Общие и местные факторы риска возникновения кариеса

1.

Лектор: доцент кафедры пропедевтической
стоматологии, к.м.н. Попова Т.А.

2.

Кариес зубов (caries dentis)
Это патологический процесс, проявляющийся после
прорезывания зубов и протекающий при активном
участии микроорганизмов.
При кариесе происходят деминерализация и
размягчение твердых тканей зуба с последующим
образованием дефекта в виде полости.
Слово «кариес» переводится с латинского языка как
«гниение».

3.

Общепризнанным механизмом возникновения
кариеса является прогрессирующая деминерализация
твердых тканей зубов под действием органических
кислот, образование которых связано с
деятельностью микроорганизмов.
В возникновении кариозного процесса принимает
участие множество этиологических факторов, что
позволяет считать кариес полиэтиологическим
заболеванием.

4.

Основными этиологическими
факторами являются
Микрофлора полости рта
Характер и режим питания
Содержание фтора в воде
Количество и качество слюноотделения
Общее состояние организма
Экстремальные воздействия на организм

5.

Кроме того, предрасположенность
к кариесу определяют факторы:
Географический.
Профессиональный.
Возрастной.
Половой.
Все вышеперечисленные факторы были названы
кариесогенными и подразделены на общие и
местные.

6.

Общие факторы
Неполноценная диета и питьевая вода.
Соматические заболевания, сдвиги в
функциональном состоянии органов и систем.
Экстремальные воздействия на организм (стрессы,
радиация, особые климатические условия).
Наследственность.

7.

Местные факторы
Зубная бляшка и зубной налет. К
микроорганизмам, которые вызывают кариес,
относятся стрептококки и актиномицеты.
Наличие скученности зубов. Это способствует
застреванию пищи между зубами, а также усложняет
процесс гигиены полости рта.
Нарушение состава и свойств ротовой жидкости.
В норме в сутки вырабатывается до 2 литров слюны,
которая смывает остатки пищи с зубов. Слюна имеет
щелочную среду, поэтому может нейтрализовать
кислоты, которые вырабатываются
микроорганизмами.

8.

Углеводистые липкие пищевые остатки в
полости рта, которые являются наилучшим
питательным субстратом и средой обитания для
микробов.
Резистентность зубных тканей, обусловленная
полноценной структурой и химическим составом
твердых тканей зуба.
Отклонения в биохимическом составе твердых
тканей зуба и неполноценная структура тканей
зуба: низкая степень минерализации эмали,
сниженное содержание кальция и фтора.

9.

Состояние пульпы зуба. Именно она обеспечивает
выработку заместительного дентина и
восстановление зубных тканей после их
повреждения.
Состояние зубочелюстной системы в период
закладки, развития и прорезывания зубов
(наличие аномалий прикуса, протезов, брекетсистем в полости рта).

10.

Кариесрезистентность – устойчивость твёрдых
тканей зубов к действию кариесогенных
факторов.
Кариесвосприимчивость – это
восприимчивость твёрдых тканей зуба к
кариозному поражению.

11.

Устойчивость зубов к кариесу, или
кариесрезистентность, обеспечивается:
химическим составом и структурой эмали и других
тканей зуба
наличием пелликулы
оптимальным химическим составом слюны и
минерализирующей ее активностью
достаточным количеством ротовой жидкости
низким уровнем проницаемости эмали зуба
хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением
поверхности зубов

12.

свойствами зубного налета
хорошей гигиеной полости рта
особенностями диеты
правильным формированием зачатков и развитием
зубных тканей
своевременным и полноценным созреванием эмали
после прорезывания зуба
специфическими и неспецифическими факторами
защиты полости рта

13.

Восприимчивости зубов к кариесу, или
кариесвосприимчивости, способствуют:
неполноценное созревание эмали
диета с дефицитом белков, макро- и
микроэлементов, избытком углеводов
вода с недостаточным количеством фтора
отсутствие пелликулы
нарушения в составе ротовой жидкости, ее
концентрация, вязкость, количество и скорость
истечения

14.

биохимический состав твердых тканей зуба
состояние сосудисто-нервного пучка
функциональное состояние органов и систем
организма в период формирования и созревания
тканей зуба
неправильное развитие зуба вследствие общих
соматических заболеваний

15.

Основным признаком возрастного изменения эмали
является уплотнение и снижение вариабельности
структуры вследствие уменьшения микропористости, что
согласуется с результатами исследований по изучению
изменений содержания кальция и фосфора в процессе
созревания эмали.
Уплотнение эмали - это следствие поступления макро- и
микроэлементов, изменяющих химический состав эмали,
ее структуру, свойства (повышение микротвердости,
уменьшение растворимости и проницаемости происходят
одновременно).
Эти факты объясняют то, что в молодом возрасте
повышение интенсивности поражения зубов кариесом
более высокое, чем в пожилом.
Резистентность и восприимчивость к кариесу
формируются многими факторами и на различных
уровнях: молекулярном, тканевом, органном и системном.

16.

Резистентность и восприимчивость к кариесу
формируются многими факторами и на
различных уровнях:
Молекулярный уровень — устойчивость или
восприимчивость, обусловленная особенностями
химического состава апатита эмали.
Тканевый уровень — структурные особенности:
полноценность органической матрицы, расположение
кристаллов и призм (соотношение ионов Са2+/Р4+),
наличие дефектов строения.
Органный уровень — анатомические особенности зуба,
размер и форма фиссур, промежутков между зубами.
Системный уровень — состояние органов и систем
организма, в том числе слюнных желез, характер
слюноотделения, неспецифические и специфические
факторы защиты.

17.

Уровень резистентности определяют с учетом
интенсивности поражения отдельных зубов, групп зубов и
их поверхностей (индекс КПУ).
Индекс КПУ (К - кариозный зуб, П - пломбированный, У
– удалённый зуб); для детей с временным или молочным
прикусом - кпу (к – кариозный, п – пломбированный, у
- удалённый зуб); для детей со сменным прикусом –
КПУ+кп (удаленные временные зубы по причине
рассасывания их корней перед сменой на постоянные
учету не подлежат).
индекс КПУ(з) - КПУ зубов — сумма кариозных,
пломбированных и удаленных зубов у одного
индивидуума
индекс КПУ (п) - КПУ поверхностей — сумма всех
поверхностей зубов, на которых диагностирован кариес
или пломба у одного индивидуума. Если зуб удален, то в
этом индексе считают его за 5 поверхностей.

18.

Выделяют 4 группы резистентности
к кариесу
Высокий уровень резистентности был определен
у кариесрезистентных лиц, не имеющих кариозных
зубов и болезней пародонта. Скорость секреции
слюны у таких лиц в 2 раза выше, чем у
восприимчивых к кариесу. Состав слюны
характеризуется достаточно высоким содержанием
общего и ионизированного кальция.

19.

Средний уровень резистентности зубов к кариесу
выявлен у лиц, очаги деминерализации которых
локализовались на молярах, премолярах и иногда
клыках, интенсивность кариеса (КПУ)=9,09+0,80 и
низкий индекс гигиены полости рта. Скорость
секреции слюны в 2 раза ниже, чем у
кариесрезистентных лиц, рН слюны смещен в
щелочную сторону, она перенасыщена
гидроксиапатитом на 16,4% больше, чем слюна
кариесрезистентных лиц.

20.

Низкий уровень резистентности выявлен у лиц с
интенсивностью кариеса (КПУ)=17,65+1,27. Кариесом
были поражены все группы зубов кроме резцов
нижней челюсти. Реакция слюны нейтральная, она
перенасыщена кальцием и фосфатами, однако
меньше, чем слюна лиц со средним уровнем
резистентности. Зубной налет отличается высокой
кариесогенностью, индекс гигиены низкий.

21.

Очень низкий уровень резистентности зубов к
кариесу был выявлен у лиц с самым высоким
гигиеническим индексом и низкой скоростью
секреции слюны. Ротовая жидкость недонасыщена
гидроксиапатитом. Интенсивность кариозного
процесса (КПУ)=29,9+0,89, поражаются все группы
зубов. Скорость реминерализации эмали резко
уменьшена. Кариесогенность зубного налета
высокая.

22.

Методы прогнозирования кариеса,
основанные на изучении свойств твердых
тканей зуба
1. Методы оценки степени растворимости эмали.
Одним из основных свойств эмали является её растворимость
под действием кислот. Поскольку именно этому свойству эмали
придаётся решающее значение в определении устойчивости
зубов к кариесу, в последнее время было предложено много
методов оценки степени растворимости эмали. Самыми
распространёнными из этих групп методов являются методы
химической биопсии, сущность которых заключается в том,
что ограниченная поверхность зуба в полости рта подвергается
дозированному воздействию кислоты. Для количественной
оценки растворимости эмали производится определение
содержания в биоптатах кальция, фосфора или фтора (В. А.
Дистель, В. К., Леонтьев и др.).

23.

2. CRT-тест (color, reaction, time),
предложенный Walter
Метод основан на способности определённого количества 1 %
хлористоводородной кислоты, нанесенной на поверхность эмали
при помощи индикаторной бумаги диаметром 2 мм, растворить
эмаль зуба и изменить окраску индикаторной бумаги.
Проба CRT-тест проводится следующим образом: губную
поверхность исследуемого зуба очищают полировочной пастой и
подсушивают, затем на поверхность зуба накладывают кружочек
индикаторной бумаги, смоченной хлористоводородной кислотой.
Время, которое пройдёт с момента нанесения кислоты до
изменения окраски индикатора от светло-зеленого до
фиолетового, устанавливают по секундомеру и считают его
«относительной мерой» определения устойчивости эмали к
кислотам. Ионы кальция эмали пропитывают диск, и он
обесцвечивается. Если это происходит быстро, то зуб подвержен
кариесу. Чем большее время уходит на восстановление
индикаторного диска, тем более устойчива к кариесу эмаль.
Исследуемый зуб — левый или правый резец (при повторных
исследованиях — соответствующий зуб другой стороны челюсти).

24.

3. Клиническая оценка скорости
реминерализации эмали (КОСРЭ-тест)
Т. Л. Рединовой (1982) был предложен способ
определения устойчивости зубов к кариесу,
основанный на оценке как состояния эмали зубов,
так и реминерализирующих свойств слюны.
Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно
очищают от налёта, высушивают воздухом.
Затем полуавтоматической микропипеткой (или
микрошприцом) на неё наносят каплю
солянокислого буфера рН 0,3—0,6 всегда
постоянного объема. По истечении 60 секунд
деминерализирующий раствор удаляют ватным
тампоном.

25.

После этого на протравленный участок эмали зуба
также на 1 минуту наносят ватный шарик,
пропитанный 2%-ным раствором метиленового
синего. Затем ватный шарик убирают и приступают к
тщательному удалению излишков краски, используя
только сухие ватные тампоны.
Податливость эмали к действию кислоты оценивают
по интенсивности прокрашивания протравленного
участка эмали зуба. Для количественной оценки
используют оттеночную типографскую
десятибалльную шкалу синего цвета, в которой
наименее прокрашенная цветовая полоска принята
за 10%,а наиболее насыщенная — за 100%.

26.

Спустя 1 сутки осуществляют повторное
прокрашивание протравленного участка эмали зуба.
Если протравленный участок эмали зуба
окрашивается, то эту процедуру снова повторяют
через сутки.

27.

Утрата протравленным участком способности
прокрашиваться расценивается как полное
восстановление его минерального состава. Именно
по тому, на какой день протравленный участок эмали
зуба утрачивает способность прокрашиваться, и
судят о реминерализующих свойствах слюны.
Таким образом, степень податливости эмали зубов к
действию кислоты учитывают в процентах, а
реминерализующую способность слюны исчисляют
сутками.

28.

Для устойчивых к кариесу людей характерны низкая
податливость эмали зубов к действию кислоты (ниже
40%) и высокая реминерализующая способность слюны
(от 24 часов до 3 суток), а для подверженных кариесу —
высокая податливость эмали зубов к действию кислоты
(выше или равна 40%) и низкая реминерализующая
способность слюны (4 суток и более). Интенсивность
прокрашивания эмали снижается до минимальной в
сроки от 1 до 7 дней.
КОСРЭ-тест технически прост, однако необходимость
многократного посещения (до 5—7дней) затрудняет его
применение при массовых обследованиях детей.
КОСРЭ-тест характеризует способность эмали к
реминерализации и реминерализующий потенциал
ротовой жидкости. Обладает высокой прогностической
ценностью – 70% (высокая для биологических процессов).

29.

4. Тест резистентности эмали
(ТЭР-тест)
Это методика (Л. И. Косарева, И. К. Луцкая) косвенной
оценки степени шероховатости эмали по
интенсивности окрашивания места протравки эмали.
Тест проводится следующим образом: на очищенную от
налёта и высушенную ватным тампоном вестибулярную
поверхность одного из верхних центральных резцов по
центру наносится капля 1 Н раствора соляной кислоты
диаметром 1,5—2 мм, которая через 5 секунд смывается
водой, зуб высушивается, на участок травления
наносится капля 1%-ного водного раствора
метиленового синего и сразу снимается сухим ватным
тампоном одним стирающим движением.

30.

Участок протравки при этом окрашивается в
различные оттенки синего цвета. Интенсивность
окраски оценивается по стандартной 10-балльной
шкале цветов (от бледно-голубого до интенсивно
синего).
Если интенсивность окраски места протравки
соответствует цветовым полоскам от 10% до 30%
прогнозируют высокую устойчивость зубов к кариесу
(на ближайшие 12 мес обследуемые не нуждаются в
профилактике), 40-50% — среднюю, 60-70% —
пониженную, 80% и более — крайне низкую
устойчивость зубов к кариесу (в ближайшие 6 мес
появятся новые 2-3 кариозные полости).
Это экспресс-диагностика предкариозного состояния.

31.

Слюна (saliva)
Это секрет слюнных желез, выделяющийся в полость рта.
В полости рта 3 пары крупных слюнных желез:
околоушные, подчелюстные и подъязычные; а также
многочисленные мелкие слюнные железы в области
слизистой оболочки губ и щек.
Следует различать слюну, получаемую от выводных
протоков, и смешанную слюну, или ротовую
жидкость.
Отличие состоит в том, что в последней, кроме секрета,
содержатся микроорганизмы и продукты их
жизнедеятельности, десквамированный эпителий,
слюнные тельца (лейкоциты), мигрирующие в полость
рта через эпителий десневого прикрепления. Кроме того,
в ней могут быть остатки пищи.

32.

В сутки у взрослого человека выделяется около 1500
мл слюны.
Скорость слюноотделения связана с
поражаемостью зубов кариесом: чем больше
выделяется слюны, тем меньше зубы поражаются
кариесом.
Слюна обладает буферной емкостью способностью нейтрализовать кислоты и щелочи и
определяется бикарбонатной, фосфатной и
белковой системами.

33.

Концентрация водородных ионов (рН слюны)
определяется наличием кислот в ротовой жидкости.
Среда может быть кислой, щелочной и
нейтральной. Чем меньше рН, тем больше
концентрация ионов Н+, т. е. выше кислотность
среды, и наоборот, чем больше рН, тем меньше
концентрация ионов Н+, т. е. выше щёлочность
среды.
В норме рН смешанной слюны колеблется в пределах
6,8-7,4 и для каждого индивидуума постоянен, но при
большой скорости слюноотделения достигает 7,8 pH.

34.

При pH ниже критического (5,5) слюна полностью
утрачивает свои минерализующие свойства.
Изменение кислотно-основного состояния (КОС) в
ротовой жидкости может происходить как в сторону
ацидоза, так и алкалоза. Сильным фактором
дестабилизации КОС в ротовой жидкости является
микробный зубной налет.

35.

Состав слюны и ротовой жидкости
Слюна состоит из 99,42 % воды и 0,58% органических и
неорганических веществ. Из неорганических
компонентов в слюне присутствуют кальциевые соли,
фосфаты, калиевые и натриевые соединения, хлориды,
бикарбонаты, фториды, роданиды и др.
Содержание кальция в слюне ниже, чем в сыворотке
крови. Большая часть кальция находится в
ионизированном состоянии, а остальная - в соединении с
фосфатами или связана с белками.
Фосфор в слюне содержится в 2 раза большем количестве,
чем в сыворотке крови. В стимулированной слюне
фосфора больше.
Наряду с другими элементами в ротовой жидкости
обнаруживается фтор.

36.

Органические компоненты ротовой жидкости
многочисленны. В ней содержатся протеины,
углеводы, свободные аминокислоты, ферменты,
витамины и многие другие вещества. Основным
органическим веществом является белок.
По происхождению органические вещества,
содержащиеся в слюне, следует разделить на две
группы: поступающие в слюну из сыворотки крови
(аминокислоты, мочевина) и синтезируемые
слюнными железами (амилаза, гликопротеиды,
муцин, иммуноглобулины класса А, лизоцим и др.)

37.

Функции слюны
Защитная функция: увлажнение и покрытие
слоем слизи (муцина) слизистой оболочки;
очищение (смывание) поверхности зуба и слизистой
оболочки от микроорганизмов и продуктов их
жизнедеятельности, остатков пищи; бактерицидное
свойство слюны благодаря действию ряда ферментов
(лизоцим, липаза, РНКаза, ДНКаза ), также
иммуноглобулинов А, М, G.
Буферная емкость слюны также служит проявлением
защитного механизма.

38.

Пищеварительная функция слюны проявляется
в формировании пищевого комка и проглатывании
его.
Кроме того, благодаря наличию в слюне α- амилазы,
мальтазы, уже при пережевывании пищи
начинается ферментация (переваривание)
углеводов.
При наступлении гипосаливации и особенно
ксеростомии (отсутствие слюны) быстро
развиваются заболевания слизистой оболочки
полости рта, а спустя 3-6 мес наступает
множественное поражение зубов кариесом. Наряду
с этим возникают затруднения при пережевывании
и глотании пищи.

39.

Проницаемость эмали
Эмаль проницаема для многих неорганических и
органических веществ в обоих направлениях: от
поверхности эмали к дентину и пульпе (этот путь
является основным) и от пульпы к дентину и
поверхности эмали. На этом основании эмаль зуба
считают полупроницаемой мембраной.
Проницаемость эмали постоянных зубов человека
снижается с возрастом.

40.

Уровень проницаемости может изменяться под
действием ряда факторов. Одновалентные ионы более
проницаемы, чем двухвалентные. Важное значение
имеют заряд иона, рН среды, активность ферментов и
др.
Наряду с этим уровень проницаемости зависит и от
структуры эмали:
Электрофорез, ультразвуковые волны, низкое значение
рН усиливают проницаемость эмали.
Особенно следует указать на увеличение проницаемости
эмали под зубным налетом.
Следует отметить, что после обработки поверхности
эмали раствором фторида натрия проницаемость эмали
резко снижается. Этот фактор имеет важное значение для
реминерализующей терапии.

41.

Механизм и пути проницаемости
эмали
Большинство исследователей считает, что основным
условием проникновения в эмаль зуба различных ионов и
анионов является разность осмотических давлений
межклеточной жидкости пульпы и ротовой жидкости на
поверхности зуба.
Так как слюна значительно богаче фосфатами, ионами
кальция и другими ионами, чем интерстициальные
жидкости (эмалевая жидкость), ионы передвигаются от
слюны в эмаль зуба.
Органические вещества проникают с поверхности эмали в
глубокие слои по образованиям, содержащим большое
количество органического вещества (ламеллы, веретена).

42.

Микрофлора слюны
Количество бактерий в ротовой жидкости колеблется от
43 млн до 5,5 млрд в 1 мл. В зубном налете и десневой
борозде их почти в 100 раз больше.
Лактобациллы. Грамположительные микроорганизмы,
продуцирующие кислоты.
Стрептококки. Это грамположительные кокки. К
кариесогенным видам относят Str. Mutans, Str. Sanguis, str.
Salivarius.
Стафилококки. В зубном налете и на деснах здоровых
людей присутствует Staph. epidermidis, у некоторых
людей в полости рта могут обнаруживаться и Staph.
aureus.
Энтерококки (стрептококки группы О)
рассматриваются как постоянные обитатели полости рта.

43.

Благодарю за внимание!