Опухоли средостения

1.

Опухоли средостения.
Подготовил: ординатор
Шкляров А.Ю.

2.

В средостении локализуется большое
количество разнообразных по этиологии
злокачественных опухолей и основным
диагностическим методом их выявления
является рентгенологический. Около 80%
выявленных образований относятся к
доброкачественным и 20% - к
злокачественным. Проблема диагностики и
лечения опухолей средостения по-прежнему
остается наиболее сложной в онкологии,
поскольку в начальных стадиях опухоли
протекают бессимптомно или с
незначительной органоспецифической
симптоматикой. По мере увеличения размеров
опухоли, развиваются медиастинальные
синдромы.

3.

4.

5.

6.

Средостением называется часть грудной полости,
ограниченная спереди – грудиной, частично реберными
хрящами и позадигрудинной фасцией, сзади – передней
поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками
ребер и предпозвоночной фасцией, с боков – листками
средостенной плевры. Снизу средостение ограничено
диафагмой, а сверху – условной горизонтальной
плоскостью, проведенной через верхний край грудины.
Наиболее удобна схема деления средостения,
предложенная в 1938 году Твайнингом – двумя
горизонтальными ( выше и ниже корней легких ) и двумя
вертикальными плоскостями ) спереди и сзади корней
легких). В средостении, таким образом, можно выделить
три отдела ( передний, средний и задний ) и три этажа (
верхний, средний и нижний ).
В переднем отделе верхнего средостения находятся:
вилочковая железа, верхний отдел верхней полой вены,
плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее
ветви, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия,
левая подключичная артерия.

7.

В заднем отделе верхнего средостения расположены: пищевод,
грудной лимфатический проток, стволы симпатических
нервов, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и
сосудов грудной полости, фасции и клетчаточные
пространства.
В переднем средостении располагаются: клетчатка, отроги
внутригрудной фасции, в листках которой заключены
внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфатические
узлы, передние средостенные узлы.
В среднем отделе средостения находятся: перикард с
заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными
отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные
бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с
сопровождающими их диафрагмальноперикардиальными
сосудами, фасциальноклетчаточные образования,
лимфатические узлы.
В заднем отделе расположены: нисходящая аорта, непарная и
полунепарная вены, стволы симпатических нервов,
блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический
проток, лимфатические узлы, клетчатка с отрогами
внутригрудной фасции, окружающая органы средостения.

8.

Клинические признаки новообразований
средостения состоят из:
симптомов сдавления или прорастания
опухоли в соседние органы и ткани;
общих проявлений заболевания;
специфических симптомов,
характерных для различных
новообразований.

9.

Лимфомы
Ретикулосаркома, диффузная и нодулярная
лимфосаркома или «злокачественные лимфомы»
встречаются в 35% больных с опухолями
средостения и у 20-25% больных со всеми
злокачественными новообразованиями
средостения. Заболевают обычно лица молодого и
среднего возраста. Первоначально опухоль
развивается в одном или нескольких
лимфатических узлах с последующим
распространением на соседние. Наиболее частая
локализация лимфом - переднее средостение. В
метастатический опухолевый процесс, помимо
лимфатических узлов, вовлекаются печень,
костный мозг, селезенка, кожа, легкие и другие
органы.

10.

Симптомы лимфом:
Кожный зуд
Ночная потливость
Слабость
Повышение температуры тела
Потливость
Потеря веса
Нарушения пищеварения

11.

Диагностика:
Чтобы поставить диагноз необходимо
пройти обследование по следующему
плану:
Врачебный осмотр
Общий клинический и биохимический
анализы крови
Лучевое исследование: ультразвуковое,
рентгенологическое, МРТ исследование
Биопсия (хирургическое удаление)
пораженного лимфатического узла с его
последующим морфологическим и
иммунологическим исследованием

12.

Лучевая диагностика
Лимфомы рентгенологически проявляются
расширением
сердечно-сосудистой тени за счет
отодвигания медиастинальной плевры
увеличенными лимфатическими узлами.
Эти
изменения
могут
быть односторонними
и
двусторонними.
При
одностороннем
увеличении
лимфатических
узлов,
расположенных
цепочкой,
рентгенологически выявляется расширение срединной
тени в сторону поражения. Контуры ее на уровне
поражения
четкие,
иногда
полициклические,
с
неравномерным выступанием отдельных дуг вследствие
неодинаковой величины лимфатических узлов. В
некоторых случаях контур срединной тени может быть
выпрямлен из-за резкого утолщения медиастинальной
плевры. При правосторонней локализации процесс
диагностируется быстрее и более уверенно, чем при
левосторонней, так как наличие сосудистых дуг аорты,
легочной артерии затрудняет выявление относительно
небольших лимфатических узлов.

13.

В таких случаях надо обратить внимание на остроту угла,
образующегося при пересечении контура тени аорты и
легочной артерии, на этом уровне бывает виден
дугообразный контур, направленный выпуклостью в
сторону легкого и пересекающий контуры аорты и
легочной артерии. При увеличении лимфатических узлов
слева, этот угол нередко не виден, исчезают тени дуги
аорты и легочной артерии. В ряде случаев достаточно
большой массив увеличенных узлов скрывается за тенью
грудины и крупных сосудов на прямых рентгенограммах,
но хорошо прослеживается – на боковых, на фоне
ретростернального пространства. При этом большое
значение имеет томографическое исследование. При
двустороннем увеличении лимфатических узлов,
срединная тень расширена в обе стороны, контуры ее
полициклические или выпрямленные ( симптом трубы ),
иногда выявляется симптом кулис. Четкие очертания тени
средостения видны до тех пор, пока сохранена капсула
увеличенных лимфатических узлов.

14.

Стадии лимфом:
В соответствии с общепринятой международной классификацией
выделяют 4 стадии заболевания:
I-ю,
II-ю,
III-ю
IV-ю.
К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью
этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных
симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой:
лихорадки,
выраженной ночной потливости,
снижение веса.
Если используют букву А - это означает, что вышеуказанные
симптомы отсутствуют, если используют букву Б - это говорит
о наличии у больного вышеуказанных симптомов.
В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые
могут быть условно обозначены как местные (локальные,
ограниченные) - I-я и II-я стадии и распространенные - III-я и
IV-я стадии.

15.

Лечение:
Выбор программы лечения зависит от вида
лимфомы и состояния больного.
Лечение:
радиотерапия
химиотерапии
высоко агрессивные лимфомы лечатся по
программам химиотерапии для острых
лимфобластных лейкозов или сходных с
ними.
одной из эффективных программ лечения
агрессивных и высокоагрессивных лимфом
является высокодозная химиотерапия с
трансплантацией кроветворных стволовых
клеток.

16.

17.

18.

19.

20.

Тимомы:
Опухоли вилочковой железы — тимомы — наиболее
часто встречаются у лиц зрелого и пожилого возраста.
Тимомы – это термин собирательный, включающий в
себя несколько типов опухолей. Различают опухоли,
исходящие из мозгового и коркового слоев тимуса:
эпителиоидная тимома
лимфоидная тимома.
Кроме того, выделяют гиперплазию и задержку
инволюции вилочковой железы. По степени
дифференцировки клеток тимомы могут быть
доброкачественными и злокачественными. Однако,
понятие «доброкачественная тимома» весьма условно,
так как в ряде случаев те опухоли, которые при
гистологическом исследовании расцениваются как
доброкачественные, нередко имеют тенденцию к
инфильтративному росту, метастазированию и дают
рецидивы после их удаления. Типичное расположение
тимом - в переднем отделе верхнего средостения.
Размеры опухоли варьируют, но преобладают
небольшие. Так называемые липотимомы
(тимолипомы) состоят из элементов вилочковой
железы и жировой ткани долек железы.

21.

Опухоли нервной ткани:
Неврогенные опухоли являются наиболее частыми
и составляют около 30% от всех первичных
новообразований средостения. Они возникают из
оболочек нервов (невриномы, неврофибромы,
неврогенные саркомы), нервных клеток
(симпатогониомы, ганглионевромы,
параганглиомы, хемодектомы). Наиболее часто
неврогенные опухоли развиваются из элементов
пограничного ствола и межреберных нервов, редко
из блуждающего и диафрагмального нервов.
Обычной локализацией этих опухолей является
заднее средостение. Значительно реже
неврогенные опухоли располагаются в переднем и
среднем средостении.

22.

Невринома - наиболее распространенная
неврогенная опухоль, развивается из
клеток оболочек нервов. Несколько реже
встречается неврофиброма. Обычно они
локализуются в заднем средостении,
одинаково часто как справа, так и слева.
Опухоли характеризуются медленным
ростом, но могут достигать больших
размеров. Описаны случаи их
малигнизации. При этом неврофибромы
более склонны к злокачественному
перерождению. Злокачественные опухоли
оболочек нервов - неврогенные саркомы,
характеризуются быстрым ростом.

23.

Опухоли тканей, смещенных в
средостения:
К этим образованиям относятся тератомы (от
греч. teratos - чудо), или, как их нередко
называют, дермоиды средостения-опухоли,
содержащие различные ткани, обычно
отсутствующие в той части тела, где они
возникают. Среди первичных новообразований
средостения тератомы, по частоте, занимают
второе место после неврогенных опухолей и
составляют 10 - 15%. Тератомы состоят из
тканей или элементов тканей, относящихся ко
всем трем зародышевым листкам. Эти
новообразования имеют врожденный характер
и возникают в процессе нарушенного
эмбриогенеза.

24.

Комплексная лучевая диагностика
опухолей средостения:
Рентгенография и линейная
томография. Обследование больного
при подозрении на патологический
процесс в средостении начинается с
обзорной рентгенографии в двух
проекциях - прямой и боковой.

25.

На обзорных рентгенограммах наиболее частым признаком объемного
образования средостения является изменение его формы. Как
известно, нормальное средостение на рентгенограммах в прямой
проекции характеризуется наличием дуг по контурам, образуемых
сердцем и крупными сосудами: справа две дуги, слева - четыре. По
правому контуру верхняя дуга у молодых людей образована верхней
полой веной, у пожилых - восходящей аортой. Нижняя дуга
образована правым предсердием. Граница между ними называется
"правый атриовазальный или кардиоваскулярный угол". Этот угол
находится примерно на уровне переднего конца третьего ребра или на
уровне 1/3 расстояния от диафрагмы до апикальной плевры. По
левому контуру первая дуга образована дугой аорты, вторая - легочной
артерией, третья - ушком левого предсердия, четвертая, самая нижняя,
- левым желудочком. На границе перехода сосудистого пучка
непосредственно в само сердце, на уровне второй - третьей дуг, по
левому контуру сердечно-сосудистого силуэта и правого
атриовазального угла имеется сужение сердечно-сосудистой тени,
называемое талией сердца. Выраженность талии очень значима в
диагностике заболеваний сердца. При митральных пороках, например,
когда происходит увеличение правого желудочка и правого
предсердия, вторая и третья дуги увеличиваются, талия вследствие
этого выбухает, а сердце приобретает характерную форму митры,
откуда и происходит термин "митральный".

26.

При наличии объемного образования
происходит либо сглаживание этих дуг,
либо появление дополнительных
выпячиваний на контуре средостения. В
более поздних заметно расширяется
срединная тень и изменяется ее форма. К
сожалению, контуры средостения
изменяются лишь при опухолях и кистах
довольно больших размеров. Небольшие
опухолевидные образования,
расположенные в глубине средостения, не
выходят на контуры средостения и не
меняют его конфигурацию.

27.

Важное диагностическое значение имеет
обычная линейная томография. Причем
наиболее информативной является томография
в боковой проекции, выполненная в
сагитальной и парасагитальных плоскостях.
На рентгенограммах в боковой проекции
объемные образования средостения
выявляются в виде дополнительного тени.
Важный диагностический симптом объемных
образований переднего средостения понижение прозрачности ретростернального
пространства. Этот симптом выявляется на
рентгенограммах и томограммах грудной
клетки в боковой проекции.

28.

При дифференциальной диагностике опухолей средостения
большое значение имеет фактор локализации. Установлены
зоны предпочтительной локализации различных
патологических образований средостения. Так, переднее
средостение является зоной предпочтительной локализации
внутригрудного зоба, опухолей вилочковой железы, лимфом,
герминативных опухолей, тератоидных образований,
загрудинного зоба, целомических кист перикарда, липом. В
заднем средостении обычно располагаются невриномы и
энтерогенные кисты. Средний этаж среднего и переднего
средостения (уровень бифуркации и корней легких)
является зоной предпочтительной локализации
лимфопролиферативных процессов (лимфомы, туберкулез,
саркоидоз), злокачественных опухолей и их метастазов.
Бронхогенные и энтерогенные кисты локализуются
преимущественно в переднем отделе заднего средостения.
Фибромы и сосудистые опухоли не имеют
предпочтительной локализации.

29.

Компьютерная томография
Компьютерная томография в настоящее время является
методом выбора при диагностике объемных процессов
средостения. Она позволяет выявить на ранних стадиях
патологическое образование, правильно оценить его
размеры и контуры, изучить структуру, установить
степень инвазии на окружающие органы и ткани, дает
возможность уточнить распространенность опухолевого
процесса, тем самым определить его стадию.
Компьютерная томография путем денситометрической
характеристики плотности объемных образований
позволяет отличить солидные новообразования от кист, с
высокой точностью установить гистологическое строение
жировых опухолей.

30.

Ультрасонография позволяет обнаружить
сравнительно небольшие образования, не
выявляемые при обычном рентгенологическом
исследовании. Это главным образом опухоли и
кисты сравнительно небольших размеров,
расположенные центрально и не выступающие за
контур средостения. При ультразвуковом
исследовании хорошо выявляются крупные
сосуды, являющиеся ориентиром для оценки
топографии различных патологических
образований. Структура любой анатомической
области средостения считается нормальной, если
соединительнотканные и жировые прослойки
оказываются гомогенными и гиперэхоидными.

31.

Эндосонография обладает высокой
эффективностью в оценке состояния
бифуркационных лимфатических узлов. Этот
метод с высокой точностью позволяет
определять взаимоотношение опухолевого
конгломерата с органами и структурами
средостения. Сонография дает возможность
выявлять метастазы в неувеличенных
лимфоузлах средостения. Для них характерно
появление округлых очагов пониженной
эхогенности на общем гиперэхогенном фоне
медиастинальной клетчатки.

32.

Наиболее распространенным методом получения
материала для морфологической диагностики в
настоящее время является тонкоигольная биопсия.
Доступ к патологическому образованию выбирается в
зависимости от локализации и разработанной в
конкретном учреждении технологии. При опухолях
переднего средостения чаще применяется чрескожная
трансторакальная игловая биопсия. При расположении
патологического процесса в центральных отделах
средостения оптимальным является транстрахеальный
доступ. Чрескожная трансторакальная пункция при
опухолях и лимфаденопатиях переднего средостения дает
возможность получить материал для достоверного
диагноза примерно в 70-80% случаев. Если пункционная
биопсия дает отрицательный или сомнительный
результат, показана медиастиноскопия, эффективность
которой достигает 100%.

33.

Лечение новообразований
средостения:
Удаление опухолей и кист средостения
необходимо производить как можно раньше,
так как это является профилактикой их
малигнизации или развития компрессионного
синдрома. Исключением могут быть лишь
небольшие липомы и целомические кисты
перикарда при отсутствии клинических
проявлений и тенденции к их увеличению.
Лечение злокачественных опухолей
средостения в каждом конкретном случае
требует индивидуального подхода. Обычно в
основе его лежит оперативное вмешательство.

34.

Применение лучевой и химиотерапии
показано при большинстве злокачественных
опухолей средостения, но в каждом
конкретном случае их характер и содержание
определяются биологической и
морфологической особенностями опухолевого
процесса, его распространенностью. Лучевая и
химиотерапия применяются как в комбинации
с оперативным лечением, так и
самостоятельно. Как правило, консервативные
методы составляют основу терапии при далеко
зашедших стадиях опухолевого процесса,
когда выполнение радикальной операции
невозможно, а также при лимфомах
средостения.

35.

Хирургическое лечение при этих опухолях может быть
оправдано лишь на ранних стадиях заболевания, когда
процесс локально поражает определенную группу
лимфатических узлов, что в практике встречается не так
уж часто. В последние годы предложена и успешно
используется методика видеоторакоскопии. Этот метод
позволяет не только визуализировать и документировать
новообразования средостения, но и удалить их с
помощью торакоскопических инструментов, нанося
минимальную операционную травму пациентам.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой
эффективности этого метода лечения и возможности
проведения вмешательства даже у пациентов с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями и низкими
функциональными резервами.

36.

Благодарю за внимание!