Современная стратегия обеспечения иммунологической безопасности переливания эритроцитов

1. Современная стратегия обеспечения иммунологической безопасности переливания эритроцитов.

Байтугаева Г.А.
канд. мед. наук, доцент кафедры
анестезиологии и реаниматологии
ДПО

2.

• Иммунология очень важный раздел клинической
трансфузиологии, которому клиницистам надо уделять
должное внимание при гемотрансфузиях.
• При правильном применении трансфузия может спасти
жизнь, несоответствующее ее применение может
создать угрозу для жизни.

3.

• Трансфузиолог обязан иметь глубокие и
всесторонние знания в различных областях медицины
– гематологии, лабораторного дела, иммунологии,
обладать определенным клиническим опытом.
• Трансфузиолог в первую очередь должен
«гарантировать максимальную эффективность и
безопасность
для реципиента каждой процедуры
переливания крови, ее компонентов…»

4.

Нормативные документы
1. Приказ от 25.11.2002г. № 363
«Об утверждении инструкции по применению
компонентов крови».
2. Приказ МЗ РФ от 09.01.1998г. № 2
«Об утверждении инструкций по иммуносерологии».
3. Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г.
№ 183 н
«Об утверждении правил клинического использования
донорской крови и(или) её компонентов».

5.

• В ЛПУ создается трансфузиологическая комиссия,
состав которой включаются заведующие клиническими
подразделениями, заведующие трансфузиологическим
отделением и другие специалисты.
в
• Трансфузиологическая комиссия создается на основании
приказа руководителя ЛПУ.
(приказ МЗ РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н)

6. Функциями трансфузиологической комиссии являются:

а) контроль за организацией переливания донорской крови и ее
компонентов в ЛПУ;
б) анализ результатов клинического использования донорской крови и
ее компонентов;
в) разработка оптимальных программ переливания донорской крови и
ее компонентов;
г) организация, планирование и контроль повышения уровня
профессиональной подготовки врачей и других медицинских
работников по вопросам трансфузии донорской крови и ее
компонентов;
д) анализ случаев реакций и осложнений, возникших в связи с
переливанием донорской крови и ее компонентов, и разработка
мероприятий по их профилактике.

7.

• Врач – трансфузиолог
• Отвечает за организацию трансфузионной терапии и
адекватное применение компонентов крови в ЛПУ;
• Консультирует врачей отделений по вопросам
организации трансфузионной терапии;
• Обеспечивает выполнение установленного порядка
и методик иммуногематологических исследований
крови больных;
• Проводит анализ эффективности трансфузионной
терапии.

8.

• Современная стратегия обеспечения
иммунологической безопасности переливания
эритроцитов основывается на двух позициях:
- подборе донора, идентичного реципиенту
по трансфузионноопасным антигенам: А В D С с Е е К,
т.е. фенотипирование крови реципиента и донора;
- определении предсуществующих
антиэритроцитарных антител у всех больных,
нуждающихся в проведении трансфузии донорской
крови или её компонентов.

9.

Чрезвычайно важен сбор анамнестических сведений
о реципиенте, особенно, если это женщина:
- имелись ли беременности, гемотрансфузии, их количество,
как закончились (с осложнениями и без таковых),
- выявлялись ли ранее антиэритроцитарные антитела, в том
числе у близких родственников, общие сведения о семье.
Указанные сведения помогают не только определить
степень риска посттрансфузионного осложнения, но и
фактически избежать его.
Недоучет, игнорирование анамнестических
сведений о реципиенте,
является ошибкой
трансфузиолога.

10.

• Для повышения иммуногематологической
безопасности при использовании компонентов
крови целесообразно разделить реципиентов на
две группы:
• - опасные реципиенты;
• - неопасные реципиенты.

11.

• «При поступлении реципиента,
нуждающегося в проведении трансфузии
донорской крови или ее компонентов, в
организацию врачом клинического отделения,
прошедшим обучение по вопросам
трансфузиологии, проводится первичное
исследование групповой и резус принадлежности крови реципиента».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

12.

• «Подтверждающее определение группы крови по
системе АВО и резус-принадлежности, а также
фенотипирование по антигенам С, с, Е, е, Cw, К, к
и определение антиэритроцитарных антител у
реципиента осуществляется в
клинико - диагностической лаборатории»
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

13.

• Если реципиенту, в крови которого имеются антитела,
перелить кровь донора, эритроциты которого содержат
антигены, против которых направлены эти антитела,
такая кровь будет разрушаться в организме реципиента
т.е. она является для него несовместимой.
• В связи с этим перед гемотрансфузией принято,
наряду с определением АВО и Резус – принадлежности
крови, проводить исследование сывороток реципиентов
на наличие антител к антигенам эритроцитов.

14.

• «Скрининг антиэритроцитарных антител проводится
использованием не менее трех образцов стандартных
эритроцитов, которые в совокупности содержат антигены:
D, С, с, Е, е, К, k, Cw, Fy, Leb, Jka, Jkb, S, s, Lea, Fya, Fyb, P, M, N»
с
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

15.

• « При выявлении у реципиента антиэритроцитарных антител
осуществляется:
- идентификация антиэритроцитарных антител с панелью
типированных эритроцитов, содержащей не менее 10 образцов
клеток:
- индивидуальный подбор доноров крови и эритроцитов
с проведением непрямого антиглобулинового теста или его
модификации с аналогичной чувствительностью».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

16.

• «Cкрининг антиэритроцитарных антител у детей
проводится непрямым антиглобулиновым тестом,
при котором выявляются клинически значимые антитела,
с использованием панели стандартных эритроцитов,
состоящей не менее чем из 3 образцов клеток, содержащих
в совокупности клинически значимые антигены»
• «При выявлении у ребенка антиэритроцитарных антител
осуществляется индивидуальный подбор доноров
эритроцитсодержащих компонентов с проведением непрямого
антиглобулинового теста или его модификации с аналогичной
чувствительностью».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н).

17.

• Обо всех случаях обнаружения
антиэритроцитарных антител у пациентов
врач, ответственный за подтверждающее
иммуногематологическое исследование,
оперативно докладывает трансфузиологу!
Лечащий врач должен обязательно еще раз
вернуться к обоснованию показаний для
гемотрансфузии, т. к. такой реципиент
имеет высокую степень риска
ответить
посттрансфузионным осложнением на переливание
компонентов крови.

18.

• Обнаружение антиэритроцитарных
аллоантител является основанием для
назначения реципиенту индивидуального подбора
с учетом фенотипа и специфичности
выявленных антител.

19.

• « Результаты подтверждающего определения группы
крови АВО и резус-принадлежности, а также
фенотипирования по антигенам С, с, Е, е, Cw, К, к и
определения антиэритроцитарных антител
у реципиента вносятся в медицинскую документацию,
отражающую состояние здоровья реципиента»
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

20.

Документальное оформление исследования
антиэритроцитарных аллоантител
• При обнаружении антител к антигенам эритроцитов
выписывается ответ, который переносится в историю болезни.
В ответе обязательно указывается о наличии антител, их
специфичности, фенотип эритроцитов и рекомендации по выбору
гемокомпонентов для переливания.
• Бланк ответа выдаётся на руки реципиенту для
предъявления при последующих госпитализациях
и хранится у него в течение жизни.
• Если у реципиента однажды были выявлены антитела к
антигенам эритроцитов, такой реципиент всегда должен получать
гемотрансфузионную среду, не содержащую антигенов к
антителам установленной специфичности,
т.е. только
по индивидуальному подбору.

21.

«Результат исследования крови» № _______
ФИО больного ______________________________
Возраст _____________________________________
При необходимости гемотрансфузии донорскую
кровь подбирать
в непрямом антиглобулиновом тесте
(пр.
Кумбса)
Учреждение (отделение) ______________________
Группа крови _______________________________
#
Резус-принадлежность ________________________
Фенотип _____________________________________
Антитела ____________________________________
_____________________________________________
Титр ________________________________________
дата «___» _____________________ 20___г.
Подпись врача _______________________________
Бланк анализа хранить пожизненно
предъявлять лечащему врачу
каждой госпитализации
и
при

22.

Название учреждения.
Направление на иммуногематологический анализ крови.
Результат первичного определения:
ФИО________________________________________________________________
Возраст_____________________________________________________________
Диагноз_____________________________________________________________
Медицинская карта №_________________________________________________
Группа крови (АВО)____________________________________________________
Серии реагентов______________________________________________________
ФИО врача, проводившего определение__________________________________
Подпись___________ Дата___________
Результат определения в подтверждающей лаборатории:
Группа крови (АВО)____________________________________________________
Резус-принадлежность (D)______________________________________________
Фенотип эритроцитов__________________________________________________
Аллоантитела к антигенам эритроцитов:__________________________________
Примечания:_________________________________________________________
Дата: «___» «________» 200 г. Подпись: ___________
При необходимости гемотрансфузии донорскую кровь подбирать в непрямом антиглобулиновом
тесте (пр. Кумбса).
Бланк анализа хранить пожизненно и предъявлять лечащему врачу при каждой госпитализации.

23.

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АПРОБАЦИЯ КРОВИ РЕЦИПИЕНТА
(ПРИКАЗ №183 н)
Идентификация
АВО (перекрестный метод)
Фенотип D, C, c, E, e, Cw, K, k
АНТИТЕЛА
ЕСТЬ
Скрининг антител
к антигенам
эритроцитов
(панель 3 вида
эритроцитов)
АНТИТЕЛ
НЕТ
(панель 10 видов
эритроцитов)
Индивидуальный
подбор по антигенам
эритроцитов при
каждой трансфузии
Трансфузия
с
учетом АВО/Rh, пробы
на совместимость
Повторный контроль
перед следующей
трансфузией

24.

• «Реципиентам, имеющим в анамнезе
посттрансфузионные осложнения, беременность,
рождение детей с гемолитической болезнью
новорожденного, а также реципиентам,
имеющим аллоиммунные антитела, производят
индивидуальный подбор компонентов крови
в клинико - диагностической лаборатории».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

25.

«В день трансфузии донорской крови или ее компонентов
(не ранее, чем за 24 часа до трансфузии у реципиента из вены
берут кровь:
2-3 мл в пробирку с антикоагулянтом и
3-5 мл в пробирку без антикоагулянта
для проведения обязательных контрольных исследований
и проб на совместимость.
Пробирки должны быть маркированы с указанием фамилии и
инициалов реципиента, номера медицинской документации,
отражающей состояние здоровья реципиента, наименования
отделения, где проводится трансфузия донорской крови или ее
компонентов, групповой и резус-принадлежности, даты взятия
образца крови».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

26. Прежде чем приступить к переливанию крови, врач должен предусмотреть, чтобы кровь донора была совместима с кровью реципиента.

27.

• «Перед началом трансфузии крови или ее
компонентов врач, проводящий трансфузию
должен убедиться в их пригодности для переливания,
- визуально проверить герметичность контейнера с
компонентом крови,
- отсутствие в нем аномальных примесей и гемолиза,
- дату окончания срока хранения компонента и
- правильность паспортизации».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

28.

• Подбор доноров крови или ее компонентов,
совместимых с реципиентом по Rh-Hr и Кк, при
трансфузии эритроцитсодержащих компонентов,
осуществляется в соответствии с таблицей, приведенной
в приложении N 2 к настоящим Правилам клинического
использования донорской крови или ее компонентов
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ
от 2 апреля 2013 г. N 183н)

29.

Таблица подбора доноров крови или ее компонентов, совместимых
с
реципиентом по Rh-Hr и Кк, при трансфузии
эритроцитсодержащих
компонентов
Донор крови или ее компонентов
Реципиент
При экстренных показаниях
к трансфузии - допустим
Совместимый
C+c+D+Е- e+
CcDee
CCDee
ccddee
ccDee
Ccddee
-
C+с-D+Е- e+
CCDee
CCddee
-
C+c+D+E+e+
Любой фенотип, кроме Cw +
ccddee
(С-с+D-Е- е+) ccddee
С-c+D+E+e+
ccDEe
ccddee
ccDee
ccDEE
ccddEe
Сcddee
CcDee
CcDEe
Ccddee
CcddЕe

30.

• «При переливании эритроцитсодержащих
компонентов донорской крови врач, проводящий
трансфузию эритроцитсодержащих компонентов,
проводит:
- контрольную проверку группы крови донора и
реципиента по системе АВО,
- пробы на индивидуальную совместимость».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

31.

• Независимо от проведенных гематологических
исследований и имеющихся записей,
непосредственно перед переливанием крови,
её компонентов врач обязан лично провести
контрольные исследования и пробы на
совместимость.

32.

• Перепроверяет группу крови реципиента по системе АВО и
сверяет полученный результат с данными
в истории болезни;

33.

• Перепроверяет группу крови по системе АВО донорского
контейнера и сопоставляет полученный результат с
данными на этикетке контейнера.
• резус-принадлежность донора устанавливается по
обозначению на контейнере

34.

• Проведение проб на индивидуальную совместимость перед
переливанием эритроцитсодержащих компонентов крови.

35.

Холодовая • t = 15 - 250С
• Реакция солевой агглютинации в иммунологических планшетах.
• Реакция прямой гемагглютинации на плоскости при комнатной
температуре.
• Реакция агглютинации в нейтральном геле.
• Позволяет (in vitro) убедиться, что плазма (сыворотка)
реципиента совместима с эритроцитами донора по антителам
класса IgM
(Активна в отношении систем антигенов АВО, MNS, к другим системам).

36.

Тепловая
t = 37 - 480С
Экспресс-метод с 33% полиглюкином
Метод конглютинации с 10% желатином
Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая реакция Кумбса)
Проводится в геле
• Позволяет (in vitro) убедиться в том, что плазма (сыворотка)
реципиента совместима с эритроцитами донора по антителам
класса IgG.
(Активна в отношении всех клинически значимых систем антигенов эритроцитов).

37. Приказ МЗ РФ от 09.01.1998г. № 2

В протоколах переливания компонентов донорской
крови должен указываться метод проведения
пробы на индивидуальную совместимость по резус
- принадлежности.
37

38.

• «После проведения контрольной проверки
группы крови реципиента и донора по системе АВО,
а также проб на индивидуальную совместимость
врач, проводящий трансфузию донорской крови или
ее компонентов, выполняет биологическую пробу».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)
• Позволяет (in vivo) убедиться в том, что плазма реципиента
совместима с эритроцитами донора, а плазма донора совместима
с эритроцитами реципиента.
(Выявление антител всех классов, не может быть имитирована в иных
условиях, реактивность оценивается на месте).

39. Индивидуальный подбор компонентов крови

• Проводит: врач - лаборант ЛПУ, ОПК .
• Показания:
- Отягощенный трансфузионный или акушерский анамнез;
- У больного выявлены антиэритроцитарные аллоантитела в
сыворотке крови;
- Затруднение с определением группы крови;
- Сомнительные результаты индивидуальных проб на
совместимость;
- Больному предполагается проведение многократных трансфузий;
- Новорожденные с признаками ГБН.

40.

• «После окончания трансфузии донорской крови или ее
компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской
кровью или ее компонентами ( ≈ 5 мл), а также пробирка с
кровью реципиента, использованная для проведения проб
на индивидуальную совместимость, подлежат
обязательному сохранению в течение 48 часов при
температуре 2 - 6°С в холодильном оборудовании».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н)

41.

• После переливания компонентов крови
проводится измерение температуры тела и
артериального давления каждый час на
протяжении трех часов после гемотрансфузии,
производится макроскопическая оценка первой
порции мочи и отмечается суточный диурез, на
следующий день назначается анализ мочи и
крови.

42.

• Следует иметь в виду, что в случае
несовместимости крови донора и больного по тем
или другим антигенам нередко обнаруживаются
лишь стертые проявления специфической
несовместимости
крови донора и реципиента (преходящая олигурия,
качественные нарушения состава мочи, отсутствие
заместительного действия перелитой крови и др.).

43.

• Важно обратить внимание на следующие симптомы
в течение 3 – 21 дней после трансфузии:
-
неожиданное повышение температуры
понижение гемоглобина
анемия
желтушная окраска кожи и склер
умеренная билирубинемия
иногда отмечается гемоглобинурия

44. Основные меры обеспечения иммунологической безопасности гемотрансфузий

• Повышение грамотности врачей в вопросах клинической
иммуногематологии;
• Более полное определение антигенной структуры крови доноров и
реципиентов;
• Исключение ошибок при определении группы крови АВО и резус –
принадлежности реципиентов и доноров;
• Исследование крови всех реципиентов на наличие клинически значимых
антиэритроцитарных антител;
• Правильный выбор гемотрансфузионных средств с учетом групповых
антигенов(АВО, Резус, Келл и др.);
• Строгое соблюдение техники выполнения и оценки проб на
совместимость.