Эндовидеохир. Разница между эндоскопической хирургией и классическим хирургическим вмешательством

1. Эндовидеохирургия

Доклад выполнен студенткой 3 курса медицинского факультета СПбГУ
Спасовой Ангелиной Олеговной
Санкт-Петербург, 2015 г.

2. Определение

Эндовидеохирургия
технология,
позволяющая проводить манипуляции на
внутренних органах с помощью специального
оборудования и инструментария без широкого
рассечения покровов, через малые разрезы
или через естественные физиологические
отверстия. Это современный малоиназивный
хирургический
метод.
Малоинвазивная хирургия – хирургия, которая
направлена
на
минимизацию
области
вмешательства
в
организм
и
степени
травмирования
тканей.
Эндоскопическая
хирургия и эндоскопия – основные методики
малоинвазивной хирургии.

3. Из истории

Нередко обеспечение доступа наносило такое же по степени, а временами и
большее повреждение телу человека при выполнении операции, чем травма
нанесенная на основном этапе операции.
Но маленький разрез почти всегда делает операцию более трудоемкой и едва
ли сокращает ее время.
Некоторые хирурги в свое время прозвали эти попытки "хирургией через
замочную скважину" ("key-hole surgery"), а в Германии было популярно
выражение "Grosse Chirurge machen grosse Schnitte" ("Большой хирург делает
большой разрез").
Однако, стоит вспомнить имена тех, кто пытался помочь больному, причиняя
при выполнении операции ему меньше страданий и кто заложил фундамент
современной эндовидеохирургии.

4. Из истории

Первая эндоскопия была
выполнена арабским
врачевателем Х столетия Abdul
Quasim (936-1013). Объектом его
исследования была шейка
матки. Для освещения
использовался стеклянный
зеркальный рефлектор.

5. Из истории

R.P. Arnaud (1651-1723) – им был создан первый
экстракорпоральный источник света для медицинских целей.
Он представлял собой покрытый серебром цилиндр, в котором
свет свечи собирался в один луч при помощи конвексных линз.
Один из первых эндоскопов был создан Джоном Фишером
(John D. Fisher) в 1827 г. и представлял собой инструмент,
имеющий вид изогнутой трубки, снабженной рефлекторами
для отражения пламени свечи, служившей в качестве источника
света

6. Из истории

«Отец эндоскопии» - Antonin
Jean Desormeaux, который в
1853 году в качестве
источника света в своем
эндоскопе использовал
газовую лампу, а свет при
этом отражался
серебряным зеркалом.

7. Из истории

Во второй половине ХIХ столетия
Josef Leiter создал гастроскоп. В
1880 году он был
усовершенствован Maximilian Nitze:
конструкция типа "Lobster-tail" была
дополнена резиновой трубкой для
предотвращения повреждения
слизистой оболочки исследуемого
органа.

8. Из истории

В 1874 г. Theodor S. Stein удалось выполнить фотографии
патологических образований, визуализированных при
проведении цистоскопии. Для фотографического
документирования эндоскоп был специально
модифицирован и получил название «photoendoscope»
(фотоэндоскоп).

9. Из истории

Существенную роль в развитии лапароскопической изобразительной
техники сыграл английский физик-оптик Harold Н. Hopkins.
В 1964 г. фирмой Karl Storz был сконструирован первый
экстракорпоральный источник холодного света, световой поток от которого
передавался по стеклянным оптическим волокнам.
В 60-70-е гг. видеооборудование еще было слишком громоздким и не
использовалось в эндохирургии. Только в 1977 г. Yuzpe впервые применил
телекамеру в лапароскопических операциях на органах малого таза.
80-х гг. созданы цветные малогабаритные видеокамеры весом 100-150 г и
мощные источники холодного света (до 400-450 W), сделавшие
возможными осмотр брюшной полости и проведение хирургических
операций без утомительного следования за окуляром лапароскопа.

10. Из истории

Отт Дмитрий Оскарович (18551929) – конструкция новых
медицинских эндоскопических
инструментов – осветительные
зеркала для влагалищных
операций

11. Из истории

Наконец, Nezhata в 1986 г. и Mouret в июне 1987 г.
выполнили первые операции под
видеоэндоскопическим контролем (холецистэктомия).

12. В чем разница между эндоскопической хирургией и классическим хирургическим вмешательством?

Главная разница состоит прежде всего в производимом оперативном доступе: обычная
операция сопровождается разрезом кожи от 10 см, а при эндовидеохирургическом
вмешательстве – не более 10 мм. В такой прокол вводится оптическая труба, которая
присоединена к видеокамере. Изображение увеличивается в 8-15 раз, передается на
монитор, глядя на который, выполняют операцию специальными инструментами хирурги.

13. Основные направления

Эндоскопические манипуляции внутри полых органов (пищевода,
желудка, кишечника, мочевого пузыря, гениталий у женщин)
Лапароскопические операции - производятся на органах брюшной
полости (печени и желчных путях, желудке, кишечнике, селезенке,
матке и ее придатках).
Торакоскопические операции - осуществляются в грудной полости на
легких и органах средостения.
Артроскопические операции - осуществляются в полости суставов на
связках,на суставных поверхностях костей.
Операции на органах забрюшинного пространства
(надпочечниках,почках,мочеточниках и т.д.).

14. Преимущества

малая травматичность
прецизионность (высокая точность)
возможность оперирования в труднодоступных областях
человеческого организма
снижение частоты послеоперационных осложнений
ранняя послеоперационная активизация больных
сокращение сроков лечения по сравнению с традиционными
хирургическими методами лечения
хороший косметический эффект после вмешательства.

15. Недостатки

Недостатками эндовидеохирургической технологии являются:
двумерное изображении операционного поля
отсутствие тактильных ощущений хирург.
ограниченность операционного поля и отсутствие контроля за
органами вне операционного поля
высокая стоимость оборудования.

16. Противопоказания

Абсолютные:
Острый инфаркт миокарда
ОНМК
Некорригируемая коагулопатия
Тяжелые обструктивные заболевания
легких
Относительные:
• ОИМ в анамнезе
• НК 3-4 ФК NYHA
• Пороки сердца
• Операции на сердце и крупных
сосудах в анамнезе
Коагулопатии
Портальная гипертензия
Обструктивные заболевания легких
Непереносимость общего
обезболивания
Разлитой перитонит
Перенесенные ранее операции в зоне
объекта вмешательства
Поздние сроки беременности
Ожирение 3-4 степени
Недостаточный опыт хирурга
Технически сложная операция

17. Неспецифические осложнения

интраоперационные и послеоперационные кровотечения;
тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей;
тромбоэмболии легочной артерии;
ишемические мозговые и сердечные повреждения;
несостоятельность швов;
воспалительные инфильтраты и абсцессы;
нагноение послеоперационных ран;
послеоперационные грыжи;
послеоперационные пневмонии и др.;

18. Специфические осложнения

ранения сосудов иглой Вереша и троакаром;
троакарные ранения внутренних органов (кишок,печени и пр.);
электротермические повреждения внутренних органов;
эмфизема клетчаточных пространств (предбрюшинная, сальниковая, мезентериальная,
пневмомедиастинум и пр.);
пневмоторакс (при лапароскопических вмешательствах);
газовая эмболия;
нарушения гемодинамики и газообмена вследствие напряженного
пневмоперитонеума или однолегочной вентиляции;
имплантационные метастазы в местах троакарных проколов.

19. Эндоскопия

Эндоскопия - это обширная область
медицины, позволяющая
осматривать полые органы человека
посредством введения в них
инструментов, снабженных
оптической и осветительными
системами, а также проводить
манипуляции с диагностическими и
лечебными целями.
Чаще всего эндоскопию сочетают с
прицельной (под контролем зрения)
биопсией, лечебными
мероприятиями (введение
лекарств), зондированием.

20. Виды эндоскопии

Бронхоскопия — осмотр бронхов
Гастроскопия — осмотр желудка
Гистероскопия — осмотр полости матки
Колоноскопия — осмотр слизистой оболочки
толстой кишки
Кольпоскопия — осмотр входа во влагалище и
влагалищных стенок
Лапароскопия — осмотр брюшной полости
Отоскопия — осмотр наружного слухового
прохода и барабанной перепонки
Ректороманоскопия- прямой кишки и
дистального отдела сигмовидной кишки
Уретероскопия — осмотр мочеточника
Холангиоскопия — осмотр желчных протоков
Цистоскопия — осмотр мочевого пузыря
Эзофагогастродуоденоскопия — осмотр
пищевода, полости желудка и
двенадцатиперстной кишки
Фистулоскопия — исследование внутренних и
наружных свищей
Торакоскопия — осмотр грудной полости
Кардиоскопия — осмотр полостей
(камер) сердца
Ангиоскопия — осмотр сосудов
Артроскопия — осмотр полости суставов
Вентрикулоскопия — осмотр желудочков мозга

21. Роботизированные хирургические системы

Хирургическая роботизированные
система состоят из эргономичной
консоли хирурга, стойки с
интерактивными роботизированными
руками у операционного стола,
высокопроизводительной системы
обзора и инструментов. Вооруженные
современнейшей роботизированной
технологией, движения рук хирурга
масштабируются, фильтруются и
равномерно преобразуются в точные
движения инструментов. В итоге,
создается интуитивный интерфейс с
превосходными хирургическими
возможностями.

22. Эндоскопические инструметы и оборудование

Инструменты могут быть:
- многократными, -однократными;
- инструменты с подвижными рабочими концами, среди: с
одной активной браншей или с двумя, -инструменты с
неподвижными рабочими концами;
- инструменты для доступа, -инструменты для манипуляций; проксимально расположенные системы для осуществления
контроля.

23. Эндоскопическое оснащение

Монитор
Видеокамера
Видеозапись
Оптика
Освещение
Инсуффляторы и лапаролифтинг
аквапуратор (эндоотсос)
Оборудование для коагуляции
Дистанционные манипуляторы

24. Монитор

Один из важнейших компонентов
эндовидеохирургического
вмешательства, однако иногда этой
значимостью пренебрегают и могут
заменить профессиональный монитор
обычным бытовым телевизором
(допустим, за неимением бюджетных
средств)
Все мониторы – аналоговые (то есть
напрямую воспроизводят поступающий
к ним сигнал)
Есть и оригинальные решения в
использовании монитора: есть
специальные шлемы с экраном внутри,
который оперирующий хирург надевает
на голову.

25. Видеокамера

Обычно
хирургическая
видеокамера
представляет собой
прибор, состоящий
из двух компонентов:
воспринимающей
головки и блока
обработки
изображения.

26. Освещение

Система освещения:
стационарный
осветитель и световод,
передающий свет к
объекту операции.
Осветитель включает в
себя лампу, систему
охлаждения
(автоматический
вентилятор), и
электронику,
регулирующую
интенсивность света.

27. Оптика

Как правило, это жесткие оптические
приборы с системой цилиндрических линз
Хопкинса.
. Любой эндоскоп включает в себя два
совершенно независимых канала: канал
передачи изображения и канал
светопередачи
. Первый транслирует изображение
объекта операции на воспринимающий
чип видеокамеры, второй соединяется со
световодом и, являясь как бы его
продолжением, проводит свет в
операционную полость.

28. Оборудование для инсуффляции

Оборудование:
инсуффлятор –прибор для
создания
пневмоперитонеума + игла
Veress

29. Эвакуация и подача жидкости

Особенность эндохирургического
отсоса заключается в том, что обычно
он комбинируется в одном корпусе с
прибором для подачи жидкости в
операционную полость
Такой комплексный прибор принято
называть аквапуратором, но часто
можно услышать и другие названия,
например: аспиратор-ирригатор или
просто эндоотсос.
На фото внизу представлена
аспирационно-ирригационная
трубка

30. Методы резания и коагуляции тканей

- Моно -и биполярная коагуляция
- Бесконтактная
- Лазерная
- Ультразвуковая

31. Методы резания и коагуляции тканей

Электрохирургические устройства в разное время имели различные названия:
диатермия, электронож, электрохирургический блок, электрокаутер, радионож и т.д.
По сути, все это синонимы. Принцип работы этих приборов одинаковый — локальный
разогрев тканей пациента за счет высокой концентрации тока на активном
электроде.

32. Моно- и биполярная и коагуляция

Монополярный электрод
Щипцы биполярные коагуляционные

33. Бесконтактная и ультразвуковая коагуляция

Как известно, при непосредственном контакте коагулирующего электрода с
тканью возникает эффект «приваривания». Для предотвращения подобного
эффекта, а также для увеличения площади обрабатываемой поверхности
существуют специальные режимы бесконтактной коагуляции, которые
обычно называют спрей-коагуляцией.
Суть бесконтактного метода заключается в прохождении электрического тока
через небольшую (2-3 мм) воздушную постройку между рабочим
электродом и тканью .
Эффект ультразвукового воздействия по качеству приближается к таковому
при электрохирургическом способе, что делает такой прибор незаменимым
при наличии прямых противопоказаний к использованию монополярной
коагуляции (например, искусственный водитель ритма).

34. Дистанционные манипуляторы

Состоят из трех частей:
Рабочая часть
Тубус
Рукоятка

35. Виды дистанционных манипуляторов

Ножницы
Ретракторы
Иглодержатели
Диссекторы
Зажимы
Грасперы
Клипаторы

36. Лапароскопия

Лапа̀роскопи́я (др.-греч. λαπάρα — пах, чрево + др.-греч. σκοπέω — смотрю) —
современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят
через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия.

37. Виды положений больного при операции

38. Способы создания необходимого пространства

1) Наложение пневмоперитонеума 2) Механическое поднятие брюшной
стенки
Наложение пневмоперитонеума
Пневмоперитонеум – газ в брюшной полости. Инсуффляция – введение
газа в полость с лечебной или диагностической целью. В настоящее
время используется только углекислый газ (карбоксиперитонеум), т.к.
он:
• доступен, относительно недорог
• не поддерживает горение
• быстро выделяется при дыхании
• легко абсорбируется тканями
• имеет высокий коэффициент диффузии

39. Закрытый способ наложения иглой Вереша

Самый распространенный способ. Есть две методики наложения.
1 метод (самый используемый) – 1)Проверка пункционной иглы (скорость потока газа,
давление инсуффляции). 2)Больной в горизонтальном положении, пальпация
бифуркации аорты. 3) Кожу рассекают в параумбиликальной области над или под
пупком, или в пупочном кольце (при наличии пупочной грыжи) в соответствии с линиями
Лангера. Длина разреза на 2-3 мм больше диаметра троакара

40. Тесты на верный ход совершенной манипуляции

Тесты на попадание в
брюшную полость
1. Тест Palmer’а
(убегание капли)
2. Тест «шипения»
3. Аспирационный тест
Тесты правильности
инсуффляции
1. Тест отрицательного
давления
2. Тест давления
инсуффляции
3. Тест потока газа
4. Тест на пассивное
поступление жидкости
4. Тест внутрибрюшного
давления

41. Закрытый способ: наложение троакара

Вероятность повреждения при данном способе хоть и
абсолютно такая же, как и у использовании иглы Вереша, но
степень повреждения будет значительно отличаться.
Методика:
Больной в горизонтальном положении, пальпация
бифуркации аорты
Кожу рассекают в параумбиликальной области над или
под пупком, или в пупочном кольце (при наличии пупочной
грыжи) в соответствии с линиями Лангера. Длина разреза
на 2-3 мм больше диаметра троакара
Больного переводят в положение Тренделенбурга,
приподнимают брюшную стенку руками или цапками
Сверлящими движениями мягко вводят троакар в
брюшную полость

42. Открытая лапароскопия (по Hasson)

Наиболее безопасный, но и наиболее травматичный.
Применяется при наличии спаечных процессов или
неудачных попытках введения иглы Вереша.
Методика:
Рассекают кожу и ПЖК, апоневроз захватывают
зажимами Микулича
На апоневроз накладывают кисетный шов диаметром
2-3 см
Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва,
рассекают брюшину, отделяют спаянные с брюшной
стенкой органы
Вставляют троакар Хассона, затягивают кисет,
фиксируют ушки троакара к апоневрозу

43. Последовательность дальнейших манипуляций

Видеопанорама и введение инструментов
Через первый троакар вводят эндоскоп (лапароскоп).
Передвижение оптики возможно в 3-х направлениях:
• По окружности основания
• Вперед и назад (дальше и ближе)
• Вокруг оси лапароскопа (боковые фланки) – при использование 30°
лапароскопа.
После введения оптики делают обзор всех органов (с правого
поддиафрагмального пространства по часовой стрелке) для выявления
возможных повреждений при пункции брюшной полости. При расплывчатом
изображении эндоскоп можно протереть о печень, большой сальник, стенку
большой кишки или тканью экстраперитонеально.

44. Последующее введение троакаров

Перед введением второго и последующих троакаров
проводят диафаноскопию, затем делают разрез кожи и
вводят троакар со стилетом в косом
направлении сверлящими
движениями под
визуальным контролем.

45. Триангуляция

Необходимо соблюдать принцип
триангуляции -четкого размещения
инструментов так, чтобы угол между
ними был 90° и больше, а камера
располагалась между ними. Все
манипуляции с инструментами
проводят строго
под контролем
зрения.

46. Последовательность действий при выполнении операции

• Экспозиция
• Тракция и противотракция
• Разъединение тканей
• Гемостаз
• Соединение тканей

47. Экспозиция

- создание доступа к тканям, обеспечивающего
адекватное проведение хирургических
манипуляций

48. Тракция и противотракция

- тяга и противотяга; манипуляции на тканях,
фиксированных между двумя точками.

49. Разъединение тканей

Способы разъединения тканей:
1. Остро (ножницы)
2. Тупо (диссектор)
3. С помощью коагулятора (L-образный
электрод)

50. Гемостаз

В эндохирургии кровотечение легче предотвратить, чем
остановить.
Способы гемостаза:
1. Электрохирургический (коагуляция)
• Монополярная (L-образный электрод, коагуляторы)
• Биполярная (LigaShure)
2. Наложение клипсы
3. Прошивание с перевязкой

51. Соединение тканей

1. Эндохирургический
ручной шов
• Узловой
• Непрерывный (в т.ч. с
помощью Endostitch)
2. Эндохирургический
механический шов
(cшивающие аппараты)

52. Использованная литература

Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии – «Емельянов С.И.»
«Щадящая хирургия» - Шевченко Ю.Л.
«Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия» - Франтзайдес К.
Атлас лапароскопических операций – Степанов В.Н., Кадыров З.А.
«Эндоскопическая хирургия» - Фёдоров И.В.

53.

«Никто не может стать
суперспециалистом в узкой
области, не имея практики
общего хирурга.
Основательное, полное
обучение общей хирургии
должно предшествовать любой
специализации. Никто не может
построить здание, начиная с
верхнего этажа: для
поддержания структуры
необходим фундамент».
И.В. Фёдоров

54. Спасибо за внимание