Лучевая диагностика заболеваний органов мочевыделительной системы

1.

Лучевая диагностика заболеваний органов
мочевыделительной системы

2.

Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря.
На рентгенограмме верхняя граница почки обычно располагается на уровне XI грудного позвонка,
нижняя — на уровне III поясничного позвонка. Верхний полюс почки достигает XI ребра, а нижний
расположен на 3—5 см выше гребешка подвздошной кости.
Тень левой почки обычно расположена выше правой на 1 % —2 см и делится XII ребром
пополам, в то время как тень правой пересекается XII ребром на границе верхней и средней
третей. McClellan (1956), проанализировав 1500 экскреторных урограмм, установил, что в 5,1 %
левая почка расположена ниже правой, и это является вариантом нормы, а не проявлением
патологического состояния. У 1/3 всех людей обе почки располагаются на одинаковом уровне.

3.

•Продольная ось почки расположена приблизительно параллельно тени m. psoas. Расстояние между нижними полюсами
теней почек по горизонтали обычно составляет 11 см, тогда как между верхними оно равно 7 см. Угол, образованный
продольными осями почек, приблизительно равен 20—24°. У мужчин нижние полюса почек расположены более латерально
и поэтому угол больше, чем у женщин. Определение угла продольной оси почки имеет порой немаловажное
диагностическое значение. Так, при различного рода почечных аномалиях, патологических процессах в почках
(пиелонефрит, опухоли, нефроптоз и др.) изменяется направление продольной оси почки; в частности, при пиелонефрите
продольная ось почки становится параллельной средней линии тела.
•На рентгенограммах тени нормальных почек имеют следующие средние размеры: 11,5 см в длину и 6—7 см в ширину.
Однако в повседневной урологической практике приходится часто наблюдать различные варианты размеров почек. Нельзя
недоучитывать и того обстоятельства, что чем больше объем туловища исследуемого, тем дальше будут расположены почки
от поверхности рентгеновской пленки и, следовательно, тем больше будут их размеры на рентгенограмме.

4.

Контуры нормальных почек на рентгенограммах ровные
и тени их гомогенные. Имеет диагностическое значение
расстояние между почечной лоханкой и наружным краем
паренхимы, поскольку это расстояние может
уменьшаться, например, при рубцевании почечной ткани,
сморщивании ее, и увеличиваться, например, при
бластоматозном росте, воспалительном инфильтрате и т.
п. При нормальных почках расстояние от лоханки до
латерального края средней части почки составляет 2—
2,7 см, тогда как расстояние между лоханкой и наружным
краем паренхимы в области полюсов почки равно 3 см и
иногда несколько больше.
Иногда на рентгенограмме удается отметить увеличение
тени одного из полюсов почки. Это может быть
обусловлено ротацией почки вокруг сагиттальной оси,
вследствие чего происходит удаление полюса от
поверхности рентгеновской пленки и проекция его на
рентгенограмме увеличивается по сравнению с другим
полюсом почки. Иногда врожденная дольчатость почек,
давая на обзорной рентгенограмме необычную тень,
может симулировать опухолевый процесс. Это
отмечается чаще всего в средней трети левой почки и
проявляется треугольным выпячиванием латерального
контура почки — симптомом “горбатой почки”

5.

6.

•У детей почки относительно велики, тогда как поясничная часть позвоночника
сравнительно коротка. В силу этого у детей на рентгенограммах тень нижнего
полюса почек расположена весьма близко к гребешку подвздошной кости, а
иногда находится на уровне его. Такое низкое расположение у детей почек
связано и с тем, что правая почка занимает свое окончательное положение в
поясничной области в возрасте 5—7 лет, а левая — 8—10 лет.
•Почки обладают определенной физиологической подвижностью, синхронной с
актом дыхания. В этом легко убедиться, если произвести урографию во время
вдоха или выдоха; при этом контуры почек, а также лоханок и чашечек окажутся
на рентгенограмме смазанными. Степень смещаемости почек как при дыхании,
так и при перемене положения тела не должна превышать длины тела одного
поясничного позвонка. Увеличение указанного диапазона смещаемости почки
указывает на ее патологическую подвижность. Почка, лоханка которой
проецируется на рентгенограмме ниже тени III поясничного позвонка, считается
патологически смещенной. При этом всегда следует иметь в виду поясничную
или подвздошную почечную дистопию, для которой характерна весьма
ограниченная подвижность.

7.

ПОЧЕЧНЫЕ ЛОХАНКИ И ИХ ЧАШЕЧКИ
С целью определения местоположения лоханки — нормального или патологического —
следует сопоставить ее локализацию, установленную по пиелограмме, с зоной BazyMoyrand. Эта зона ограничена двумя горизонтальными линиями, проходящими через
поперечные отростки I и II поясничных позвонков, и вертикальной линией, лежащей на 5 см
латеральнее середины позвоночника. Тень почки располагается латеральнее указанной
зоны. Так как размеры и положение лоханки значительно варьируют, следует признать, что
более постоянной точкой является локализация лоханочно-мочеточникового сегмента,
который в норме расположен на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка.
Справа лоханочно-мочеточниковый сегмент находится несколько ниже по сравнению с
левой стороной.

8.

Нормальная почечная лоханка обладает большим количеством вариантов. Она
чаще имеет треугольную форму, где основание ее параллельно продольной оси
тела. Верхняя и внутренняя границы лоханки выпуклые, нижняя—вогнутая.
Реже встречаются другие виды лоханки, имеющие овальную, квадратную,
шаровидную формы.

9.

Размеры лоханки весьма вариабильны. Их изменчивость находится в известной
зависимости от размеров тела исследуемого индивидуума и от типа лоханки:
внепочечная лоханка всегда больше, нежели внутрипочечная. Емкость почечной
лоханки колеблется в пределах от 3 до 12 мл, в среднем 6 мл. По отношению к
почечному синусу лоханка приобретает или внепочечное или внутрипочечное
положение. К внутрипочечному типу относятся все виды лоханок, расположенные
внутри почечного синуса и прикрытые почти со всех сторон почечной паренхимой.
Внепочечные виды лоханки большей своей массой выходят за пределы синуса и мало
прикрыты паренхимой почки. Эти два основных типа лоханок имеют важное
рентгенодиагностическое значение.
Исследования М. Е. Мебеля (1957) дают основание различать следующие 5 типов почечной
лоханки с учетом их отношения к почечному синусу:
внутрипочечный тип, при котором лоханка полностью расположена внутри синуса и
закрыта почечной паренхимой, встречается у 33% людей;
внепочечный тип, при котором лоханка расположена вне синуса и не закрыта почечной
паренхимой, наблюдается у 21%;
внепочечный тип лоханки с открытой задней ее поверхностью; эта поверхность
лоханки свободна от паренхимы, а передняя прикрыта губой почки; наблюдается этот
тип у 17%;
смешанный тип, при котором лоханка расположена частично внутри синуса, частично
вне его, встречается у 28%;
особый тип лоханки, когда лоханка как таковая анатомически отсутствует, а мочеточник
непосредственно делится на две вытянутые большие чашечки, наблюдается у 1%
людей. Приведенное подразделение типов почечной лоханки диктуется интересами как
клинической диагностики, так и лечебной тактики; в зависимости от того или другого
варианта лоханки может быть избран тот или иной вид оперативного вмешательства. В
силу этого выделение только трех типов почечной лоханки, как это предлагалось ранее
— внутрипочечный, внепочечный и смешанный, является в настоящее время
недостаточным.

10.

Для ориентировочного определения типа почечной лоханки следует на
рентгенограмме провести линию через основание верхней и нижней
больших чашечек. Если лоханка значительно выступает медиально за
эту линию, то можно говорить о внепочечном типе (И. М. Яхнич, 1957).
Для внепочечного типа характерна округлая, шаровидная форма
лоханки, тогда как для внутрипочечного — треугольная, притом малой
величины.
Помимо этого, внепочечный тип лоханки характеризуется короткими
утолщенными чашечками, тогда как внутрипочечному типу присущи
длинные и тонкие чашечки. При гидронефротической трансформации в
случае внепочечного типа лоханки наблюдается пиелоэктазия уже в
самых первых стадиях болезни, тогда как при внутрипочечном типе
имеют место явления гидрокаликоза, а лоханка оказывается почти
нерасширенной.
Сама форма почки на рентгенограмме также может помочь решить
вопрос о расположении лоханки. Длинная тень ночки с развернутым
гилюсом чаще сочетается с экстраренальной лоханкой; круглая тень
почки со щелевидным гилюсом более характерна для интраренальной
лоханки. Переходная форма говорит в пользу экстраренально
расположенной задней поверхности лоханки.
Иногда приходится наблюдать удлиненную лоханку с узкими длинными
чашечками, которые отходят под прямым углом от продольной оси
почечной лоханки. Такой тип носит название паукообразной Лоханки;
его следует иметь в виду при дифференциальной диагностике опухоли
почки.

11.

Ретроградная пиелограмма мужчины 35 лет.
Маленькая внутрипочечная лоханка,
содержащая микрокаликс.
Ретроградная
пиелограмма. Женщина
25 лет. Одни на частых
вариантов —
ампулярный тип
лоханки.
Ретроградная
пиелограмма. Женщина 50
лет. Древовидный тип
лоханки.

12.

Ретроградная пиелограмма. Женщина 27 лет.
Один из вариантов чашечно-лоханочной
системы.
Ретроградная пиелограмма.
Мужчина 26 лет. Смешанный тип
лоханки. Редкий вариант верхней
чашечки.

13.

Различают большие и малые почечные чашечки. Иногда рентгенологически
можно выявить чашечки 3-го порядка — calyx minimus. Форма, размеры и число
чашечек подвержены значительным вариациям. Хотя анатомически принято
выделять две большие чашечки: верхнюю и нижнюю, результаты
рентгенографических исследований позволяют выделить третью, среднюю
большую чашечку. Иногда встречаются четвертая и даже пятая большие
чашечки. Число больших и малых чашечек во многом зависит от типа чашечнолоханочной системы. Большая чашечка соединяет лоханку с малыми
чашечками. В каждой большой чашечке различают: основание — место
соединения ее с лоханкой, шейку — среднюю часть чашечки в виде удлиненной
трубочки и верхушечку или вершину, от которой отходит одна или несколько
маленьких чашечек.
Последние обычно располагаются в два ряда, соответственно передней и
задней половинам почки (в дорсальном и вентральном направлении).
Поскольку малые чашечки находятся в различных плоскостях, получить
изображение всех их на урограмме или пиелограмме не всегда удается: тени
ряда чашечек, заполненных контрастным веществом, накладываются друг на
друга, а также на тень лоханки. Для получения изображения всех малых
чашечек приходится прибегать к пиелографии в различных положениях
больного, а иногда и к стереопиелографии.

14.

В каждой малой чашечке различаются три части:
шейка чашечки, самая узкая часть, место отхождения малой чашечки
от большой;
собственно чашечка, которая представляет собой трубку, отходящую
от вершины большой чашечки;
свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания
конусовидный сосочек.
Схема малой чашечки.
1 — малая чашечка; 2 — форникс; 3
— шейка чашечки; 4 — почечный
сосочек

15.

Варианты малых чашечек.
I— простая чашечка; II —
удвоенная чашечка; III —
чашечка, содержащая
двойной сосочек и
комбинированный форникс;
IV — сложная чашечка,
содержащая двойной
сосочек и комбинированный
форникс. а — собственно
чашечка; б — форникс; в —
шейка чашечки.

16.

Ретроградная пиелограмма. Мужчина 42 лет.
Один из частых вариантов лоханки
смешанного типа. Верхняя чашечка
сложного вида, содержит двойной сосочек
и комбинированный форникс.
Ретроградная пиелограмма. Женщина 29 лет.
Лоханка внутрипочечного типа. Верхняя
чашечка содержит двойной сосочек и
комбинированный форникс.

17.

МОЧЕТОЧНИКИ
Мочеточник имеет длину 25—30 см. Просвет его в норме не одинаков на
всем протяжении. От лоханки, мочеточник отходит медиально и с легким
изгибом идет вдоль m. psoas, а затем более или менее параллельно и почти
вплотную к позвоночнику до lin. innominata. Здесь он перекрещивается с
подвздошными сосудами и далее располагается по внутренней стенке
малого таза, делая небольшой изгиб в латеральную сторону. Затем
мочеточник направляется медиально ко дну мочевого пузыря, в который
впадает почти под прямым углом. Каждый мочеточник имеет три
физиологических сужения:
1. у места перехода лоханки в мочеточник;
2. у места перекреста с подвздошными сосудами на lin. innominata;
3. в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.
Нижнее сужение выражено наиболее резко и диаметр просвета мочеточника
в этом месте равен 2,5—3,5 мм.
Лоханочно-мочеточниковый сегмент имеет различные формы, зависящие от
типа лоханки. При внутрипочечной лоханке порой трудно бывает по
рентгенограмме определить точное расположение лоханочномочеточникового сегмента, так как в этих случаях лоханка, имея удлиненную
форму, непосредственно переходит в мочеточник.
Место впадения мочеточника в мочевой пузырь может иметь различные
варианты, особенно у женщин, когда в результате латеропозиции матки
наблюдается отклонение мочеточника, а вследствие давления матки на
мочевой пузырь приподнимается его дно и, следовательно, угол впадения
мочеточника резко изменяется.

18.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Формы и размеры мочевого пузыря на цистограмме могут быть весьма
разнообразны и в основном зависят от пола и возраста. Нормальный мочевой
пузырь обычно имеет округлую, продолговатую или пирамидальную форму;
нижняя граница его расположена на уровне верхнего края лобкового
сочленения или несколько ниже его, верхняя достигает уровня III крестцового
позвонка.
У детей на цистограмме тень мочевого пузыря несколько приподнята над
лонным сочленением, имеет грушевидную форму и суженной своей частью
направлена вниз. У женщин поперечный диаметр мочевого пузыря обычно
больше продольного. При незначительном наполнении мочевого пузыря
контрастной жидкостью в момент урографии нормальный мочевой пузырь
приобретает у женщин характерную седлообразную форму, зависящую от
давления матки. При асимметричном расположении матки тень мочевого
пузыря на цистограмме соответствующим образом меняет свою форму.
Обычно стенки мочевого пузыря имеют ровные, гладкие контуры, но если
цистография производится при переполненном мочевом пузыре, в момент его
спастического сокращения, то контуры пузыря на цистограмме будут иметь
зазубренный фестончатый рисунок. От степени наполнения мочевого пузыря
контрастной жидкостью во многом зависят вид и форма его
рентгенологического изображения. При малом наполнении пузыря контуры
его на цистограмме могут оказаться неровными за счет неодинаковой
мобильности стенок и появятся даже дефекты наполнения, что может повлечь
за собой диагностическую ошибку.

19.

Методы исследования обзорный снимок
Обзорный рентгеновский снимок мочевых путей
должен охватывать область расположения всего
мочевого тракта, независимо от стороны
заболевания, начиная от верхних полюсов почек
и кончая нижним краем лобкового сочленения.
Это условие является обязательным, так же как
и то, что обзорный снимок мочевых путей
должен предшествовать любому контрастному
исследованию почек, мочеточников, мочевого
пузыря. Несоблюдение этих условий может
повлечь за собой диагностическую ошибку и,
следовательно, неправильное лечение.
Интерпретация обзорного снимка мочевых
путей должна начинаться с рассмотрения
костного скелета: поясничных и нижних
грудных позвонков, ребер, тазовых костей.
Изменения в костях могут быть обусловлены как
поражением органов мочеполовой системы, т. е.
являться вторичными, так и быть
самостоятельными, т. е. первичными. Порой
ноющие боли в пояснице, принимаемые за
симптом заболевания почек, на самом деле
зависят от патологических изменений в костном
скелете: деформирующего спондилоза,
спондилита, анкилозирующего спондилартрита,
туберкулеза и т. д. Помимо этого, ряд
опухолевых поражений мочеполовой системы
проявляется метастазами в костную систему и
чаще всего в поясничные позвонки, кости таза и
ребра (гипернефроидный рак почки, рак
предстательной железы)