Методы дополнительной диагностики в неврологии. Лекция №8

1.

Методы дополнительной
диагностики в неврологии
Лекция №8
Кафедра неврологии
НГМУ

2.

План лекции
• Значение дополнительных методов
диагностики для установления диагноза,
оценки динамики лечения и прогноза
• Люмбальная пункция и
ликвородиагностика
• Фунциональные методы диагностики в
неврологии
• Методы исследования сосудистой системы
• Нейровизуализация
2

3.

Люмбальная пункция

4.

Что такое ликвор?
• Спинномозговая жидкость,
цереброспинальная жидкость
(лат. liquor cerebrospinalis),
ликвор — жидкость,
постоянно циркулирующая в
желудочках головного мозга,
ликворопроводящих путях,
субарахноидальном
(подпаутинном) пространстве
головного и спинного мозга.

5.

Ликвороциркуляция
• Ликвор ультрафильтрат
плазмы крови,
вырабатываемый в
сосудистых
сплетениях боковых
желудочков головного
мозга

6.

6

7.

Функции ликвора
• Механическая защита ЦНС
• Обмен веществ в ЦНС
- обмен ионами и молекулами с межклеточной
жидкостью
- поставляет питательные вещества
- удаляет отходы метаболизма
- поддерживает осмотический состав

8.

Количество ликвора в норме
• Общее содержание ликвора в организме 200 - 400
мл
• Движение ликвора осуществляется
поступательными и колебательными движениями,
ведущими к периодическому её обновлению,
совершающемуся с различной скоростью (5 - 10
раз в сутки), синхронно с пульсацией сердца и
сосудов
• Скорость зависит у человека от суточного режима,
нагрузки на ЦНС и от колебаний в интенсивности
физиологических процессов в организме

9.

Относительная плотность.
• Удельный вес ликвора в норме составляет
1, 004 – 1, 006. Повышение этого
показателя наблюдается при менингитах,
уремии, сахарном диабете и др., снижение
– при гидроцефалии
• Для определения используют или
рефрактометр, или специальные
полифункциональные диагностические
полоски

10.

Люмбальная пункция
- введение иглы в субарахноидальное
пространство спинного мозга с
диагностической или лечебной целью
Определяют: цвет, прозрачность,
клеточный состав, биохимический
состава ликвора, проходимость
субарахноидального пространства
спинного мозга; измерение
ликворного давления проведение
микробиологических тестов;

11.

Показания к LP
Люмбальная пункция выполняется по абсолютным и относительным показаниям.
К абсолютным относят:
1.
Подозрение на инфекционное поражение оболочек или вещества головного
или спинного мозга;
2.
Онкологическое заболевание оболочек, покрывающих органы ЦНС;
3.
При невозможности проведения КТ или МРТ – для
диагностики субарахноидального кровоизлияния (геморрагия)
4.
Нарушение сознания без признаков вклинения головного мозга – при
невозможности провести визуализирующие методы диагностики
(нейросонографию – у грудничков, КТ или МРТ – у всех остальных);
5.
Для введения контрастного для рентгена вещества с целью диагностики
ликворных свищей, истечения ликвора из естественных отверстий (ушей,
носа);
6.
Диагностика гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением;
7.
С целью введения антибактериальных веществ при тяжелых
бактериальных менингитах

12.

Относительные показания к ЛП
Полинейропатии
Паранеопластические синдромы
Демиелинизирующие процессы
При повышенной температуре и
отсутствии каких-либо признаков
воспаления со стороны других органов
• Системная красная волчанка
• Септическая эмболия сосудов

13.

Противопоказания
1. Подозрение на объемный процесс (абсцесс, опухоль,
внутричерепные гематомы) головного мозга
2. окклюзионная гидроцефалия
3. признаки выраженного отёка, дислокации мозга и
внутричерепной гипертензии
4. Выраженное угнетение сознания с явлениями
вторичного стволового синдрома (во избежание
вклинивания мозга)
5. инфекция в месте предполагаемой пункции
6. Нарушение свертывания крови, прием антикоагулянтов
и антиагрегантов (риск эпидурального или
субарахноидального кровоизлияния)

14.

Осложнения ЛП
1. Осевое вклинение (дислокация): острое вклинение при пункции в
условиях внутричерепной гипертензии, хроническое вклинение
как следствие повторных люмбальных пункций
2. Менингизм
3. Инфекционные осложнения (септический менингит)
4. Головные боли
5. Геморрагические осложнения, обычно связанные с нарушениями
свёртывания крови (суб- и эпидуральные гематомы)
6. Эпидермоидные кисты как следствие использования
некачественных игл или игл без мандрена
7. Повреждения корешков (возможно развитие стойкого болевого
синдрома)
8. Повреждение межпозвонкового диска с образованием грыжи
диска

15.

Техника проведения.

16.

Забор ликвора
Производят путем пункции
спинномозгового канала, чаще –
люмбальной
Первые его капли удаляют (“путевая”
кровь)
Затем ликвор собирают как минимум в 2
пробирки.
Пункцию производят
специальной иглой с
мандреном, обычно
между остистыми
отростками III—IV
поясничных позвонков

17.

Ликвородинамические пробы
Проба Квеккенштедта. После определения начального
давления ликвора производят компрессию яремных вен
не дольше 10 с. При этом в норме давление возрастает в
среднем на 10-20 см вод.ст. и нормализуется через 10 с
после прекращения компрессии.
При пробе Стукея в течение 10с кулаком надавливают на
живот в области пупка, создавая застой в системе
нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и
пояснично-крестцового
отделов
спинного
мозга,
эпидуральных вен. В норме при этом давление также
повышается, но медленнее и не так значительно, как при
пробе Квеккенштедта.
Проба
Пуссеппа:
повышение
внутричерепного
венозного давления достигается сильным прижатием
головы больного к грудине на 30 – 40с

18.

Лечебная цель
1. выведения ликвора и нормализации
ликвороциркуляции
2. контроль состояний, связанных с
сообщающейся гидроцефалией
3. санация ликвора при менингитах
различной этиологии
4. введение лекарственных препаратов
(антибиотиков,
антисептиков,
цитостатиков)

19.

Субокципитальная пункция
- пункция большой цистерны мозга

20.

Субокципитальная пункция
Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) производится с
диагностической целью (анализ цереброспинальной жидкости), для введения
лекарственных средств и для выполнения миелографии. Она может выполняться как в
лежачем, так и в сидячем положении больного.
Субокципитальная пункция выполняется следующим образом. Выбриваются волосы
в шейно-затылочной области, кожа дезинфицируется. При резко согнутой голове больного
определяются наружный затылочный бугор и остистый отросток II шейного позвонка.
Посередине расстояния между ними производится анестезия кожи. Игла вводится строго в
сагиттальной плоскости до тех пор, пока конец ее не упрется в затылочную кость. По мере
погружения иглы производится анестезия мягких тканей раствором новокаина. После того
как игла упрется в кость, ее надо несколько извлечь и конец ее сместить вниз в
направлении затылочной цистерны. Такое перемещение иглы производится до тех пор,
пока ее конец не опустится ниже края затылочной кости. При продвижении иглы внутрь
хирург испытывает эластическое сопротивление в момент прокола атлантоокципитальной
мембраны. При попадании конца иглы в большую цистерну после извлечения мандрена из
иглы начинает вытекать цереброспинальная жидкость.
Выполнение субокципитальной пункции требует очень большой осторожности и
определенного навыка. При неправильной технике возможны серьезные осложнения, в
первую очередь такие, как ранение задней нижней мозжечковой артерии и повреждение
продолговатого мозга.

21.

Показания и Противопоказания
• Менингеальный
синдром
• Воспалительное
поражение
мозговых оболочек
• внутричерепная
гипертензия
• краниоспинальные
опухоли
• объемные процессы в
задней черепной ямке
• аномалии развития
затылочно-шейной
области
• локальные гнойные
процессы

22.

Возможности метода
1. Получение ЦСЖ для лабораторного
исследования
2. Введение л/п
3. Выполнение миелографии
(определение проходимости
субарахноидального пространства
спинного мозга)

23.

Вентрикулярная пункция
- пункция
боковых желудочков

24.

Показания и Противопоказания
• Опухолевые и
• двусторонняя
гнойные
опухоль
процессы
желудочков
• Повышение
мозга
внутричерепного
давления
• Внутрижелудочковые
кровотечения

25.

Возможности метода
1. получение ликвора на анализ;
2. измерение внутричерепного давления;
выполнение вентрикулографии (контрастирование желудочков
головного мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ);
4. выведение цереброспинальной жидкости для снижения
внутричерепного давления при нарушении оттока ликвора из
желудочковой системы мозга;
5. выполнение операций на желудочковой системе с помощью
вентрикулоскопа;
6. установка системы наружного дренирования желудочков
мозга или выполнение шунтирующих операций на ликворной
системе мозга.

26.

Этапы исследования
• Ликворное давление
• макроскопический анализ - оценка
физико-химических свойств (объем,
цвет, характер)
• подсчет количества клеток
• микроскопия нативного препарата
• биохимическое исследование
• микробиологическое исследование (по
показаниям)

27.

Лабораторное
исследования ликвора
1. макроскопическое исследование
2. микроскопическое исследование
3. биохимическое исследование
4. бактериологическое и
бактериоскопическое
исследование

28.

Макроскопическое
исследование
• Цвет ( в норме бесцветна)
• Прозрачность ( в норме
прозрачна)
• Фибринозная пленка (в норме нет)

29.

Ликвор в норме
Бесцветный и прозрачный
98% - вода
Относительная плотность 1,006–1,007.
Содержание белка в норме 0.15-0.35 г/л
Глюкоза 2.00-4.18 ммоль/л.
Хлориды - 118-132 ммоль/л.
Лимфоциты и моноциты

30.

Цвет ликвора
• В норме ликвор бесцветен.
• Появление окраски обычно свидетельствует
о патологическом процессе в ЦНС. Однако
сероватый или серовато-розовый цвет
ликвора может быть при неудачной
пункции или при субарахноидальном
кровоизлиянии.

31.

Цвет
• Жёлтый цвет ликвора - высокое содержании
белка, перенесённое субарахноидальное
кровоизлияние, гипербилирубинемия
• Темный ликвор - при метастазах меланоме и
желтухе
• Относительная плотность спинномозговой
жидкости:
1. в норме составляет 1,005- 1,008
2. повышена при воспалительных процессах
3. снижена при избыточном образовании жидкости

32.

Прозрачность
• В норме спинномозговая жидкость
бесцветна, прозрачна, как дистиллированная
вода. Помутнение ликвора зависит от
существенного увеличения количества
клеточных элементов (эритроцитов,
лейкоцитов, тканевых клеточных элементов),
бактерий, грибов и повышения содержания
белка
• При повышении содержания фибриногена в
ликворе так же отмечается изменение
прозрачности в виде легкой опалесценции

33.

Фибриновая (фибринозная)
плёнка.
• В норме в ликворе практически не
содержится фибриногена.
• Появление его в ликворе обусловлено
заболеваниями центральной нервной
системы, вызывающими нарушение
гематоэнцефалического барьера.
• Образование фибринозной пленки
наблюдается при гнойных и серозных
менингитах, опухолях ЦНС, мозговом
кровоизлиянии, компрессии мозга и др.

34.

Микроскопическое
исследование
Подсчет форменных элементов:
Цитоз в 1 мкл ( в норме)
вентрикулярная жидкость 0—1
цистернальная жидкость 0—1
люмбальная жидкость 2—3

35.

Биохимическое исследование
Реакция рН
Общий белок
Глюкоза
Ионы хлора
Ионы магния
7,31—7,33
0,16—0,33 г/л
2,78—3,89 ммоль/л
120—128 ммоль/л
1,0—1,5 ммоль/л

36.

рН
• В норме pH составляет 7,35-7,8
• снижается при менингитах, энцефалитах, параличе
• повышается при параличе (до лечения), сифилисе мозга,
эпилепсии, хроническом алкоголизме
Изменение рН в ликворе отражается на альвеолярной
вентиляции, мозговом кровообращении и сознании
Первичные ацидозы ликвора проявляются при
заболеваниях нервной системы: тяжелые мозговые
кровоизлияния, черепно-мозговые травмы, инфаркт мозга,
гнойный менингит, эпилептический статус, метастазы в
мозг и др

37.

Исследование состава ликвора
• Стандартный клинический анализ ликвора
включает оценку плотности, pH, цвета и
прозрачности ликвора
общего цитоза (в норме не более 5 мм3, в
основном лимфоциты), белка.
Показатель
Единицы
Белок
0,17 – 0,33 г/л
Цитоз
0-3 клетки (Л) в 1 мкл
Глюкоза
2,8-3,9 ммоль/л
хлориды
120-130 ммоль/л

38.

• Эритроцитархия. В норме эритроциты в ликворе не
определяются.
• Присутствие крови в ликворе можно обнаружить
макро- и микроскопически. Различают путевую
эритроцитархию (артефактную) и истинную
эритроцитархия.
• Путевая эритроцитархия вызывается попаданием крови
в ликвор при ранении во время пункции кровеносных
сосудов.
• Истинная эритроцитархия возникает при
кровоизлияниях в ликворные пространства вследствие
разрыва кровеносных сосудов при геморрагическом
инсульте, опухолях мозга, черепно-мозговых травмах.

39.

Билирубинархия (ксантохромия) – присутствие билирубина и других продуктов
распада крови в ликворе.
В норме в ликворе билирубин не определяется.
1.Геморрагическая билирубинархия, вызванная попаданием в ликворные
пространства крови, распад которой приводит к окрашиванию ликвора в розовый,
а затем в оранжевый, желтый цвет.
Наблюдается при: геморрагическом инсульте, черепно-мозговых травмах, разрыве
аневризмы сосуда головного мозга.
( билирубинархия появляется в 1-е сутки, при субарахноидальном кровоизлиянии ее
интенсивного нарастает обычно на 2 – 4е сутки. )
2.Застойная билирубинархия - это результат замедленного тока крови в сосудах
мозга, когда из-за увеличения проницаемости стенок сосудов, плазма крови
поступает в спинномозговую жидкость.
Это наблюдается при: васкуляризованных опухолях центральной нервной системы,
при блокаде субарахноидального пространства, компрессии, менингитах,
арахноидитах.

40.

Ликвор при патологии

41.

Ликворные синдромы
Клеточно-белковая диссоциация:
Менингококковый менингит
Вторичный гнойный менингит
Туберкулезный менингит
Острый серозный (лимфоцитарный)
хориоменингит
• Острый геморрагический менингоэнцефалит
• Субарахноидальное кровоизлияние

42.

Белок
• ПРОТЕИНАРХИЯ (общий белок) – присутствие белка в
ликворе
• В норме содержание белка в ликворе составляет 0, 15 – 0, 35 г/л
Гипопротеинархия – содержания белка ниже нормы, явление
редкое. Возникает в результате уменьшения поступления
сывороточного белка в ликвор или увеличения скорости обмена
ликвора, например при повышении внутричерепного давления
Гиперпротеинархия – увеличение содержания белка в ликворе,
служит показателем патологического процесса. Наблюдается
при: воспалениях, опухолях, травмах мозга, субарахноидальных
кровотечениях

43.

Глюкоза
• ГЛИКОАРХИЯ – присутствие глюкозы в ликворе
• В норме в ликворе уровень глюкозы составляет: 4, 10 – 4, 17
ммоль/л
• Уровень глюкозы в ликворе является одним из важнейших
индикаторов функции гематоэнцефалического барьера и
широко используется для его оценки
Гипогликоархия – снижение уровня глюкозы в ликворе.
Наблюдается при: бактериальных и грибковых менингитах,
опухолях оболочек мозга
Гипергликоархия – увеличение уровня глюкозы в ликворе,
встречается редко. Наблюдается при: гипергликемии, при травме
мозга

44.

Кетоны
• КЕТОНАРХИЯ - присутствие в ликворе кетонов.
В норме кетонов в спинномозговой жидкости не
должно быть
• Кетонархия развивается после операции на
мозговых оболочках, при черепно-мозговых
травмах, субарахноидальных кровоизлияниях,
сильном раздражении и возбуждении центральной
нервной системы.

45.

Цитоз
• Нейтрофильный – бактериальная инфекция
• Лимфацитарный – вирусная инфекция или
хронический процесс
• Эозинофильный – паразитарное
заболевание

46.

Микроскопическое
исследование ликвора
• В норме в спинно-мозговой жидкости клеточные элементы
практически отсутствуют: допускается содержание клеток 0 – 8 * 10 /л
Увеличение количества клеток (плеоцитоз) в ликворе
рассматривают как признак органического поражения центральной
нервной системы.
Лимфоциты - Количество их увеличивается при опухолях центральной
нервной системы. Лимфоциты встречаются при хронических
воспалительных процессах в оболочках (туберкулезном менингите,
цистицеркозном арахноидите)
Плазматические клетки - Плазматические клетки обнаруживаются
только в патологических случаях при длительно текущих
воспалительных процессах в мозге и оболочках, при энцефалитах,
туберкулезном менингите, цистицеркозном арахноидите и других
заболеваниях, в послеоперационном периоде, при вялотекущем
заживании раны

47.

• Тканевые моноциты - обнаруживаются после
оперативного вмешательства на центральной нервной
системе, при длительно текущих воспалительных
процессах в оболочках. Наличие тканевых моноцитов
говорит об активной тканевой реакции и нормальном
заживлении раны.
• Макрофаги - В нормальном ликворе макрофаги не
встречаются. Наличие макрофагов при нормальном цитозе
наблюдают после кровотечения или при воспалительном
процессе. Как правило, они встречаются в
послеоперационном периоде, что имеет прогностическое
значение и говорит об активной санации ликвора.

48.

Нейтрофилы - Наличие в ликворе нейтрофилов
даже в минимальных количествах указывает или на
бывшую, или на имеющуюся воспалительную
реакцию. Присутствие измененных нейтрофилов
указывает на затухание воспалительного процесса
• Эозинофилы встречаются при субарахноидальных
кровоизлияниях, менингитах, туберкулезных и
сифилитических опухолях мозга
• Эпителиальные клетки, ограничивающие
подпаутинное пространство, встречаются редко.
Обнаруживаются при новообразованиях, иногда
при воспалительных процессах

49.

Иммунные реакции
Вассермана
Кана
цитохолевая
РИБТ(для выявления люэса)
реакция Возной на цистицеркоз
Райта(при бруцеллезе)
Видаля и Вейля-Феликса(при брюшном
и сыпном тифах)

50.

ЦСЖ при различных
патологических состояниях
Заболевание
Цитоз, клеточный состав
Белок
Глюкоза
Вирусный менингит
менингоэнцефалит
10-300\мм3, как правило лимфоциты
увеличен
N
Бактериальный менингит
1000-10000\мм3, преимущественно нейтрофилы
увеличен
снижена
Грибковый менингит
100-1000\мм3, преимущественно лимфоциты
увеличен
снижена
Туберкулезный менингит
100-1000\мм3, преимущественно лимфоциты
увеличен
снижена
Карциноматоз мозговых
оболочек
10-300\мм3, как правило лимфоциты
увеличен
снижена
Нейросифилис
5-300 мм3, как правило лимфоциты
увеличен
N\снижен
а
САК
Эритроциты > 100000 мм3, увеличено число
лейкоцитов за счет нейтрофилов
увеличен
N\снижена

51.

ПЦР. Суть метода
• Необходимо следующее:
ДНК копируемая
Два праймера
ДНК-полимераза
4 типа дезоксинуклеозидтрифосфатов (дНТФ)
Ионы Mg+2
Буферный раствор

52.

ПЦР. Суть метода

53.

ПЦР. Суть метода

54.

ПЦР. Суть метода
ФЕРМЕНТ
ДНКполимераза

55.

ПЦР. Суть метода
ФЕРМЕНТ
ДНКполимераза
А
Г
Г
Ц

56.

ПЦР. Суть метода
ФЕРМЕНТ
ДНКполимераза
А
Г
Г
Ц

57.

ПЦР. Суть метода
ФЕРМЕНТ
ДНКполимераза
А
Г
Г
Ц

58.

ПЦР. Суть метода
• Ход реакции:

59.

ПЦР. Суть метода
• Ход реакции:
• Денатурация ДНК (98С)

60.

ПЦР. Суть метода
• Ход реакции:
• Денатурация ДНК (98С)
• «Отжиг» (60С)

61.

ПЦР. Суть метода
• Ход реакции:
• Денатурация ДНК (98С)
• «Отжиг» (60С)
• Элонгация

62.

• I этап ПЦР - Подготовка генетического
материала для копирования.
• II этап – Объединение генетического
материала возбудителя инфекции и
«затравки».
• III этап - Копирование генетического
материала возбудителя инфекции.
• Этап идентификации размноженного
генетического материала

63.

Неполный список
определяемых возбудителей
Вирусы
ретровирусы HIV-1 и HIV-2
герпетиформные вирусы
вирус простого герпеса 1 и 2 типов
цитомегаловирус
вирус Эпштейна-Барр
варицелла – Зостер вирус
Герпес вирусы человека 6 и 7
вирус гепатита С, В и А
Вирусы папилломы человека
вирус краснухи
аденовирусы
риновирусы
парвовирусы
пикорновирусы
Бактерии:
микобактерии
хламидии
микоплазмы
сальмонелла
легионеллы
клостридии
бледная трепонема
различные патогенные виды кишечной
палочки
холерный вибрион
риккетсии
Золотистый стафиллококк
бактериальный возбудитель менингита
хеликобактер пилори
уреаплазма
возбудитель гонореи
Дифтерийная палочка
гемофильная палочка

64.

Неполный список
определяемых возбудителей
Вирусы
ретровирусы HIV-1 и HIV-2
герпетиформные вирусы
вирус простого герпеса 1 и 2 типов
цитомегаловирус
вирус Эпштейна-Барр
варицелла – Зостер вирус
Герпес вирусы человека 6 и 7
вирус гепатита С, В и А
Вирусы папилломы человека
вирус краснухи
аденовирусы
риновирусы
парвовирусы
пикорновирусы
Бактерии:
микобактерии
хламидии
микоплазмы
сальмонелла
легионеллы
клостридии
бледная трепонема
различные патогенные виды кишечной
палочки
холерный вибрион
риккетсии
Золотистый стафиллококк
бактериальный возбудитель менингита
хеликобактер пилори
уреаплазма
возбудитель гонореи
Дифтерийная палочка
гемофильная палочка

65.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Бактериальные
менингиты:
•менингококковый
• пневмококковый
• стафилококковый
• туберкулёзный

66.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Бактериальные
менингиты:
•менингококковый
• пневмококковый
• стафилококковый
• туберкулёзный

67.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Бактериальные Вирусные менингиты:
• острый лимфоцитарный
менингиты:
•менингококковый
• пневмококковый
• стафилококковый
• туберкулёзный
хориоменингит, вызванный
энтеровирусами Коксаки и ЕСНО
протозойные (при токсоплазмозе.
малярии)

68.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Бактериальные Вирусные менингиты:
• острый лимфоцитарный
менингиты:
•менингококковый
• пневмококковый
• стафилококковый
• туберкулёзный
Грибковые :
• кандидозный
•криптококкозный
хориоменингит, вызванный
энтеровирусами Коксаки и ЕСНО
протозойные (при токсоплазмозе.
малярии)

69.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Бактериальные Вирусные менингиты:
• острый лимфоцитарный
менингиты:
•менингококковый
• пневмококковый
• стафилококковый
• туберкулёзный
хориоменингит, вызванный
энтеровирусами Коксаки и ЕСНО
протозойные (при токсоплазмозе.
малярии)
Грибковые :
Протозойные:
• кандидозный
•криптококкозный
• при токсоплазмозе
•малярии

70.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Бактериальные Вирусные менингиты:
• острый лимфоцитарный
менингиты:
•менингококковый
• пневмококковый
• стафилококковый
• туберкулёзный
хориоменингит, вызванный
энтеровирусами Коксаки и ЕСНО
протозойные (при токсоплазмозе.
малярии)
Грибковые : Протозойные:
• кандидозный
•криптококкозный
• при токсоплазмозе
•малярии
Вторичные
гнойные
менингиты
•Еscherichia coli
•Listeria monocitogenes
•Haemophilus influenzae
•Пневмококки
• стафилококки

71.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Бактериальные Вирусные менингиты:
• острый лимфоцитарный
менингиты:
•менингококковый
• пневмококковый
• стафилококковый
• туберкулёзный
хориоменингит, вызванный
энтеровирусами Коксаки и ЕСНО
протозойные (при токсоплазмозе.
малярии)
Грибковые : Протозойные:
• кандидозный
•криптококкозный
• при токсоплазмозе
•малярии
туберкулёзный
сифилитический
Вторичные
гнойные
менингиты
•Еscherichia coli
•Listeria monocitogenes
•Haemophilus influenzae
•Пневмококки
• стафилококки

72.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Первичные
энцефалиты
Бактериальные
Вирусные менингиты:
Клещевой энцефалит (весенне-летний)
• острый лимфоцитарный
менингиты:
Flaviviridae
хориоменингит, вызванный
•менингококковый
энтеровирусами Коксаки и ЕСНО
• пневмококковый
протозойные (при токсоплазмозе.
• стафилококковый
малярии)
• туберкулёзный
Грибкове :
Протозойные:
• кандидозный
•криптококкозный
• при токсоплазмозе
•малярии
туберкулёзный
сифилитический
Вторичные
гнойные
менингиты
•Еscherichia coli
•Listeria monocitogenes
•Haemophilus influenzae
•Пневмококки
• стафилококки

73.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Первичные
энцефалиты
Бактериальные
Вирусные менингиты:
Клещевой энцефалит (весенне-летний)
• острый лимфоцитарный
менингиты:
Flaviviridae
хориоменингит, вызванный
•менингококковый
энтеровирусами Коксаки и ЕСНО
• пневмококковый(Лайм-боррелиоз)
Нейроборрелиоз
протозойные (при токсоплазмозе.
• стафилококковый
малярии)
• туберкулёзный
Грибкове :
Протозойные:
• кандидозный
•криптококкозный
• при токсоплазмозе
•малярии
туберкулёзный
сифилитический
Вторичные
гнойные
менингиты
•Еscherichia coli
•Listeria monocitogenes
•Haemophilus influenzae
•Пневмококки
• стафилококки

74.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Первичные
энцефалиты
Бактериальные
Вирусные менингиты:
Клещевой энцефалит (весенне-летний)
• острый лимфоцитарный
менингиты:
Flaviviridae
хориоменингит, вызванный
•менингококковый
энтеровирусами Коксаки и ЕСНО
• пневмококковый(Лайм-боррелиоз)
Нейроборрелиоз
протозойные (при токсоплазмозе.
• стафилококковый
малярии)
•Энцефалит,
туберкулёзный
вызванный вирусом простого
герпеса
Грибкове :
Протозойные:
• кандидозный
•криптококкозный
• при токсоплазмозе
•малярии
туберкулёзный
сифилитический
Вторичные
гнойные
менингиты
•Еscherichia coli
•Listeria monocitogenes
•Haemophilus influenzae
•Пневмококки
• стафилококки

75.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Первичные
энцефалиты
Бактериальные
Вирусные менингиты
:
Вторичные
энцефалиты
Клещевой энцефалит (весенне-летний)
• острый лимфоцитарный Гриппозный энцефалит
менингиты:
Flaviviridae
хориоменингит, вызванныйКоревой энцефалит
•менингококковый
энтеровирусами Коксаки и При
ЕСНОветряной оспе
• пневмококковый(Лайм-боррелиоз)
Нейроборрелиоз
протозойные (при токсоплазмозе.
• стафилококковый
малярии)
и др.
•Энцефалит,
туберкулёзный
вызванный вирусом простого
герпеса
Вторичные
Грибкове :
Протозойные:
• кандидозный
•криптококкозный
• при токсоплазмозе
•малярии
туберкулёзный
сифилитический
гнойные
менингиты
•Еscherichia coli
•Listeria monocitogenes
•Haemophilus influenzae
•Пневмококки
• стафилококки

76.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Первичные
энцефалиты
Бактериальные
Вирусные менингиты
:
Вторичные
энцефалиты
Клещевой энцефалит (весенне-летний)
• острый лимфоцитарный Гриппозный энцефалит
менингиты:
Flaviviridae
хориоменингит, вызванныйКоревой энцефалит
•менингококковый
энтеровирусами Коксаки и При
ЕСНОветряной оспе
• пневмококковый(Лайм-боррелиоз)
Нейроборрелиоз
протозойные (при токсоплазмозе.
• стафилококковый
малярии)
и др.
•Энцефалит,
туберкулёзный
вызванный вирусом простого
герпеса
Вторичные
Грибкове
:
Бешенство
• кандидозный
•криптококкозный
Протозойные:
• при токсоплазмозе
•малярии
туберкулёзный
сифилитический
гнойные
менингиты
•Еscherichia coli
•Listeria monocitogenes
•Haemophilus influenzae
•Пневмококки
• стафилококки

77.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Первичные
энцефалиты
Бактериальные
Вирусные менингиты
:
Вторичные
энцефалиты
Клещевой энцефалит (весенне-летний)
• острый лимфоцитарный Гриппозный энцефалит
менингиты:
Flaviviridae
хориоменингит, вызванныйКоревой энцефалит
•менингококковый
энтеровирусами Коксаки и При
ЕСНОветряной оспе
• пневмококковый(Лайм-боррелиоз)
Нейроборрелиоз
протозойные (при токсоплазмозе.
• стафилококковый
малярии)
и др.
•Энцефалит,
туберкулёзный
вызванный вирусом простого
герпеса
Вторичные
Грибкове
:
Бешенство
• кандидозный
Бруцеллез
•криптококкозный
Протозойные:
• при токсоплазмозе
•малярии
туберкулёзный
сифилитический
гнойные
менингиты
•Еscherichia coli
•Listeria monocitogenes
•Haemophilus influenzae
•Пневмококки
• стафилококки

78.

Возбудители инфекционных
воспалительных заболеваний в
неврологии
Первичные
энцефалиты
Бактериальные
Вирусные менингиты
:
Вторичные
энцефалиты
Клещевой энцефалит (весенне-летний)
• острый лимфоцитарный Гриппозный энцефалит
менингиты:
Flaviviridae
хориоменингит, вызванныйКоревой энцефалит
•менингококковый
энтеровирусами Коксаки и При
ЕСНОветряной оспе
• пневмококковый(Лайм-боррелиоз)
Нейроборрелиоз
протозойные (при токсоплазмозе.
• стафилококковый
малярии)
и др.
•Энцефалит,
туберкулёзный
вызванный вирусом простого
герпеса
Вторичные
Грибкове
:
Бешенство
• кандидозный
Бруцеллез
•криптококкозный
Протозойные:
• при токсоплазмозе
•малярии
туберкулёзный
сифилитический
гнойные
менингиты
•Еscherichia coli
•Listeria monocitogenes
•Haemophilus influenzae
•Пневмококки
• стафилококки

79.

Преимущества ПЦР в диагностике
инфекционных заболеваний в
неврологии
Высокая чувствительность – от 95 до 100%
Высокая специфичность
Пригоден любой материал
Малое количество исследуемого материала
исследуемый материал может быть
дезинфицирован химической или термической
обработкой в момент его забора
• Результаты получают через несколько часов

80.

ИФА
• Основан на реакции АГ-АТ
Антиген

81.

ИФА (ELISA)
• Основан на реакции АГ-АТ
Антиген
Антитело с
ферментом
-меткой

82.

ИФА (ELISA)
• Основан на реакции АГ-АТ
Антиген
(искомый)
Антитело с
ферментом
-меткой
Связывающий
фермент
• Основан на реакции связывания ферментов
• Прямая реакция

83.

ИФА (ELISA)
• В случае необходимости определения
антител:
Антитело
(искомое)
Антиген
• Реакция конкурентная
Антитело с
ферментом
-меткой
Связывающий
фермент

84.

Преимущества и недостатки
метода
• Относительно высокая
чувствительность
(точность).
• Позволяет проводить
раннюю диагностику
• Иммунологический
анализ крови
позволяет получить
быстрый ответ.
• Иногда анализ дает
ложноположительные
или
ложноотрицательные
результаты.
• Изменчивость
микроорганизмов

85.

Функциональные методы
исследования
Эхоэнцефало
графия

86.

Эхоэнцефалография
(ЭхоЭГ)
• неинвазивный метод исследования головного мозга
с помощью ультразвуковой эхографии (ультразвука
с частотой от 0,5 до 15 МГц/с)
• Звуковые волны такой частоты обладают
способностью проникать сквозь ткани организма и
отражаются от всех поверхностей, лежащих на
границе тканей разного состава и плотности
(мягкие покровы головы, кости черепа, мозговые
оболочки, мозговое вещество, ликвор, кровь)
• Отражающими структурами могут быть и
патологические образования (очаги размозжения,
инородные тела, абсцессы, кисты, гематомы и др.)
86

87.

В неврологическую практику его
ввел шведский врач Л. Лекселл
(L. Leksell, 1956).
Предназначенный для этого
аппарат эхоэнцефалограф
создает возбуждающий
генераторный импульс и
обеспечивает возможность
регистрации отраженного
эхосигнала на экране
осциллографа
(эхоэнцефалоскопия), которая
может быть зафиксирована и в
записи (собственно
эхоэнцефалография).

88.

Результаты эхоэнцефалографии
Результаты эхоэнцефалографии могут быть нормальными либо отражать патологию
и изменения в головной мозге. Показателями нормы считаются:
- начальный комплекс;
- М-эхо;
- конечный комплекс;
На патологию указывает смещение срединных структур головного мозга в сторону,
которая является противоположной объемному очагу поражения. Смещение в
пределах 1,5-2 мм не считается отклонением от нормы.

89.

В норме расстояние
«а» на
эхоэнцефалограмме,
полученной при
установке датчика
справа, равно
расстоянию «б» на
кривой, полученной
при установке
датчика слева

90.

При патологии (объемное
образование в правом
полушарии головного
мозга заштриховано)
расстояние а на правой
(верхней) кривой
увеличено за счет
смещения срединных
структур головного мозга, а
направление смещения Мэха противоположно
локализации
патологического очага

91.

Начальный комплекс – сигнал, расположенный ближе всего к датчику,
формируемый ультразвуком в результате отражения от кожи, мышц, кости черепа
и поверхностных структур мозга;
Срединном комплекс (М-эхо) – сигнал, произошедший при соприкосновении
ультразвука с теми структурами мозга, которые находятся посередине, то есть
между полушариями;
Конечный комплекс – сигнал, который образуется при соприкосновении
ультразвука с твердой оболочкой мозга, костями черепа, мягкими тканями головы.

92.

Результатами расшифровки эхоэнцефалографии являются:
• М-эхо – занимает срединную позицию между двумя комплексами.
Расстояние до М-сигнала как справа, так и слева равно MD=MS.
• Не допускается расширение или расщепление М-сигнала от III желудочка, в
противном случае можно говорить о повышенном внутричерепном
давлении.
• Предел пульсации М-эха (Р) должен достигать 10-30%. Превышение до 5070% говорит о развитии у пациента гипертензионно-гидроцефального
синдрома.
• Между начальным комплексом и конечным сигналом М-эхо должно быть
одинаковое количество более мелких сигналов, симметричных по амплитуде.
• Среднеселлярный индекс должен равняться 3,9-4,1 или более. При его
уменьшенном значении существует подозрение на повышенное
внутричерепное давление.
Кроме того,
o индекс III желудочка должен равняться 22-24;
o индекс медиальной стенки – 4-5;
o смещение М-эхо вверх на 5 и более мм говорит о геморрагическом характере
инсульта, смещение вниз или не превышение 2,5 мм – об ишемическом
инсульте.

93.

Эхоэнцефалография
• Метод эхоэнцефалографии позволяет медикам
обнаруживать самые разные органические
патологии в головном мозге пациентов. Так
при Эхо-ЭГ исследовании удается
диагностировать:
• - наличие новообразований в головном мозге;
• - кровоизлияния и сосудистые аномалии;
• - расширение желудочков головного мозга,
возникающее при увеличении
внутричерепного давления.

94.

Патологии
• Отклонение срединного М-эха более чем на 2 мм в одну из
сторон должно рассматриваться как проявление патологии.
Наиболее информативным показателем наличия в
супратенториальном пространстве объемного патологического
очага (опухоль, абсцесс, локальный отек мозга, внутричерепная
гематома) следует считать смещение срединного М-эха в
сторону, противоположную расположению этого очага.
Появление на ЭЭГ большого количества отраженных сигналов
между начальным комплексом и сигналом М-эха указывает на
вероятное наличие отека головного мозга. Если сигнал
срединного М-эха состоит из двух импульсов или имеет
зазубренные вершины и широкое основание, это
свидетельствует о расширении III желудочка мозга.

95.

Патологии
• Различное число эхосигналов левого и правого
полушарий мозга рассматривается как ультразвуковая
межполушарная асимметрия, причиной которой может
быть патологический очаг различного происхождения в
одном или в обоих полушариях мозга. Дополнительные
сигналы от патологических
структур, находящихся в полости черепа (третий
диагностический критерий Лекселла), указывают на
наличие в полости черепа тканей с разной плотностью.
Они могут быть различного происхождения и потому их
не следует переоценивать при определении сущности
обусловливающих их
причин.

96.

Патологии
• Гематомное эхо при эхоэнцефалографии
(ЭхоЭГ) представляет собой
высокоамплитудный непульсирующий
сигнал, регистрирующийся между
пульсирующими низкоамплитудными
сигналами от стенок боковых желудочков и
конечным комплексом (отражение от
противоположно расположенного датчика
стенки черепа).

97.

Функциональные методы
исследования
• Электроэнцефалография
97

98.

98

99.

Клиническая
электроэнцефалография
• Электроэнцефалография метод прямого отображения
функциональной
активности центральной
нервной системы,
основанный на регистрации
электрических потенциалов
головного мозга и
являющийся результатом
суммации и фильтрации
элементарных процессов,
протекающих на уровне
нейронов головного мозга
99

100.

Особенности метода
• ЭЭГ применяется для исследования
функциональной активности мозга
• Не предназначена для диагностики
органических поражений нервной системы,
задачи которой успешно решают
современные методы нейровизуализации
(компьютерная рентгеновская томография,
ядерно-магнитно-резонансная томография,
позитронно-эмиссионная томография)
100

101.

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММА
• Регистрирует активность коры головного мозга
• Отражает взаимодействие активирующих
(ретикулярная формация среднего мозга и
преоптические ядра переднего мозга) и тормозящих
(нижние отделы моста мозга, продолговатый мозг и
неспецифические ядра таламуса) структур мозга с
корой больших полушарий
• Является результатом суммации элементарных
процессов (ВПСП и ТПСП), непрерывно
меняющихся во времени и протекающих на уровне
нейронов головного мозга
• Нозологически неспецифична и не предназначена
для установления клинического диагноза
101

102.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
ЭЭГ
• Пароксизмальные состояния любого происхождения
• Функциональные нарушения нервной системы (невротические,
психические, эмоциональные, поведенческие, когнитивные и
психосоматические нарушения)
• Перинатальная патология нервной системы с оценкой степени
тяжести и динамики течения патологических процессов (у детей
раннего и младшего детского возраста)
• Черепно-мозговые травмы (оценка степени тяжести нарушений и
динамики восстановления функции головного мозга после
перенесенной травмы)
• Сосудистые, дисциркуляторные изменения (оценка степени тяжести
нарушений и динамики восстановления функции головного мозга)
• Подозрение на наличие объемного процесса в головном мозге (с
появлением методов нейровизуализации ЭЭГ утратила свое значение)
• Воспалительные заболевания ЦНС
• Эндокринная патология
• ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЭГ НЕ СУЩЕСТВУЕТ.
102

103.

103

104.

МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЭГ
ЭЛЕКТРОДЫ
• Мостовые - применяются при обследовании пациентов,
способных определенное время находится в состоянии сидя или
полулежа и выполнять команды нейрофизиолога (обычно
взрослых или детей старше 3-5 лет, находящихся в сознании и
поддерживающих контакт с окружающими)
• Чашечковые - применяются для обследования маленьких детей,
больных с нарушением сознания, при долговременных записях
и исследовании ЭЭГ сна. Имеют форму диска с приподнятыми
краями, крепящегося к покровам головы при помощи
специальной шапочки
• Игольчатые - применяются во время хирургических операций
для оценки состояния нервной системы и глубины наркоза.
Вкалываются непосредственно в покровы головы пациента.
При нейрохирургических операциях на головном мозге
электроды устанавливаются непосредственно в мозговую ткань
104

105.

МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЭГ
• МОНОПОЛЯРНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
• Отведения с использованием одного краниального (активного)
электрода и экстракраниального, единого для всех электрода с
постоянным потенциалом.
• Предназначается для определения суммарной активности
большого объема мозговой ткани в области активного электрода
(активность подкорковых и стволовых структур)
• Однако, при появлении артефактов или патологической
активности в области экстракраниального (референтного)
электрода, отмечается их наслоение на активный электрод с
появлением на ЭЭГ ложно-диффузной патологической
активности, что затрудняет выявление очаговых изменений ЭЭГ
105

106.

МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЭГ
• БИПОЛЯРНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
• Отведения с использованием двух активных
(краниальных) электродов.
• Применяется для определения точной локализации
очагов патологической активности (в основном
коркового происхождения)
• СМЕШЕННАЯ СХЕМА ОТВЕДЕНИЙ
• Отведения, сочетающие в себе качества
монополярных и биполярных отведений. К ним
относятся отведения с общим височным
электродом, особенно эффективные для выявления
эпилептической активности коры головного мозга.
106

107.

Основные виды активности
электроэнцефалограммы
• АЛЬФА-АКТИВНОСТЬ
• Выявляется при проведении электроэнцефалограммы в состоянии
пассивного бодрствования и представляет собой синусоидальные
колебания частотой 8-13 Гц и амплитудой 40-100 мкВ. Альфаактивность зрелого мозга обычно модулирована в веретена и
преобладает преимущественно в затылочных областях (связана с
функционированием зрительного анализатора)
• БЕТА АКТИВНОСТЬ
• Представляет собой колебания частотой 14-40 Гц и амплитудой до 1520 мкВ. Выявляется преимущественно в передних отделах головного
мозга во время активного бодрствования. В структуре бетаактивности выделяют низкочастотную (с частотой до 22-24 Гц) и
высокочастотную (с частотой более 22-24 Гц) активность. Некоторые
авторы в структуре бета-активности выделяют гамма-активность, или
высокочастотные бета-активность с частотой 40-70 Гц и амплитудой
до 5-7 мкв.
107

108.

Электроэнцефалограмма представляет собой запись суммарной электрической
активности клеток полушарий мозга.
Спонтанные колебания биопотенциалов различаются по частоте:
дельта-волны
0.5-3,5 колебания/с
тета-волны
4-7,5 колебания/с
альфа-волны
8- 13 колебаний/с
Могут меняться также их амплитуда и форма.
бета-волны
13,5-30 колебаний/с

109.

Основные виды активности
электроэнцефалограммы
МЮ-АКТИВНОСТЬ
Выявляется в центральных областях головного мозга с преобладанием в
области роландической борозды (связана с проприоцептивной
чувствительностью). По частоте и амплитуде соответствует альфа-активности,
но имеет характерную аркоподобную форму.
ТЕТА-АКТИВНОСТЬ
Медленноволновая активность частотой 4-7 Гц различной амплитуды,
усиливающаяся при эмоциональном возбуждении и во в время сна. Появление
активности на ЭЭГ в другие промежутки времени свидетельствует о
снижении уровня функциональной активности коры и всего мозга в целом
ДЕЛЬТА-АКТИВНОСТЬ
Медленноволновая активность частотой 1-3 Гц различной амплитуды,
наиболее выраженная во время сна. Появление активности на ЭЭГ в другие
промежутки времени свидетельствует о снижении уровня функциональной
активности коры и всего мозга в целом
109

110.

110

111.

Спектральный анализ позволяет выявить степень
отклонения от «нормы», она хорошо видна «на
картинках» - нарушения выделены цветом

112.

Основные виды активности
электроэнцефалограммы
• ЭПИЛЕПТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
• Характеризует состояние мозга вне приступа.
• Среди эпилептической активности,
выявляемой при проведении ЭЭГ, выделяют
• Спайки
• Острые волны
• Колмплексы спайк- медленная волна
• Комплексы острая волна- медленная волна
• И их многочисленные комбинации
(множественные спайки с последующими
медленными волнами и пр.)
112

113.

113

114.

114

115.

Функциональные методы
диагностики
• Вызванные
потенциалы
115

116.

Вызванный потенциал
• электрическая
реакция мозга на
внешний раздражитель
или на выполнение
умственной
(когнитивной) задачи

117.

Запись ВП производится при
помощи электроэнцефалографических
электродов, расположенных на
поверхности головы

118.

Устройство для регистрации ВП
• 1. Стимулирующее устройство (фото- фоноэлектростимулятор).
2. Блок усиления.
3. Аналогово-цифровой преобразователь.
4. Усреднитель (либо на базе
персонального компьютера, либо от• дельное устройство)
5. Регистратор (плоттер или принтер).

119.

Классификация: 5 классов
потенциалов (по Воган)
1. Сенсорные ВП
2. Моторные ВП
3. Потенциалы с большим латентным
периодом, связанные со сложными
психологическими факторами
4. Сдвиги постоянного потенциала
5. Потенциалы немозгового происхождения

120.

Сенсорные ВП в свою очередь
подразделяются в зависимости от
модальности на
-зрительные
-соматосенсорные
-слуховые
-коротколатентные
-среднелатентные
- длиннолатентные

121.

Слуховые ВП ствола (СВПС)
• возникают при направлении в ухо звуковых
стимулов (серии щелчков) с помощью
наушников
• СВПС позволяют определить локализацию
выявить наличие поражения слуховых путей
при регистрации биоэлектрических сигналов,
регистрируемых в теменной области, в зоне
макушки
• Это позволяет судить об уровне поражения
слухового анализатора (на уровне VIII
черепного нерва, его ядер, верхней оливы,
боковой петли, нижнего бугра четверохолмия).

122.

Соматосенсорные ВП
(ССВП)
• исследуют, стимулируя электротоком определенные периферические нервы, при этом
биоэлектрическую активность регистрируют
как на поверхности головы, так и на
различных уровнях позвоночника. ССВП,
полученные при стимуляции, например
большеберцового и малоберцового нервов,
позволяют определить локализацию
поражения на уровне этих нервов, поясничнокрестцового сплетения, спинного мозга, ствола
головного мозга и таламусов.

123.

Вызванные потенциалы
• Особой разновидностью ВП
являются моторные вызванные
потенциалы, которые
регистрируются с мышц
конечностей в ответ на
транскраниальное электрическое
или магнитное раздражение
моторной зоны коры. Моторные ВП
позволяют производить оценку
функции кортико-спинальных
(моторных) систем мозга.

124.

Вызванные потенциалы
• Дифференцируются ранние и поздние
компоненты ВП. Ранние компоненты связаны с
быстропроводящими (миелиновыми)
проекционными нервными волокнами и
характеризуются короткими латентными
периодами; поздние компоненты ВП отражают
проведение импульсов по неспецифическим
структурам, по структурам вегетативной
нервной системы, для них характерны более
длительные латентные периоды.

125.

Функциональные методы
исследования
Электронейромиография
(ЭнМГ)

126.

Что такое ЭНМГ
- Функциональный метод исследования, который основан на
регистрации и оценке электрических потенциалов,
возникающих при работе скелетной мускулатуры,
прохождении импульсов по периферическим нервным
волокнам
посредством
регистрации
электрических
потенциалов мышц и нервов
ЭНМГ помогает:
-Подтвердить клинический диагноз
-Выбрать дополнительные диагностические процедуры
-Контролировать течение патологического процесса
-Оценить эффективность лечения

127.

Электронейромиография
позволяет
• измерить скорость прохождения импульса
по нервным волокнам;
• выявить локализацию повреждения
периферических нервов;
• оценить способность мышц к сокращению
в ответ на раздражение электрическим
импульсом.

128.

Существует 3 вида
электронейромиографии:
• Поверхностная ЭНМГ (проводится с
помощью накожных электродов для
исследования прохождения импульсов при
произвольных сокращениях мышц);
• Локальная ЭНМГ (отведение потенциалов
с помощью введенных в мыщцу
концентрических электродов);
• Стимуляционная ЭНМГ (отведение
биопотенциалов осуществляется
посредством как накожных, так и
игольчатых электродов при стимуляции
периферического нерва)

129.

Электронейромиография включае
т
• регистрацию и анализ параметров вызванных
потенциалов (ВП) мышцы и нерва (латентный
период, форма, амплитуда и длительность ВП);
• определение числа функционирующих
двигательных единиц (ДЕ);
• определение скорости проведения импульса (СПИ)
по двигательным и чувствительным волокнам
периферических нервов;
• подсчет мотосенсорного и краниокаудального
коэффициентов, коэффициентов асимметрии и
отклонения от нормы.

130.

Виды ЭНМГ
Стимуляционная
Позволяет определить, насколько
быстро и правильно нервные
импульсы распространяются по
нервам
Плюсы:
-Неинвазивность
-Быстрота

131.

Игольчатая ЭМГ
Данная методика позволяет определить уровень
поражения при страдании корешка шейного или
поясничного сплетения, а также провести диагностику
заболеваний, затрагивающих множество нервов и
мышц в организме

132.

Возможности ЭНМГ
ЭНМГ назначается, чтобы определить:
-Уровень поражения – периферический,
центральный
-Механизм нейропатии – демиелинизации или
аксональное повреждение
-Распространенность патологического
процесса
-Степень повреждения нервов – полная или
частичная
-Динамику заболевания – стабильное,
флюктуирующее, прогрессирующее

133.

Показания к ЭнМГ
• травмы периферических нервов и нервных сплетений, ушибы и
сотрясения спинного и головного мозга;
• неврологические проявления при остеохондрозе различной
локализации;
• полинейропатии;
• невриты и нейропатии периферических нервов
(метаболические, токсические, посттравматические и т.п.);
• вибрационная болезнь (профессиональное заболевание,
обусловленное многолетним воздействием вибрации в условиях
производства);
• туннельный синдром;
• наследственная патология (невральная амиотрофия ШаркоМари);

134.

Показания к ЭнМГ
• остаточные явления полирадикулоневритов,
радикулоишемии, церебрального и спинального
микроинсультов;
• рассеянный склероз;
• сирингомиелия;
• боковой амиотрофический склероз;
• парезы и травмы спины у новорожденных и детей
различного возраста;
• патология мышц и периферической нервной
системы при заболеваниях внутренних органов;

135.

Показания к ЭНМГ:
- мышечные дистрофии
- спинальные амиотрофии
- миотонии
вторичные нервно-мышечные синдромы
- полиневропатии, в т.ч. невропатия лицевого нерва
- остаточные явления и осложнения полиомиелита
- компрессия нервных стволов в костных и фиброзных каналах
(туннельные синдромы)
- травматические повреждения нервов и сплетений
- неврологические осложнения и причины боли в спине, конечностях и
шее
ботулизм и миастению
спинальный и церебральный инсульт
рассеянный склероз
Паркинсонизм

136.

Противопоказания
• ВИЧ-инфекция и гепатит В и С (в случае с
игольчатыми электродами)

137.

Противопоказания:
-Гемофилия при выполнении игольчатой
электронейромиографии
-Магнитная стимуляция не применяется
при беременности
-Наличие имплантированных электронных
устройств.
-ВИЧ-инфекция и гепатит В и С (в случае с
игольчатыми электродами)
Осложнения :
Боль при стимуляции мышц и нервных
окончаний (проходит самостоятельно после
окончания процедуры)

138.

Подготовка к исследованию
ЭНМГ
-Прекращение за 8-12 ч до исследования
применение препаратов, влияющих на
нервно-мышечную передачу.
-Чистая поверхность тела.
-Исследование проводят утром, до приёма
пищи или через 1,5-2 ч.

139.

Компьютерная томография в
неврологии
Компьютерная томография (КТ) - метод диагностики,
заключающийся в компьютерной реконструкции изображения
поперечного среза тела на основании анализа поглощения
рентгеновского излучения. Источник рентгеновских лучей
описывает вокруг больного полный круг. Чувствительные
детекторы, расположенные напротив источника, регистрируют
излучение, прошедшее через тело. Распределение
коэффициентов поглощения рентгеновских лучей
реконструируется с помощью компьютера в изображение. При
этом участки с более высокими значениями коэффициентов
поглощения, или с большей плотностью (в условных единицах
плотности Хаунсфидда), выглядят светлыми (например,
костная ткань), и наоборот.

140.

В отличие от нелинейной томографии, где рентгеновское
излучение освещает весь объект, в КТ коллимированный пучок
рентгеновских лучей проходит лишь через его тонкий слой.
Изображения поперечных сечений головного мозга
представлены в цифровом виде.

141.

Схема сканирования в КТ-сканерах постоянно совершенствуется. В
КТ -сканерах I и II поколений использовался трансляционноротационный метод сканирования, рентгеновская трубка с узким, так
называемым карандашным (рис. 1, А ) или веерным (рис. 1, Б) ,
лучом и несколькими (порядка 30) детекторами. Полный оборот
система трубка-детектор совершала примерно за 5 (см. рис. 1, А ) или
1 - 2 мин (см. рис. 1, Б). Такие аппараты производили в начале 80-х
годов ХХ века.
В КТ последующих поколений использован ротационный тип
сканирования, трубка с широким веерным пучком, 700-1320
подвижных детекторов (рис. 1, В) или кольцо стационарных
детекторов. Время полного оборота сократилось и составило от 1
мин до нескольких секунд (рис. 1 , Г) .
Сканеры последних поколений (после 2000 г.) имеют очень высокое
быстродействие, достигаемое за счёт применения новейших
технологий: импульсный режим излучения трубки, динамический
фокус, матрицы твердотельных полупроводниковых детекторов
(100% чувствительность) , мощные компьютеры. Существуют
системы с несколькими рентгеновскими трубками.

142.

Рис. 1 . Эволюция схемы сканирования в КТ-сканерах.

143.

Современные томографы представляют собой аппараты со спиральным и
мультиспиральным типом сканирования. В спиральном режиме сканирования к
непрерывному вращению рентгеновской трубки добавлено синхронное
движение стола. Фокус рентгеновской трубки движется по круговой траектории
относительно изоцентра апертуры штатива, а относительно пациента траектория
его движения представляет винтовую линию, или спираль, что и дало этому
режиму сканирования название «спиральная КТ». Мультиспиральные сканеры
используют многорядную матричную систему детекторов и регистрируют данные
одновременно для нескольких спиральных траекторий.

144.

В настоящее время КТ (послойная и объёмная) - один из наиболее
широко распространённых методов визуализации патологических
процессов в нейрорентгенологии. КТ применяют при обзорных
исследованиях покровных тканей, костей черепа и позвонков,
желудочков мозга и субарахноидальных пространств, паренхимы
головного и спинного мозга. Все структуры на КТ -срезах имеют
реальные размеры. Высокое быстродействие позволяет
обследовать тяжёлых больных.
С быстротой получения КТ -изображений при высоком качестве и
разрешении в настоящее время не может соперничать ни один
метод визуализации, даже сверхбыстрое МР-сканирование.
Использование внутривенного контрастного усиления при КТ обследовании пациентов с подозрением на объёмный процесс
мозга - неотъемлемая часть протокола, существенно повышающая
чувствительность метода при идентификации различных
поражений.

145.

Последние модели КТ-сканеров позволяют создавать очень четкие
изображения, на которых различимы борозды и извилины,
хвостатое и чечевицеобразное ядра, внутренняя капсула, таламус и
гипоталамус, зрительные нервы и мышцы глаза, ствол мозга и
мозжечок. Легко определить локализацию патологического
процесса при деструктивном и инвазивном поражении этих
структур. Повышение четкости изображения при помощи введения
контрастного вещества позволяет увидеть области нарушения
гематоэнцефалического барьера, мелкие очаги поражения и
сосудистые структуры, которые не видны в обычном
режиме,кровоизлияния, артериовенозные мальформации (АВМ),
размягчение и отек ткани мозга в результате инфаркта или травмы,
абсцессы и новообразования.
Радиационное воздействие при проведении КТ такое же, как при
рентгенографии черепа.

146.

Основные показания к проведению КТ-исследований в неврологии:
1.Плановые исследования:
-для оценки состояния головного мозга после перенесенного нарушения
мозгового кровообращения при определении тактики реабилитации или
хирургического лечения
-подозрения на первичную, вторичную или рецидивирующую опухоль
головного мозга или его оболочек, а также спинного мозга
-выявление аномалий развития головного и спинного мозга у детей,
определения характера и степени развития гидроцефалии, уровня
окклюзии ликворопроводящих путей
-диагностика очаговых воспалительных процессов головного и спинного
мозга (абсцесс, гранулема, эмпиема, грыжи межпозвонковых дисков и
др.), оценка проводимого лечения
-в отдаленном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы для оценки
состояния ликворопроводящих путей (гидроцефалия, порэнцефалия) и
структур головного мозга (гидромы, кисты и др.)

147.

148.

149.

2. Неотложные состояния:
-черепно-мозговая травма с подозрением на внутричерепное
кровоизлияние
-острое нарушение мозгового кровообращения, в особенности когда
затруднена дифференциальная диагностика между геморрагическим и
ишемическим инсультом
-острое субарахноидальное кровоизлияние, когда заподозрен разрыв
аневризмы
-после операции удаления внутричерепной гематомы, если состояние
больного остается без изменений или продолжает ухудшаться (повторное
кровотечение, острая гидроцефалия и т.д.)

150.

151.

Помимо стандартной КТ существуют также специальные методы:
КТ-миелоцистернография - метод, сочетающий возможности КТ и
миелографии. Его относят к инвазивным методам получения
изображений, так как необходимо введение контрастного
вещества в субарахноидальное пространство. В отличие от
рентгеновской миелографии при КТ -миелографии требуется
меньшее количество контрастного вещества. В настоящее время КТ
-миелографию используют в стационарных условиях, чтобы
определять проходимость ликворных пространств спинного и
головного мозга, окклюзирующие процессы, различные типы
назальной ликвореи, диагностировать кистозные процессы
интракраниальной и позвоночно-паравертебральной локализации.

152.

КТ-ангиография позволяет получить подробное изображение
кровеносных сосудов и оценить характер кровотока. После проведения
компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением
производится анализ полученных данных с применением специальных
алгоритмов реконструкции изображений.
В отличие от катетеризационной субтракционной церебральной
ангиографии КТ -ангиографию сосудов головы и шеи можно проводить в
амбулаторных условиях, так как контрастное усиление обеспечивают
через кубитальную вену. Высокое разрешение спиральной КТ позволяет
проводить построение объёмных (3D) моделей сосудистой системы. По
мере совершенствования аппаратуры скорость исследования постоянно
сокращается. Так, время регистрации данных при КТ -ангиографии
сосудов шеи и головного мозга на 6-спиральном сканере занимает от 30
до 50 с, а на 16-спиральном - 15-20 с. В настоящее время это
исследование, включая 3D-обработку, проводят практически в реальном
времени.

153.

КТ -ангиография магистральных артерий шеи при стенозе начального сегмента
внутренней сонной артерии и головы (а); при мешотчатой аневризме левой
средней мозговой артерии (6); 3D-реконструкция данных КТ-ангиографии : вид
спереди на мешотчатую аневризму (в).

154.

Преимущества КТ: возможность визуализации
большинства мозговых структур, невысокая стоимость, быстрота
получения результата и небольшая лучевая нагрузка.
Недостатки КТ: невозможность получить четкое
изображение структур задней черепной ямки (за счет артефактов
от костных структур) и выявить ишемические инфаркты на ранней
стадии, иногда в течение нескольких дней.

155.

155

156.

Спасибо за внимание!
156

157.

Литература:
• Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н.
Коновалова, А.В. Козлова ; Е.И. Гусев, А.Н.
Коновалов, В.И. Скворцова : учебник : - т. 1. - 2009.
- 624 с.
• http://meduniver.com
• http://www.krasotaimedicina.ru/treatment/puncturebiopsy-neurology/brain-ventricles
• http://surgeryzone.net/info/informaciya-ponejroxirurgii/punkciya-zheludochkov-golovnogomozga.html
• http://ok-dok.ru/nevrologija/metodi/analiz-likvora.html