Тревожные расстройства

1.

ТРЕВОЖНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
Студентка 520 группы
Нагарникова Анастасия Михайловна

2.

ПАНИЧЕСКОЕ
РАССТРОЙСТВО

3.

Определение
Паническое расстройство, или эпизодическая пароксизмальная тревога, —
психическое расстройство, характеризующееся спонтанным
возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и
ожиданием их возникновения.

4.

Статистика
35,9—46 % в популяции испытали
как минимум 1 паническую атаку
в течение жизни.
Около 1,7% страдают ПР.
ПА наиболее часто начинается в
возрасте от 15-25 лет, с
преобладанием в группе 25-44
года.
Наиболее подвержены этому
расстройству женщины в
половозрелом возрасте (в 5 раз
чаще, чем мужчины), подростки и
старики.

5.

Факторы риска
Внутренние факторов особое значение
имеют тревожно-мнительные черты
характера и проявления психической
незрелости в виде повышенной
впечатлительности и внушаемости .
Определённую роль играет и рецессивногенетическая передача: у родителей
достоверно повышен процент
тревожнодепресcивных расстройств
(депрессия, биполярное расстройство)
Факторами внешних условий является
неправильное воспитание,
ссоры\конфликты, насилие
Шоковые и субшоковые психические
травмы, вызывающие острый испуг, так и
затяжные психотравмирующие ситуации

6.

Этиология
◦ НАРУШЕНИЯ
НЕЙРОТРАНСМИТТЕРНЫХ СИСТЕМ
◦ АНОМАЛИИ СТРОЕНИЯ И
ФУНКЦИИ ЛИМБИЧЕСКОЙ
СИСТЕМЫ, БАЗАЛЬНЫХ ГАНГЛИЕВ,
СТРУКТУР СТВОЛА МОЗГА, КОРЫ
(ВИСОЧНОЙ, ПРЕФРОНТАЛЬНОЙ)

7.

Факторы, которые провоцируют ПА
Психогенные :
◦ Кульминации конфликтов
Биологические :
◦ Острые реакции на стресс
◦ Менструация
◦ Комплексы, детские страхи
◦ Начало половой жизни
Физиогенные :
◦ Беременность
◦ Физические нагрузки
◦ Инсоляция
◦ Переохлаждение
◦ Интоксикации
◦ Метеотропные факторы
◦ Душные помещения
◦ Травмы, ранения
◦ Аборты
◦ Прием Контрацептивов,
стимуляторов (кокаин,
амфетамин), алкоголя
СПОНТАННЫЕ

8.

◦ Дисфункция голубого пятна .
Патогенез
ГП- участок ретикулярной
формации в стволе ГМ(тесная связь
с таламусом и миндалиной –
уровень тревоги)
*из ГП множество отростков
разбегается в различные отделы
головного мозга: мозжечок,
таламус, миндалевидное тело
и кору
ГП - источник Норадреналина
Норадреналин - главный медиатор
симпатической нервной системы —
той части мозга и нервных волокон,
которые управляют нашими
внутренними органами во время
стресса, физической и
эмоциональной нагрузки

9.

Патогенез
◦ Нехватка Гаммааминомасляной кислоты
(тормозной Нейромедиатор
ЦНС – медиатор торможения)
◦ ↓ количества или функции
глутаматных R в
миндалевидных ядрах

10.

Патогенез
o Нарушение реакции на стресс со
стороны гипоталамо-гипофизарноадреналовой оси.
В норме эта система позволяет организму
справляться с хроническим стрессом. При
продолжительном воздействии стрессора,
благодаря механизму отрицательной обратной
связи, ↓ выработка гормона
стресса кортизола и ↓ активность Г-Г-А оси ---- ↓
интенсивность реакции на стрессор.
При ПА уровень кортизола и активность
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси
остаются повышенными, и в результате реакция
на стрессор остается интенсивной. Однако эта
проблема наблюдается далеко не у всех
пациентов с ПА.

11.

Патогенез
Механизм ПА - искажённый путь возбуждения: нервный импульс
вместо поперечно-полосатой мускулатуры, отвечающей за движение,
попадает в вегетативную, которая на сознательном уровне не
контролируется.
А в идеале - любое возбуждение должно быть реализовано в движении.
Или другими словами - погашено движением.

12.

13.

Признаки ПА
1) Прерывистый эпизод
интенсивного страха или
дискомфорта;
2) начинается внезапно;
3) достигает максимума в течение
нескольких минут(10) и длится
по меньшей мере несколько
минут (15-30-45);
4) Должно присутствовать
минимум 4 симптома
изменения соматовегетативного
и психического состояний
(причем 1 из симптомов должен
относится именно к
вегетативным нарушениям)

14.

ПА
ПАРОКСИЗМ
Кратковременные (до 10-15 минут)
КРИЗ
Более длительное и глубокое
расстройство гомеостаза с обязательным
включением лимбико-ретикулярных
структур.
Вегетативно-висцеральные нарушения
становятся более длительными и могут
выступать в самых различных вариациях с
обязательным присоединением
эмоционально-аффективных
расстройств (чаще всего фобии).

15.

Клиника
1.Вегетативные симптомы
◦ Сердцебиение
◦ Повышение АД
◦ Головокружение \ обморочные состояния
◦ Гипергидроз
◦ Одышка
◦ Дрожь
2. Общие симптомы
◦ Приливы жара, озноб
◦ Онемение
◦ Ощущение покалывания

16.

Клиника
3. Психические симптомы
◦ Ощущение нереальности окружающих
предметов, отдаление собственного «я»
◦ Страх смети, страх потери контроля
4. Симптомы, относящиеся к груди и
животу
◦ Затруднения дыхания
◦ Чувство удушья
◦ Боли\дискомфорт в груди
◦ Тошнота \ абдоминальный дистресс

17.

Ночные ПА
Пациент просыпается в состоянии
паники, у него наблюдается состояние
тревожности и нервного возбуждения,
а также типичные симптомы ПА
(сердцебиение, нарушение дыхания,
и т. д.).
ПА возникает в фазе медленного
сна ,тогда как кошмары возникают в
фазе быстрого сна.
У 44-71 % пациентов, страдающих
паническим расстройством, как
минимум один раз имела место
ночная ПА.

18.

Панические приступы, возникнув, имеют
тенденцию к закреплению и повторяются в
сходных ситуациях (места большого
скопления людей, общественный транспорт
и пр.)
Ключевым отличием ПР от изолированных
ПА - формирование страха ожидания
новой ПА.
Нередко устойчивое чувство страха
формируется уже после первого
пароксизма и касается той ситуации, где
он возник (метро, автобус, толпа).
Это способствует формированию особого
режима ограничительного поведения, так
называемого «поведения избегания»
(фобического), которое формируется из
ситуации прошлого приступа и
способствует возникновению
.

19.

Агорафобия
ЭТО комплексная фобия, которая проявляется в виде : страха открытого
пространства, пребывания в людных местах и сходных ситуациях
(передвижение, нахождение вне дома и в одиночестве), безлюдных
пространств (поле, парк)
Страх того, что «случится что-то ужасное»
Обычно сочетается с ПР (2/3 случаев)
Можно сказать, что агорафобы – люди, которые требуют защиты и
безопасности, поскольку сами себе ее не могут дать
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ: Состояние чаще начинается с ПА, которые
закрепляются и возобновляются в определенных ситуациях (лифт, места
скопления людей, общественный транспорт) и формируется «поведение
избегания» . Избегающее поведение чаще постепенно усиливается и все
больше и больше ограничивает активность человека.
Есть категория агорафобов, которые все-таки покидают свой дом, ходят по
магазинам, на работу и т. д. Они продолжают социальную жизнь. Однако их
страх может проявляться в незнакомой обстановке: в кругу незнакомых людей
либо при попадании на незнакомую территорию.
Если же они оказываются в непереносимой ситуации, то испытывают
растерянность, интенсивную тревогу. Выраженность варьируется у всех
пациентов по-разному : от дискомфорта до невозможности покинуть свою
квартиру. В тяжелых случаях пациенты редко выходят из дома и только в
сопровождении близкого человека.
Зачастую присоединяется тревога ожидания, когда человеку еще только
предстоит , например, поездка в метро, а он уже в течение длительного
времени «готовится» – представляет, как ему станет плохо.
При попадании в избегаемой ситуации «самосбывающего пророчества»
может реализоваться ПА.

20.

Не путать агорафобию!
Социофобия : «избегающее
поведение» касается ситуации, где
человек оказывается центре внимания
и где мог бы проявить смущение \
неловкость \ оплошность
Депрессивное расстройство : поведение
обусловлено не страхом, а апатией, отсутствием
энергии

21.

Течение и прогноз
Течение заболевания ,как правило, хроническое с
чередованием периодов улучшения и ухудшения
состояния.
Исходы :
Через 6-10 лет после первого лечения в 30% случаев –
выздоровление
40-50% - улучшение с сохраняющейся парциальной
симптоматикой
20-30% - отсутствие улучшения или ухудшения
состояния.

22.

Стадии ПР
1. Приступы, бедные по своей симптоматике
2. Развернутые панические приступы
3. Ипохондрия
4. Ограниченное фобическое избегание
5. Обширное фобическое избегание
6. «Вторичная» депрессия

23.

Диагностика

24.

Диагностические критерии ПР
А.
1. Повторяющиеся приступы ПА.
2. По крайней мере 1 приступ был в течение 1
месяца (или более) при следующих
дополнительных симптомах:
◦ Сохраняющаяся обеспокоенность по поводу
приступов.
◦ Беспокойство о последствиях приступа (например,
страх утраты самоконтроля, инфаркта миокарда,
страх сойти с ума).
◦ Значительные изменения в поведении, связанные с
атаками.
B. Присутствие (или отсутствие) агорафобии.
C. Симптоматика не является последствием
прямого физиологического воздействия вещества
(например, злоупотребления наркотиками,
лекарства) или какого-либо заболевания
(например, артериальная
гипертензия, гипертиреоз, феохромоцитома,
и т. д.).

25.

Большинство пациентов отчитываются о спонтанности
(неспровоцированности) атак. Однако активный
расспрос пациента позволяет выявить наряду со
спонтанными атаками и ситуационные приступы,
возникающие в потенциально «угрожающих» ситуациях.
Такими ситуациями могут быть пользование транспортом,
пребывание в толпе или замкнутом пространстве,
необходимость покинуть собственное жилище и т.д.
Таким образом, ПА могут быть спонтанными, исключительно
ситуационными и ситуационно предиспозиционными.
◦ Спонтанные ПА характерны для ПР,
◦ Ситуационные ПА обязательны для специфических фобий и социальной
фобии.
◦ Ситуационно предиспозиционные атаки могут возникать как при ПР, так и
при фобиях.
Donald Klein считал, что спонтанность ПА — фундаментальное
биологическое свойство ПР. В дальнейшем было показано, что даже
«спонтанные атаки» чаще возникают в периоды объективного стресса, т.е.
стресс служит определенным триггером атаки.
Значительно реже паника возникает спонтанно.

26.

Дифференциальная диагностика
ПР необходимо дифференцировать от ПА, возникающих в рамках других
психических заболеваний, в особенности депрессии и биполярного расстройства .
В этой ситуации ПА - симптомом основного заболевания, на терапию которого в
первую очередь должно быть направлено внимание врача.
Также следует проводить дифференциальный
диагноз с посттравматическим стрессовым
расстройством, последствиями употребления
алкоголя, наркотиков или лекарственных
препаратов, а также с соматическими
заболеваниями (ИБС, нарушения мозгового
кровоснабжения, гипертония, эпилепсия, астма,
феохромоцитома, гипертиреоз,
гипогликемические состояния и др.)

27.

Лечение
Выделяют 3 этапа
1. Купирование самого панического
приступа
2. Стабилизирующая терапия (коррекция
возникновения приступов паники)
3. Поддерживающая терапия ,
направленная на профилактику
рецидивов и вторичных по отношению
к ПР расстройств (агорафобии,
депрессии, ипохондрии)

28.

Купирование ПА
При купировании ПА наиболее эффективными
являются бензодиазепины быстрого действия :
диазепам и лоразепам, которые целесообразно
назначить в\в в среднетерапевтических дозах
Купирование приступа достигается через 15-30
минут после введения препарата
К психофизиологическим приемам купирования
относятся : обучение релаксации, переход на
диафрагмальное дыхание, «дыхание в мешок»

29.

Купирование ПА
Нужно сократить количество вдохов и выдохов –
не больше десяти в минуту, поддерживать
диафрагмальное дыхание. Правильность его
можно контролировать, держа руку на теле в
зоне желудка. При дыхании именно эта зона
должна подниматься и опускаться. Сделать
небольшой вдох, задержать воздух внутри, считая
до 10. Медленный выдох на 3 счета и задержка
дыхания на 3 счета.
Затем повторный цикл.
Нужно полностью сосредоточиться на процессе
дыхания и повторять циклы, пока страх не
отпустит.

30.

Купирование ПА
При панической атаке нужно начинать делать
легкие физические упражнения, например
упражнения для расслабления мышц.
Это могут быть упражнения типа потряхивания и
свободных движений руками, ногами и
туловищем. Дыхание при их выполнении
произвольное, без задержек. Количество
повторений – 4-6 раз в медленном темпе.
Делая какое-либо упражнение, человек
отвлекает свое внимание от панического
состояния и направляет его на свои движения.
Постепенно он начинает сосредоточиваться на
своем теле, и такое отвлеченное состояние
может положительно повлиять на устранение
панической атаки

31.

Стабилизирующая терапия
Стабилизирующая терапия направлена на
предотвращения возникновения ПА.
◦ Препараты выбора : селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина, среди которых
хорошую эффективность продемонстрировал
Пароксетин 20-40 мг\сут однократно утром
Для профилактики побочных эффектов на начальном
этапе приема СИОЗС целесообразно краткосрочное
(7-10 сут) «прикрытие» препаратами
бензодиазепинового ряда : диазепам, феназепам в
среднетер-х суточных дозах

32.

Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия – по сути
осуществляется тем же препаратом, что и
стабилизирующая, но при более низких дозировках
(пароксетин в дозе 10-20 мг\сут)
Длительность не менее 6 месяцев
Психотерапевтическое лечение : применяется на
этапе стабилизирующей психофармакотерапии и
продолжается еще некоторое время после
прекращения приема лекарств, во многом
облегчая процесс их отмены
Наиболее распространенной является когнитивноповеденческая психотерапия
Ее применение позволяет уменьшить уровень
тревоги ожидания и снизить выраженность
реактивной тревоги в период приступов

33.

Поддерживающая терапия
◦ Медитирование
◦ Отслеживание своих мыслей,
рефлексии — думать, что тревожит и
насколько эта мысль действительно
реальна. Грубо говоря, что случится, если
ситуация, которой человек боится,
действительно произойдёт — что тогда? что
потеряется/как это отразится и так ли это
страшно на самом деле?
◦ Творчество. Занятия музыкой. Занятие
рисованием.

34.

Спасибо за внимание.