Клинико-патогенетические особенности развития и течения IRIS-синдрома у иммунодепрессивных больных

1. Клинико-патогенетические особенности развития и течения IRIS-синдрома у иммунодепрессивных больных

Подготовили студентки
5 курса гр.5326
Гемаева М.Д.
Грицюк А.В.
Научный руководитель:
к.м.н. Азовцева О.В.

2.

ВИЧ
АРВТ
Внедрение в клиническую
практику с середины 1990х гг. антиретровирусной
терапии (АРВТ) в виде
комбинации трех и более
антиретровирусных
препаратов позволило в
определенной мере
контролировать течение
ВИЧ-инфекции, замедлить
прогрессирование болезни
в СПИД, увеличить
продолжительность и
улучшить качество жизни
инфицированных.
Однако у многих
пациентов, начавших
АРВТ, дисрегуляция
иммунитета приводит к
развитию
IRIS-синдрома.

3.

4.

Группа
1. Нуклеозидные ингибиторы
обратной транскриптазы
(НИОТ)
2. Ненуклеозидные
ингибиторы обратной
транскриптазы (ННИОТ)
Препарат
Абакавир (ABC)
Ставудин (d4T)
Диданозин (ddI)
Тенофовир (TDF)
Ламивудин (3TC)
Фосфазид (Ф-А3T)
Зидовудин (ZDV)
Эмтрицитабин (FTC)
Невирапин (NVP)
Этравирин (ETR)
Рилпивирин (RPV)
Эфавиренз (EFV)
Элсульфарин (ESV)
3. Ингибиторы протеазы (ИП)
Атазанавир (ATV)
Нелфинавир (NLF)
Дарунавир (DRV)
Ритонавир (RTV)
Индинавир (IDV)
Саквинавир (INV)
Лопинавир (LPV)
Типранавир (TPV)
Фосампренавир (FPV)
4. Ингибиторы интергразы (ИИ)
Долутегравир (DTG)
5. Ингибиторы слияния
Энфувиртид (ENF)
6. Ингибиторы ССR5
Маравирок (MVC)
Ралтегравир (RAL)

5.

-снижение вирусной
нагрузки
Показатели
положительного
ответа на АРВТ:
-повышение числа
СD4-клеток

6.

IRIS-синдром (синдром
восстановления системы
иммунитета)- появление
или обострение у
пациента, получающего
АРВТ, симптомов
вторичных заболеваний,
которые вследствие
иммунодефицита
отсутствовали или были
мало выражены.
Развивается
обычно
через 1-8
нед. после
начала АРВТ
(но может
наблюдаться
и позже- до
24 нед.).

7. Актуальность

Частота IRIS-синдрома, по данным литературы, колеблется от 17 до
32%. По туберкулезу –до 45 %.
Такой широкий процентный диапазон отчасти
связан с:
— отсутствием общепринятых критериев
и сложностями в диагностике;
— началом и составом схемы АРВТ;
— степенью приверженности больных к АРВТ;
— социальными условиями пациента и др.

8.

Факторы,
предрасполагающие
к развитию IRIS-синдрома

9.

Патогенез IRIS-синдрома
Воздействие антигенных
стимулов
Дисрегуляция иммунного
ответа
Начало АРВТ
Функциональное перераспределение
лимфоцитов
Несбалансированная
реконструкция эффекторных и
регуляторных Т-лимфоцитов
↓ количества и угнетение Tрегуляторных лимфоцитов
Несостоятельность супрессивной
активности Т- регуляторных
лимфоцитов
Высвобождение провоспалительных
цитокинов (IL-4,6,7; IFN-y; TNF-α)
Снижение РНК ВИЧ в
крови
IRIS-синдром

10.

11. Инфекции и  IRIS-синдром

Инфекции
и IRIS-синдром
Различают два варианта манифестации IRISсиндрома:
а) развитие воспалительного ответа
на латентное, клинически не проявляющее себя
до начала АРВТ заболевание;
б) «парадоксальное» обострение ранее
диагностированного и пролеченного
заболевания на фоне начала АРВТ.
Среди вторичных заболеваний, наиболее часто
регистрируемых в качестве проявлений СВСИ,
выделяют туберкулез, другие микобактериозы,
криптококкоз, пневмоцистную пневмонию и
цитомегаловирусный увеит.

12. Туберкулез

Также может
проявляться кожным
и висцеральным
абцедированием,
поражением ЦНС,
перикардиальным
выпотом.
Является наиболее
частой причиной
развития IRISсиндрома.
Проявляется
ухудшением
состояния,
увеличением
лимфоузлов и
появлением свежих
инфильтратов.

13.

В тяжелых случаях IRIS-синдром при туберкулезе может
проявляться формированием нарастающих сливных зон
измененного МР-сигнала, формирующих картину
лейкоэнцефалопатии.
Рис. 1. МРТ: прогрессирующая
мультифокальная лейкоэнцефалопатия на
фоне IRIS-синдрома

14. Криптококк-ассоциированный IRIS-синдром

• Протекает в виде менингита, лимфаденита,
пневмонита и локализованных абцессов.
• Клинически характеризуется появлением
головной боли, лихорадки, изменениями
психического статуса, повышением
внутричерепного давления и развитием
менингеальных симптомов.

15.

Рис. 2. Менингоэнцефалит при диссеминированном криптококкозе,
IRIS-синдром.
а- 7 мес. от начала АРВТ: клиническое ухудшение в виде головной боли,
ригидности шеи, недомогания. CD4- лимфоциты : 184 клеток/мкл,
вирусная нагрузка: 200 копий/мл;
б- МРТ через 2 нед. на фоне прогрессирующего ухудшения состояния;
в- контрольная МРТ через 1 мес. от появления симптомов и терапии
кортикостероидами. Исчезновение очаговых изменений.

16. Течение и прогноз IRIS-синдрома

Многие авторы отмечают, что прогноз
относительно благоприятный, однако при угрозе
развития IRIS-синдрома нельзя исключить
вероятность его неблагоприятного прогноза.
Худший прогноз для жизни имеют пациенты
с поражениями ЦНС, вызванными Мicobacterium
tuberculosis, Сriptococcus neoformans .

17. Пациент Б., 41 год

Назначено: АРВТ по
схеме Комбивир+
Эфавир.
Впервые
выявленный
Клинически: персистирующая
генералзованная
лимфоаденопатия, волосистая
лейкоплакия языка, ВИЧкахексия, периферическая
полинейропатия, хронический
бронхит вне обострения, ХВГB.
Диагноз- HBsAg+ B24
IVБ-В.
CD4-лимфоцитыВирусная нагрузка
1000000 копий/мл.
29 кл/мкл.

18.

В течении 4 мес. состояние
улучшалось, прибавил массу
тела, улучшилось общее
самочувствие. Уровень CD4лимфоцитов- 89 кл/мкл.
Вирусная нагрузка 1000
копий/мл.
Через 4 месяцев: повышение t
до 39 и выше, обильное
потоотделение, кашель
непродуктивный, боль в
грудной клетке, снижение
массы
На КТ органов грудной клетки
через 1 мес. антибактериальной
терапии признаки
инфильтративного туберкулеза
правого легкого.
Назначены
туберкулостатики.
Положительная динамика
(↓t , уменьшился кашель).
Был обследован. На Rgплеврит. Микроскопия на МБТ
и бактериологический анализ
мокроты и плевральной
жидкости на МБТотрицательный.
Больной получал массивную
антибактериальную терапию
препаратами разных групп:
бисептол, меронем и др. Без
положительного эффекта
ВН отрицательная, СD4лимфоцитов- 270
клеток/мкл. Самочувствие
удовлетворительное.

19. Профилактика

Своевременное назначение АРВТ
Необходим углубленный диагностический поиск латентных
субклинических форм оппортунистических инфекций.
Выбор оптимального времени назначения АРВТ на фоне специфической
терапии оппортунистических инфекций.

20. Лечение

В случаях развития IRIS-синдрома пациенты должны
быть госпитализированы и курироваться
подготовленными врачами-инфекционистами.
Пациентам с IRIS-синдромом необходимо
продолжить АРВТ по прежней схеме и начать
лечение развившегося вторичного заболевания.
К терапии необходимо добавить НПВС и
глюкокортикоиды коротким курсом.

21. Выводы

• IRIS-синдром встречается довольно часто- от 17 до 32%, при
туберкулезе –до 45 %.
• Клинически IRIS-синдром проявляется лихорадкой и активацией
латентной инфекции.
• Лабораторно подтверждается снижением вирусной нагрузки ВИЧ и
резким увеличением CD4-лимфоцитов.

22. Выводы

• При подозрении на IRIS-синдром необходимо тщательное
обследование пациентов на оппортунистические инфекции. При
обнаружении- лечение латентной инфекции с применением
гормональных и НПВС препаратов.
• Необходимо включение IRIS-синдрома в МКБ.
• Необходима подготовка врачей различных
по вопросам ВИЧ-медицины в т.ч. IRIS-синдрома.
специальностей

23. Спасибо за внимание!