Синдром длительного раздавливания. Краш-синдром, мио-ренальный синдром, синдром байуотерса

1.

Синдром длительного раздавливания
(краш-синдром, мио-ренальный
синдром, синдром Байуотерса)
представляет собой патологический
комплекс, возникающий в результате
длительного сдавления мягких
тканей и отличающийся тяжелым
клиническим течением и высокой
летальностью.

2.

Синдром длительного сдавления :
возникает при длительном сдавлении
тканей.
Синдром позиционного сдавления
-развивается у лиц, длительное время
находящихся в неудобной позе, при
которой конечности и/или участки
туловища перегибаются через твердый
предмет или придавливаются
собственным телом.

3. По тяжести состояния краш-синдром подразделяется на 4 группы.

1. Легкая степень развивается при сдавлении
небольших участков тела менее 4 час.
2. Средняя степень тяжести - при
компрессии обеих нижних конечностей
менее 6 час.
3. Тяжелая степень краш-синдрома
развивается при сдавлении одной или двух
конечностей в течение 6 и более час.
4. Крайне тяжелая степень - при сдавлении
одной или двух конечностей более 6-8 час.
Смертность в этой группе достигает 100% в
течение первых суток.

4. ПАТОГЕНЕЗ складывается из

шокоподобных гемодинамических реакций, в
основе –сильнейшая боль от компрессии.
Онемение, адаптация.
Токсического поражения паренхиматозных
органов (печени и почек). После устранения
компрессии и восстановления кровообращения –
токсемия, плазмопотеря – в результате отека.
Печеночно-почечная недостаточность,
задержка продуктов промежуточного обмена,
электролитов, воды, нарушения ЦНС.
Типичных изменений сдавленного органа (чаще
конечностей).

5.

6.

Причина
В основе патогенеза лежит всасывание токсических
продуктов тканевого распада, образующихся в
ишемизированных тканях при нарушении в них кровотока.
Развивается тяжелый ДВС-синдром, который вместе с
отложением миоглобина в почечных канальцах приводит к
острой почечной недостаточности.
Симптомы
После освобождения от сдавления развивается
травматический шок. Уже с первых суток может наступить
олиго- или анурия. Развивается резкий плотный отек места
травмы и дистальных участков. Отек способствует
прогрессированию ишемии тканей. Резорбция продуктов
цитолиза может приводить к гиперкалиемии. При
своевременно начатом интенсивном лечении острая почечная
недостаточность разрешается через 10-15 дней. В это время

7.

Выделяют 3 периода в клиническом течении синдрома
длительного раздавливания
I период: наблюдается от 24 до 48 часов после
освобождения конечности от сдавления. Характерны
признаки травматического шока: боль, эмоциональный
стресс, последствия плазмо- и кровопотери. Возможно
развитие гемоконцентрации, патологических
изменений в моче, повышение остаточного азота
крови. Регистрируется светлый промежуток, который
наблюдается после оказания медицинской помощи,
как на месте происшествия, так и в лечебном
учреждении. Однако состояние пострадавшего вскоре
начинает вновь ухудшаться и развивается II период,
или промежуточный.

8.

II период - промежуточный - с 3-4-го по 8-12й дни, - формирование острой почечной
недостаточности. Отек поражённой
конечности продолжает нарастать,
образуются пузыри, кровоизлияния.
Конечности приобретают такой же вид, как
при анаэробной инфекции. При исследовании
крови обнаруживается прогрессирующая
анемия, гемоконцентрация сменяется
гемодилюцией, уменьшается диурез, растет
уровень остаточного азота. Если лечение
оказывается неэффективным, развиваются
анурия и уремическая кома. Летальность
достигает 35%.

9.

III период - восстановительный начинается обычно с 3-4 недели болезни. На
фоне нормализации функции почек,
положительных сдвигов в белковом и
электролитном балансе остаются тяжелыми
изменения со стороны пораженных тканей.
Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит,
гнойные осложнения со стороны суставов,
флебиты, тромбозы и т.д. Нередко именно
эти тяжелые осложнения, которые подчас
заканчиваются генерализацией гнойной
инфекции, приводят к летальному исходу.

10.

11.

Синдромы
позиционного сдавления
длительного раздавливания
Причины
развития
Наркотическое и токсическое
воздействие, кома, позиционная
компрессия
Раздавливание, декомпрессия
Частота
возникнове
ния
Непостоянно
Постоянно
Проявлени
я травмы
Отсутствие болевого шока. На фоне
токсической и наркотической комы и
охлаждения – коллапс, после выхода
из комы – умеренная болезненность,
онемение и гипестезия тканей
Резкое болевое раздражение при
раздавливании; турникетный и
болевой шок после декомпрессии;
выраженные и стойкие
гемодинамические нарушения
(коллапс, нарушение центральной
гемодинамики)
Локальные
изменения
Очаговые некрозы, фликтены;
медленно развивающийся, но
выраженный отёк тканей, медленно
нарастающая плазмопотеря;
отсутствие выраженного сгущения
крови
Выраженная деструкция тканей с
механическим разрушением,
лизисом; после декомпрессии –
раннее и быстрое развитие
умеренного отёка тканей; быстро
нарастающая плазмопотеря,
выраженное сгущение крови
Миоренальный синдром Пигментный
нефроз
Миоренальный синдром Пигментный
нефроз
Токсическая почка
Шоковая почка
Менее выражена гиперазотемия,
гиперкреатининемия, гиперкалиемия,
гиперкальциемия и анемия
Резко выраженные и быстро
нарастающие нарушения гомеостаза
(гиперазотемия,
гиперкреатининемия,
гиперкалиемия, гиперкальциемия);
Лабораторн
ые
показатели

12.

Обследование
Обязательные лабораторные исследования
1 ОАМ (минимум однократно при её наличии)
2 Моча по Нечипоренко (минимум
однократно при её наличии)
3 Биохимическое исследование крови:
мочевина и/или креатинин и/или остаточный
азот, глюкоза, калий, натрий (минимум
двухкратно)
4 ОАК (минимум двухкратно)
5 Время кровотечения, время свёртывания
крови (минимум однократно)
6 Определение СКФ по формуле КокрофтаГолта (минимум двухкратно)

13.

Обязательные инструментальные исследования
1 УЗИ почек, мочевого пузыря (минимум
однократно)
2 УЗИ органов брюшной полости (минимум
однократно)
3 Обзорная рентгенография органов грудной
клетки (минимум однократно)
4 ЭКГ (минимум однократно)
Дополнительные инструментальные и
лабораторные исследования
1 УЗДГ сосудов повреждённой конечности
2 Гемостазиограмма
3 КЩС-грамма
4 Обзорная рентгенография органов брюшной
полости
5 Определение концентрации миоглобина крови
(при наличии теста его выполнение обязательно)

14.

Принципы лечения синдрома
длительного сдавления:
поддержка кровообращения и дыхания (коррекция
волемии, кардиотоники, катехоламины,
компоненты крови, ИВЛ);
своевременная хирургическая, травматологическая
помощь (фасциотомия, некрэктомия, остеосинтез,
ампутация конечностей, пластика дефектов ткани);
коррекция КЩС, водно-электролитного баланса;
детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация,
ультрафильтрация, гемосорбция,
гепатопротекторы);
анальгезия, анестезия, психотропная терапия;
гипербарическая оксигенация;
энтеральное и парентеральное питание.

15.

Первая медицинская помощь начинается
уже во время извлечения пострадавшего изпод завала. Вводят обезболивающие
(морфин, пантопон, промедол) и сердечнососудистые (кордиамин, кофеин) средства.
На поврежденную конечность сразу после ее
освобождения от сдавления накладывается
эластичный бинт и транспортная шина или
пневмокриошина. Наложение жгута на
конечность противопоказано. Он
применяется только тогда, когда конечность
была раздавлена в течение 15 час и более

16.

Первая врачебная помощь оказывается уже в
развернутом в непосредственной близости от очага
поражения полевом госпитале, в приемном и
противошоковом отделениях ближайшего стационара.
0,25% раствором новокаина производятся футлярная
блокада поврежденной конечности выше уровня
сдавления и двусторонняя околопочечная блокада.
Охлаждение конечности не прекращается.
Катетеризируются центральные вены и начинаются
противошоковые мероприятия. Вводятся
кровезаменители (коллоидные и солевые растворы,
раствор гидрокарбоната натрия, гемодез,
неокомпенсан) и препараты крови
(свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса и
раствор альбумина). Средний объем ин фузионных
сред достигает 5-10 л в сутки в зависимости от
тяжести состояния пострадавшего

17. Квалифицированная медицинская помощь

. На этом этапе продолжается интенсивная
инфузионная и трансфузионная терапия,
коррекция показателей гомеостаза.
Антибактериальная терапия проводится с
учетом стадий ОПН. При выраженной
интоксикации используются
экстракорпоральные методы детоксикации
(по показаниям): гемодиализ,
гемофильтрация, ультрафильтрация,
плазмоферез, лимфодренаж, лимфодиализ,
лимфосорбция, лимфоферез. Существенную
помощь оказывает гипербарическая
оксигенация.

18. Специализированная медицинская помощь

Консервативное лечение дополняется
различными хирургическими методами.
При СДС решается вопрос оперировать или
не оперировать. Показанием к фасциотомии
при СДС является неэффективность
консервативной терапии и дальнейшее
нарастание интоксикации. Фасциотомии
выполняются открытым методом с ревизией
всех фасциальных футляров. Обнаруженные
некрозы мышц и других тканей иссекаются.
Образовавшиеся раны не зашиваются.

19.

СДР, осложненный гнойной инфекцией,
представляет собой очень сложную проблему.
Его лечение базируется на принципах метода
активного хирургического лечения гнойных
ран. Он состоит из радикальной
хирургической обработки гнойнонекротического очага, дополнительных
физических методов обработки раны
(пульсирующая струя антисептиков и
антибиотиков, ультразвук, вакуумирование и
др.), наружного остеосинтеза (при переломах
длинных костей и/или в качестве "подвески"
при обширных циркулярных ранах), ранних
реконструктивных и пластических операций.
Хирургическая обработка при краш-синдроме
из-за крайне тяжелого состояния больного,
особенностей характера поражения тканей,
тяжести развившейся гнойной инфекции
является многоэтапным вмешательством.

20. Осложнения СДР

Гипохромная анемия
Пневмония
Сепсис
Перитонит
Некроз кожи и мышц
Флегмоны, гангрена дистальной
части конечности
Травматические невриты

21.

Одним из вариантов хирургической
обработки является ампутация.
Ампутация конечности производится
при явных признаках
нежизнеспособности конечности и
вследствие развития гангрены.
Операцией выбора при тяжелом
состоянии пострадавшего является
экзартикуляция пораженного
сегмента.

22.

Показаниями к ампутации у пострадавших
с СДС являются:
• разрушение (размозжение) конечности;
• тотальный ишемический некроз
(гангрена);
• прогрессирующая раневая и общая
инфекция при безуспешности других
активных методов детоксикации;
• повторные аррозивные кровотечения из
магистральных сосудов при обширных
гнойных ранах конечностей.