Ритм мен өткізгіштігінің бұзылысы синдромы

1. Тақырыбы: Ритм мен өткізгіштігінің бұзылысы синдромы.

№ 1 Ішкі аурулар кафедрасы
СӨЖ
Тақырыбы: Ритм мен өткізгіштігінің
бұзылысы синдромы.
Орындаған: Бурабай Ш.
Факультет: жалпы медицина
Топ: 12-030-2
Тексерген:Бейжанова М.

2.

• Жүрек ритмінің бұзылуы – кез-келген жүректің
соғу жиілігінің, реттілігінің және қозу пайда болу
орнының, сонымен қатар импульс өту
бұзылыстарымен, қарынша мен жүрекшелердегі
жиырылу кезектестігінің бұзылуымен көрінетін
патологиялық жағдай
• Қалыпты синусты ритмнің ЭКГ белгілері:
1)ЖЖЖ – 60-80 рет минутына
2) І, ІІ, ІІІ, aVF тіркемелерінде оң Р тісшесі; ал aVR тіркемесінде теріс Р тісшесі
3)Р-R интервалы 0,12 с жоғары – 0,20с төмен
4) Р тісшесінен кейін QRS тісшелері орналасады.

3.

Аритмияларды шартты түрде 3-ке бөлеміз
автоматизм бұзылысы
Синусты брадикардия
Синусты тахикардия
Синусты аритмия
АВ тахикардия
түйінді ритм
идиовентрикулярлы ритм
Қозғыштықтың бұзылуы
• экстрасистолия
• қарыншалық тахикардия
• полиморфты қарыншалық
тахикардия
• жүрекшелер мен
қарыншалар
дірілі (трепетание)
• жүрекшелер мен
қарыншалар
жыпылықтауы (фибриляция)
Өткізгіштіктің бұзылуы
• жүректің
көлденең
блокадасы
• Гис шоғырының
оң және сол
аяқшасының
блокадасы
• ВольфПаркинсон-Уайт
синдромы

4. Этиологиясы

жүректің органикалық аурулары: миокардит, кардиомиопатия,
ЖИА, АГ, жүрек ақауы.
ионды каналдардың генетикалық ақаулары: Q-Т интервалының
ұзаруы, қысқаруы, Бругад, Катехоламинергиялық полиморфты
тахикардия синдромы.
Импульс өткізгіштігінің туа пайда болған ақаулары: Ленегра
синдромы
Кардиальды емес патологиялар: өт-тас ауруы, диафрагмадағы өңеш
өтетін тесктің жарығы
Гуморальды реттелу, су-электролит алмасуы мен қышқыл-сілтілі
тепе-теңдіктің өзгеруі: гипо-гипертиреоз, біріншілік альдестеронизм.
Физикалық (электрлік, механикалық жарақаттар, гипо-гипертермия)
Химиялық (алкоголь, симпатомиметик, никотин, макролид және т.б.)

5.

ЭРП
0 фаза – жылдам деполяризация
1 фаза – бастапқы жылдам реполяризация
2 фаза – плато
3 фаза – соңғы жылдам реполяризация
4 фаза – тыныштық немесе диастола
эффективті рефрактерлі
период ЭРП
ең үлкен тітіркендіргіш әсер
етсе де қозу болмайтын
абсолютті рефрактерлі кезең. 0-3
фаза басы

6.

Өткізгіш жүйенің бойымен импульс таралуы
Сәйкес келетін ЭКГ элементтері

7.

Патогенезі
1)
•)
•)
•)
Импульс өндірілуідің бұзылысы
Қалыпты автоматизм өзгерісі
Патологиялық автоматизм туындауы (эктопиялық белсенділік)
Тригерлік белсенділік
2) Импульсті өткізудің бұзылыстары
• Өткізу кідіруі
• Өткізу блокадасы
• Бір жақты блокадалар циркуляциялық қозу немесе re-entry (импульс
қайталамалы кідіруі)
3) Аралас: импульс өткізу мен өндірудің бұзылыстары
• Парасистолиялар

8. Триггерлік белсенділік

• ЕПД – ерте
постдеполяризация – 3 фаза
соңында пайда болады, ӘП
ұзаруы мен Q-T интервалы
ұзарады. Жиі брадикардия ал
сирек – «пирует» типті
қарыншалық тахикардия
дамиды
• КПД – кеш
постдеполяризация – жылдам
ритм фонында жүрек
жетіспеушілігі,
гликозидтермен улану,
миокард гипертрофиясы Ca2+
иондарының артуы
нәтижесінде дамиды

9. Re-entry механизмі

• Re-entry механизмі – кері байланыс. Пайда болу шарттары:
1) бір-біріне параллель екі өткізуші жолдың болуы, екеуі де бір
жерден басталып, бір жерде аяқталуы тиіс.
2) екі параллель жолдың бір жолы жылдам-екінші жолы баяу жүреді.
3) жылдам жүретін жолдың рефрактерлі периоды үлкен, ал екінші
жолында рефрактерлік период қысқа.

10. Сино-атриальды түйін автоматизмінің бұзылысымен байланысты аритмиялар

• Синусты тахикардия синусты түйінге
қоздырғыштығын арттыратын
биологиялық активті
заттардың, симпатикалық
жүйе тонусының артуы мен
парасимпатикалық тонус
әлсіреуі кезінде пайда
болады. ЖЖЖ минутына 90120, тіпті 150-160 рет
минутына дейін жетеді. Дене
қызуы 1°С артқан сайын
ЖЖЖ 8-10-ға минутына
артып отырады.
ЭКГ белгілері:
- ЖЖЖ минутына 90 реттен артық
- дұрыс синусты ритм сақталған
- І, ІІ, aVF, V4-6 тіркемелерінде оң Р
тісшесі
- P-Q интервалы қысқаруы, Q-T
интервалының ұзаруы
- Т тісшесінің амплитудасының үлкеюі
немесе кішіреюі

11.

• Синусты
брадикардия –
симпатикалық жүйке
тонусының әлсіреуі,
парасимпатикалық
жүйке тонусының
артуы, миокардта
склероздық өзгерістер
туындауы, суық пен
токсиндер әсерінен
ЖЖЖ 50-40 дейін
түсуі көрінеді.
ЭКГ белгілері:
- ЖЖЖ 59-40 минутына дейін
- дұрыс синусты ритмнің болуы
- І, ІІ, aVF, V4-6 тіркемелерінде оң Р
тісшесі

12.

• Синусты аритмия – кезбе
жүйкесінің тонусы өзгеруіне
байланысты импульс өндіру
кезектілігі бұзылады. Тыныс
алумен байланысты «тыныстық
аритмия» - тыныс алу кезінде
жүрек ритмі жылдамдайды,
тыныс шығару кезінде жүрек
ритмі баяулайды.
Жіктелуі бойынша:
• Тыныстық
• Тыныстық емес
• Апериодты
• Периодты
ЭКГ белгілері:
- R-R интервалы тыныс
тынысқа байланысты
арасында, 015 секундқа дейін.
- синусты ритм сақталуы
- тыныс алмағанда
тоқтайтын немесе
тоқтамайтын аритмия

13. Экстрасистолия

- эктопиялық ошақтан қалыпты
диастолалық пауза болғанға дейін
кезектен тыс, уақытынан бұрын
жүректің жиырылуын шақыратын
жүрек ритмінің бұзылысы.
Жіктелуі:
1) локализациясы бойынша:
суправентрикулярлы, қарыншалық
2) диастолада пайда болуына
байланысты: ерте, орта, кеш
3) Жиілігі бойынша: сирек (1 мин 5-тен
аз), орта (6-15), кеш (15 реттен көп)
4) тығыздығы бойынша: біреу немесе
жұп
5) Периоды бойынша: спорадикалық,
аллоритмді (бигеминия, тригеминия)
6) Жасырын экстрасистолия болуы
мүмкін

14. Қарыншалық экстрасистолия

Жіктелуі: 0 – 24 сағат мониторингта ҚЭС болмады, 1 – 1 сағат ішінде
30 ҚЭС аз болуы, 2- 1 сағат ішінде ҚЭС 30-дан көп болуы, 3 –
полиморфты ҚЭС, 4А – мономорфты жұп ҚЭС, 4Б – полиморфты жұп
ҚЭС болуы, 5 – Қарыншалық тахикардия (3-тан астам экстрасистола)
Этипатогенезінде: re-entry және триггерлік постдеполяризация
маңызды.
Клиникасы: жүректен тыс функциональды ЭС – гемодинамикаға
әсер етпейді, жүректе органикалық зақымданудан пайда болған ЭС –
регионарлы және жүйелік гемодинамикаға әсер етеді. Жүректің су ете
қалуы, бас айналуға шағымданады, жүрек жұмысының іркілуіне
байланысты.

15.

ЭКГ белгілері:
- уақытынан бұрын өзгеріске ұшыраған QRS комплексінің пайда болуы
- QRS комплексінің кеңеюуі (0,12с астам), деформациясы
- ҚЭС алдында Р тісшесінің болмауы
- Кейде ЭС кейін толық компенсаторлы фаза пайда болуы

16.

17. Пароксизмальды тахикардия

• Пароксизмальды тахикардия. Дұрыс немесе классикалық
аритмия деп аталады. Бұл кенет басталып, кенет аякталатын,
минутына 140-250-ге жиілікпен жүретін, дамуы эктопия
ошағынан импульстердің «автомат оғын жаудырғандай»
бірінен соң бірі жиі шығуынан болатын ұстамалы тахикардия.
• Пароксизмдік тахикардияның патогенезі екі механизмнен
болуы мүмкін: қозу толкынының оралып кіруі («ге-еntгу»
механизмі), яғни шыр айналуы; төменгі жетекші
орталықтарының автоматизмдік қасиетінің күшеюі.
• Эктопиялық ошақтың орналасуына қарай пароксизмдік
тахикардияның мына түрлерін айырады:
1)суправентрикулалық жүрекшелік, түйіндік. 2)вентрикулалық.

18.

Қарыншалық пароксизмдік тахикардияда, гиподиастолияның
салдарынан гемодинамика бұзылысы ауыр болады. Жүректің жиі соғуынан
қарыншалар қанға толып үлгермейді, соғу және минуттық көлемдер күрт
төмендейді; басты ағзалар ишемияға ұшырайды, үлкен және кіші
шеңберлерде жүрекшелердің алдында қан іркіледі, АҚ төмендейді, ал
үстама ұзақка созылса — аритмиялық кардиогенді шок дамуы мүмкін.
Клиникалық көрінісіне тән белгілер: жүректің қатты соғуы; жүрек тұсында
ауырсыну сезінуі; кеуденің кысылу, мойынның, бастың солқылдау
сезімдері; әлсіздік; бас айналуы, көз алдының қараңғылануы, талу; ентікпе
мен жөтел; Ұстама кезінде науқастың тері жамылғалары бозарады, ағылтегіл тер шығады. ЖСС минутына 160-220 шамасында, мойын веналары
ісінеді, ырғақ маятник тәрізді немесе эмбриокардияға ұқсас. Тахикардия
ұстамасы ұзақка созылса, жүрек шамасыздығының белгілері өрістейді.
ЭКГ белгілері: жедел басталып жедел аяқталады, 140-220 рет минутынағ
жүрек ритмі дұрыс. QRS комплексінің кеңеюі мен деформациясы, RS-T
сегменті мен Т тісшесінің дискордантты орналасуы

19. Пароксизмальды қарыншалық тахикардия

Қарыншалар жиырылу жиілігі = 186 в мин

20. Қарыншалардың тыпырлауы және фибриляциясы

• - қарыншалардың жиырылуының толық ассинхрондылығымен, эффективті
систоланың болмауымен жүретін жүректік ритм бұзылысы. Тыпырлау 200300 рет минутына, фибриляция кезінде 200-500 рет минутына (систола
болмайды)
• Этиологиясында:
- тұрақты және тұрақсыз пароксизмалы қарыншалық тахикардия
- гликозидті интоксикация нәтижесінде дамитын 2 бағытты қарыншалық
тахикардия
- ВПУ синдромы бар науқастағы пароксизмальды тахикардия
- органикалық зақымданулар: ЖКЖ, ЖЖ кезіндегі айқын кардиомегалия
- метаболизмдік жүрек ақаулары
- физикалық және химиялық зақымдаушылар әсерінен
• Патогенезінде: қарыншалар миокардында көптеген micro-re-entry
ілмектерінің пайда болуы көрінеді

21.

• Клиникалық көріністері: қан айналымның тоқтауын білдіреді,
кардиореанимация шараларын жасамаса өліммен аяқталуы мүмкін.
• ЭКГ белгілері:
1) а - Қарыншалар тыпырлауы кезінде минутына 200-300 рет
минутына, ретті, бірдей амплитудалы, синусты қисық сияқты
көрінеді.
2) б - Қарыншалар фибриляциясы кезінде – 200-500 рет минутына,
ретсіз, амплитудалары әр түрлі толқындардың болуымен
сипатталады.

22. АВ блокадалар

• - жүрекшелерден қарыншаларға импульс берілуінің тежелуі
немесе мүлдем тоқтауы.
• 1 дәрежесі: синоатриальды түйіннен АВ түйінге импульс
берілуінің баялауы, тек ЭКГ-да көрініс береді. Клиникалық
белгілер болмауы мүмкін.
• 2 дәрежесі: синоатриальды түйіннен АВ түйінге импульс
берілуінің баялауы және жартылай импульстердің тежелуі.
Синусты брадикардия көрініс беруі мүмкін. Мотбиц 1 (дәрі
әсері, ревматизм, миокардит), Мотбиц 2 (жүрек органикалық
зақымдалуы)
• 3 дәрежесі: толық көлденең блокада, қарыншалар мен
жүрекшелер бір-біріне тәуелсіз жиырылады.

23.

Узловая проксимальная форма (около 50% всех случаев АВ-блокад I степени) (рис. 6.4,б): 1) продолжительность
интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет сегмента P-Q(R); 2) продолжительность зубцов Р и
комплексов QRS нормальная. Предсердная проксимальная форма (рис. 6.4, а): 1) продолжительность интервала P
—Q(R) увеличена преимущественно за счет длительности зубца Р (более 0,11 с); 2) зубец Р нередко расщеплен; 3)
длительность сегмента P—Q(R) не больше 0,10 с; 4) комплексы QRS нормальной формы и продолжительности.
Дистальная (трехпучковая) форма блокады (рис. 6.4, в): 1) продолжительность интервала P—Q(R) увеличена; 2)
продолжительность зубца Р не превышает 0,11 с;
3) комплексы QRS уширены (более 0,12 с) и деформированы по типу двухпуч-ковой блокады в системе Гиса

24. ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады II степени

Сохраняется синусовый , в большинстве случаев
неправильный ритм
) Периодически полностью блокируется проведение
отдельных электрических импульсов от предсердий к
желудочкам (ВЫПАДЕНИЕ QRST)
АВ- блокада II степени типа Мобитца I
АВ-блокада II степени типа Мобитца II
АВ-блокада II степени типа 2:1

25.

АВ-блокада 11 степени типа 2:1 (рис. 6.6, а): 1) выпадение каждого второго комплекса
QRST при сохранении правильного синусового ритма; 2) интервал P—Q(R) нормальный
или удлиненный; 3) при дистальной форме блокады возможно расширение и
деформация желу-дочкового комплекса QRS (непостоянный признак).
Прогрессирующая АВ-блокада II степени (рис. 6.6, б): 1) выпадение двух и более
подряд желудочковых комплексов QRST при сохра-нении на месте выпадения
предсердного зубца R Выпадения могут быть регулярны-ми (потипуАВ-блокады 3:1, 4:1,
5:1, 6:1 и т.п.) или беспорядочными; 2) наличие постоянного (нормального или
удлиненного) интервала P—Q(R) (в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован); 3)
расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак); 4)
при наличии выраженной брадикардии возможно появление замещающих
(выскальзывающих) сокращений и ритмов (непостоянный признак). В большинстве
случаев АВ-блокада II степени типа 2:1 и прогрессирующая АВ-блокада обусловлены
тяжелым органическим заболеванием сердца (за исключением выраженной
тахикардии, когда блокаду типа 2:1 можно рассматривать как функциональную
блокаду).

26. Атриовентрикулярная блокада III степени - полное прекращение проведения электрического импульса по АВ - соединению

• Водитель ритма для предсердий –синусовый УЗЕЛ:
частота сокращений предсердий 60-90 в мин, Р - Р равны между собой
• Водитель ритма для желудочков:
а) АВ-соединение
(проксимальная
форма)
QRS «узкий», частота сокращения желудочков 40 -60 в мин
б)
ножки п. Гиса
(дистальная
форма)
QRS «широкий», деформированный, частота сокращения желудочков 20 - 40 в мин

27.

ЭКГ-признаки (рис. 6.7, а): 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
2) интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р; 3) снижение числа
желудочковых сокращений (комплексы QRS) до 40—60 в мин; 4) желудочковые комплексы
QRS не изменены (узкие). При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ-блокады III
степени источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек
пучка Гиса. ЭКГ-признаки (рис. 6.7, б): 1) полное разобщение предсердного и
желудочкового ритмов; 2) интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р; 3)
снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40 — 60 в мин и меньше;
4) желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы.

28. Диагностикалау:

-
Шағымдары
Анамнез
Аспаптық зерттеу әдістері:
ЭКГ
Стационарлық ЭКГ мониторингі
Холтерлі (амбулаторлы) ЭКГ мониторингі (мини-монитор имплантациясы)
Қарыншалар кеш потенциалын ЭКГ сигналдарын күшейту арқылы қараймыз
Т тісшесінің микрофольтті альтернациясы (арнай аппарат көмегімен)
Барорефлекстер сезімталдығын анықтау (фенилэфринге жауап беруі)
Жүктемелі ЭКГ
Функциональды тест:
Каротидті синус массажы
Пассивті ұзақ ортостатта сынама

29.

30. Емі

• Антиаритмиялық препараттар.
Воган-Вильямс(1970), Б. Сингхо және Д.Харисон жіктемесіне (1984)
сәйкес Антиаритмиялық препараттардың 4 классы бар:
1 класс – мембрана тұрақтандырушы, натрий каналдарын тежеуші.
2 класс – β-адреноблокаторлар
3 класс – Калии каналдарының блокаторы, реполяризацияны
ұзартатын препараттар
4 класс – баяу кальции каналдарының блокаторлары
• Электрлік кардиостимуляция
• Электроимпульсті терапия
• портативті кардиовертер-дефибриллятор имплантациясы
• хирургиялық ем

31.

• І класс мембранатұрақтандырушы, натрий каналдарының тежегіші:
• 1А тобы – реполяризацияны ұзартушы (Хинидин, Пирокаинамид,
Дизопирамид)
• 1Б тобы – ӘП қысқартатын препараттар (Лидокаин гидрохлориді,
Мексилетин – лидокаин аналогы, Фенитоин)
• 1С тобы – аз әсерлі (Пропафенон, Флекаинид, Морацизин,
Этацизин)
• 2 класс β-адреноблокаторлар (пропранолол, эсмолол, метопролол)
• 3 класс К каналдарын тежеп, ЭРП ұзартушы (амиадрон, солатол,
бретилий, Набонтан)
• 4 класс – кальций каналдарының тежегіштері (фенилалкиламинверапамил; дигидропиридин-нифедипин, амлодипин;
бензадиазепин - дилтиазем)
• Басқа препараттар – Калий препараттары, автоматизм басу үшін,
Жүрек гликозидтері, Аденозин+дипиридамол
• Магний сульфаты – пирует типті тахикардияны басу үшін

32. Қолданылған әдебиеттер тізімі:

• Б.И.Шулутко, С.В.Макаренко – стандарты диагностики и лечения внутренних
болезней – 2009, Санкт-Петербург,(71-88 бет)
• А.Л.Гребнев – пропедевтика внутренних болезней – 2001, Москва,(222-239 бет)
• В.С.Моисеев, А.И.Мартынов, Н.А.Мухин – Внутренние болезни – 2015,Москва,
(1 том,384-481 бет)
• А.В.Струтынский – ЭКГ анализ и интерпретация – 2013, Москва
• Т.В.Чегаева – алгоритмы ЭКГ диагностики – 2009, (презентация)
• Аляутдин – Фармакология, Москва 2004
• https://www.google.kz/search?q=head-up+tilt-table+test&espv=2&biw=1366&b
ih=667&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwjXs6vd0L3LAhUoMJoKHZs4
CrgQ_AUIBigB#imgrc=fhs-DT-ZHka0M%3A
• https://ru.wikipedia.org/wiki/%
D0%90%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BC%D0%B8%D1%8F
• https://vk.com/doc28188607_437270923
• http://meduniver.com/Medical/farmacologia/351.html