды
кристаллдардың пайда болуымен жүреді
Емі – көп сұйықтық қабылдау, pH>7,5-ге дейін
сілтілендіру, ЗШЖИ-н емдей, литотрипсия

13. Негізгі аминоацидурия

Лизинуриялық протеинуриялық
көтереалмаушылық – зәр қышқылы
айналымының бұзылысы мен
гипераммонемия қатар жүретін
жасушаішілік концентрациясының
жоғарлауымен, екінегіздік
аминқышқылдарының базалатеральды
тасмалдануының бұзылысы.

14. Кальцидің нефрондағы тасымалдануы

15. Фанкони синдромы

Симптомдары:
* дамуының кешеуілдеуі
* рахит
* полиурия
Лабораторлы:
* ацидоз
* гипокалиемия
* гипофосфатемия
* гипокальциемия
Зәрде:
* глюкозурия
* аминоацидурия,
* HCO3, P, K, Ca жоғалту

16. Фанкони синдромымен туа пайда болған аурулар

Ауру
Басталуы/
симптомдары
Ақауы бар ген
ген/протеин
Диагностика
Спецификалық емі
Цистиноз
1 жас/ өсуінің
кешеуілдеуі,
ақшыл-сары жұқа
шаш, цистиннің
қасаң қабықта
жиналуы
CTNS/цистино
зин
Цистиннің
лейкоциттердегі
концентрациясы
Цистеамин /
Цистагон
Тирозинем
ия
1-ші жыл/ өсуінің
кешеуілдеуі, бауыр
дисфункциясының
жоғарлауы
Фумарилацетоацетатги
дролаза
Плазмадағы
аминоқышқылы
в плазме, зәрде
орг.қ-дар,
сукцинилаце-тон
Нитрофлуоро
бензоилцикло
гексидин
(NTBC)
Lowe
синдромы
Xq26.1
Туылғаннан, Хқосарланған.катара
кта, гипотония,
дамуының
кешеуілдеуі
Инозитолполифосфат
5-фосфатаза
Клиника және
молек. генетика

17. Фанкони синдромымен туа пайда болған аурулар-2

Ауру
Басталуы/
симптомдары
Ақауы бар
ген/протеин
Диагностика
Спецификалық
емі
Галактозе
мия
Туылғаннан.
Сарғыштану,
энцефалопатия
Галактозо
1-фосфат
уридил
трансфера
за
Эритроцитте
рдегі
галактозо 1фосфат
уридил
трансфераза
Галактозасыз
емдәм
Фруктозем
ия
Фруктозаны
қабылдағаннан
кейін. Құсу,
гипогликемия,
гепатомегалия
Фруктозо
1-фосфат
альдолаза
Бауырда
руктозо 1фосфат
альдолаза
Фруктозасыз
және
сахарозсыз
емдәм
БикельФанкони
синдромы
1-ші жылы. Өсуінің
кешеуілдеуі,
гепатоме-галия,
гипоглике-мия,
рахит, глюкоз-урия,
галактозурия
GLUT2/Glu
t2
(глюкоза
транспортеры)
Моносахаридті емдәм

18. Фанкони синдромымен туа пайда болған аурулар-3

Ауру
Басталуы/
симптомдары
Ақауы бар
ген/протеин
Диагностика
Дента ауруы
Х-қосарланған.
Протеинурия,
гиперкальциурия,
протеинурия,
нефрокальциноз,
СБЖ
CLC-5/CLCN5
Молек.диагнос
(вольтажтәуел- тика
ді хлоридті
канал)
Митохондриа
льды аурулар
1-ші жылы,
мультижүйелі
бұзылыстар
Митохондриал
ьды ДНҚ
Лактат,
пируват,
бұлшықеттік
энзимдар
Вилсон ауруы
Балалық шағынан.
Бауыр зақымдалуы,
неврологиялық
бұзылыстар,
Кайзер-Флейшер
сақиналары
Wc-1/P-type,
АТФ- аза мыс
транспортеры
Мыс, церулоплазмин
Спецификалық
емі
Калий цитрат,
гипотиазид
D-пеницилламин

19. Фанкони синдромы емі

Спецификалық, ФС корригирлеуге
болады
Сілтілі ерітінеділер(Albright,
Lightwood или Sohlґs )
K алмастыру
P алмастыру (Jouleґs ерітінділері),
Reducto®, калий фосфат 50-70 мг/кг
D-3 дәрумені (0,5-2 мкг күніне)
Су, цистиноз кезіндегі индометацин

20. Фосфат-диабеті – Х-қосарланған гипофосфатемикалық рахит

Доминантты немесе рецессивті тұқымқуалау-1:20 000 нәресте
Форсфаттардың реабсорбциясының проксимальды ақауы
Бұған тән: фосфатурия, гипофосфатемия (<0,8 ммоль/л),
нормокальциемия, вит.Д-ға рецепциясының бұзылысы,
гиперпаратиреоидизмнің болмауы
Симптомдары: Рахит, полиурия, өсуінің тежелуі – өмірінің бірінші
жылының соңында көрініс береді
Емі:
– Фосфаты – 50-70 мг/кг күніне
– Кальцитриол (1,25-ОН –D3) 0,5-3 мкг күніне
– Цитраттар
– Өсу гормондары
– Гиперкальциуриямен гпофосфатемиялық рахит кезінде – фосфаттар
және цитраттар

21. Дента аруы

Дента ауруы - Х-қосарланған рецессивті нефролитиаз
746 аминқышқылдарынан протеин кодтаушы Хр11.22
хромасомасында CLCN5 бүйректік вольтаж-тәуелді
хлоридті каналының мутациясы
Ген экспрессиясы - проксимальды каналдар, ілмектің
жоғарылаған жуын бөлігі, жинақтаушы толстая
восходящая часть петли, клетки собирательных канальцев
Хлоридный канал осуществляет трансэпителиальный
транспорт , регулирует объем клеток, эндосомальные
процессы ацидификации и транспорт альбумина
Механизм участия в транспорте кальция неизвестен

22. Клинические проявления болезни Дента

Гиперкальцийурия
Медуллярный нефрокальциноз/нефролитиаз
Низкомолекулярная протеинурия
Прогрессирующее снижение почечных функций
Аминоацидурия +/Фосфатурия +/Глюкозурия +/Калийурез +/Урикозурия +/Нарушение ацидификации +/Рахит/остеомаляция +/-

23. Нефрокальциноз при болезни Дента

24. Синдром Барттера – гипокалиемический, гипохлоремичечкий метаболический алкалоз

* Na-K-2Cl транспортера
* K-канала
* Cl-канала
Симптомы: * полигидрамнион
* полиурия, потеря Na, K, Cl
* гиперкальциурия
* нефрокальциноз
* низкий K, алкалоз
* отставание в росте
Лечение: замещение KCl, индометацин
Мутация :

25. Синдром Гительмана

Дефект тиазид чувствительного котранспортера Na-Cl, аутосомно
рецессивн
Симптомы:
Терапия: MgCl
* низкий K, алкалоз
* низкий Mg
* гипокальциурия
* судороги

26. Виды дистального ренального тубулярного ацидоза ( I типа)

I ПЕРВИЧНЫЙ
- наследственный (аутосомно-рецессивный с или без
тугоухости, аутосомно-доминантный)
- спорадический
- неполный дистальный РТА
II ВТОРИЧНЫЙ
Наследственные заболеваниями
- синдром
Элерса-Данлоса
- синдром Марфана
- наследственный эллиптоцитоз
- медуллярная кистозная болезнь
- серповидноклеточная анемия
- остеопетроз
Аутоиммунные заболевания
- гипергаммаглобулинемия
- синдром Шегрена
- системная красная волчанка
- хронический активный гепатит

27. Виды дистального ренального тубулярного ацидоза ( I типа)

Гиперкальциурия и нефрокальциноз
- первичный гиперпаратиреоидизм
- интоксикация витамином Д
- идиопатическая гиеркальциурия
- гипертиреоидизм
Тубуло-интерстициальные
заболевания
- обструктивная уропатия
- медуллярная губчатая почка
- отторжение почечного трансплантата
- острая почечная недостаточность
Лекарства и токсины
- анальгетическая нефропатия
- амфотерицин В
- литий
- цикламат
- ртуть
Гипонатрийурические состояния
- нефротический синдром
- цирроз печени

28. Клиника ДРТА у детей

Манифестация в возрасте 3 мес-2 лет
Задержка роста и прибавки массы тела
Рахитоподобные изменения скелета, остеопороз
Снижение аппетита, повторные рвоты, запоры
Полиурия, полидипсия
Асептическая лейкоцитурия, рецидивы ИМП
Нефрокальциноз

29. Схема патогенеза ДРТА

Нарушение
экскреции Н
Снижение
экскреции цитрата
гиперкальцийурия
Ацидоз
Гипокальциемия
нефрокальциноз
ХПН
Гиперпаратиреоидизм
Нарушение
образования
1,25 ОН Д3
Мобилизация
солей Са из костей
Ренальная остеопатия,
задержка роста
Недостаточная
секреция
СТГ

30. Диагностика первичного ДРТА

Метаболический гиперхлоремический ацидоз с
нормальными показателями анионной разницы плазмы
( Na-Cl-HCO3 = 8-16 ммоль\л)
Щелочная реакция мочи (рН >5,5 при выраженном
ацидозе или при нагрузке хлоридом аммония 0,1 г\кг)
Нефрокальциноз
Положительная анионная разница мочи ( Na+K>Cl)
Нормальная фракционная экскреция бикарбоната ( не
более 5%) при восстановлении нормального уровня
бикарбоната сыворотки
Низкая разница между рСО2 щелочной мочи и рСО2
сыворотки крови (не более 20 мм рт ст)

31. Нефрокальциноз при семейном дистальном РТА

32. Принципы лечения ДРТА

Коррекция ацидоза ( бикарбонат натрия в дозе 1-3
ммоль\кг у детей старше 5 лет, до 4-15 ммоль\кг у детей
младшего возраста)
Коррекция электролитных нарушений (гипокалиемии,
гипокальциемии): хлорид калия 1-3 ммоль\кг, карбонат
кальция
Профилактика прогрессирования нефрокальциноза
(цитраты в виде смесей : уралита, блемарена, смеси
Олбрайта)
Лечение остеопатии активными метаболитами витамина
Д3: (альфакальцидол 0,5-1 мкг\сут).

33. Псевдогипоальдостеронизм

Аутосомно рецессивный, дефект рецепторов
к минералкортикоидам
Симптомы: * низкий Na, высокий K
* повышена экскреция Na с мочой
* высокий ренин и альдостерон
* задержка роста
Лечение: NaCl

34. Синдром Liddle

Аутосомно-доминантное заболевание
Гипертензия
Гипокалиемический метаболический
алкалоз
Снижение уровней ренина и альдостерона
Повышение реабсорбции натрия через
эпителиальные натриевые каналы
собирательных трубочек, не зависимое от
альдостерона
Лечение- ограничение натрия, амилорид,
триамтерен. Верошпирон не эффективен

35. Транспорт воды в собирательных трубочках нефрона

36. Нефрогенный несахарный диабет

X-сцеплен рецессив., мутация гена рецептора V2R
Аутосомно рецесс., мутация гена рецептора AQP2
Симптомы: * Обезвоживание, рвота, лихорадка,
высокий Na
* Полиурия, снижение осмоляльности мочи, нет чувствительности к DDAVP
* Гидронефроз
Лечение: вода, тиазид, амилорид, индометацин

37. Причины медуллярного нефрокальциноза (Wrong, 1997)

Автономный
гиперпаратиреоидизм-32,4%
Синдром milk-alkali-3,2%
Гипервитаминоз Д-1,6%
Саркоидоз-1,6%
Быстропрогрессирующий
остеопороз-1,5%
Идиопатическая
гиперкальциурия-5,9%
Синдром MacGibbonLubinsky-0,5%
Оксалоз-4,3%
Дистальный РТА- 19,5%
Ацетазоламид-1,5%
Болезнь Дента-4,2%
Гипомагнеземиягиперкальциурия-1,6%
Медуллярная губчатая почка11,3%
Папиллонекроз-2,4%
Прочие (William’s, Bartter’s,
Fanconi, гипотиреоидизм и
др.)-1,6%