Застрахованные лица как субъекты ОМС: перечень, права и обязанности

1.

Презентация: «Застрахованные
лица как субъекты ОМС:
перечень, права и обязанности»
Выполнила: студентка группы
18кс3
Сидякина Ксения

2.

Согласно ст. 9 Федерального закона № 326 «Об ОМС» субъектами подобного страхования считаются Федеральный фонд
ОМС, страховщик и страхователи, то есть физические лица. К последним относятся граждане РФ, лица, проживающие на
постоянной или на временной основе в РФ, а также беженцы из разных стран. Названные граждане становятся
застрахованными физическими лицами, если соблюдены такие условия:
Они осуществляют трудовую деятельность по трудовому контракту или гражданскому правовому договору. При этом
гражданин выполняет различные виды работ, оказывает определенные услуги;
Они работают только на себя (ИП, нотариусы, адвокаты и др.);
Они входят в состав крестьянского или фермерского хозяйства;
Они являются служителями церкви;
Они являются представителями семейной общины или малочисленных северных народов, а также коренными жителями
Сибири и Дальнего Востока РФ;
Они проживают на Севере, в Сибири и на Дальнем Востоке РФ и занимаются традиционными промыслами.
Право на получение медицинской помощи также имеют лица, не удовлетворяющие вышеназванным условиям и
неработающие граждане. При этом они должны соответствовать следующим условиям:
Безработный является ребенком, которому еще не исполнилось 18 лет;
Гражданин является нетрудоустроенным физлицом и получает пенсию, независимо от основания получения пенсионной
выплаты;
Нетрудоустроенный обучается очно в образовательных учреждениях среднего звена (ПТУ, техникум) или в ВУЗе;
Застрахованное физлицо является родителем или опекуном, которое осуществляет уход за ребенком, не достигшим 3 лет;
Нетрудоустроенный является трудоспособным гражданином, который заботится о детях-инвалидах, о людях с I группой
инвалидности или лицах, достигших 80-летия.

3.

Почему из числа застрахованных
иностранных специалистов, указанных
в ст. 10 Закона N 326-ФЗ, исключены
высококвалифицированные
иностранные специалисты и члены их
семей?
Дело в том, что деятельность этих лиц на территории Российской
Федерации регулируется отдельным Федеральным законом от 25.07.2002 N
115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации" и другими нормативными актами.
Высококвалифицированный иностранный специалист - это
иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения
в конкретной деятельности.
Причем условия привлечения такого специалиста к труду в Российской
Федерации
предполагают
получение
им
заработной
платы
(вознаграждения):
в размере не менее 1 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных
дней) - для высококвалифицированных специалистов, являющихся
научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения
для занятия научно-исследовательской или педагогической деятельностью
по
имеющим
государственную
аккредитацию
образовательным
программам образовательными организациями высшего образования,
государственными академиями наук или их региональными отделениями,
национальными исследовательскими центрами либо государственными
научными
центрами,
а
также
для
высококвалифицированных
специалистов, привлеченных к трудовой деятельности резидентами
промышленно-производственных, туристско-рекреационных, портовых
особых
экономических
зон
(за
исключением
индивидуальных
предпринимателей), организациями, осуществляющими деятельность в
области информационных технологий и получившими в порядке,
установленном Правительством РФ, документ о государственной
аккредитации организации, осуществляющей деятельность в области
информационных технологий (за исключением организаций, имеющих
статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны);
в размере не менее чем 700 тыс. руб. из расчета за один год (365
календарных дней) - для иностранных граждан, привлеченных к трудовой
деятельности резидентами технико-внедренческой особой экономической
зоны (за исключением индивидуальных предпринимателей);
без учета требования к размеру заработной платы - для иностранных
граждан, участвующих в реализации проекта "Сколково";
в размере не менее 2 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных
дней) - для иных иностранных граждан.

4.

Категории страхователей
Для работающих граждан страхователи делятся на две категории - тех, кто производит выплаты гражданам и с
этих выплат исчисляет взносы, и тех, кто сам обеспечивает себя работой и платит взносы со своих трудовых доходов.
К первой категории - производящих выплаты и иные вознаграждения гражданам - относятся организации,
индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями.
Подробно о страхователях, уплачивающих страховые взносы на обязательное страхование, в том числе на обязательное
медицинское страхование, сказано в Федеральном законе от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный
фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования" (далее - Закон N 212-ФЗ).
В целях уплаты страховых взносов к организациям относятся как российские юридические лица, так и
иностранные компании, корпоративные образования, созданные в соответствии с законодательством иностранных
государств и обладающие гражданской правоспособностью. Плательщиками взносов являются также созданные на
территории Российской Федерации международные организации, филиалы и представительства иностранных
компаний (п. 1 ст. 2 Закона N 212-ФЗ). Причем они платят взносы не только с выплат работающим у них гражданам
России, но и с доходов, выплачиваемых работникам-иностранцам.
Плательщики взносов - индивидуальные предприниматели - это граждане, зарегистрированные в
установленном порядке и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.
В соответствии со ст. 17, 21, 26, 27 ГК РФ предпринимательскую деятельность вправе осуществлять гражданин,
достигший определенного возраста (как правило, это возраст 18 лет или, в исключительных случаях, возраст с 14 до 18
лет (при наличии письменного согласия законных представителей (родителей, усыновителей или попечителя)),
соответствующий другим условиям ГК РФ.
Плательщики взносов - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, это российские и иностранные граждане, а также лица без гражданства, производящие выплаты и вознаграждения
другим гражданам (п. 2 ст. 2 Закона N 212-ФЗ).
Скажем, гражданин (заказчик), не являющийся индивидуальным предпринимателем, заключает договор подряда с
физическими лицами - гражданами РФ (подрядчики), связанный со строительством объекта индивидуального
жилищного строительства. В этом случае гражданин-заказчик является страхователем своих рабочих, так как с
выплачиваемого вознаграждения этим работникам он должен платить взносы в ПФР и ФФОМС. Такой заказчик должен
самостоятельно встать на учет в фондах и отчитываться перед ними. Как и в какие сроки это необходимо сделать,
расскажем чуть позже. То же можно сказать и о лицах, нанимающих официально по договору нянь, персональных
водителей, домработниц. Такие договоры подлежат регистрации в местных органах власти.

5.

Категории страхователей
Ко второй категории относятся самозанятые граждане: индивидуальные
предприниматели; адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой.
Если предприниматель нанимает работников, он является плательщиком взносов по двум
основаниям: как производящий выплаты гражданам (пп. "б" п. 1 ч. 1 ст. 5 Закона N 212-ФЗ) и как
самостоятельный плательщик взносов с собственных доходов (п. 2 ч. 1 ст. 5 Закона 212-ФЗ). На
обязанность уплаты взносов по каждому основанию указано в ч. 3 ст. 5 Закона N 212-ФЗ.
Плательщики взносов должны состоять на учете в каждом из фондов. Регистрация и снятие с
регистрационного учета страхователей для работающих граждан осуществляется в
территориальных органах ПФР (ч. 4 ст. 17 Закона N 326-ФЗ). Особенности постановки на учет в
территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации и Фонда социального
страхования Российской Федерации отдельных категорий плательщиков страховых взносов
утверждены Постановлением Правительства РФ от 29.12.2009 N 1097.
Налогоплательщики, применяющие специальные налоговые режимы (упрощенную систему
налогообложения, единый сельскохозяйственный налог), переведенные на уплату единого налога
на вмененный доход, с 2010 года являются плательщиками страховых взносов. Чтобы смягчить
болезненный в финансовом отношении переход на уплату взносов, законодатель предусмотрел
для этих страхователей переходный период. В 2010 году они платили взносы только в ПФР по
пониженной ставке (14%). С 2012 года для них применяется ставка 20%, и взносы они платят
только в ПФР. Для отдельных категорий плательщиков взносов Закон N 212-ФЗ и теперь
предусматривает пониженные тарифы. Они указаны в ст. 58, 58.1 этого Закона.
Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной
власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ (например,
дислоцированные за пределами Российской Федерации воинские формирования, военные суды и
т.п.) (ч. 2 ст. 11 Закона N 326-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 20.07.2011 N 593 "Об
особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых
взносов на обязательное медицинское страхование").

6.

Застрахованные лица имеют право:
– на бесплатное оказание медицинской помощи
медицинскими организациями при наступлении
страхового случая на всей территории РФ в
объеме, установленном Базовой программой. На
территории субъекта РФ, в котором выдан полис,
бесплатная медицинская помощь
предоставляется в объеме, установленном
территориальной программой ОМС;
– выбор СМО;
– выбор медицинского учреждения и врача в
соответствии с договорами ОМС;
– получение медицинских услуг в соответствии с
качеством и объемом, Базовой и
территориальными установленными
программами государственных гарантий;
– предъявление иска страхователю, страховой
медицинской организации, медицинскому
учреждению, в том числе на материальное
возмещение ущерба, независимо от того,
предусмотрено это договором или нет;
– возмещение СМО ущерба, причиненного в
связи с неисполнением или ненадлежащим
исполнением ею обязанностей по организации
предоставления медицинской помощи и др.

7.

Застрахованные лица имеют право
на:
Право граждан на выбор медицинского учреждения ограничивается профилем медицинского учреждения и его
специализацией, а также договором страхования, поскольку не все лечебные учреждения работают в системе ОМС,
а страховщик заключает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи не со всеми лечебными
учреждениями.
Перечень лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, ежегодно утверждается в
рамках федеральной и территориальных программ государственных гарантий, куда традиционно включается
большинство государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
Однако СМО может отказаться от работы с лечебным учреждением (например, из-за большого количества
претензий к качеству медицинской помощи). Такой отказ не является ограничением права граждан на выбор
лечебного учреждения, так как к договору о предоставлении бесплатных медицинских услуг должен прилагаться их
перечень. Если согласованный перечень медицинских учреждений отсутствует, это означает, что СМО обязуется
организовать получение медицинской помощи в полном соответствии с территориальной программой ОМС, т.е. в
любом лечебном учреждении, работающем в системе ОМС.
В некоторых субъектах РФ утверждены положения о порядке прикрепления граждан к амбулаторнополиклиническим учреждениям по месту постоянного жительства (регистрации). Для реализации права на выбор
поликлиники пациенту необходимо предварительно согласовать с его администрацией возможность прикрепления
и открепиться от поликлиники по месту постоянного жительства.
В свою очередь, право на выбор врача (например, участкового терапевта) в определенной степени ограничивается
количественным принципом прикрепления населения на медицинское обслуживание. Так, в Москве на одного
участкового терапевта приходится 1,5–2 тыс. населения.
Право граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе
за пределами постоянного места жительства, основано на принципе экстерриториальности действия Конституции
РФ. Если застрахованный находится за пределами территории субъекта РФ, в котором он постоянно проживает, то
при необходимости медицинская помощь должна быть ему оказана в объеме Базовой программы государственных
гарантий. Отказ лечебных учреждений от ее предоставления в связи с предъявлением полиса ОМС, выданного на
территории другого субъекта РФ, неправомерен и нарушает право граждан на получение медицинской помощи на
всей территории РФ.

8.

Предъявление исковых требований к СМО, в том числе
о возмещении причиненного ущерба, может быть
вызвано:
1) неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО условий договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
– необоснованным отказом в оформлении, переоформлении, выдаче полиса ОМС;
– необоснованным отказом в приеме заявления от застрахованного лица о выборе (замене) СМО;
– несоблюдением сроков регистрации граждан в качестве застрахованных лиц;
– превышением полномочий по сбору, обработке данных персонифицированного учета о застрахованных лицах и
персонифицированного учета о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также ненадлежащим
обеспечением их сохранности и конфиденциальности;
– отказом в предоставлении информации либо предоставлением застрахованному лицу недостоверной информации о
видах, качестве и условиях оказания ему медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской
помощи;
– отказом в осуществлении проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
жалобе застрахованного лица в медицинской организации, включенной в реестр ТФОМС, в том числе путем проведения
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и предоставление отчета об их
результатах;
– отказом в защите прав и законных интересов застрахованных лиц;
2) невыполнением или ненадлежащим выполнением СМО условий договора на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС;
3) отказом в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в медицинской организации,
выбранной застрахованным лицом и участвующей в реализации территориальной программы ОМС;
4) другими нарушениями, ущемляющими права и законные интересы застрахованных лиц, гарантированные
законодательством РФ.
Если застрахованному лицу пришлось получать на платной основе медицинскую помощь, предусмотренную
территориальной программой ОМС, из-за нарушения СМО своей обязанности по выдаче медицинского полиса, то
оно может обратиться в суд с исковым заявлением к СМО о возмещении ущерба, причиненного неисполнением
договорных обязательств

9.

• – предъявить полис ОМС при
обращении за медицинской
помощью, за исключением случаев
оказания экстренной медицинской
помощи;
• – подать в СМО лично или через
своего представителя заявление о
выборе страховой медицинской
организации в соответствии с
правилами ОМС;
• – уведомить СМО об изменении
фамилии, имени, отчества, данных
документа, удостоверяющего
личность, места жительства в течение
одного месяца со дня, когда эти
изменения произошли;
• – осуществить выбор СМО по новому
месту жительства в течение одного
месяца в случае изменения места
жительства и отсутствия страховой
медицинской организации, в которой
ранее был заключен договор ОМС.
Застрахованные лица
обязаны:

10.

Страхователями выступают как юридические, так и
физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС.
Плательщиками являются:
• – за неработающее население – органы государственного управления субъектов РФ и
местная администрация;
• – за наемных работников – работодатели;
• – индивидуальные предприниматели, адвокаты, частные нотариусы и др.
• При недостатке в местном бюджете средств на оплату медицинской помощи, оказанной
неработающим лицам, выделяются дотации из федерального бюджета в порядке,
установленном Правительством РФ.
• Регистрация в качестве страхователей организаций и индивидуальных
предпринимателей осуществляется территориальным фондом ОМС на основе сведений,
содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц и Едином
государственном реестре индивидуальных предпринимателей, представляемых
органами ФНС России. Регистрация частных нотариусов, адвокатов, физических лиц,
организаций по месту нахождения их обособленных подразделений осуществляется на
основании заявления, подаваемого в территориальный фонд ОМС самим страхователем
по утвержденной форме.
• За отказ организаций от регистрации в качестве плательщиков взносов, сокрытие или
занижение сумм налогообложения, нарушение сроков перечисления применяются
финансовые санкции в виде штрафа и (или) пеней, уплата которых не освобождает
страхователя от выполнения обязательств по уплате взносов.

11.

Страхователи обязаны:
• – зарегистрироваться в качестве
взносоплательщиков;
• – платить страховые взносы в полном
объеме.

12.

Функции страховщика в системе
ОМС выполняют
• СМО любых форм собственности, обладающие
необходимым уставным фондом и получившие
лицензию. Они не входят в систему здравоохранения.
• Органы управления здравоохранением и медицинские
учреждения не имеют права быть учредителями СМО, но
могут владеть до 10% их акций. Это объясняется тем, что
СМО отнесены к субъектам вневедомственного контроля
качества медицинской помощи.
• Основными задачами СМО являются оплата
медицинской помощи, оказанной в соответствии с
территориальной программой государственных гарантий
и договором ОМС, осуществление контроля за объемом и
качеством медицинских услуг.

13.

Страховая медицинская организация
имеет право:
• – на выбор медицинского учреждения для оказания
медицинской помощи по договорам медицинского
страхования;
• – участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• – предъявление иска к медицинскому учреждению или
медицинскому работнику на материальное возмещение
физического и морального вреда, причиненного
застрахованному лицу по их вине, и др.
• В соответствии с договором о финансовом обеспечении СМО
представляет в территориальный фонд ОМС (ТФОМС):
• – заявку на получение целевых средств на авансирование
оплаты медицинской помощи;
• – заявку на получение целевых средств за фактически
оказанную медицинскую помощь для окончательного расчета с
медицинскими организациями по предъявленным ими счетам.

14.

Вывод:
• Гражданин РФ, который отвечает
вышеперечисленным критериям, как по
возрасту, так и по статусу, может стать
застрахованным лицом ОМС. В этом случае
он может получить бесплатную медицинскую
помощь и иные вышеназванные привилегии.
Кроме того, участником программы ОМС
могут стать лица без гражданства, временно
проживающие на территории РФ
иностранцы, а также граждане со статусом
беженцев.

15.

Спасибо за внимание!