Расследование по возгоранию обшивки вагончика ПОФ

1.

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
по возгоранию обшивки утеплителя вагончика при проведении огневых
работ на ремонтной площадке механической службы ПОФ
АО «Жайремский горно-обогатительный комбинат»

2.

Предварительное расследование
(24-х часовое)
2

3.

Описание инцидента
Подразделение
Полиметаллическая обогатительная фабрика (далее ПОФ) АО
«Жайремский горно-обогатительный комбинат»
Стаж работы
-
Дата и время инцидента
29.07.2021г. 09:49ч.
Диагноз
-
Ф.И.О
-
Тяжесть случая
-
Возраст
-
Ущерб окружающей среде
-
Должность
-
Ущерб оборудованию
-
Краткое изложение инцидента
29.07.2021г. на утреннем селекторном совещании согласно протокольному решению для организации бытовых условии для работников Цеха тяжелых суспензии (далее
ЦТС) ПОФ было выдано задание начальнику ЦУП ПОФ Рымбек Ә.М. организовать работы по перевозке бытового вагончика с территории ремонтной площадки
механической службы на территорию ЦТС. В 09:00, согласно поручению начальника ЦУП ПОФ, механиком механической службы ПОФ Зікі р М.И. была оформлена заявка на
выделение автокрана для погрузки бытового вагончика на тралл с последующей его транспортировкой на участок ЦТС. Перед проведением погрузочных работ вагончика,
по инициативе механика механической службы ПОФ Зікір М.И. было принято решение отсоединить от вагончика ранее приваренный к нему металлического слесарного
стола под верстак. Для выполнения данных работ механик Зикир М.И. привлёк газорезчика подрядной организации ТОО «Верф-Строй» Домашенко А.Н., производивший в
это время неподалеку работы по заготовке металла. В 09:49, при выполнении работ по резке металлического стола с помощью резака газопламенной аппаратуры,
произошло возгорание обшивки утеплителя (мягкие древесноволокнистые плиты) вагончика. Находящиеся на месте инцидента работники немедленно приступили к
устранению возгорания с помощью огнетушителей. В 09:50 механик Зикир М.И. сообщил о данном инциденте диспетчеру ЦУП ПОФ. Далее в 09:51 диспетчер ЦУП ПОФ
проинформировал о произошедшем дежурного диспетчера ПДО, который в свою очередь вызвал пожарный расчет на место возгорания. В 10:00 на место возгорания
прибыл пожарный расчет Жайремского горноспасательного взвода и полностью ликвидировал возгорание. Пострадавших нет.
Оперативные предпринятые меры
- Произведено оповещение руководителей и специалистов согласно схеме оповещения.
- Место инцидента ограждено до проведения комиссионного осмотра.
- Создана комиссия служебного расследования.
3

4.

Фотографии места инцидента
При резке металлического стола произошло
возгорание утеплителя вагончика
Металлический слесарный
стол под верстак
4

5.

Схема места инцидента
Бытовой вагончик
механической службы
Склад под ТМЦ
(контейнер)
Место возгорания обшивки
утеплителя
Здание АБК ПОФ
Слесарка
Место ведения
огневых работ
Склад под ТМЦ
(контейнер)
5

6.

Последовательность событий
Действия после инцидента
Как было
29.07.2021г. 08.00ч.
На селекторном
совещании согласно
протокольному решению
для организации бытовых
условии для работников
ЦТС было выдано задание
начальнику ЦУП Рымбек
Ә.М. организовать работы
по перевозке бытового
вагончика с территории
ремонтной площадки
механической службы на
территорию ЦТС.
09:00
Согласно поручению
начальника ЦУП ПОФ,
механиком механической
службы ПОФ Зикир М.И.
была оформлена заявка на
выделение автокрана для
погрузки бытового
вагончика на тралл с
последующей его
транспортировкой на
участок ЦТС.
09.25
Перед проведением погрузочных работ
вагончика, по инициативе механика
механической службы ПОФ Зікір М.И.
было принято решение отсоединить от
вагончика ранее приваренный к нему
металлического слесарного стола под
верстак. Для выполнения данных работ
механик Зикир М.И. привлекает
газорезчика подрядной организации
ТОО «Верф-Строй» Домашенко А.Н.,
производивший в это время неподалеку
работы по заготовке металла.
09:49
При выполнении
работ по резке
металлического стола
с помощью резака
газопламенной
аппаратуры,
произошло
возгорание обшивки
утеплителя вагончика.
09:50
Механик Зикир М.И. сообщил о
данном инциденте диспетчеру ЦУП
ПОФ. Далее, в 09:51 диспетчер ЦУП
ПОФ проинформировал о
произошедшем дежурного
диспетчера ПДО, который в свою
очередь вызвал пожарный расчет на
место возгорания. В 10:00 на место
возгорания прибыл пожарный расчет
Жайремского горноспасательного
взвода и полностью ликвидировал
возгорание.
Пострадавших нет.
Как должно быть
На селекторном совещании
согласно протокольному
решению для организации
бытовых условии для
работников ЦТС начальнику
ЦУП Рымбек Ә.М. получает
задание организовать работы
по перевозке бытового
вагончика с территории
ремонтной площадки
механической службы на
территорию ЦТС.
Механик
механической
службы ПОФ
Зикир М.И.
оформляет заявку
на выделение
автокрана для
погрузки бытового
вагончика на тралл
с последующей его
транспортировкой
на участок ЦТС.
Перед проведением погрузочных работ
вагончика механик механической службы ПОФ
Зікір М.И. принимает решение отсоединить от
вагончика ранее приваренный к нему
металлического слесарного стола под верстак.
Для выполнения данных работ механик Зікір
М.И. привлекает газорезчика подрядной
организации ТОО «Верф-Строй» Домашенко
А.Н. с оформлением письменного разрешения
на проведение огневых работ и выдачей наряддопуска. Проводит целевой инструктаж по
соблюдению мер пожарной безопасности при
проведении огневых работ.
Ответственное лицо и
исполнитель работ перед
началом огневых работ
производят оценку
возможного возникновения
возгорания легковоспламеняющихся предметов на
рабочем месте. Принимают
меры по предотвращению
возгорания легковоспламеняющихся предметов с
учетом требовании
пожарной безопасности.
После выполнении всех
необходимых мер по
пожарной безопасности
исполнители приступают к
выполнению работ. По
окончании работ механик
механической службы ПОФ
Зикир М.И. обеспечивает
проверку места проведения
временных огневых работ в
течении 3 часов.
6

7.

Технические причины
№
Вопрос
Ответ
1
Были ли разработанные регламентирующие документы,
описывающие порядок безопасного выполнения данной
работы? Если да, то какие?
Да, Инструкция по безопасности и охране труда для газорезчика ТОО «Верфстрой» №ОТ-35-2020;
Инструкция по пожарной безопасности на АО «ЖГОК» И10-03-2019.
2
Вносились ли изменения в технологию или оборудование,
которые могли привести к происшествию? Если да, то когда,
кем и какие?
Нет.
Использовал ли участник инцидента соответствующие данной
работе оборудование, инструменты и материалы? Если да, то
какие?
Да, газопламенная аппаратура была исправна.
4
Правильно ли сработали все защитные и запорные
приспособления?
Не применимо.
5
Применялась ли изоляция энергии перед производством
данной работы? Если да, то какая?
Не применимо
6
Было ли исправным используемые оборудование и
инструмент? Если нет, то что послужило причиной их
неисправности?
Да.
3
7

8.

Технические причины
Вопрос
Были ли испытаны и проверены используемые в работе
оборудование и инструменты?
Прошло ли применяемое оборудование соответствующее
ТОиР? Если да, то когда?
Было ли оборудование сконструировано или модифицировано
с соответствующей проектно-технической документацией?
Если нет, то когда и кем принималось решение об
изменениях?
Применялись ли в работе опасные вещества или материалы?
Если да, то был ли у пострадавшего допуск к работе с ними?
Использовались ли работниками соответствующие СИЗ и СКЗ?
Если да, то какие?
Ответ
Да, газопламенная аппаратура была исправна, последняя
проверка проведена 10.06.2021г.
Да, газопламенная аппаратура испытана 10.06.2021г.
Не применимо
Нет.
Да, работник применял все установленные для данного вида
работ СИЗ, но не обеспечил рабочее место первичными
средствами пожаротушения (огнетушитель, ящик с песком и
лопатой, ведром с водой).
8

9.

Окружающая среда
Вопрос
Ответ
Какая была освещенность места инцидента?
Инцидент произошел в дневное время суток.
Были ли до или во время инцидента природные осадки, которые могли сказаться на
безопасности выполнения работ?
Нет.
Было ли воздействие вредных производственных факторов, которые негативно
сказались на выполнение работы?
Нет.
Был ли свободный доступ к рабочему месту, способствующему безопасному
производству работ?
Да.
Какое было состояние поверхности на месте инцидента, которое могло сказаться на
безопасном выполнении работ?
Состояние поверхности на месте производства работ – удовлетворительное.
Имели ли место отвлекающие от работы факторы? Если да, то какие?
Нет.
Было ли эффективным взаимодействие как внутри бригады, так и между
вовлеченными подразделениями? Если да, то каким способом оно производилось?
Нет, производителю работ не доведены требования пожарной безопасности при
выполнении огневых работ.
Имелись ли на рабочем месте опасные производственные факторы из-за
неисправности оборудования или инструмента? Если да, то какие и какова
длительность их?
Нет.
9

10.

Организационные причины
Вопрос
Ответ
Укажите стаж работы участников инцидента по данной работе
Стаж работы участника инцидента 10 лет.
Прошли ли участники инцидента соответствующее обучение и
имел ли допуск к данной работе?
Да: Домашенко А.Н.- проверка знаний по БиОТ от 18.05.2021г., по промышленной безопасности от
14.05.2021г.
Проходили ли участники инцидента предсменный осмотр? Были
ли у них противопоказания к выполнению данной работы?
Да, противопоказания к выполнению работ не выявлены.
Привлекались ли участники инцидента к дисциплинарным
взысканиям за нарушения ТБ? Если да, то когда?
Нет.
Были ли разработаны документы, описывающие порядок
выполнения данной работы? Если да, то какие?
Да, Инструкция по безопасности и охране труда для газорезчика ТОО «Верф-строй» №ОТ-35-2020;
Инструкция по пожарной безопасности на АО «ЖГОК» И10-03-2019.
Какие требования регламентирующих документов были
нарушены, что привело к происшествию?
Инструкция по ОТ и ТБ газорезчика №ОТ-35-2020:
2.7.Газорезчик до начала работ должен ознакомиться с нарядом-допуском, пройти целевой
инструктаж у руководителя и производителя работ; 2.9. Проверить наличие первичных средств
пожаротушения на месте производства работ.
Инструкция по пожарной безопасности на АО «ЖГОК» И10-03-2019:
7.2.2.Временные сварочные и другие огневые работы в производственных зданиях, сооружениях на
территории организаций при ремонте оборудования или монтаже конструкций выполняются по
наряд-допуску.
7.2.4.Сварочные и огневые работы выполняются при условии:
-соблюдения правил производства огневых работ и выполнения необходимых мероприятий,
обеспечивающих пожарную безопасность;
-наличие средств пожаротушения на месте работ.
7.2.22.Места проведения огневых работ необходимо обеспечивать первичными
средствами
пожаротушения (огнетушитель, ящик с песком и лопатой, ведром с водой).
10

11.

Организационные причины
Вопрос
Ответ
Проводилась ли раскомандировка участников инцидента в день происшествия?
Если да, то имеются ли подтверждающие аудио или видеозаписи?
Нет, участнику инцидента раскомандировка не проводилась, письменного наряда
он не получал.
Были ли требования безопасности при производстве данной работы доведены до
сведения участникам инцидента перед ее началом? Если да, то укажите пункты
регламентирующих документов
Да, имеется ознакомление с Инструкцией по безопасности и охране труда для
газорезчика ТОО «Верф-строй» №ОТ-35-2020; Инструкцией по соблюдению мер
пожарной безопасности на объектах и подразделениях. ИНСТ.СПБ.53
Когда и кем в последний раз проводилась оценка рисков на данном рабочем
месте? Если да, то какие мероприятия по их исключению были разработаны и
внедрены?
Идентификация опасностей и оценка рисков на данном рабочем месте не
проведена. Не проведена оценка рисков методом СЛАМ.
Когда и кем проводились ПНВР данной работы со стороны ИТР и руководителей?
Если да, то кем и какие какие замечания были выявлены и устранены?
По данной работе ПНВР не проводились.
Выявлялись ли замечания и нарушения при выполнении данной работы
предыдущими сменами? Если да, то какие отклонения были выявлены и когда
устранены?
Нет.
Выполнялась ли работа необходимым количеством персонала согласно
требованиям? Если да, то в соответствии с каким документом?
Да. Согласно инструкции по безопасности и охране труда для газорезчиков.
Укажете последнюю самооценку подразделения по ПСО, применимому для
данного инцидента
Самостоятельная оценка за 1 полугодие 2020 года. Уровень 2,76. ПСО -9 «Пожары и
взрывы».
Есть ли необходимость проведения экспериментов для уточнения всех
обстоятельств инцидента?
Нет.
11

12.

Причины инцидента
• Прямые причины:
• При проведении огневых работ по резке металлического стола произошло попадание расплавленных частиц металла на утеплитель стен
вагончика, в результате чего произошло возгорание .
• Организационные причины:
◦ Ответственным лицом и исполнителем работ перед началом огневых работ не был оценен риск возгорания утеплителя вагончика.
◦ Не исполнение требовании правил пожарной безопасности со стороны механика ПОФ, а именно допущено проведение огневых работ на
элементах зданий, выполненных из легких металлических конструкций с горючими и трудногорючими утеплителями.
◦ Механиком ПОФ не обеспечена выдача наряда-допуска с оформлением письменного разрешения на огневые работы и не проведен
целевой инструктаж по соблюдению мер пожарной безопасности при проведении огневых работ.
◦ Исполнитель работ не обеспечил место проведения работ по резке металлического стола первичными средствами пожаротушения
(огнетушитель, ящик с песком и лопатой, ведром с водой).
• Окружающая среда:
◦ Не выявлено
12

13.

Мероприятия по результатам предварительного расследования
№
Корректирующие мероприятия
Исполнитель
Срок
исполнения
1
Руководителям подразделений проработать обстоятельства и причины
возникновения пожара с персоналом на предсменных совещаниях G-COM.
Директоры комплексов и дочерних
предприятий
06.08.2021г.
2 Провести внеплановый инструктаж всем работникам по соблюдению требований Директоры комплексов и дочерних
инструкций и правил пожарной безопасности при производстве огневых работ.
3
4
Запретить проведение огневых работ на элементах зданий, выполненных из
легких металлических конструкций с горючими и утеплителями.
Привлечь к дисциплинарной ответственности, лиц допустивших нарушения
требований пожарной безопасности при выполнении огневых работ.
предприятий
20.08.2021г.
Директоры комплексов и дочерних
предприятий
Немедленно
Начальник ПОФ
Садыков К.А.
15.08.2021г.
13