Хронический гастрит. Рак желудка

1.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ.
РАК ЖЕЛУДКА

2.

Хронический гастрит
Хронический гастрит (ХГ) - это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка
(СОЖ), проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической
регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия с последующим
развитием кишечной метаплазии, расстройством секреторной, моторной и нередко
инкреторной функции желудка.
Существует 2 точки зрения:
1. ХГ – клинико-морфологическое понятие
2. ХГ – исключительно морфологическое понятие, а клиника при нем – это
«неязвенная диспепсия»
2

3.

Рабочая классификация
По этиологии:
o Эндогенные
o Экзогенные
По морфологии:
• Поверхностный
• Атрофический
• Гастритперестройка
• Гипертрофический
По фазе:
• Обострение
• Затихающее обострение
• Ремиссия
По локализации:
• Распространенный
• Ограниченный
• Фундальный
По функциональному признаку:
• С нормальной или умеренно
повышенной секрецией
• С секреторной недостаточностью
желудка
По стадии:
• Компенсированный
• Субкомпенсированный
• Декомпенсированный
Хронический гастрит,
сопутствующий другим
заболеваниям:
• Гастрит при анемии
Аддисона-Бирмера
• Гастрит при язве желудка
• Гастрит при раке желудка
3

4.

Классификация ХГ
Тип гастрита
Неатрофический Hp-ассоциированный
(ранее - поверхностный, хронический антральный, гастрит
типа В, гиперсекреторный гастрит)
Атрофический аутоиммунный
(ранее - гастрит типа А, диффузный гастрит тела желудка,
ассоциированный с В12-дефицитной анемией и с
пониженной секрецией)
Химический рефлюкс-гастрит
(ранее - реактивный гастрит типа С)
Атрофический мультифокальный
(ранее - смешанный гастрит типа А и В
Этиологические факторы
Helicobacter pylori
Другие факторы
Иммунные механизмы
Химические раздражители:
Желчь (ДГР)
Приём НПВП
Helicobacter pylori
Нарушения питания
Факторы среды
4

5.

Классификация ХГ
ОСОБЫЕ ФОРМЫ
Тип гастрита
Радиационный
Лимфоцитарный
(гастрит, ассоциированный с целиакией)
Гранулематозный
(изолированный гранулематоз)
Эозинофильный (аллергический)
Другие инфекционные
Гигантский гипертрофический
Этиологические факторы
Лучевое поражение
Идиопатический
Иммунные механизмы
Глютен
Болезнь Крона
Саркоидоз
Гранулематоз Вегенера
Инородные тела
Идиопатический
Пищевая аллергия
Другие аллергены
Бактерии (кроме Helicobacter pylori)
Грибы, Паразиты
Болезнь Менетрие
5

6.

Факторы, способствующие развитию ХГ:
■ нервно-психические расстройства
■ нарушения питания
■ курение и злоупотребление алкоголем
■ длительный прием некоторых лекарственных средств
■ хронические инфекции
■ заболевания эндокринной системы
■ нарушения обмена веществ
■ аутоинтоксикация
■ заболевания приводящие к гипоксии слизистой оболочки желудка
■ ХОБЛ
■ цирроз печени
6

7.

7

8.

Клиническая картина Hp-ассоциированного
гастрита
■ В большинстве случаев протекает бессимптомно
■ Синдром функциональной желудочной диспепсии: синдром боли в эпигастрии
и/или постпрандиальный дистресс-синдром
■ Может сопровождаться проявлениями «ацидизма» – частые изжоги, кислые
отрыжки
■ При объективном осмотре может сопровождаться диффузной болезненностью в
эпигастрии
8

9.

Клиническая картина аутоиммунного
гастрита
■ Постпрандиальный дистресс-синдром
■ При выраженном процессе отрыжка воздухом и тухлым
■ Тошнота, иногда рвота. Снижение аппетита
■ Язык обложен беловатым налетом. Сосочки сглажены.
■ Признаки B-12-дефицитной анемии: анемический синдром, гюнтеровский
глоссит, неврологические симптомы
■ Наличие в анамнезе других аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный
тиреоидит, гипо- или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД I
типа, аутоиммунная (пернициозная) анемия)
■ При физикальном обследовании также может выявляться гепатомегалия, реже –
спленомегалия.
10

10.

Характеристика хронического аутоиммунного и
хеликобактерного гастритов
Критерии
Аутоиммунный гастрит
Хеликобактерный гастрит
Морфологические
Преимущественная
локализация
Дно, тело
Антрум
Воспалительная реакция
Слабо выражена
Выражена
Развитие атрофии эпителия
Первичная
Вторичная
Наличие эрозий
Редко
Часто
Иммунологические
Инфекционный фактор (НР)
Нет
Есть
Наличие антител к НР
Нет
Есть
Антитела к париетальным
клеткам
Есть
Нет
Антитела к внутреннему
фактору
Есть
Нет
11

11.

Характеристика хронического
аутоиммунного и хеликобактерного
гастритов
Критерии
Аутоиммунный гастрит
Хеликобактерный гастрит
Клинические
Выраженная гастринемия
Есть
Есть
Гипоацидность
Выраженная
Любой тип кислотности, но не
ахлоргидрия
Развитие В12-дефицитной
анемии
Есть
Нет
Сочетание с язвенной
болезнью
Не выявлено
Часто
Малигнизация
Крайне редко
Часто
12

12.

Клиническая картина химического
рефлюкс-гастрита
■ Симптомы желудочной диспепсии: отрыжка воздухом или горьким, тошнота,
изжога, рвота желчью, горечь во рту, боль в эпигастрии, усиливающуюся после
приема пищи, иногда достигающую значительной интенсивности, часто не
проходящей или усиливающейся на фоне приема ингибиторов протонной помпы
■ Сведения об операции или приеме НПВС в анамнезе
13

13.

Диагностика ХГ
■ На сегодняшний день один из наиболее информативных методов диагностики ХГ,
это эзофагогастродуоденоскопия с проведением биопсии и последующим
гистологическим исследованием. Проведение этого исследования позволяет
визуально оценить состояние СОЖ, произвести биопсию со СО для исследования
на НР и для морфологической верификации диагноза. Эндоскопическая картина
СОЖ зависит от формы гастрита.
■ Лабораторная диагностика:
– Изучение желудочной секреции с помощью желудочного зондирования
– рН-метрия
– Гастропанель
– Клинический и биохимический анализ крови
+ УЗИ органов брюшной полости (поджелудочная железа, желчный пузырь)
14

14.

Схема забора материала и таблицы оценки
стадии и степени хронического гастрита (OLGA,
2009)
Оценка стадии хронического гастрита морфологическая
Тело
0
1
2
3
0
Стадия 0
Стадия I
Стадия II
Стадия
III
1
Стадия
I
Стадия
II
Стадия II
Стадия III
2
Стадия II
Стадия II
Стадия III
Стадия IV
3
Стадия III
Стадия III
Стадия IV
Стадия IV
Антрум
Оценка степени хронического гастрита –
морфологическая
Тело
1,2 — большая и малая кривизна антрального
0
1
2
3
Степень 0
Степень I
Степень II
Степень II
Степень I
Степень II
Степень II
Степень III
Степени II
Степень III
Слепень III
Степень IV
Степень II
Степень III
Степень IV
Степень IV
Антрум
отдела желудка;
3 — угол желудка
0
1
4, 5 - большая и малая кривизна
2
3

15.

Диагностика инфицированности Нр
■
■
Цитологический (гистологический) метод – окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов
слизистой оболочки желудка.
–
3 степени обсемененности
–
I степень слабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения
–
II степень - средняя (++) – до 50
–
III степень – высокая (+++) более 50
Уреазный тест биоптата (биохимический метод): гидролиз мочевины уреазой HP с образованием
аммиака, сдвиг рН в кислую сторону (+ -+++)
Дополнительные методы:
■
С13-уреазный дыхательный тест- определение в выдыхаемом воздухе изотопов углерода при
расщеплении в желудке меченной мочевины под влиянием уреазы HP
■
Посев биоптата
■
Иммунологический метод (выявление антител сыворотки через 3-4 нед. после инфицирования)
16

16.

Лечение хронического гастрита
Главные задачи:
■ Воздействие на морфологический субстрат заболевания для купирования
проявлений обострения, обратного развития анатомических изменений и
предотвращения их прогрессирования
■ Нормализация моторной и по возможности секреторной функции
■ Коррекция экстрагастральных нарушений (анемии, дисфункции кишечника и.т.д)
17

17.

Принципы фармакотерапии хронического гастрита
Неатрофический гастрит
Атрофический гастрит
эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных
больных;
обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии
через 4–6 недель;
влияние на факторы риска
применение витамина В12 с целью
профилактики и лечения
пернициозной анемии.
18

18.

19

19.

Схемы ирадикационной терапии
ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
1.Тройная стандартная терапия: ИПП + 2 антибиотика (7 или 14 дней Омепразол 20мг
2р/сут +Кларитромицин 500мг 2р/сут +Амоксицилин 1000мг 2р/сут.)
или
2.Последовательная терапия: ИПП + Амоксицилин 5 дней, затем ИПП + Кларитромицин
+ Метронидазол 5 дней.
ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ (КВАДРОТЕРАПИЯ):
ИПП + соли висмута + 2 антибиотика в течение 7 или 14 дней (Висмута трикалия
дицитрат 240 мг 2р/сут + Тетрациклин 500 мг 4р/сут + Метронидазол 500мг 3р/сут.)
ТЕРАПИЯ ТРЕТЬЕЙ ЛИНИИ
1.ИПП + Амоксицилин (или Кларитромицин) + Левофлоксацин 250мг 2р./сут.
2.ИПП + Амоксицилин + Фуразолидон 200мг 2р./сут.
3.ИПП + Амоксицилин + Рифабутин 150мг 2р./сут.
4.Индивидуальная терапия после определения чувствительности НР к антибиотикам.
20

20.

Медикаментозная терапия
■ Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол)
■ Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
■ Антациды (Алгелдрат + Магния гидроксид, Алюминия гидроксид-магния карбонат
+ магния гидроксид)
■ Прокинетики (домперидон, метоклопрамид, итоприд)
■ Гастроцитопротекторы (висмута трикалия дицитрат, сукральфат, ребамипид)
■ Урсодезоксихолевая кислота
21

21.

Немедикаментозная терапия
■ Диета
■ Дробное питание
■ Отказ от алкоголя и курения
22

22.

Рак желудка
Этиология:
■ Наследственность (наследственный диффузный РЖ, синдром Линча
(наследственный неполипозный рак толстой кишки, ННРТК), синдром
ювенильного полипоза, синдром Пейтца–Егерса, семейный аденоматозный
полипоз)
■ H.pylori – канцероген 1 группы
■ вредные привычки – курение;
■ алиментарные – алкоголь, злоупотребление соленой, жареной,
консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей;
употребление продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления
микроэлементов и витаминов.
23

23.

Классификации
■ TNM
■ По морфологии
■ По локализации
■ По клиническому течению:
а) рак желудка с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с
незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными
нарушениями);
б) рак желудка с преобладанием общих нарушений (характера анемии, кахексии,
слабости, утомляемости);
в) рак желудка «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других
органов;
г) бессимптомный (скрыто протекающий) рак желудка.
24

24.

Клиническая картина
Симптомы общего характера (синдром малых признаков):
общая слабость
повышение температуры тела (фебрильная лихорадка неправильного типа в 1/3 случаев)
прогрессирующее похудание на 10-15 кг (немотивированное)
ухудшение аппетита
тошнота
анемия
боли в эпигастральной области
Симптомы, обусловленные конкретной опухолью:
Опухоль кардиоэзофагеального отдела - дисфагия
Рак антрального отдела желудка с пилоростенозом - тошнота и изнуряющая рвота
съеденной пищей, обезвоживание, электролитные сдвиги
Изъязвленный рак – кровотечение («кофейная гуща», алая кровь, мелена) и перфорация
Диффузно-инфильтративный рак - приводит к уменьшению объема желудка и
сопровождается чувством переполнения после приема небольшого объема пищи
При прорастании рака желудка в поджелудочную железу – боль в спине
25

25.

Осложнения
■ Прорастание опухоли в соседние органы.
■ Стеноз привратника
■ Метастазирование.
■ Перфорация
■ Кровотечение
26

26.

Диагностика
Методы физикального обследования обычно
малоинформативны
Лабораторные и инструментальные методы исследования
– Общий анализ крови
– Биохимическое исследование крови
– Контрастная рентгеноскопия желудка и ДПК с бариевой взвесью
– ЭГДС с ультрасонографией и проведением биопсии с морфологическим
исследованием биоптата
– КТ, МРТ
27

27.

Лечение
■ Хирургический
■ Химиотерапия и лучевая терапия (по показаниям с целью профилактики
рецидивов)
■ Если в культе желудка обнаруживается Hp-ассоциированный гастрит, а также при
высокодифференцированной В-клеточной MALT-лимфоме – эрадикационная
терапия
28

28.

Скрининг рака желудка
Диспепсия
ФГДС
Факторы риска
Изменения есть
Диспансерное наблюдение согласно
рекомендациям с определенной
частотой выполнения ФГДС и биопсии
Гастропанель:
пепсиноген I,
пепсиноген II,
гастрин-17,
антитела класса IgG к H.Pylori.
Функциональная
диспепсия
Изменений нет
Эрозивный гастрит, язва желудка –
раз в год
Удаление части желудка – раз в год
Рак желудка в ремиссии – раз в мес
плюс онкомаркеры
Полипэктомия – каждые 3 мес после
удаления полипов в течение года