Комы у детей. Неотложная помощь

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Комы у детей
Неотложная помощь
Подготовили: студентки 517 группы
лечебного факультета
Скворцова Анастасия Андреевна
Рыбалко Мария Сергеевна

2.

Нарушение сознания
– это частичная или полная утрата адекватной реакции на внешнее
раздражение органов чувств
В зависимости от уровня повреждения ЦНС можно выделить
несколько степеней нарушения сознания:
1.Оглушение – заторможенное состояние бодрствования, основными
признаками которого являются снижение внимания и выраженная
сонливость
2.Сомнолентность – легкое или умеренное нарушение сознания,
сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой
больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь
временно.
3.Сопор – глубокий патологический сон, который можно прервать
частично и лишь на короткое время только путем настойчивого,
повторяющегося раздражения.
4.Кома

3.

Кома — патологическое торможение центральной нервной системы,
характеризующееся глубокой потерей сознания, угнетением или
отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством
регуляции
жизненно
важных
функций организма.

4.

Этиология
Кома не является самостоятельным заболеванием – она возникает
либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся
значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как
проявление первичного повреждения структур головного мозга (например,
при тяжёлой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах
патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам
патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную
терапевтическую тактику при комах разного происхождения.
Основной патогенетический механизм коматозного состояния –
гипоксия мозга, приводящая к отеку головного мозга, поэтому важное
значение имеет выделение состояний, сопровождающихся повышенным
внутричерепным
давлением
и
локальными
неврологическими
симптомами.

5.

Возможные причины ком у детей:
• Врожденные нарушения ЦНС;
• Недостаточность
мозгового
кровообращения
(гемодинамическая
недостаточность, кровоизлияние в мозг);
• Повышение ВЧД (гидроцефалия);
• Крупноочаговые повреждения (черепно-мозговая травма, абсцесс и опухоль
мозга, эписиндром);
• Диффузные
повреждения
мозговой
ткани
(менингит,
энцефалит,
инфекционный токсикоз);
• Токсические поражения мозга при отравлениях различного генеза;
• Метаболические нарушения (гипоксия, гипо- гиперкапния, нарушения КОС,
водно-электролитные нарушения, печеночная и почечная недостаточность,
синдром Рейе);
• Эндокринная патология (гипер – гипогликемия, гипер - гипотиреоидоз);
• Расстройства терморегуляции (гипертермический синдром, гипотермия).

6.

Для каждого возрастного периода характерны свои наиболее
часто встречающиеся причины расстройств сознания.
• Дети первого года жизни –
первичное
или
вторичное
повреждение ЦНС на фоне
инфекционного
процесса
(серозный или гнойный менингит,
энцефалит,
первичный
инфекционный токсикоз)
• Дети в возрасте 1-5 лет – кома,
обусловленная
случайным
отравлением
• Дети старше 6 лет – расстройства
сознания связаны с травмой

7.

Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают
четыре степени комы:
Кома I степени (легкая)
• Ребенок без сознания
• Произвольные
движения
отсутствуют, реакции на звуки и
свет нет, но сохранена реакция на
болевые раздражители и на запах
нашатырного спирта
• Кожные и сухожильные рефлексы
снижены
• Реакция зрачков на свет вялая,
сохранены
корнеальные
рефлексы

8.

Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают
четыре степени комы:
Кома II степени (умеренная)
• Реакция
на
внешние
раздражители отсутствует
• Корнеальные рефлексы резко
снижены
• Функция глотания нарушена
• Отмечаются
патологические
типы дыхания
• Функции
тазовых
органов
расстроены

9.

Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают
четыре степени комы:
Кома III степени (атоническая)
• Атония мышц
• Корнеальные рефлексы исчезают,
реакция зрачков на свет отсутствует
• Глоточные рефлексы угнетены
• Дыхание
аритмичное,
часто
угнетено
до
редкого,
поверхностного
• Мочеиспускание
и
дефекация
непроизвольны
• Выражены нарушения сердечнососудистой системы

10.

Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают
четыре степени комы:
Кома IV степени (запредельная)
• Арефлексия
• Зрачки расширены
• Самостоятельное
дыхание
отсутствует
• Гипотермия
• Резкое
снижение
АД
(поддерживается
только
вазопрессорами)

11.

Оценку глубины комы проводят по шкале Глазго
15 баллов –
ясное сознание
13-14 баллов –
оглушение
9-12 баллов –
сопор
4-8 баллов –
кома
3 и < балла –
смерть мозга

12.

При оценке состояния ребенка важно обращать внимание на положение
его конечностей и их изменения под влиянием болевого раздражителя
Выделяют
3
положения, каждое
из
которых
характеризует
определенный
уровень поражения
мозга

13.

Положения ребенка в коме
Декортикационное положение
• Руки согнуты в локтевом суставе,
приведены, а ноги разогнуты.
• Возникает при
двустороннем
поражении глубинных отделов
полушарий
мозга
и
функциональном
выключении
кортикоспинальных путей.

14.

Положения ребенка в коме
Децеребрационное положение
• Ригидное разгибание, пронация
рук и вытянутые, разогнутые во
всех суставах ноги
• Возникает при среднемозговых
расстройствах. Чаще всего это
положение
связано
с
повреждением ствола мозга (при
травмах,
ударах
тупым
предметом или же при отеке
мозга)

15.

Положения ребенка в коме
Вялая кома
• Тотальная мышечная гипотония
• Развивается при повреждении нижних отделов ствола мозга

16.

Неотложная помощь
1.
Организовать
срочную
госпитализацию в отделение
реанимации и интенсивной
терапии.
Транспортировка
осуществляется
в
горизонтальном положении с
приподнятым ножным концом,
голова ребенка должна быть
повернута набок

17.

2.
Реаниматологам
необходимо
выполнить
незамедлительно
мероприятия,
направленные
на
стабилизацию состояния ребенка, вне
зависимости от причины комы.

18.

1 этап
1) Оценка степени дыхательных расстройств, их профилактика и
лечение
• Нужно обеспечить проходимость дыхательных путей ребенка
(положение на боку, голова повернута набок, ротоглотку очистить от
слизи)
• При коме I степени – начинают оксигенотерапию
• При коме II степени – инъекция атропина в мышцы дна полости рта
+ интубация трахеи
+ отсосать содержимое из трахеи
+ начать оксигенотерапию
+ зондировать желудок
• При коме III степени – вышеперечисленное + ИВЛ 100% кислородом
• Сердечно-легочная реанимация при остановке сердца и дыхания

19.

1 этап
-
2) Оценка степени нарушения кровообращения
При АД 60 мм рт. ст. или ниже после травмы или обезвоживания
необходимо:
зондировать желудок
обеспечить доступ к вене и внутривенно анальгетики
начать в/в инфузию любого кровезаменителя со скоростью 20 мл/кг/ч
при гиповолемическом шоке инфузионная терапия кристаллоидными
растворами (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) со
скоростью 20-40 мл/кг/ч под контролем ЧСС, АД и диуреза
При АД 60 мм рт. ст. при коме III степени неясной этиологии
Преднизолон 2 мл/кг внутривенно
Допамин или добутрекс

20.

3)
Коррекция
гипогликемии
(высоковероятна при коме) – в/в
введение
20-40%
раствора
глюкозы в дозе 2 мл/кг
4) Нормализация температуры
тела
• при гипотермии – согревание
ребенка (укутать, грелки к
конечностям)
• при гипертермии – введение
жаропонижающих препаратов
5)
При
судорогах
неметаболического
генеза
–
введение
противосудорожных
препаратов

21.

2 этап – поиск причин комы
Гипоксия в сочетании с недостаточностью дыхания и кровообращения.
Диабетическая кома.
• Перечисленное выше
• Инсулин 0,1 ЕД/кг/ч внутривенно + 0,9% р-р натрия хлорида 20 мл/кг
Первичный инфекционный токсикоз
• Натрия гидрокарбонат 200 мг/кг
• Сосудорасширяющие препараты
• Дегидратационная терапия
Экламптическая кома
• Дроперидол 0,25% р-р 0,1 мл/кг, седуксен, лазикс – 1 мг/кг внутривенно

22.

2 этап – поиск причин комы
Нейроинфекция
• Диагностическая люмбальная пункция
• Антибиотики (проникающие через ГЭБ!)
• Лечение отека мозга и внутричерепной гипертензии
Острое отравление
Симптоматическая терапия
Атропин
Зондирование желудка
Дезинтоксикационная терапия
Если причина травма, опухоль мозга или внутричерепная гематома, то
проводится срочное оперативное вмешательство.

23.

24.

25.

Прогноз
Прогноз при коме полностью зависит от
степени повреждения структур головного
мозга и причин ее вызвавших. В
медицинской литературе шансы больного
на выход из коматозного состояния
расцениваются так:
• при прекоме, коме I степени –
благоприятный,
возможно
полное
выздоровление без остаточных явлений;
• При коме II и III степени – сомнительный,
то есть существует как вероятность
выздоровления, так и летального исхода;
• При коме IV степени – неблагоприятный,
в большинстве случаев заканчивается
летальным исходом.

26.

Спасибо за внимание!