Острое повреждение почек

1.

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
ПОЧЕК

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПП
Это быстрое снижение функции почек (в течение 48ч),
проявляющееся:
- нарастанием абсолютных значений креатинина
сыворотки крови на 26,5 мкмоль/л и более
или
- относительным повышением концентрации креатинина,
равном или превышающем 50% (т.е. в 1,5 раза) по
сравнению с исходным уровнем
или
- наличием документированной олигурии при диурезе
менее 0,5мл/кг/ч в течение 6 ч
Продолжительностью до 7 суток

3.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Частота развития ОПП составляет от 20 до 200 случаев
на 1 млн населения
Среди пациентов лечебных учреждений частота
составляет от 7 до 18%
Ежегодно умирает около 2 млн человек
Среди пациентов отделений реанимации и интенсивной
терапии ОПП фиксируется у 35-75%

4.

ЭТИОЛОГИЯ (1)
1. Преренальная – при нарушении гемодинамики (40-70%)
-гиповолемия (при кровотечениях, обезвоживании, осмотическом диурезе)
-снижение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада перикарда, ТЭЛА)
-системная вазодилятация (септический/анафилактический шок, передозировка
гипотензивных препаратов)
-нарушение внутрипочечной сосудистой ауторегуляции (рентгенконтрастные
вещества, НПВС, иАПФ, БРА, стеноз почечных артерий)
-уменьшение эффективного ОЦК (гепаторенальный синдром при ЦП, тяжелая СН)

5.

ЭТИОЛОГИЯ (2)
2. Ренальная – при нарушении структуры почек (25-40%)
-токсическое поражение клубочков (тяжелые металлы, органические растворители)
-ишемический некроз (тромбоз)
-двусторонный кортикальный некроз (преэклампсия, сепсис, ДВС-синдром)
-внутриканальцевая обструкция (рентгенконтрастные препараты, краш-синдром,
острая мочекислая нефропатия, гемолиз, миелома)
-тубулоинтерстициальные нефропатии (острый пиелонефрит, уросепсис,
лептоспироз, лекарства: рентгенконтрастные препараты, аминогликозиды,
цитостатики)
-иммунные нефропатии (гломерулонефрит, васкулиты)

6.

ЭТИОЛОГИЯ (3)
3. Постренальная – при нарушении уродинамики (5%) -обструкция
мочеточника, мочевого пузыря, уретры
4. Смешанная- при полиорганной недостаточности
-сепсис, ДВС-синдром, травма, опухоли, острые интоксикации

7.

8.

ПАТОГЕНЕЗ РЕНАЛЬНОГО ОПП

9.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОНТРАСТИНДУЦИРОВАННОГО ОПП

10.

ПОНЯТИЕ ФРП
Клинически проблемы с почками могут не проявляться, пока в них функционирует
хотя бы 50% общей массы нефронов, но их функциональное состояние может быть
различно. Поэтому необходимо знать о функциональном резерве почек (ФРП)
ФРП – способность увеличивать СКФ в ответ на физиологические или
патологические стимулы.
ФРП определяется как разница между «базальной» и пиковой «стресс-СКФ» в
ответ на пероральный прием протеина или в/в введение аминокислот
Когда масса нормально функционирующих нефронов снижается меньше 50%,
базальная СКФ и максимальная СКФ становятся одинаковыми
Снижение ФРП является ранним признаком высокого риска развития ОПП у
клинически здоровых людей и свидетельствует о низких мобилизационных
возможностях почек

11.

ФРП И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ
При прекращении действия повреждающего фактора при ОПП некоторые нефроны могут
оставаться нефункционирующими какой-то период и может потребоваться значительное
время для возврата ФРП до исходного (концепция «оглушенных нефронов»)
Для оценки состояния нефронов используют «фуросемид стресс-тест» (ФСТ): оценка
темпа диуреза в течение 2ч после введения фуросемида (20 мг); усиление диуреза >200
мл – тест положительный, а сниженный диурез <200 мл –предиктор прогрессии ОПП и
основание для начала ЗПТ
Т.о., концепция ФРП направлена на объективную и динамическую оценку функции
почек, может быть полезной для раннего определения риска развития ОПП и его
стратификации, для оценки результатов терапии, уровня и траектории восстановления
функции почек после эпизода ОПП

12.

КРИТЕРИИ ОПП
ОПП:
- транзиторное (до 72ч)
- персистирующее (более 72 ч)
Стадия
Уровень креатинина в сыворотке крови
Объем выделяемой
мочи
1
В 1,5-1,9 раза выше исходного или
повышение на >26,5 мкмоль/л
<0,5 мл/кг в 1 ч за 6-12
ч
2
В 2,0-2,9 раза выше исходного
<0,5 мл/кг в 1 ч за >12 ч
3
В 3,0 раза выше исходного, или повышение
до >353,5 мкмоль/л, или начало ЗПТ, или у
больных <18 лет снижение СКФ до
<35мл/мин/1,73м²
<0,3 мл/кг в 1 ч за >24 ч
или анурия в течение
>12ч

13.

ТРАЕКТОРИИ РЕНАЛЬНОЙ
ДИСФУНКЦИИ ПОСЛЕ ЭПИЗОДА ОПП
Траектории
Описание траектории
1
ОПП 1-й стадии может прогрессировать до ОПП 3-й стадии, а далее
медленно регрессировать до 2-й стадии
2
ОПП 1-й стадии может прогрессировать до ОПП 3-й стадии, а далее быстро
регрессировать до 2-й стадии
3
Эпизод персистирующего ОПП (>48ч) может смениться медленной
регрессией и затем осложниться повторным ОПП 2-й стадии и быстро
восстановиться до нормальной функции
4
Медленно прогрессирующая дисфункция почек после эпизода ОПП 2-й
стадии
5
Проградиентное ухудшение функции почек с хронизацией дисфункции

14.

ОСТРАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
ОБП – важный промежуточный (между ОПП и ХБП) период для пациентов,
перенесших эпизод ОПП, в котором они наиболее чувствительны для новых
повреждающих факторов
ОБП – это состояние, при котором признаки ОПП 1-й стадии или выше
сохраняются более 7 сут после выявления острой дисфункции почек
ОБП, длящуюся более 90 сут, следует рассматривать уже как ХБП
Диагностика и контроль восстановления при ОБП в настоящее время
осуществляются на основе динамики уровня сывороточного креатинина и темпа
диуреза, также возможно определение уровня и динамики маркеров фильтрации
(цистатин С) или повреждения (NGAL, KIM, IL-18)

15.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОБП
Стадии ОБП
0 (субклиническое ОПП):
А
Критерии
Пациенты, перенесшие ОПП, но без признаков продолжающегося
повреждения
В
Пациенты, перенесшие ОПП, со снижением уровня креатинина к
исходному, но с повышенным уровнем биомаркеров или сниженным ФРП
С
Пациенты, у которых креатинин остается повышенным
1
Пациенты с уровнем креатинина, повышенным в 1,5 раза от исходного
2
Пациенты с уровнем креатинина, повышенным в 2 раза от исходного
3
Пациенты с уровнем креатинина, повышенным в 3 раза от исходного

16.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее яркий симптом ОПП – олигурия.
Также могут быть жажда, сухость во рту,
одышка, слабость.
Необходима оценка данных анамнеза (см.
таблицу)
При неолигурическом варианте ОПП:
Азотемия
Дисэлектролитемия (гиперкалиемия и
др.)

17.

18.

Для ОПП характерно цикличное течение.
Стадии:
Начальная (до 3-х суток)
Олигурическая
Полиурическая
Выздоровление
При постренальном ОПП, связанным с
перемещением конкремента, встречается
перемежающаяся анурия-полиурия

19.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Преренальная: артериальная гипотензия, тахикардия, спутанность
сознания, снижение тургора кожи; признаки СН (отеки, влажные хрипы,
гепатомегалия…)
Ренальная: артериальная гипертензия, данные за АНЦА-ассоциированные
васкулиты – пальпаторная пурпура, крепитация, артриты; сетчатое ливедо,
лихорадка, болезненность периферических мышц.
Постренальная: увеличение мочевого пузыря, наличие опухолевых
образований при исследовании per rectum, per vaginum

20.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови (общий белок, АлТ, АсТ, общий билирубин,
калий, натрий, кальций, фосфор, протеинограмма, мочевина, креатинин,
СКФ)
КОС
Общий анализ мочи
Посев крови, иммунологические исследования (по показаниям)
Перспективные маркеры ранней диагностики ОПП:
o
Цистатин С («быстрый креатинин»)
o
NGAL («почечный тропонин»)

21.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭКГ
Rg ОГК
УЗИ ОБП
УЗИ с контрастным усилением
Нефробиопсия
Радиоизотопное исследование

22.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Терапевтическая тактика при ОБП нацелена на:
- контроль траектории течения ОБП с помощью биомаркеров, динамики СКФ и данных
УЗИ почек
- индивидуализированное определение рисков повторного эпизода ОПП
- коррекцию доз препаратов, экскретируемых почками, исключение назначения
нефротоксичных препаратов
- исключение назначения препаратов с активными метаболитами
- оценку целесообразности назначения препаратов с нефропротективными свойствами

23.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПП (1)
1) Ограничение приема поваренной соли, жидкости, белка и калия
(жидкость: диурез предыдущего дня + 300 мл; поваренная соль: 0,2-0,3 г в
сутки; белок: до 0,7 г/кг массы тела)
2) Энергозатраты организма необходимо компенсировать адекватным
клиническим питанием (20-30 ккал/кг/сут)
3) Коррекция аминокислотного баланса проводится специальными
растворами аминокислот

24.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПП (2)
4) Коррекция ОЦК проводится под контролем ЦВД. Вариантом поддержания водного
баланса является назначение объема жидкости, соответствующего потерям воды
путем перспирации и остаточного диуреза, с учетом наличия отеков, диареи и других
факторов (например, проведения искусственной вентиляции легких, потерь через
зонды и дренажи)
5) Кортикостероидные препараты используются при гемолитико-уремическом
синдроме и некоторых формах интерстициальных нефритов
6) Абсолютным показанием к назначению гепарина является гемолитико-уремический
синдром и ДВС- синдром в шоковом периоде
7) При констраст-индуцированном ОПП пероральная терапия N-ацетилцистеином.

25.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
НАЧАЛА ЗПТ
Показатель
Характеристика
Мочевина >35,7 ммоль/л
Метаболические нарушения
Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л или >6
ммоль/л и ЭКГ-изменения
Гипермагнезиемия >4 ммоль/л с
анурией и отсутствием глубоких
сухожильных рефлексов
рН <7,1
Ацидоз
Лактатацидоз на фоне приема
метформина
Гиперволемия
Нечувствительная к диуретикам

26.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
НАЧАЛА ЗПТ
Показатель
Характеристика
Мочевина >27 ммоль/л
Метаболические нарушения
Гиперкалиемия >6 ммоль/л
Диснатриемия
Ацидоз
рН >7,1
Гиперволемия
Чувствительная к диуретикам

27.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЧАЛА ЗПТ
Рекомендации KDIGO:
1) Начинать ЗПТ незамедлительно в случае развития жизнеугрожающего
состояния, связанного с перегрузкой объемом, кислотно-основными и
электролитными расстройствами
2) Рассмотреть широкий клинический контекст: состояние, которое может быть
улучшено с помощью ЗПТ, динамика лабораторных результатов, а не только
уровня мочевины и креатинина
3) Обсудить все потенциальные показания для ЗПТ с нефрологом и
реаниматологом, чтобы как можно раньше начать ЗПТ

28.

ПРЕИМУЩЕСТВА РАННЕГО НАЧАЛА ЗПТ ПРИ
ОТСУТСТВИИ ОБЩЕПРИНЯТЫХ ПОКАЗАНИЙ
Возможность избежать накопления и перегрузки жидкостью
Возможность избежать нарушений кислотно-основного состояния
Возможность избежать электролитных/метаболических расстройств
Возможность избежать азотемии
Отсутствие необходимости неоправданного использования диуретиков
Иммуномодулирование и снижение уровня провоспалительных медиаторов

29.

ОГРАНИЧЕНИЯ РАННЕГО НАЧАЛА ЗПТ ПРИ
ОТСУТСТВИИ ОБЩЕПРИНЯТЫХ ПОКАЗАНИЙ
Возможность осложнений, связанных с установкой центрального венозного катетера
Осложнения, связанные с использованием антикоагулянтов
Риск ятрогенных эпизодов гемодинамической нестабильности, ухудшающих
восстановление функции почек
Риск повышенных потерь микроэлементов
Риск повышенной элиминации мед. препаратов (АБ, противоэпилептические)
Нежелательное подвергание ЗПТ пациентов с вероятным самостоятельным
восстановлением функции почек

30.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Михайличенко В.Ю., Самарин С.А., Биркун А.А., Самарина О.Б.
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К НЕОТЛОЖНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ // Крымский журнал
экспериментальной и клинической медицины. 2018. №4.
Полушин Ю.С., Соколов Д.В. Нарушение почечной функции у пациентов в
критическом состоянии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. –
2018. – Т.15, №5. – С.54-64.

31.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!