Лучевая дифференциальная диагностика остеомиелитов челюстно-лицевой области при иммунодефицитных состояниях

1.

УДК 616.716!018.46!002:008!073.75
ЛУЧЕВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОМИЕЛИТОВ
ЧЕЛЮСТНО@ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ
СОСТОЯНИЯХ
Е.А. Егорова, И.С. Зорина, Л.М. Сангаева
ГОУ ВПО Московский государственный медико;стоматологический университет Росздрава
E;mail: [email protected]
RADIOLOGY DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF OSTEOMYELITIS
IN THE MAXILLOFACIAL AREA IN CASE
OF IMMUNODEFICIENCY STATE
E.A. Egorova, I.S. Zorina, L.M. Sangaeva
Moscow State University of Medicine and Dentistry
Данная статья посвящена результатам лучевого исследования 64 пациентов с клиническими проявлениями осте!
омиелитов челюстно!лицевой области. У 34 больных при проведении лабораторных исследований выявлены
признаки вторичных иммунодефицитных состояний. При анализе данных комплексного клинико!лабораторно!
го и лучевого исследований определена корреляционная зависимость между изменениями показателей специфи!
ческого иммунитета и тяжестью течения гнойно!воспалительного процесса, а также риском развития системных
воспалительных реакций.
Ключевые слова: остеомиелит, челюстно!лицевая область, иммунодефицитные состояния.
31

2.

Сибирский медицинский журнал, 2010, Том 25, № 3, Выпуск 2
The article deals with radiologic study of 64 patients with clinical presentations of osteomyelitis in the maxillofacial area.
Laboratory study showed signs of secondary immunodeficiency state in 34 patients. Complex clinical laboratory and
radiologic study determined correlation between changes of specific immunity and severity of pyoinflammatory process,
risk of systemic inflammatory reactions.
Key words: osteomyelitis, maxillofacial area, immunodeficiency state.
Введение
Остеомиелит – воспалительная деструкция костной
ткани, сопровождающаяся ее септическим некрозом [4].
Выделяют травматический, первично!хронический и ге!
матогенный остеомиелит.
Ряд факторов (последствия перенесенных поврежде!
ний, соматические заболевания, химио! и лучевая тера!
пия, алиментарная недостаточность, хроническая инток!
сикация, алкоголизм, наркомания и т.п.), которые сопро!
вождаются изменениями системы гомеостаза, развитием
иммунодефицитных состояний, определяют высокий
риск развития системных воспалительных реакций при
остеомиелитах. Летальность от генерализованных форм
гнойно!воспалительных заболеваний составляет 10–14%
[1, 2, 4]. Отмечено, что в 35–40% случаев возбудителями
гнойных процессов на фоне иммунодефицитов является
сапрофитная флора [2, 3].
Цель проведенного исследования – определение кли!
нико!лучевой семиотики остеомиелитов челюстно!лице!
вой области (ЧЛО) при вторичных иммунодефицитах.
Материал и методы
Обследовано 64 человека в возрасте от 3 до 68 лет с
остеомиелитами челюстно!лицевой области (рис. 1). В
ходе исследования выделены 2 группы пациентов:
1) в основную группу входило 34 человека с остеомие!
литом при вторичном иммунодефиците;
2) группу сравнения составили 30 пациентов с остеоми!
елитом без вторичного иммунодефицита.
В основной группе причинами иммунодефицитных
состояний в 55,8% случаев был хронический алкоголизм,
в 26,5% – наркомания, у 17,7% пациентов – ранее прове!
денная полихимиотерапия.
В обеих группах остеомиелит имел посттравматичес!
кую (72%) или одонтогенную природу (28%). Всем паци!
ентам проводилось комплексное клинико!лабораторное
и лучевое исследования.
Оценивались общий и местный статус, выполнялись
рентгенограммы заинтересованного сегмента для уточ!
нения характера изменений кости и окружающих мяг!
ких тканей, при определении состояния сложных по сво!
ему строению анатомических областей проводили муль!
тиспиральную компьютерную томографию (СКТ) на ап!
парате Brilliance 64 (Philips, Голландия, 2007). Для выяв!
ления скопления жидкости, анализа структуры мягких
тканей и кровотока применяли ультразвуковое исследо!
вание (УЗИ), которое выполнялось на ультразвуковом ска!
нере Philips AU!22 (Philips, Голландия, 2007) с использо!
ванием конвексных и линейных датчиков (2,5–8 МГц).
Анализы крови с определением лейкоцитарной фор!
мулы, количества субпопуляций лимфоцитов, иммуно!
граммы, бактериологический анализ – выполняли при
помощи полуавтоматических и автоматических анализа!
торов. Гемолитическую активность классического пути
активации комплемента определяли по методу Л.М. Ва!
виловой и соавт. (1984). Для исследования фагоцитарной
активности нейтрофилов использовался метод И.Д. По!
някиной и соавт. (1983) с подсчетом процента активиро!
ванных нейтрофилов (фагоцитарного индекса), погло!
тительной способности нейтрофилов (фагоцитарного
числа), индекса завершенности фагоцитоза и активнос!
ти внутриклеточного переваривания (бактерицидности).
Результаты и обсуждение
Наиболее многочисленную группу составили пациен!
ты с переломами нижней челюсти (n=46; 72%). Чаще все!
го встречались двойные переломы нижней челюсти (в
зоне приложения силы и отраженные) – 81,7% случаев,
остальные локализации составили 18,3% (рис. 2 а, б).
В зоне приложения травмирующей силы обычно воз!
a
Рис. 1. Причины развития остеомиелита челюстно!лицевой
области в группах наблюдения (n=64)
32
б
Рис. 2. Мультиспиральные компьютерные томограммы паци!
ента Н. (20!е сутки после повреждения нижней челюсти): а –
объемная реконструкция; б – аксиальная проекция. Отмеча!
ются поперечные переломы угла и тела нижней челюсти слева
и оскольчатый перелом основания головки мыщелкового от!
ростка слева. Имеется утолщение и неоднородность мягких
тканей в левой щечной области

3.

Е.А. Егорова и соавт.
ЛУЧЕВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОМИЕЛИТОВ...
никали оскольчатые переломы со сложной линией изло!
ма, смещение фрагментов зависело от мышечной тяги и
направления травмирующей силы. Отраженные перело!
мы возникали в наименее прочных местах – по средин!
ной сагиттальной плоскости тела, в области угла челюс!
ти, ее ветвей, в основании мыщелкового отростка. В аль!
веолярной части все переломы были открытыми (дохо!
дили до лунок зубов), первично инфицированные.
При развитии гнойных осложнений из ран, свищей и
ротовой полости высевалась грамположительная и гра!
мотрицательная микрофлора, которая в 7,6% случаев была
антибиотикорезистентной или чувствительной к антиби!
отикам 3–4 поколения.
В 43,8% наблюдений роста микрофлоры не получено
в виду того, что на ранних этапах медицинской помощи
в качестве превентивной антибактериальной терапии
использовались антибиотики (цефалоспорины, амино!
гликозиды, карбипинемы), в максимальных терапевтичес!
ких дозах (рис. 3 а, б).
Отмечено, что независимо от причин и локализации
воспалительной деструкции кости развитие остеомиелита
проходило в три фазы своего развития: острую, подо!
струю и хроническую.
В острую (септическую) фазу по данным рентгено!
логических исследований структурных изменений кос!
ти установить не удавалось. Эта фаза имела достаточно
выраженные клинические проявления и постановка ди!
агноза не вызывала затруднений. Эффективность луче!
вых методов повышалась в подострую (секвестрации) и
хроническую (рубцовая перестройка тканей, нарушение
кровоснабжения, остеосклероз, формирование гнойных
полостей и свищей) фазы остеомиелита.
Остеомиелиты при вторичном иммунодефиците на
фоне интоксикации, алкоголизма, наркотической зави!
симости, лучевой и полихимиотерапии также имели ряд
особенностей. Возбудителями воспалительной деструк!
ции кости в 1/3 случаев являлась сапрофитная флора
(рис. 4 а, б).
Воспаление протекало длительно, с образованием вос!
палительных инфильтратов, свищей, характеризовалось
распространенностью процесса, наличием септических
осложнений (энцефалитов, септических пневмоний и
т.п.).
тальном отделе нижней челюсти выявлен патологичес!
кий перелом (рис. 5 б).
Имели место выраженные бахромчатые периосталь!
ные наслоения. Суставной отросток правой ветви ниж!
ней челюсти деформирован, смещен кпереди (патологи!
ческий подвывих головки суставного отростка). Сустав!
ные поверхности с неровным, нечетким контуром. Вер!
хушки корней зубов были погружены в зону деструкции,
частично лизированы, периодонтальные щели расшире!
ны (рис. 5 в, г).
Мягкие ткани в области правой половины нижней
челюсти и в проекции тела выглядели утолщенными, ли!
шенными дифференцировки. При гистологическом ис!
следовании биоптата – признаки гнойного воспаления.
У всех пациентов в условиях уже развившихся, длитель!
но протекающих осложнений показатели естественного
иммунитета (фагоцитоза и комплементарной активнос!
ти) были в пределах нормы.
Снижение количества активированных нейтрофилов
(фагоцитарный индекс), их поглотительной способнос!
ти (фагоцитарное число), а также индекс завершенности
фагоцитоза был в пределах нормы, и значительных ко!
лебаний его не наблюдалось.
Угнетение фагоцитоза и активности системы комп!
лемента отмечалось в септической (острой) фазе остео!
миелита, сохранялось в среднем до 5–7 суток развития
воспалительного процесса. Последующая динамика этих
величин характеризовалась тенденцией к нормализации
и теряла свое прогностическое значение. Противополож!
ная картина отмечалась при изучении изменений спе!
цифического – клеточного и гуморального иммунитета.
При повышенном содержании лейкоцитов процентное
соотношение лимфоцитов оставалось в пределах нор!
мальных значений. Однако отмечался дисбаланс в соот!
ношениях Т! и В!лимфоцитов, а также изменение соста!
ва субпопуляций Т!лимфоцитов с уменьшением хелпер!
но!супрессорного индекса до 0,2 (при норме 1,8–2,0).
Количество В!лимфоцитов приближалось к нормальным
значениям, однако совершенно отчетливо прослеживал!
ся недостаток Jg G и количества циркулирующих иммун!
ных комплексов.
Таким образом, при оценке иммунного статуса паци!
Клинический пример
Пациент З., 28 лет (опиатная зави!
симость – 5 лет). В течение 6 месяцев
(после удаления 4.5–4.7 зубов) отме!
чалось наличие инфильтративных из!
менений мягких тканей правой поло!
вины лица с формированием свищей
в правой подчелюстной области (рис.
5 а).
При МСКТ определялись деструк!
тивные изменения суставного и ве!
нечного отростков, правой ветви ниж!
ней челюсти с переходом на ее тело
без признаков формирования секве!
стров. На фоне деструкции во фрон!
a
б
Рис. 3. Характер микрофлоры, высеваемой из минно!взрывных и огнестрельных
ран (n=46): а – видовой состав микрофлоры; б – антибиотикочувствительность
33

4.

Сибирский медицинский журнал, 2010, Том 25, № 3, Выпуск 2
Рис. 4. Возбудители, вызывающие гной!
но!воспалительные процессы при вто!
ричном иммунодефиците: а – видовой
состав микрофлоры; б – антибиотико!
чувствительность
a
б
a
б
в
г
Рис. 5. Мультиспиральные компьютерные томограммы лицевого скелета (поверхностная и мультипланарная реконструкция изоб!
ражений) пациента со вторичным иммунодефицитом, вызванным опиатной зависимостью: а – инфильтративные изменения
мягких тканей правой половины лица с формированием свищей в правой подчелюстной области (стрелки); б – воспалительные
изменения правого височно!нижнечелюстного сустава, патологический подвывих правой ветви нижней челюсти (стрелки); в –
деструктивные изменения и патологический перелом нижней челюсти (стрелка); г – частичный лизис корней нижней челюсти,
погруженных в зону деструктивных изменений
ентов с длительно протекающими воспалительными про!
цессами прослеживалась картина иммунодефицитного
состояния. На стадии возникших осложнениях наиболее
показательными являются результаты изучения специфи!
ческого иммунитета (клеточного и гуморального), харак!
тера микрофлоры, ее чувствительности к антибактери!
альной терапии. У этих пациентов процессы имели
хроническое, распространенное, неограниченное тече!
ние. При вовлечении в воспаление костной ткани харак!
терным являлись гиперостоз, периостит, остеосклероти!
34
ческие изменения, наличие свищей, но без тенденции
формирования секвестров.
Дифференциальную диагностику остеомиелитов при
вторичных иммунодефицитах проводили со злокаче!
ственными опухолями, вторичным поражением и дист!
рофическим изменениями скелета.
Например, верификацию саркомы Юинга (или круг!
локлеточной саркомы), ретикулосаркомы, которые исхо!
дят из костного мозга, и остеомиелита на основании кли!
нико!лабораторных и рентгенологических данных бы!

5.

Е.А. Егорова и соавт.
ЛУЧЕВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОМИЕЛИТОВ...
a
б
в
г
Рис. 6. Мультиспиральные компьютерные томограммы лицевого скелета (в аксиальной проекции) и рентгенограммы органов
грудной клетки в прямых и боковых проекциях пациентов с деструктивными процессами нижней челюсти и вторичным пора!
жением легких: а – остеосклеротическая деструкция и бахромчатые периостальные наслоения при саркоме Юинга; б – метаста!
тическое поражение легких при саркоме Юинга (стрелки); в – остеосклеротическая деструкция и бахромчатые периостальные
наслоения при остеомиелите на фоне вторичного иммунодефицита; г – септическая полисегментарная двусторонняя пневмо!
ния с левосторонним гидротораксом у пациента при остеомиелите на фоне вторичного иммунодефицита
Рис. 7. Дентальные объемные томог!
раммы пациента Ж., 8 лет: отмечает!
ся обширная остеолитическая дест!
рукция нижней челюсти (стрелки)
вает провести достаточно сложно. Ретикуло! и кругло!
клеточная саркомы протекают с периодами обострения
и ремиссии. В период обострения отмечается общая вос!
палительная реакция, местно проявляются болью, гипе!
ремией, припухлостью. Дифференциальную диагности!
ку можно провести только по результатам гистологи!
ческих исследований и по наличию поражения других
органов. Метастатическое поражение (чаще всего лег!
ких) характерно для злокачественных процессов. Сеп!
тические осложнения присущи остеомиелитам, и в 75%
35

6.

Сибирский медицинский журнал, 2010, Том 25, № 3, Выпуск 2
a
б
Рис. 8. Мультиспиральные компьютерные томограммы лицевого скелета пациента через 2 года после лучевой терапии по поводу
заболевания ротоглотки (а, б – поверхностная реконструкция, аксиальная проекция и объемная реконструкция): а – рубцовые
изменения мягких тканей левой подбородочной области с формированием свища; б – смешанная деструкция тела нижней че!
люсти с признаками секвестрации костной ткани, периостальная реакция на указанном уровне не прослеживается
a
б
Рис. 9. Мультиспиральные компьютерные томограммы лицевого скелета пациента 10 лет через 8 лет после термического пора!
жения правой половины лица – ожога пламенем (а, б – поверхностные и объемные реконструкции): отмечаются признаки
дегенеративно!дистрофических изменений тканей с нарушением формирования ветви нижней челюсти и височно!нижнечелю!
стного сустава справа с эктопической оссификацией окружающих мягких тканей (стрелки)
случаев проявляются септическими пневмониями
(рис. 6 а–г).
Прогрессирующий остеолиз (синдром Гарама) ! очень
редкая форма дегенеративных изменений кости. По мне!
нию ряда авторов (Суслова О.Я., 1989), имеет врожден!
ный характер, встречается у детей, лиц подросткового и
юношеского возраста. По данным Волкова В.А. (1985),
литические процессы кости развиваются после повреж!
дения: ятрогенного (оперативные вмешательства, экст!
ракции зубов и т.п.), внешнего механического воздей!
ствия. Они могут развиваться в любом возрасте, относят!
ся к остеодистрофическим процессам, сопровождающим!
ся остеолитической деструкцией, которая распространя!
ется на всю кость, суставы не являются препятствием для
распространения остеолиза (рис. 7 а, б).
В отсроченный период после воздействия низких и
высоких температур и лучевого поражения имеют место
нейротрофические изменения мягких тканей с рубцовой
36
дегенерацией, атрофией, образованием свищей.
После лучевого поражения (обычно через 6–12 мес.
после близкофокусной лучевой терапии злокачественных
новообразований) кость подвергается смешанной пере!
стройке: остеолизу и остеонекрозу вследствие гибели
клеточных элементов кости, облитерации сосудов. Через
2–3 года отмечается выраженный остеопороз. Некроти!
зированная ткань постепенно резорбируется, секвестри!
руется, возникают патологические переломы (рис. 8 а, б).
Рентгенологическая картина очень сходна с остеоми!
елитом, но без периостальных реакций. В посевах отде!
ляемого из свищей роста патогенной флоры не опреде!
ляется, при цитогистологическом исследовании тканей
– признаки фиброзной дегенерации.
Последствия глубоких ожогов также выражаются ней!
ротрофическими нарушениями тканей, их рубцовой пе!
рестройкой. Уже через 4–6 месяцев отмечается наруше!
ние остеогенеза, что наиболее ярко проявляется у детей.

7.

Е.А. Егорова и соавт.
ЛУЧЕВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОМИЕЛИТОВ...
Ожоговые раны у них быстро эпителизируются, форми!
руются мягкоэластичные рубцы. Но отмечается наруше!
ние развития костей, деформации скелета, эктопическая
оссификация (рис. 9 а, б).
Работа выполнена в рамках ведущей научной школы
НШ 3481.2010.7
Выводы
1. Дифференциальная диагностика деструктивных изме!
нений костно!суставной системы при вторичных им!
мунодефицитах может быть проведена только с уче!
том анамнеза, клинико!лабораторных данных и ре!
зультатов лучевых методов исследования.
2. Об угрозе развития гнойно!воспалительных ослож!
нений может свидетельствовать снижение значений
показателей естественного иммунитета в ранний пе!
риод после травмы (5–7 сутки), на начальных этапах
развития заболевания.
3. В отсроченный период, при развитии гнойных ослож!
нений, наиболее достоверно свидетельствуют о тяже!
сти иммунодефицитных состояний:
a) характер местных и общих изменений;
b) показатели специфического (клеточного и гумо!
рального) иммунитета;
c) характер высеваемой микрофлоры из ран (в том
числе сапрофитной);
d) показатели цитогистологических анализов;
e) наличие поражений других органов и систем.
Литература
1. Волков М.В. Болезни костей у детей. – М. : Медицина, 1985.
– 496 c.
2. Зарецкая Ю.М. и др. Иммунология и иммуногенетика чело!
века. – М. : Триада!фарм, 2002. – 138 с.
3. Редькин Ю.В. Нарушения иммунитета при множественных
и сочетанных травмах // Ортопедия, травматология и про!
тезирование. – 1983. – № 6. – С. 17–22.
4. Суслова О.Я. Рентгенодиагностика повреждений и заболе!
ваний костей и суставов. – Киев : Здоров’я, 1989. – 216 с.
37