Коматозные состояния. Комы. Дифференциальная диагностика при различных формах комы

1.

Государственный медицинский университет г. Семей
Коматозные состояния. Комы.
Дифференциальная диагностика при
различных формах комы. Оказание
неотложной помощи при различных
формах комы у детей.
Выполнила: Тукеева Мадина 701
группы

2.

Коматозные состояние не представляет
самостоятельное заболевание, а относится
к осложнениям и нередко служит тяжёлым
проявлением терминальной стадии
различных болезней.
У детей в силу анатомо- физиологических особенностей организма
комы возникают чаще, чем у
взрослых.

3.

К о м ато зн ы е
со сто яни я
В нутречереп ны е
п ато л о ги чески е
п роцессы
Э нд о генны е
и
экзо ген н ы е
и нто кси каци и
Ги покси я
наруш ени я
обм ена
вещ еств

4.

П невм ания
внутречереп ная
родовая
травм а
К о м ато зн ы е
со сто яни я у
новорож денны х
д етей
Синдром
д ы х ател ьны х
расстро й ств
М етабо л и чески е
наруш ени я
Сепси с
Д о л ж но сть

5.

К о м ато зн ы е
со сто яни я в
раннем д етско м
во зрасте
И нф екционны е
забо л еван и я
Э кзо ген н ы е
заб о л еван и я
д ы х тел ьная и
с е р д е ч н о -с о с у и с та я
нед о стато чно сть
разл и чн о го ген еза
В оспал ени е
м о зга и его
оболочек

6.

Э нд окр и нны е забол евани я
М етабо л и чески е наруш ени я
п ри п ато л о ги и
почек и печени
Назад
К о м ато зн ы е
со сто яни я у
д етей бо л ее
старш его во зраста
И нф екционны й
като л и з
Э кз о ге н н ы е о тр а в л е н и я
Ч е р е п н о -м о зго в а я
травм а

7.

В основе патогенеза комы любой этиологии
лежит, как уже отмечалось,поражение ЦНС, и
от степени этого поражения зависит в
большинстве случаев прогноз самой комы
Потеря сознания наступает в результате
понижения спонтанной активности коры и
ряда подкорковых образований, а также
нарушения корково-подкорковых
взаимоотношений.
Это обуславливается либо поражением головного
ствола( особенно среднего мозга), либо обширными
функциональными или структурными нарушениями
в полушариях головного мозга, либо тем и другим
в сочетании.
Дальше

8.

Под воздействием этих факторов нарушается
обеспечение головного мозга питательными
веществами и кислородом, повреждаются
ферментные системы нервных клеток, что
приводит к энергетическому голоданию мозга.
Чувствительность различных отделов головного
мозга к повреждающим воздействиям неодинакова.
Более ранимы сложные молодые структуры, а менее
сложные «древние» образования сравнительно
устойчивы к влиянию вредных факторов.
Назад

9.

Кома не вызывает в головном мозге каких-либо
специфических морфологических изменений.
При ней превалируют признаки
основного заболевания.
В случае первичных поражений ЦНС
изменения носят воспалительный,
опухолевый, травматический или
другой характер.

10.

Ком ы
В зави си м о сти о т
л о кал и зац и и
п ерви чно го о чага п о раж ени я
Ц еребральны е
(Н е в р о л о г и ч е с к и е )
С о м ато генны е
Назад в меню

11.

С о м ато генн ы е
Комы
с ги п о ги д ро тац и и
(д и а б е т и ч е с к и е ,н а д п о ч е ч н и к о в ы е ,
ти рео то кси чески е, ги п о х л о рем и чески е)
Назад
Комы
без ги п о ги д ро тац и и
(п е ч ё н о ч н ы е , а н и м и ч е с к и е ,
эл ектро ш о ко вы е, экзо то кси чески е)

12.

Н евро л о ги чески е
С о суд и сты е
Назад
К о м ы п ри эп и л еп си и
О пухолевы е
Т равм ати чески е

13.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии
нарушения сознания.
Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость
Сомнолентность — лёгкое нарушение сознания, повышенная
сонливость; больной реагирует на словесные или тактильные
раздражения лишь временно.
Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать
лишь частично путём настойчивого раздражения.
Кома — состояние полного отсутствия сознания

14.

В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом
других клинических признаков различают следующие
степени комы.
Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движения
отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые
раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены реакции зрачков
вялые, роговичные рефлексы сохранены.
Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители
отсутствует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания;
отмечают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.
Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют роговичные
рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердечнососудистой системы.
Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены,
самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.
Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее
практичная из них — шкала Глазго. Детей, сумма баллов у которых менее
12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

15.

Назад в меню

16.

■
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА
Диабетическая кома – осложнение сахарного диабета,
которое возникает в результате недостаточности в
организме инсулина (при несвоевременно
установленном диагнозе, при недостаточном лечении
или его отсутствии, нарушении режима питания,
острых инфекционных заболеваниях).
Различают гипергликемическую кетоацидотическую,
гиперосмолярную неацидотическую и молочнокислую
комы.
Клинические проявления гипергликемической
кетоацидотической комы возникают медленно,
постепенно, в течение нескольких часов, дней.

17.

Начало комы проявляется ухудшением состояния за счет обезвоживания,
нарушением периферического кровообращения, интоксикацией, кетоацидозом,
гипергликемией.
Кома сопровождается потерей сознания, патологическими типами дыхания
(Куссмауля, Чейна – Стокса), олигурией вплоть до анурии, арефлексией,
гипергликемией, увеличением в крови кетоновых тел до 0,5–2,2 г/л, мочевины и
остаточного азота (до 22–36 ммоль/л), гипокалиемией, гипонатриемией,
гипохлоремией, ростом Нt, гиперстенурией.
Гиперосмолярная диабетическая кома у детей развивается крайне редко, ее
характеризуют выраженная дегидратация, полиурия, гипертермия,
неврологическая симптоматика (нистагм, сонливость, гемипарезы, судороги,
менингеальные знаки), гипергликемия вплоть до 80 ммоль/л, гипернатриемия,
азотемия, отсутствие ацетона в моче и кетоновых тел в крови, запаха ацетона в
выдыхаемом воздухе.

18.

Неотложная помощь
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Нельзя переносить больного, поднимать голову и сажать пациента;
следует оставить его там, где он находится и не менять положение тела.
■ Не следует проводить мероприятия, влияющие на температуру тела
(обрызгивать больного водой, класть грелки к ногам, лёд на голову и т.д.).
■ Нельзя пытаться напоить и проверять, глотает ли пациент. Не следует
давать нюхать больному нашатырный спирт.
■ Рекомендуют аккуратно повернуть голову немного набок, вынуть съёмные зубные протезы, остатки пищи изо рта.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
При диагностике комы обязательно следует попытаться собрать анамнез у
родственников и очевидцев (невозможность сбора анамнеза у самого пациента значительно снижает ценность полученной информации). Необходимо выяснить следующие аспекты.
■ Наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная
гипертензия, заболевания печени и почек, заболевания щитовидной
железы, эпилепсия, инсульт и ЧМТ в анамнезе и др.), интоксикаций и
злоупотребления алкоголем или наркотическими средствами, а также
приём в настоящем или прошлом ЛС, синдром отмены которых может
проявиться комой (глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы).
■ Наличие инфекций или травмы.
■ Обстоятельства, предшествовавшие потере сознания (изменения самочувствия, жажда, полиурия и полидипсия, перегревание, нарушения
координации, употребление алкоголя, судороги).
■ Скорость развития коматозного состояния.

19.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Выявление сыпи (в частности, геморрагической).
■ Изменения тургора кожи и глазных яблок.
■ Обнаружение внешних признаков травмы.
■ Наличие прикусов языка.
■ Определение температуры тела (не пальпаторно, а с
помощью термометра).
■ Для оценки функции дыхания проводят следующие
мероприятия.
□ Определение ЧДД (если она менее 10 в минуту риск
остановки дыхания крайне высок, если более 20 в минуту — состояние
расценивают
как тяжёлое, при частоте более 30 в минуту состояние
следует рассматривать как критическое).
□ Аускультация лёгких для выявления хрипов, свиста,
стридорозного
дыхания.
□ Выявление участия в акте дыхании вспомогательных
мышц.
■ Исследование сердечно-сосудистой системы.

20.

Неотложная помощь
Немедленно госпитализировать больного ребенка.
Лечение гипергликемической кетоацидотической комы
1. Оксигенотерапия после обеспечения проходимости верхних
дыхательных путей.
2. Одновременно начать регидратацию и ввести инсулин по следующей
схеме:
— в/в струйно ввести 0,1–0,2 ЕД/кг инсулина короткого действия
(актрапид, хумулин регуляр и др.) в 200–250 мл 0,9% раствора натрия
хлорида;
— затем продолжить вводить инсулин 0,1 ЕД/кг/ч в/в капельно под
контролем гликемии (сахар крови не должен снижаться больше чем на
2,8 ммоль/ч);
— после снижения гликемии до 13–14 ммоль/л дозу инсулина
уменьшить до 0,05 ЕД/кг/ч в/в;
— при снижении уровня глюкозы до 10–11 ммоль/л инсулин вводить п/к
или в/м каждые 3–4 часа в дозе 0,1–0,2 Ед/кг (в/в введение инсулина
прекратить).

21.

3. С целью дезинтоксикации и регидратации проводить инфузионную терапию.
Начать с введения 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера 1 : 1. В течение
первого часа ввести 20 мл/кг, прибавить 50–200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5%
аскорбиновой кислоты. После снижения глюкозы крови до 14 ммоль/кг перейти на
5% раствор глюкозы, чередуя ее с физиологическим раствором. Суточное количество
жидкости должно составлять 10% от массы тела. В первые 6 часов ввести 50%
рассчитанной жидкости, в следующие 6 часов – 25% жидкости, на протяжении 12
часов – 25%.
4. Через 2–3 часа после начала инфузионной терапии с целью ликвидации дефицита
калия в/в капельно ввести 1% раствор калия хлорида из расчета 2 ммоль/кг/сут (1 мл
7,5% КСl – 1 ммоль К+) со скоростью 1,5 г/ч.
При анурии и шоке препараты калия не вводить!
5. В связи с ацидозом показана клизма с теплым 4% раствором натрия бикарбоната в
количестве 200–300 мл; в/в введение 4% натрия бикарбоната показано при рН < 7,0
(2,5–4 мл/кг капельно в течение 1–3 часов со скоростью 50 ммоль/ч (1 г соды = 11
ммоль)).
6. Для профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотик широкого
спектра действия (полусинтетические пенициллины или макролиды).

22.

Лечение гиперосмолярной комы
1. С целью устранения дегидратации в/в ввести гипотонический
0,45% раствор натрия хлорида.
2. Инсулинотерапию начать на фоне регидратации. Введение
гидрокарбоната натрия не показано.
3. Симптоматическая терапия.
Лечение лактацидемической комы
1. Назначить инсулинотерапию.
2. Для устранения ацидоза ввести 4% раствор гидрокарбоната
натрия (2,5 мл/кг в/в капельно).
3. Симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные
гликозиды, витамины группы В и С).

23.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Гипогликемическая кома – осложнение сахарного диабета, которое
возникает в результате резкого снижения глюкозы в крови (в
условиях передозирования инсулина, недостаточного употребления
углеводов после введения инсулина, интенсивной физической
нагрузки).
Клинические проявления развиваются быстро.
У ребенка появляется ощущение голода, дрожание конечностей,
повышенная потливость, общая слабость, головная боль,
сердцебиение, немотивированное возбуждение. Без адекватной
помощи ребенок быстро теряет сознание, покрывается холодным
потом, появляются клонико-тонические судороги, тризм
жевательных мышц. Дыхание становится частым, поверхностным.
Мышечный тонус повышен, температура снижена. В крови —
гипогликемия.

24.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе
При появлении первых признаков гипогликемии напоить сладким чаем, дать съесть
конфету, кусочек сахара.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
1. При потере сознания в/в струйно ввести 20–40% раствор глюкозы — 20–50 мл из
рассчета 2 мл/кг, потом 10% раствор глюкозы капельно.
2. При отсутствии эффекта через 10–15 мин повторно ввести 20–40% раствор
глюкозы — 20–50 мл, начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы 100–200
мл по 20 кап/мин. Если сознание не восстановилось, ввести 0,1% раствор адреналина
в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или раствор глюкагона в дозе 0,025 мг/кг, но не более 1 мг.
Если этого недостаточно, в/в ввести глюкокортикоиды (преднизолон 1–2 мг/кг,
гидрокортизон 3–5 мг/кг).
3. Для предупреждения развития отека мозга ввести мочегонные — лазикс (1–3
мг/кг), маннитол (15% или 20% растворы — 0,5–1 г/кг в/в), маннит (1–3 мг/кг).
4. 20% раствор оксибутирата натрия — 50– 100 мг/кг в/в или в/м.
5. При атонической форме комы — 1% раствор глутаминовой кислоты (от 3 до 10
мл).
6. Проводить оксигенотерапию.

25.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая надпочечниковая недостаточность – патологическое
состояние, сопровождающееся внезапным падением функции
надпочечников в результате острого кровоизлияния (синдром
Уотерхауса —Фридериксена). Этиологические факторы: родовая
травма, асфиксия, стрептококковый или менингококковый
сепсис, тяжелые формы вирусных инфекций, дифтерия и др.
Клинические проявления. Коллапс, одышка, цианоз,
дегидратация, снижение АД. Ребенок вялый, адинамичный,
отказывается от еды. Появляются тошнота, рвота, судороги, боль
в животе, головная боль. У старших детей можно выделить
коллаптоидный, менингеальный или абдоминальный синдромы.

26.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Оксигенотерапия увлажненным кислородом.
2. При наличии признаков шока обеспечить надежный венозный доступ и начать
инфузионную терапию изотоническими солевыми растворами (0,9% раствор
натрия хлорида или раствор натрия хлорида + калия хлорида + кальция хлорида
+ натрия лактат) в объеме 20 мл/кг массы тела в течение 20 мин.
3. Немедленно в/в струйно ввести быстродействующий глюкокортикоид:
преднизолон 10 мг/кг или гидрокортизон, урбазон, адрезон и др.
4. При наличии менингококкцемии в/в капельно ввести цефатаксим*** в
разовой дозе 75 мг/кг или цефтриаксон в разовой дозе 50 мг/кг. Можно
использовать левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/в струйно. При
невозможности в/в введения антибиотика допустимо его в/м введение.
5. Симптоматическая терапия (борьба с гипертермией, судорожным синдромом,
сердечно-сосудистой недостаточностью и др.).
6. Немедленно госпитализировать в реанимационное отделение.

27.

28.

Использованная литература
.
Верткин А.Л. Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской
помощи
http://ilive.com.ua/health/koma-u-detey-prichiny-simptomydiagnostika-lechenie_107397i15937.html
http://lookmedbook.ru/disease/koma