Модели нормативного, правового регулирования врачебной тайны от Гиппократа до современности

1. Модели нормативного (правового) регулирования врачебной тайны от Гиппократа до современности

Ковалевская Наталия Сергеевна,
доцент Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Санкт-Петербургский государственный университет»,
Российская Федерация
Ковалевский Михаил Александрович,
профессор Государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова»,
Российская Федерация

2. Обязанность врача охранять конфиденциальную информацию пациента являлась краеугольным камнем (cornerstone) медицинской этики со времени Гиппо

Обязанность врача охранять конфиденциальную информацию
пациента являлась краеугольным камнем (cornerstone)
медицинской этики со времени Гиппократа.
Руководство по этике, которое создано директором Всемирной Медицинской Ассоциации
(World Medical Association) по этическим вопросам – Дж. Вильямсом (Williams), и
рекомендовано этой Ассоциацией к применению:
«Я буду уважать тайны (secrets), которые мне доверяют,
даже после смерти пациента» (норма части 6 Женевской
Декларации ВМА (WMA Declaration of Geneva) 1948 года (в
редакции от мая 2006 года).
Статья: М.А. Ковалевский, И.М. Акулин, Н.С. Ковалевская. Институт юридической защиты
сведений о пациенте (врачебной тайны): история становления и конституционно-правовой
режим (в аспекте семейных отношений)// Обязательное медицинское страхование в РФ, 2016,
№ 1. С. 58-73.
Определение КС РФ об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Зубкова
Владимира Николаевича на нарушение его конституционных прав частями 2, 3 и 4 статьи 13
Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 9
июня 2015 года № 1275-О

3. Древний Гиппократ, а не современный автор – высший авторитет?

1. Почему древний Гиппократ, а не
современный автор? Ведь считается, что со
времен Гиппократа медицина как наука
очень изменилась (продвинулась вперед).
2. Имеют ли в настоящее время для врача
(или законодателя) какое-либо обязывающее
значение положения, сформулированные в
далекой древности Гиппократом?

4. Именно врачебная тайна – «краеугольный камень» медицинской этики ?

1. Очевидная и высшая этическая ценность:
стремление врача восстановить, сохранить или укрепить
здоровье пациента. Почему не она – «краеугольный
камень»?
2. Крайне редко, когда пациент ценит успехи врача в
сохранении врачебной тайны больше, чем его успехи в
излечении заболевания.
3. В судебной практике число дел по искам пациентов,
предъявляемых из ненадлежащего врачевания (лечения),
существенно превосходит число дел из разглашения
врачебной тайны.

5. Конфликт интересов?

1. «Краеугольный камень» медицинской этики в
понимании врача - сохранение врачебной тайны
(даже после смерти пациента).
2. «Краеугольный камень» медицинской этики в
понимании пациента – стремление врача излечить
заболевание.
3. Конфликт интересов и стремление врачебного
сообщества сохранить «тайну врачебной ошибки»
или даже «тайну врачебного преступления»?

6. Исторические примеры, когда врачебная тайна – способ сокрытия преступлений в сфере медицины

1.
Программа эвтаназии психически больных
инвалидов в фашистской Германии (1939-1945).
и
2. Эксперименты над заключенными в фашистских
лагерях.
3. Программа исследования сифилиса (эксперименты Tuskegee Syphilis Study ) в США на чернокожем населении
(1932-1972).
4. Программа исследования рака (эксперименты - Честера
М. Саузэма (Chester M. Southam) в тюрьме штата Огайо при
поддержке Национального института здоровья) в США (1952)

7. Фашистские врачи и чиновники(1)

Карл Франц Гебхардт , личный врач и
Филипп Боулер, глава канцелярии Фюрера,
школьный друг Гиммлера , организатор
ответственный за программу эвтаназии
и участник медицинских экспериментов,
профессор, президент немецкого Красного креста

8. Фашистские врачи и чиновники(2)

Герта Оберхойзер ,
врач клиники Ревенсбрюка
Фриц Фишер, майор Ваффен-СС
гл. хирург клиники Ревенсбрюка

9. Фашистские врачи и чиновники(3)

Вальдемар Ховен,
гл. врач в Бухенвальде
Рудольф Брандт, личный референт Гиммлера,
штандартенфюрер СС, доктор права

10. Исследование сифилиса в Таскиги (Tuskegee Syphilis Study; 1934-1972)

Доктор Кларк Талиаферро
Служба общественного
здравоохранения
Медсестра Юнис Риверс
руководитель организации
«Сообщество мисс Риверс»

11. Период со времен античности до эпохи Возрождения

1. В этот период одной из важнейших целей сохранения врачами тайны,
относящейся к медицинскому вмешательству, являлось сохранение тайн
врачебного искусства. Считалось, что эти тайны должны были (в качестве
некого эзотерического знания) принадлежать лишь кругу посвященных.
2. Это позволяло защитить профессию от ее от дискредитации практикующими
непрофессионалами, заявляющими о наличии у них медицинских знаний и
умений. На такое поведение врача ориентировало, в частности, особое
положение Клятвы Гиппократа, предполагающее сообщение врачом правил и
умений в сфере медицины только лицам, которых он специально обучает и
которые, к тому же, связаны «обязательством и клятвой по закону
медицинскому».
3. Что же касается обязанности врача по неразглашению информации,
касающейся непосредственно конкретного пациента, то вплоть до XVIII века
нельзя обнаружить случаев ее юридического закрепления.

12. Эпоха Просвещения

1. Ситуация начала меняться в XVIII веке и одной из важнейших предпосылок к тому стал
интерес европейских государств – вследствие возникших в них серьезных проблем с демографией,
к состоянию здоровья своего населения – к публичному (общественному здоровью». М. Фуко
отмечал, что: «Одним из великих новшеств в техниках власти стало в XVIII веке появление
«населения» в качестве экономической и политической проблемы: население-богатство и т. д.»
2. Повышенный интерес государства к состоянию здоровья населения затронул и врачей, так
как государству стала, в частности, насущно необходима не только их деятельность, но и
имеющаяся у врачей информация о состоянии здоровья пациентов (например, информация о
наличии у пациентов опасных инфекционных заболеваний). Однако, возможность передачи
информации была невыгодна и врачу, и пациенту. Невыгодность врачу разглашения тайны: (1)
угроза утраты доверия пациента (профессиональный риск), (2) риск снижения потока пациентов
(экономический риск). Невыгодность пациенту : (1) эпидемическими мерами блокируется вся
деятельность(экономический риск), (2) нельзя обращаться к врачу (нематериальный риск),
3. Таким образом, у обоих участников отношений «врач-пациент» имелись нематериальные
(личные или профессиональные) и материальные (экономические) стимулы к поддержке действий
по ужесточению режима неразглашения сведений о состоянии здоровья пациентов. У государства
стимулы могли быть обратными. Необходим был баланс интересов.

13. Первые правовые нормы о врачебной тайне

1. Прусский Медицинский указ (1725 г.): «медицинские работники не должны
открывать никому тайные дефекты [человека – выделение наше] и болезни,
которых им стали известны» (абсолютный законодательный (а не этический)
запрет).
2. Прусский Общий обычный закон (1794 г.): «Доктора, хирурги и акушерки не
должны объявлять о болезнях и семейных тайнах, о которых они узнали,
кроме как в случае преступления» (относительный законодательный запрет с
учетом интересов семьи и государства).
3. Дореволюционная российская Факультетская клятва врачей: ««обещаю...
свято хранить вверенные мне семейные тайны и не употреблять во зло
оказываемого мне доверия» (относительный этический запрет, близкий к
Гиппократу – без «ляляканья»).
4. Современная российская Клятва врача (пункт 1 стать 71 Основ о здоровье):
«хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к
пациенту, действовать исключительно в его интересах» (близко к
абсолютному запрету).

14. Два подхода – английский и германский к режиму врачебной тайны

1. Адвокаты обеих стран – Англии и Германии, обладали привилегией не разглашать в
суде информацию, предоставленную их клиентами. Более того, такая привилегия
считалась бесспорной во всех отношениях. Это право аналогично праву человека не
свидетельствовать против своего супруга и близких родственников. Врачи также
стремились получить аналогичную привилегию в отношении информации, сообщенной
им пациентами.
2. В то же время, предоставление подобной привилегии врачам могло, очевидным
образом, существенно затруднить деятельность судов и адвокатов, то есть,
представителей юридической профессии. Проблемы возникали в делах о разводах, о
заражении венерическими заболеваниями и о незаконных абортах.
3. В Англии врачам привилегию получить не удалось. Юристы победили врачей. Хотя
судьи и там теоретически могли предоставить врачам привилегию не разглашать
медицинскую информацию об их пациентах, на врачей обычно возлагалась
обязанность свидетельствовать в суде.
4. В Германии врачи получили соответствующую привилегию. Врачи победили юристов.
Немецкие врачи получили право не отвечать в суде на вопросы, если они этого не
желают

15. Сохранение врачебной тайны в СССР

1. До 70-х годов прошлого века юридически закрепленная обязанность по
сохранению
врачебной тайны в СССР отсутствовала. Но была статья в
«Медицинской энциклопедии», которая ориентировала на сохранение врачебной
тайны.
2. При проведении фашистами программы эвтаназии на оккупированных советских
территориях советские врачи-психиатры и медицинский персонал вели
мужественную борьбу за сохранение жизни своих пациентов, которая в ряде случаев
заканчивалась для ряда из них (медицинских работников) трагической гибелью
3. В сталинских лагерях врачи сохраняли в тайне сведения о состоянии здоровья
своих пациентов, когда это спасало их жизнь (распределение на работу) - сохраняли
даже в тех случаях, когда подобное поведение могло им самим повредить.
4. В. Т. Шаламов: «Единственный защитник заключенного, реальный его защитник
– лагерный врач.»

16. Дело в ЕСПЧ Йильберг против Швеции [Gillberg v. Sweden] (3 апреля 2012 года, жалоба номер 41723/06)

1. Заявитель, профессор и заведующий кафедрой Детской и юношеской
психиатрии Готенбургского университета, был руководителем долгосрочного
исследовательского проекта по изучению синдрома дефицита внимания и
гиперактивности у детей.
2. Согласно заявителю,
этический комитет университета дал согласие на
проведение данного проекта при условии, что информация об участниках будет
доступна исключительно ему и его сотрудникам. При этом заявитель предоставил
гарантию абсолютной конфиденциальности пациентам и их родителям.
3. В 2002 году профессор и Университет отказались предоставить доступ к
информации исследователю-социологу и педиатру.
4. Решения университета были аннулированы Административным апелляционным
судом. Несколько дней спустя коллеги заявителя уничтожили материалы
исследования.
5. Профессор был признан виновным в должностном злоупотреблении. В
результате его приговорили к условному наказанию и штрафу, равному 4000
евро. Ректор
университета и его сотрудники, уничтожившие материалы
исследования, также были осуждены.

17. Германский (нацистский) и советский подход к врачебной тайне в XX веке

1. Германский (нацистский) подход к «святой»
врачебной тайне – по заключению врачей люди
отправлялись в крематории (даже обычные граждане
– инвалиды).
2. Советский подход к врачебной тайне, которая
даже не была закреплена законодательно – спасали
заключенных, помогая им спасти жизнь и здоровья
путем сохранения в тайне их действительного
состояния здоровья (даже ценой своей собственной
свободы). Аналогично- подход проф. Йильберга.

18. Гиппократ и его клятва (византийский текст XII века)

19. Профессор В. П. Карпов (1936)

«каждый раз, после вторжения в медицину новых смелых и часто
опасных для больных теорий и средств, медицина должна была
возвращаться к Гиппократу и его основному завету: «Прежде всего—не
вредить»… Дело в том, что медицина кроет в себе внутренние
противоречия, к которым она периодически возвращается в своем
диалектическом развитии, каждый раз обогащаясь новым
содержанием. Это, с одной стороны, стремление создать
рациональные основы врачевания, основанные на определенных
теоретических
предпосылках
и
неизбежно
связанные
с
экспериментированием над больными
объектами; с другой—
практическая медицина с детальным клиническим изучением больного
и осторожным применением испытанных—иногда веками—врачебных
средств и врачебного режима. Это—борьба теории и эмпирии,
медицины как науки и медицины как искусства. И каждый раз, как
научное теоретизирование брало верх и больные испытывали после
преувеличенных надежд соответственные разочарования, медицинская
мысль возвращалась к более спокойному и верному пути, указанному
издавна Гиппократом.»

20. Клятва Гиппократа – универсальный международно-правовой ориентир

1. Во время многотысячелетнего развития медицины неоднократно делались (и делаются)
попытки отойти от существа от положений Клятвы Гиппократа, объявив их «устаревшими» и (или)
«несовременными».
2. Нюрнбергский процесс по делу врачей проходил с 9 декабря 1946 по 20 августа 1947 года («США
против Карла Брандта»).
Обвиняемые: В медицинских преступлениях были обвинены 20 врачей концентрационных
лагерей, а также один юрист и двое чиновников.
Преступление: принудительные медицинские опыты, убийство заключённых для анатомической
коллекции Августа Хирта или принудительная эвтаназия (см. также Программа эвтаназии Т-4),
принудительная стерилизация.
Из 23 обвиняемых 7 были приговорены к смертной казни, 5 к пожизненному заключению, 4 к
различным тюремным срокам (от 10 до 20 лет) и 7 были оправданы.
3. В то время отсутствовали германские национальные акты законодательного уровня и
международные акты, регулирующие отношения в сфере медицинской этики и проведения
исследований на людях.
Нюрнбергский трибунал фактически ориентировался на положения Клятвы Гиппократа и иные его
произведения (фактически, как на международно-признанными принципы врачебной деятельности), а
также учитывал то обстоятельство, что подсудимые (врачи), дав клятву, аналогичную Клятве Гиппократа,
не соблюли ее в своей деятельности

21. Надежность свидетельств

1. Аристотель: «самыми надежными свидетелями
являются древние, потому что подкупить их
невозможно»
(Аристотель. Риторика // Аристотель. Риторика. Поэтика – М., 2000. С. 55.)
2. Руководитель канцелярии Гитлера Ф. Боулер
(Bouhler): «если бы этот Гиппократ был жив
сегодня, то он сформулировал бы свою клятву
по-другому»
(Цит. по работе: Schmidt U. Justice at Nuremberg: Leo Alexander and the Nazi
Doctors' Trial - New York, 2004. P. 213.)

22. Нюрнбергский процесс по делу врачей (9 декабря 1946 г. - 20 августа 1947 г.)

23. Клятва Гиппократа о врачебной тайне как тайне пациента (семьи), а не врача

Что бы при лечении, как и без лечения, я ни увидел и ни
услышал относительно жизни людей из того, о чем не нужно (μὴ
χρή) когда-либо попусту говорить (λᾰλέω (laleo) - лялякать,
болтать), буду молчать, так как таким вещам следует быть не
сказанными [публично] (ἄῤῥητα (arreta) – не говорить в режиме
риторики (на площадях и базарах)]
(Ἃ δ' ἂν ἐν θεραπείῃ ἢ ἴδω, ἢ ἀκούσω, ἢ καὶ ἄνευ θεραπηίης κατὰ
βίον ἀνθρώπων, ἃ μὴ χρή ποτε ἐκλαλέεσθαι ἔξω, σιγήσομαι, ἄῤῥητα
ἡγεύμενος εἶναι τὰ τοιαῦτα)
Традиционный перевод: «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал
касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные
вещи тайной.»

24. Подход Гиппократа к природе отношений в сфере врачевания

На языке мифа и Клятвы
Гиппократа семья – это то, где
рождается, проводит свои дни,
трудится и находит нужные
доводы искусство врачевания

25. Клятва Гиппократа о врачебном сообществе как семье

Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигиеей и Панакеей…
считать научившего меня врачебному искусству наравне с
моими родителями, делиться с ним своими достатками и в
случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство
считать своими братьями, и это искусство, если они захотят
его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого
договора. (Гиппократ. Клятва // Гиппократ. Избранные книги – М.,
1936. С. 87.)

26. Клятва Гиппократа о семейном характере отношений врач-пациент

Традиционный перевод: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для
пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и
пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и
рабами.»
Уточненный перевод: «В какую бы семью я не вошел [не влился], я примкну
к ней [фактически, войду в число ее членов] для пользы больных, будучи чужим
всему тому, что противно [семейному] укладу, является произволом и
гибельным [растлительным для семьи], особенно [буду чужим] любовным делам
с телами женщин и мужчин, свободных и рабов».
(Ἐς οἰκίας δὲ ὁκόσας ἂν ἐσίω ἐσελεύσομαι ἐπ' ὠφελείῃ καμνόντων, ἐκτὸς ἐὼν πάσης ἀδικίης ἑκ ουσίης
καὶ φθορίης, τῆς τε ἄλλης καὶ ἀφροδισίων ἔργων ἐπί τε γυναικείων σωμάτων καὶ ἀνδρῴων, ἐλευθέρων τε
καὶ δούλων)
οἰκίας - семья (домохозяйство)
ἐσίω - от глагола ἐίσίῃμι, означающего, в том числе, впускать, вливаться (напр. две реки вливаются в озеро)
ἐσελεύσομαι - от глагола ἐίσερχομαι, означающего, в том числе, входить куда-либо, примыкать [напр. к
союзному договору], вступать [напр. в число эфебов]
ἐκτὸς - прочь, вон и посторонний, чужой
ἀ-δικίης – противный обычаю, укладу
ἑκουσίης - действующий произвольно (то есть, исключительно по своей воле)
φθορίης – от φθορά, ион. φθορή, то есть, в частности, гибель, уничтожение или развращение, растление

27. Клятва российского врача

Лица, завершившие освоение образовательной программы высшего медицинского
образования, при получении документа об образовании и о квалификации дают клятву врача
следующего содержания:
"Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я
торжественно клянусь:
честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и
лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;
быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну,
внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах
независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и
должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к
общественным объединениям, а также других обстоятельств;
проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению
эвтаназии;
хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым
к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если
этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать
благородные традиции медицины. «
(пункт 1 статьи 71 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации» )

28. Выводы, следующие из семейной природы отношений врач -пациент

Если врач – это некий «квази-член семьи», то:
(1) он должен проявлять в отношении больного и иных новых
родственников ту заботу, которая обычна для отношений в семье
(помноженную на профессионализм),
(2) он должен принять семейный уклад, в том числе,
традиционный в семье запрет инцеста (сексуальных связей
между родственниками),
(3) врач должен хранить в тайне семейную информацию так, как
это обычно в семье,
(4) пациент и члены его семьи должны помогать врачу (новому
члену семьи) в его делах по врачеванию, подобно тому, как они
помогают иным членам семьи, в том числе, предоставлять доступ
к необходимой семейной информации.

29. Врачебная тайна и ювенальная юстиция

1. С 2012 года с помощью судебной практики, значение которой здесь
трудно переоценить, мы успешно стали двигаться в обратном направлении
от российских традиций в части врачебной тайны ( в частности, умершего
пациенте), и, соответственно, от гиппократовых принципов медицины.
2. При существовании права на доступ к врачебной тайне у
многочисленных государственных чиновников, которые во многих случаях
позиционируются законом в качестве «лучших друзей» пациента, но для
которых последний на практике является лишь неким «посторонним», этого
права оказываются лишены члены семьи пациента, представляющие по
своей природе и по общему правилу наиболее близких к нему людей.
3. Необходимо ликвидировать ситуацию, когда государство начинает
рассматриваться в качестве субъекта более компетентного и
заинтересованного в сохранении семейных ценностей и тайн, чем сама
семья.

30. РЕЗЮМЕ

1. Врачебная тайна – аналог семейной тайны, где
врач – член семьи (родитель, старший).
2. Она является значимой гарантией автономии
отношений врач-пациент (аналог- автономия семьи).
3. Врачебная тайна – это благо, если врач подобен
настоящему родителю, и это зло, если врач подобен
мачехе (отчиму) из сказок.
4. Необходимо внести изменения в Основы о
здоровье, закрепляющие «семейный» подход к
врачебной тайне (презумпция согласия на доступ
родных).