Акушерские операции. Родовой травматизм

1.

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ.
РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ
РАБОТУ ВЫПОЛНИЛА СТУДЕНТКА 4 КУРСА 1 МЕДИЦИНСКОГО
ФАКУЛЬТЕТА ГРУППЫ 173В ГИРИЧ ТАТЬЯНА ЕВГЕНЬЕВНА

2.

ВИДЫ ОСНОВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
• 1. операции для сохранения беременности
• Операции для сохранения беременности предусматривают укрепление
шейки матки при истмико- цервикальной недостаточности
• 2. операции для прерывания беременности
• 1. В ранние сроки беременности: вакуум-экскохлеация ; вакуум-аспирация;
инструментальное удаление плодного яйца
• 2. В поздние сроки беременности: Интраамниальное введение раствора с
последующей стимуляцией сократительной деятельности матки Механическая
стимуляция
• 3. операции для подготовки родовых путей
• Эпизиотомия; Перинеотомия; Рассечение шейки матки
• 4. операции для родоразрешения
• 1. Родоразрешение абсоминальным путем: кесарево сечение;
• 2. родоразрешение через естественные родовые пути: наложение
акушерских щипцов; вакуум-эктракция ; плодорразрушающие операции;

3.

ОПЕРАЦИИ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ

4.

УКРЕПЛЕНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО
КОЛЬЦА
• Единственным показание к операции является
ИЦН.
• Несостоятельность шейки матки – безболезненное расширение
цервикального канала, приводящее к рождению живого плода во 2
триместре беременности.
• Установка акушерского пессария – основная
цель данной операции. Виды пессариев:
Ring. Такие изделия имеют форму колец и выполняются из силикона. К недостаткам таких
пессариев относят низкую надежность крепления и риск выпадения
Cube. Данные изделия имеют форму куба. Они, как и кольца, обеспечивают отток всех
выделений и справляются с основной задачей. Риск их выпадения минимален
Dount. Подобные конструкции по форме напоминают пончики. Они справляются с
основной задачей, но имеют недостаток, связанный с застоем влагалищного секрета
Cellhorn. Такие пессарии являются самыми надежными, но не очень удобными в
использовании. Они отличаются плотной фиксацией, но не задерживают влагалищные
выделения

5.

ВИДЫ АКУШЕРСКИХ ПИССАРИЕВ

6.

ТЕЧЕНИЕ
• Пессарий устанавливается на сроке от
16 до 34 недели после зачатия. Точное
время размещения конструкции во
многом зависит от характера течения
беременности. Как правило, изделия
вводятся после 20 недели
беременности. В некоторых случаях
установка пессария необходима уже на
12-14 неделе.
• Установка осуществляется поэтапно:
• Пациентка размещается в кресле
(предварительно опорожняются мочевой
пузырь и кишечник)
• Для обеспечения легкости установки
пессарий обрабатывается
глицериновым маслом
• Конструкция размещается таким
образом, чтобы ее узкая часть
располагалась под лобковыми костями,
а широкая – глубоко во влагалище

7.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И
ОСЛОЖНЕНИЯ
• К возможным осложнениям относят:
Изменение характера (обильности и частоты) выделений из влагалища
Неприятные ощущения в положении сидя
Воспаление плодного пузыря
Развитие кольпита (при изменении местоположения пессария)
Изнашивание стенок влагалища
Кровотечение
Предотвратить все осложнения позволяет регулярное посещение гинеколога и правильная,
профессиональная установка конструкции. Именно поэтому наблюдаться следует у опытных
специалистов. Они грамотно установят пессарий и проследят за процессом его ношения.
• Противопоказания для установки кольца на шейку
матки
Выделениях с примесями крови
Выпячивании плодного пузыря
Хронических воспалительных процессах в половых органах
Тяжелых соматических патологиях
Подозрении на замершую беременность
Дисфункции мочевого пузыря

8.

ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ

9.

ВАКУУМ-ЭКСКОХЛЕАЦИЯ
• операция прерывания беременности сроком до 12 нед. путем
отсасывания плодного яйца и децидуальной (отпадающей) оболочки из
полости матки с помощью специального аппарата, создающего в ней
отрицательное давление.
• Операцию выполняют после точного установления беременности
(Беременность) (ультразвуковое сканирование матки, определение в
моче хорионического гонадотропина, тесты функциональной
диагностики и др.)
• При задержке менструации более чем на 20 дней В.-э. проводят в
стационаре, менее чем на 20 дней — в амбулаторных условиях (миниаборт).
• При задержке менструации более чем на 20 дней применяют местную
анестезию или наркоз. В более ранние сроки беременности для снятия
эмоционального напряжения перед операцией внутримышечно вводят
2—5 мл раствора баралгина и 1 мл 0,5% раствора седуксена.

10.

ХОД ОПЕРАЦИИ
Стерильный аспирационный
наконечник через канал шейки матки
вводят в полость матки (в случае
задержки менструации более чем на
20 дней канал шейки матки
предварительно расширяют),
соединяют с вакуум-аппаратом и,
создавая в системе аппарата и
полости матки отрицательное
давление (до 0,8—1 атм), производят
отсасывание содержимого матки в
банку-сборник. В случае получения
скудного аспирата из полости матки,
особенно у женщин с нарушением
менструального цикла, его
направляют на гистологическое
исследование для подтверждения или
исключения беременности. По
желанию женщины и при отсутствии
противопоказаний сразу же после
операции вводят внутриматочную
спираль или назначают гормональную
контрацепцию

11.

ПОКАЗАНИЯ И
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Показания к проведению вакуум-аспирации
• прервать замершую (или иную патологическую)
беременность;
• очистить полость матки после выкидыша;
• очистить ее от остатков плаценты после родов;
• проверить эндометрий внутри матки на присутствие в нем
патологически измененных клеток.
• Противопоказания к мануальной вакуум-аспирации
• инфекционные и воспалительные заболевания;
• наличие миомы матки;
• пороки развития половых органов;
• срок беременности, при котором такое вмешательство не показано;
• внематочная беременность.

12.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ
• искусственный аборт с
помощью
кюретки (одномоментное
инструментальное
удаление плодного яйца и
выскабливание полости
матки) - производится в
сроки беременности до 12
недель (предпочтительно в
7-9 недель) по желанию
женщины.

13.

ХОД ОПЕРАЦИИ
• Оперирующий врач проводит тщательное бимануальное
обследование для установления величины матки, ее положения,
состояния шейки матки.
• Обезболивание: обычно внутривенный наркоз.
• Влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах,
влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим
раствором.
• Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя)
захватывается пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во
влагалище для выпрямления канала матки.
• После зондирования матки приступают к расширению
цервикального канала расширителями Гегара. В цервикальный
канал последовательно вводятся расширители от № 4 до № 12-13.
Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1
мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении
полости матки, несколько выше области внутреннего зева.

14.

СЛЕДУЮЩИЙ ЭТАП
• Производится разрушение и удаление плодного яйца при
помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10
нед. сразу производят выскабливание матки кюретками
вначале наибольшего размера, а затем меньших
размеров. При беременности более 10 нед. рекомендуется вначале удалить крупные части плода
абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки.
Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой
руки, осторожно вводится до дна матки, а затем
производятся более энергичные движения от дна матки по
направлению к внутреннему зеву. Такие движения
кюреткой совершают последовательно по передней,
правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления
децидуальной оболочки в области трубных углов
применяются кюретки меньших размеров.

15.

ИНТРААМНИАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ И
СТИМУЛЯЦИЯ СОКРАЩЕНИЙ МАТКИ
• Интраамниональное введение
гипертонических растворов. Механизм
действия связывают с изменением
осмотичности и объема амниотической
жидкости, что ведет к растяжению матки
с последующим развитием ее
сокращений; индукцией освобождения
эндогенных простагландинов при
разрушении децидуальных клеток,
прекращением действия
«прогестеронового блока». Не
исключается, что сократительная
деятельность матки является ответом
организма на токсическое действие
продуктов, образующихся при распаде
плода, погибшего под воздействием
гипертонического раствора.

16.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Амниоцентез может быть произведен трансабдоминально и трансвагинально: через
цервикальный канал и передний свод влагалища не ранее 16 недель беременности
(оптимально 18-21 неделя).
• Противопоказаниями для трансабдоминального амниоцентеза являются опухоли и
врожденные аномалии матки, операции на матке и других органах малого таза,
спаечная болезнь, ожирение.
• Вливание гипертонического раствора хлорида натрия противопоказано при
гестозах, неразвивающейся беременности, оперированной матке, тяжелых сердечнососудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, заболеваниях ЦНС, почек и
печени, предлежании плаценты, пузырном заносе.
• Метод нередко (10-30%) сопровождается осложнениями в виде гипернатриемии,
водной интоксикации, отека мозга, попадания раствора в ткани с последующим их
некрозом, сердечной недостаточности, отека легких, анурии, коматозных состояний,
шока. В послеабортном периоде отмечают:
• разрывы шейки матки;
• кровотечения, связанные с задержкой последа и его частей в матке, гипотонией
матки, нарушениями свертывающей системы крови;
• послеабортные септические заболевания

17.

ВИДЫ ОПЕРАЦИИ
• Интраамниальное введение 20%-ного раствора глюкозы.
Используется при наличии противопоказаний к введению
солевого раствора. При этом наряду с удлинением времени
аборта (34-52 ч) снижается эффективность (85-87%) метода.
Описаны тяжелые септические осложнения, объясняемые, повидимому, тем, что глюкоза является хорошей питательной
средой для микроорганизмов.
• Интраамниальное введение 30-60%-ного раствора
мочевины. За рубежом с целью прерывания беременности
поздних сроков используется 30-60%-ный раствор мочевины.
Эффективность метода, по данным литературы, составляет 9496%. Уменьшается риск развития водной интоксикации,
особенно при применении окситоцина, ввиду того, что мочевина
является осмотическим диуретиком. Механизм действия
аналогичен действию солевого раствора. Использование
данного препарата противопоказано при заболеваниях почек и
сердечно-сосудистой системы._

18.

ОПЕРАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ РОДОВЫХ
ПУТЕЙ

19.

ЭПИЗИОТОМИЯ
• хирургическое рассечение промежности и задней стенки
влагалища женщины во избежание произвольных
разрывов.
• Показания:
• Признаки угрозы разрыва промежности.
• Высокая или низкая ригидная промежность.
• Противопоказания:
• Воспалительные заболевания генитаий.

20.

ХОД ОПЕРАЦИИ
• 1. Кожу промежности обработать
2% раствором йода дважды.
• 2. Вне потуги тупой конец ножниц
ввести между предлежащей
частью и стенкой влагалища под
контролем пальцев, так чтобы
длинник ножниц соответствовал
линии разреза. Разрез провести,
когда
потуги достигнут максимальной
выраженности и промежность
наиболее растянута.
• 3. Эпизеотомия - разрез
проводится на 2-3 см выше задней
спайки по направлению к
седалищному бугру длиной не
менее 2 см.

21.

ПЕРИНЕОТОМИЯ
• При перинеотомии (греч. perineos
промежность + tomē разрез,
рассечение) промежность рассекается
по срединной линии (от задней
спайки больших половых губ в
направлении ануса но не доходя до
него). Врачи, производящие рассечение,
предпочитают именно этот тип,
благодаря более быстрому заживлению
шва. Однако при перинеотомии иногда
случаются осложнения, когда в
дальнейшем разрез рвётся до прямой
кишки.

22.

РАССЕЧЕНИЕ СТЕНКИ ШЕЙКИ
МАТКИ
• Рассечение шейки матки для раскрытия
цервикального канала производится при отдельных
гинекологических операциях (клиновидная ампутация
шейки матки) и при некоторых ситуациях в процессе
ведения родов.
• Рассекаются боковые стенки цервикального канала
или задняя, начиная с наружного зева.

23.

ХОД МАНИПУЛЯЦИИ
• Техника выполнения.
Обнажается в зеркалах и
фиксируется пулевыми
щипцами за переднюю и
заднюю губы шейки матки.
Надсекаются наружные края
наружного зева или в области
задней губы. Рассечение
стенок шейки матки не
должны проводиться высоко
(до сводов) во избежание
повреждения сосудов или
мочеточников. Ушивание
раневых поверхностей
производится по достижении
поставленных целей.

24.

ОПЕРАЦИИ ДЛЯ
РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

25.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
• Наиболее распространенными специфическими показаниями к
кесареву сечению являются:
• Предыдущее кесарево сечение
• Затяжные роды
• Дистоция плода(особенно ягодичное предлежание плода),
• нарушение ритма сердечных сокращений плода, требующее
быстрого родоразрешения

26.

• Можно выполнять классический разрез на матке или разрез в нижнем сегменте.
• Классический: разрез выполняют продольно по передней стенке матки, поднимаясь к дну
матки. Этот разрез обычно приводит к большей кровопотере, чем при разрезе в нижнем
сегменте, его обычно выполняют при предлежании плаценты, при поперечном положении
плода спинкой вниз, при преждевременных родах, неразвернутом нижнем сегменте матки
или при наличии аномалий плода.
• Разрез в нижнем сегменте матки: разрез в нижнем сегменте матки выполняют чаще всего.
Низкий поперечный разрез выполняется в наиболее тонком, развернутом нижнем сегменте
стенки матки, с отслойкой мочевого пузыря от матки. Вертикальный разрез нижнего
сегмента выполняют только при определенных аномальных предлежаниях плода и в случае
чрезмерно крупных плодов. В таких случаях, поперечный разрез не производится из-за
риска его продления в латеральную сторону к маточным артериям, что иногда приводит к
массивной кровопотере. Женщин, перенесших кесарево сечение поперечным разрезом,
необходимо информировать о безопасности родов через естественные родовые пути при
последующих беременностях.