Вирусные гепатиты

1. Вирусные гепатиты

2. Вирусный гепатит В

3. Структура вируса ГВ

4. Генотипы вируса гепатита В

B
S-X97850-B
G
S-D00331-B
S-M54923-B
S-AB010289-B
S-AB033554-B
F
AB-064310-G-470
S-AF160501-G
AF405706-G-470
S-U91831-F
S-U91808-F
S-U91818-F
AY090455-F-470
S-X51970-A-ref
S-AB014370-A
S-AF090840-A
AY090460-H-470
AY090454-H-470
AY090457-H-470
A
S-S50225-A
H
C
S-AB014360-C
S-X52939-C
S-X75657-E
S-M12906-C
S-L24071-E
E
S-D12980-C
S-D50519-C
S-L29017-E S-X75664-E
S-X97848-D
S-X02496-D
S-AB033558-D
S-X65259-D
0.01
S-Z35716-D
Okamoto H., 1988; Norder H., 1992; Magnius L.,1995;
Stuyver L., 2000; Arauz-Ruiz P., 2002.
D

5. Распространенность генотипов HBV

CD
F BA
A
D
A
D
H
D
E
H
A
F
B
C

6.

HBV устойчив:
HBV устойчив во внешней среде. При замораживании до
температуры -20°С он сохраняет инфекционность до 15
лет, устойчив при размораживании и повторных
замораживаниях.
Он сохраняет активность при температуре 30- 32°С в
течение 6 мес. Выдерживает кипячение в течение 3040 мин. Он теряет способность вызывать заражение
при автоклавировании при температуре 120°С через 45
мин, стерилизации сухим паром при температуре 180°С
в течение 60 мин, а также при прогревании при
температуре 60'С в течение 10 ч.
Он не чувствителен к кислым значениям рН, но
разрушается в щелочной среде. Губительно действуют
на вирус перекись водорода, хлорамин, формалин,
фенол.

7. Патогенез НВV-инфекции (пути развития инфекции)

Интегративный Репликативный
обусловливает развитие болезни. При этом ядре
вирусная ДНК интегрирует с
гепатоцита происходит репликация вирусной
ДНК при участии ДНК-полимеразы. В
ДНК гепатоцита, что
цитоплазме параллельно идет синтез
приводит к изменению его
белковых компонентов вириона и его сборка.
функции, но
Процесс носит несбалансированный
жизнеспособность клетки не
характер, в результате чего наряду с
полноценными вирусами образуются
нарушается.
дефектные вирусные частицы и избыточные
В крови можно обнаружить
оболочечные структуры.
неинфекционные «пустые»
Все эти образования выбрасываются в кровь,
частицы, т.к. HBsAg,
обеспечивая вторичную генерализацию
(вторичную вирусемию). При этом
образуясь в цитоплазме
полноценные частицы Дейна инфицируют
гепатоцита в избыточном
новые и новые клетки печени, способствуя
количестве, поступает в
распространению процесса в печени.
кровь; болезнь не
Особенностью ВГВ является то, что активность
процесса гибели клеток зависит главным
развивается, формируется
образом от интенсивности иммунных
носительство;
реакций. Приводят в действие иммунные
механизмы находящиеся в крови вирусы, их
компоненты, а в дальнейшем – фрагменты
разрушенных клеток и другие факторы.

8. Иммунологические аспекты патогенеза при ОВГВ

Продукция ИФН-γ, ИЛ-2, ИЛ-4
Стимуляция макрофагов
Активация Т-клеток
Стимуляция NK-клеток
TNF
ИЛ-1
антиген
ИЛ-6
Экспрессия СD54
эндотелиальными
клетками
Белки острой
фазы
Дифференциация
ЦТЛ
Экспрессия АГ ГКГ
на фибробластах
Стимуляция
плазмоцитов
Синтез иммуноглобулинов
Продукция ИЛ-8
Хемотаксис и активация
ПМЯЛ и Т-клеток

9. Длительность отдельных периодов болезни и исходы при ГВ

Инкубационный период – 1,5 - 6 мес;
Период клинических проявлений:
- преджелтушный – 3 дня – 3 нед;
- желтушный – 3-5 нед;
- восстановительный – 3 – 6 мес и более
Исходы:
- выздоровление;
- вирусоносительство;
- хронический гепатит;
- гепатоцеллюлярная карцинома.

10. Клиническая классификация ГВ

I. По цикличности течения
А – циклические (самолимитирующиеся), острые формы
острый вирусный гепатит с преобладанием цитолитического компонента
острый вирусный гепатит с преобладанием холестатического синдрома
затяжная форма вирусного гепатита В
Б – ациклические формы
молниеносный (фульминантный) гепатит В
хронический гепатит В
степени активности процесса:
- с минимальной активностью (так называемое хроническое
вирусоносительство и хронический персистирующий гепатит В)
- со слабо выраженной активностью
- с умеренно выраженной активностью
- с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции:
* репликативная
* интегративная
ведущие синдромы:
- цитолитический
- холестатический

11. Клиническая классификация ГВ

ІІ. По степени выраженности симптомов
субклиническая, стертая, безжелтушная, желтушная
III. По степени тяжести заболевания
легкая, средней тяжести, тяжелая
IV. По осложнениям:
специфические осложнения - острая печеночная недостаточность
- геморрагический синдром
- портальная гипертензия
- отечно-асцитический синдром
- обострения и рецидивы ГВ
неспецифические осложнения - суперинфекция (вирусная, бактериальная)
- активизация эндогенной инфекции (вирусно-бактериально-грибковая ассоциация)
- обострение сопутствующих заболеваний
V. По исходам:
выздоровление
- полное
- с остаточными явлениями
смерть
- как следствие острой печеночной недостаточности
- цирроза печени
- гепатоцеллюлярной карциномы.

12. Типы преджелтушного периода при ГВ

Артралгический;
Диспепсический;
Аллергический;
Астеновегетативный;
Гриппоподобный;
Смешанный.

13. Клинические проявления желтушного периода ОВГВ:

Интоксикация обычно выражена сильнее (нередко соответствует
среднетяжелому течению). В большинстве случаев
астеновегетативный синдром, отсутствие аппетита сохраняются в
течение всего периода нарастания желтухи. В этот период больных
беспокоит слабость, раздражительность, нарушения глубины сна и его
продолжительности, снижения аппетита, тошноты и рвоты.
Кожный зуд, наблюдается у 1/4-1/3 больных, может быть связан с
аллергическими проявлениями либо холестатическим компонентом.
У большинства больных удается пальпировать увеличенную не только
печень, но и селезенку. Поверхность печени гладкая, консистенция
плотноэластическая. Нередко значительнее увеличивается левая
доля печени. Язык длительное время обложен серым или желтоватым
налетом, суховат. Пальпация живота чувствительна или болезненна в
области печени и селезенки.

14.

Больных беспокоят чувство тяжести или распирания
в эпигастральной области и в правом подреберье,
особенно после еды, обусловленные растяжением
капсулы печени. Реже наблюдаются острые
приступообразные боли, возникновение которых
связано с поражением желчных путей,
перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу
или развивающейся гепатодистрофией.
В этот период выявляются артериальная гипотензия,
наклонность к брадикардии, приглушенность
сердечных тонов, систолический шум на верхушке,
обусловленные ваготоническим эффектом желчных
кислот.
Поражение нервной системы характеризуется
головной болью, сонливостью в дневное время и
бессонницей по ночам, раздражительностью или
эйфорией.

15. Внепеченочные проявления цирроза :

отеки нижних конечностей;
асцит;
телеангиэктазии «сосудистые звездочки»;
пальмарная эритема;
увеличение селезенки (вплоть до явлений
гиперспленизма);
эндокринные расстройства;
васкулит;
гинекомастия;
аллергические реакции.

16. Внепеченочные проявления цирроза :

телеангиэктазии
пальмарная эритема
гинекомастия

17. Лабораторная диагностика НВV-инфекции

В целях оценки функционального состояния
печени у больных с подозрением на
вирусный гепатит проводят:
исследования крови (лейкопения, лимфоцитоз);
мочи (уробилин, желчные пигменты);
биохимические исследования (увеличения
уровня связанного билирубина, активности
трансфераз, показатели тимоловой пробы).

18. Основные маркеры НВV-инфекции

HBsAg появляется рано - через 1-2 нед после
инфицирования. Однако концентрация его низкая.
Анти-HBs появляются на 4-12-й неделе после
заражения, но быстро связываются с циркулирующим
HBsAg, поэтому в крови инфицированного антитела
можно обнаружить после исчезновения HBsAg. Титры
антител растут медленно, достигая наиболее высоких
показателей через 6-12 мес после исчезновения
HBsAg. Анти-HBs – долгоживущие антитела.
Сохраняясь в высоких титрах у реконвалесцента - до 5
лет, они защищают его от повторного заражения.
Можно обнаружить и спустя 10 лет после
перенесенного заболевания.

19.

Анти-НВс – показатель активной вирусной репликации. В крови
появляются уже через 3-5 нед после заражения. Титры антиНВс растут, пока в крови обнаруживают HBsAg, после его
исчезновения они начинают снижаться. Субклинические формы
ВГВ дают низкие титры анти-НВс. В первые месяцы болезни
сначала выявляют анти-НВс класса IgM, затем – анти-НВс IgG.
На 4-6-м месяце болезни у некоторых больных можно
обнаружить как IgM, так и IgG.
HBeAg – показатель интенсивной вирусной репликации.
Появляется в крови обычно одновременно с HBsAg.
Концентрация НВеАg определяет в значительной мере степень
инфекционности крови. Определить в крови больного НВеАg
можно с первых дней болезни. Если НВеАg сохраняется более
10 нед, можно думать о возможности формирования
хронического гепатита.
Анти-НВе появляются в крови после исчезновения НВеАg
(наступает сероконверсия). Раннее появление их
свидетельствует о благоприятном течении ВГВ, в крови они
сохраняются до 2 лет.
ДНК НBV – маркер активной репликации вируса, определяемый
с помощью ПЦР. ДНК-полимераза - информативна при
исследовании больных с острым и хроническим ВГВ.

20. Трактовка результатов выявления маркеров вирусного гепатита В

Клиническая
форма,
период инфекции
Серологические маркеры
НВsAg
антиНВsAg
антиHBc
(сумм)
анти-HBc
Ig M
НВе Ag
антиНВе Ag
Острый ГВ, ранняя
форма
+
-
+
+
+
-
Острый ГВ, поздняя
форма
+/-
+/-
+
+
-
+
Острый ГВ,
реконвалесценция
-
+
+
-
+
Состояние после
перенесенного ОГВ
-
+
+
-
-
+/-
Хронический
вирусный гепатит
+/-
-/+
+
+
+/-
+/-
Состояние после
вакцинации против
ГВ
-
+
-
-
-
(высокий титр)
+/(низкий титр)
(низкий титр)
-

21. Общая профилактика ВГВ включает :

своевременное выявление больных с различными формами ГВ и
вирусоносителей (особое внимание необходимо уделять группам
риска), изоляцию и санацию больных ВГВ;
контроль за службой крови, регулярное обследование доноров на
наличие HBsAg и других маркеров;
ограничение показаний к переливанию крови и ее препаратов;
использование систем разового пользования для парентеральных
манипуляций;
ограничение показаний к парентеральным манипуляциям;
использование специалистами, работающими с инфицированным
материалом, индивидуальных средств защиты (перчатки, очки).

22. Специфическая профилактика ВГВ

Активная профилактика заключается в проведении
вакцинации. Используют два типа вакцин — плазменную
и рекомбинантную. Плазменную вакцину готовят из
высокоочищенного HBsAg, полученного из крови
вирусоносителей с высоким его содержанием.
Рекомбинантная вакцина произведена на основе HBsAg
из рекомбинантных штаммов, культивируемых на
дрожжах. Наиболее известны Recombivax HB, Engerix-B.
Взрослых (группы риска) вакцинируют троекратно: вторую
дозу вводят через 1 мес после первой, третью – через 6
мес после первой. Дозировки приводятся в
соответствующих инструкциях. Если после окончания
полного курса вакцинации контрольные исследования
показывают, что уровень антител ниже 100 МЕ/л, вводят
еще одну бустерную дозу.

23.

Детей вакцинируют троекратно (на первом месяце
жизни, через 1 мес, а затем через 6 мес после
первой вакцинации).
Детям, родившимся от матерей-носителей HBV или
больных ВГВ профилактические мероприятия
(активно-пассивная иммунизация) проводят в
родзале: сразу после рождения или в течение
первого часа вводят 0,5 мл иммуноглобулина против
ВГВ с высокой концентрацией антител. С интервалом
в несколько часов вводят HBV-вакцину. В
дальнейшем вакцину вводят через 1 и 6 мес после
первой дозы.
В Украине вакцинация детей против ВГВ была
включена в график вакцинопрофилактики в 1996 г.

24. Показана вакцинация:

в группах риска по ВГВ;
детям, родившимся от матерей,
инфицированных HBV;
пациентам и персоналу отделений
гемодиализа;
лицам, часто получающим различные
инъекции;
медицинскому персоналу, имеющему контакт с
кровью и другими биологическими жидкостями
различных больных, в том числе с ВГВ.

25.

Для пассивной иммунизации используют
гипериммунный иммуноглобулин,
получаемый из плазмы крови доноров с
высоким уровнем анти тел к HBsAg.
Контактным из групп риска его вводят в
дозе 0,06 мл/kг массы тела, желательно в
течение первых 24-48 ч после контакта.
Эффективность действия
иммуноглобулина сомнительна при его
введении через 7 дней и позже после
предполагаемого инфицирования.

26. Порядок выписки из стационара

Реконвалесцентов выписывают из стационара не ранее чем через
3 нед от начала заболевания при условии клинического
выздоровления. Умеренная гепатомегалия может сохраняться, но
желтуха должна отсутствовать (иногда уровень билирубина в
крови может превышать норму не более чем в 1,5-2 раза).
НВеАg в крови не должен определяться, уровень цитолитических
ферментов не должен превышать норму более чем в 1,5-2 раза.
В течение 1-го месяца после выписки реконвалесцента наблюдает
врач стационара (1 раз в 10-14 дней), затем – врач КИЗа.
Контрольные осмотры проводят каждые 3 мес, при необходимости
чаще. С диспансерного учета больного можно снимать при
отсутствии HBsAg в крови и признаков хронизации.
Реконвалесцентов допускают к работе не ранее чем через 4-5 нед
после выписки из стационара, независимо от тяжести течения.
Все реконвалесценты освобождаются от тяжелых работ и
физкультуры на 6-12 мес. В течение 6 мес противопоказаны
любые прививки, плановые операции.

27. Гепатит С

28.

ЭТИОЛОГИЯ
Является РНК-содержащим вирусом из семейства
Flaviviridae.
Обладает выраженными мутационными
способностями, имеет 6 генотипов и более 100
субтипов.
Генетическая гетерогенность HCV создает
диагностические и клинические трудности,
осложняет создание вакцин и эффективных
лечебных препаратов.
Реплицируется в гепатоцитах и
иммунокомпетентных клетках.
Активный Т-клеточный иммунный ответ на
инфицирование HCV отсутствует и приводит к
высокой частоте формирования хронической
инфекции.

29. СТРУКТУРА И ГЕНОМ ВГС

Flaviviridae (Hepacivirus)
6 основных генотипов и 5
дополнительных
Более 100 субтипов
Множество квазивидов в организме
инфицированного ВГС человека
Core – структурный белок капсида
NS5a – белок, участвующий в регуляции
репликации
Е1 – гликопротеин оболочки
репликации ВГС и опосредовании эффектов
интерферона
Е2 – гликопротеин оболочки
NS5b – РНК-зависимая РНК-полимераза
Р7 – пептид с массой 7 кДа
NS2 – Zn-зависимая протеаза
NS3 – серин-протеаза/хеликаза
NS4a – кофактор серин-протеазы
NS4b – белок, участвующий в регуляции
репликации, метаболизма, иммунного ответа

30. Генотипы вируса гепатита С

4
3
5
2
6
1
Simmonds P. et al., 2002.

31. HCV- инфекция Распространение в мире

WHO., Wkly Epidemiol Rec., 2000

32. Эпидемиология

Основной путь передачи вируса парентеральный,
главным образом при переливании инфицированной
крови и ее компонентов. При контакте с зараженной
кровью при использовании:
внутривенных наркотиков;
контаминированного медицинского и немедицинского
инструментария с нарушением целостности кожных
покровов;
гемотрансфузиях;
трансплантации органов.
Возможен половой путь передачи инфекции.
Вертикальный путь передачи (трансплацентарный)
Заболевание протекает в основном в виде
спорадических случаев.

33. Распространенность в Украине

Доноры крови
1,30%
Беременные
3,1%
Пациенты с заболеваниями
кожи
11,9%
Лица с симптомами ЗППП
Пациенты многопрофильных
стационаров
Медицинские работники
12,9%
5,0%
3,3%
Работники коммерческого
секса
30,8%
ВИЧ-инфицированные
53,3%
Инъекционные потребители
наркотиков,
61,5%
в том числе не
инфицированные ВИЧ
43,1%
в том числе инфицированные
ВИЧ
0,0%
83,7%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Гураль А.Л. с соавт. Гепатит С в Украине: эпидемиологические аспекты проблемы // Сучасні інфекції. – 2008. - №1. – С.53-63.
Сергеева Т.А. Характеристика Эпидемического процесса гепатитов В и С в Украине, 2007

34. Эпидемиология

По данным ВОЗ общая распространенность ВГС-инфекции в
мире составляет 3%, то есть около 170 млн. человек
инфицировано ВГС
Данные о распространенности ВГС-инфекции в Украине
отсутствуют
Согласно данным Института эпидемиологии и инфекционных
болезней (ИЭИБ) частота выявления антител к ВГС (анти-ВГС) у
доноров крови в Украине составляет 1,3%, у беременных – 3,5%
Для сравнения в США частота выявления антител к ВГС (антиВГС) у доноров крови составляет 0,16%, при общей
распространенности в популяции 1,8%
WHO. Weekly Epidemiological Record. 1997, Vol. 72, 46, 341-348
Гураль А.Л. с соавт. Гепатит С в Украине: эпидемиологические аспекты проблемы // Сучасні інфекції. –
2008. - №1. – С.53-63.
Alter MJ. Hepatitis C virus infection in the United States. J Hepatol 1999; 31: (Suppl 1): 88-91

35.

36.

37.

38.

39. Клиника и естественное течение острого гепатита С

ОГС является причиной 20% острых гепатитов
РНК ВГС может быть выявлена в сыворотке крови через 13 недели после инфицирования
В среднем период от инфицирования до сероконверсии
составляет 8-9 недель
Средняя длительность инкубационного периода
составляет 6-7 недель
Биохимические признаки поражения печени (элевация
АЛТ) появляются через 4 – 12 недель
Манифестная форма заболевания развивается у 10 - 20%
пациентов
Неспецифические симптомы у 10-12%
Желтуха у 20-30%
EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28 Feb, 1999. Consensus Statement. J Hepatol 1999;
31: (Suppl 1): 3-8
CDC. MMWR. 1998; 47(No. RR-19):1-39.
Hoofnagle JH Hepatology. 1997;26 (suppl 1): 15S-20S
NIH Consensus Development Conference Panel Statement Management of Hepatitis C, 2002

40. Желтушность склер и кожных покровов

41. Хронический гепатит С

В Европе ХГС является причиной 70% случаев хронического
гепатита, 40% случаев терминального цирроза печени, 60%
случаев ГЦК и 30% случаев трансплантации печени
У 40-60% впервые диагностированных пациентов с
хроническим гепатитом С уровень АЛТ находился в пределах
нормы, однако 70% этих пациентов имели гистологические
признаки заболевания печени
75% инфицированных не подозревают что они являются
носителями ВГС
Клиническая картина характеризуется высокой частотой
внепеченочных проявлений (до 47% по данным клиники им.
Е.М. Тареева)

42. ПАТОГЕНЕЗ HCV-ИНФЕКЦИИ

выздоровление
Несоответствие клинико-лабораторных показателей
морфологическим изменениям в печени
Интенсивный Т-клеточный ответ (Th1, ЦТЛ)
Высокий титр нейтрализующих антител
Повышенный уровень ИФН-индуцируемых белков
острая инфекция
Высокая изменчивость ВГС
Цитопатическое действие при слабой иммуногенности ВГС
Внепеченочная репликация в моноцитах и др.клетках крови
Антипротивовирусное действие белков ВГС
хронизация
Иммунопатологические, в том числе аутоиммунные процессы
HCV-цирроз

43.

Течение гепатита С
Острый гепатит С
~80%
Хронический гепатит С
20% ~ 20 лет
Цирроз печени
1,5%/г
ГЦК
0,4%/г
1,1%/г
Кровотечение
из ВРВ
Печеночная
энцефалопатия
40%/г
2,5%/г
Асцит
68%/г
86%/г
11%/г
Смерть

44.

медленная
> 30 лет
Женский пол, молодой возраст
Острый
гепатит
быстрая
Скорость прогрессирования
Течение гепатита С
Хронический
гепатит
75-85%
Цирроз
20-25%
ГЦК
1-4% в год
< 20 лет
Алкоголь, стеатоз печени, перегрузка железом,
коинфекция, иммуносупрессия, наркомания

45. Процент хронизации острой HCV инфекции в зависимости от генотипа вируса

100
80
92
60
59,5
40
20
0
HCV 1b
HCV

46. Клиника ГС

При заражении HCV чаще возникают безжелтушная
и стертая формы заболевания. Манифестная форма
по клинике сходна с клиникой ВГВ, но заболевание
обычно протекает легче, тем не менее при ВГС могут
возникать фульминантные формы.
Острый ВГС– вариант течения гепатита, при котором
клинические проявлении не отражают остроту и
характер процессов в печени, часто приводящих к
хронизации.
Преджелтушный период в большинстве случаев
настолько незаметен, что первыми признаками
развивающегося заболевания больные считают
изменившийся цвет мочи или желтушность склер,
кожи. На фоне нарастающей желтухи состояние
больных остается в большинстве случаев вполне
удовлетворительным. Небольшая общая слабость,
снижение работоспособности — основные жалобы
больного.

47.

У 20-60% больных с хроническим ВГС
формируется цирроз печени.
Особенностью ВГС является очень
медленное прогрессирование
заболевания: в большинстве случаев
хронический гепатит формируемся
спустя 8-10 лет после острой фазы, а
цирроз печени и гепатоцеллюлярная
карцинома и того позже — через 15 и
20-25 лет, соответственно. Однако на
этот процесс могут существенное
влияние оказывать доза и тип вируса,
попавшего в организм, фоновая
патология и т.д.

48. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ГЕПАТИТА С

ФАКТОРЫ ВИРУСА
генотип
активность репликации
?
объем
инфицированного
материала ?
ФАКТОРЫ ХОЗЯИНА
возраст в момент
инфицирования
пол
этническая
принадлежность
иммуногенетические
факторы ?!
КОФАКТОРЫ
Алкоголь, ГВ, ВИЧ,
сопутствующие заболевания и
факторы внешней среды
(стеатоз печени, перегрузка
железом)

49.

Факторы, влияющие на исход острого
гепатита С
Выздоровление
Хронизация
Женский пол
Возраст старше 25 лет
Медицинский путь
передачи
Отсутствие привычных
интоксикаций
Исходный уровень АлАТ <
5N
Исчезновение HCV – PHK в
первые 3 месяца болезни
Исчезновение антител
Мужской пол
Возраст моложе 25 лет
Половой путь или в/в
введение наркотиков
Продолжающаяся
наркотизация и
алкоголизация
Исходный уровень АлАТ >
5N
Исчезновение HCV – PHK
более 3 месяцев
Наработка антител

50. Специфическая диагностика

Специфическую диагностику начали
разрабатывать с 1989 г.
Уже через 10-12 дней после заражения в
сыворотке крови и печени можно обнаружить
РНК HCV. Позже (примерно через 1 мес)
появляются и антитела к HCV.
ИФА: HCV-Ig (core\NS), HCV-IgM
В последнее время внимание исследователей
привлекает ПЦР, обладающая очень высокой
чувствительностью: она позволяет
обнаруживать менее 100 вирусных РНК в 1 мл
сыворотки крови.

51.

Диагностическая и лечебная тактика у
инфицированных HCV с нормальным
уровнем АЛТ
Исследование крови на HCV PHK
АЛТ -норма
анти-HCV (+)
HCV PHK (-)
(нет репликации)
АЛТ - норма
анти-HCV (+)
HCV PHK (+)
(фаза репликации)
Д-учет
Пункционная биопсия печени
Хороший прогноз
F0-F1
Плохой прогноз
F2-F3
Д - учет
ИФН-терапия

52.

53. Цирроз печени при ХГС

54.

Морфологический субстрат цирроза печени
• фиброз и узлы-регенераты с нарушением дольковой
архитектоники печени
• уменьшение массы функционирующей паренхимы
• изменение сосудистого русла

55.

Морфологическая классификация цирроза
печени
Крупноузловой
Мелкоузловой
Мультилобулярный
Монолобулярный
Аутоиммунный гепатит
Болезнь Вильсона
Наследственный гемохроматоз
• Первичный билиарный цирроз
• Первичный склерозирующий холангит
• В исходе неалкогольного стеатогепатита
• Лекарственный
• Вследствие нарушения венозного оттока
Вирусный цирроз
Алкогольный цирроз

56. Лечение ВГ

Базисная терапия (режим, диета)
Дезинтоксикация (ентеросорбенты, колоидные и
кристалоидные растворы, лактулоза)
Гепатопротекторы
Препараты урсодезоксихолиевой кислоты
Глюкокортикостероиды
Этиотропные препараты (при ХВГВ, ХВГС, ОВГС)
Другие препараты (антиоксиданты, ферментные,
витамины и пр.)

57. Этиотропная терапия

Индукторы интерферонов (циклоферон,
амиксин, имунофан)
Генноинженерные интерфероны (интрон,
виферон, роферон, эберон, альфарекин и
др.)
Пегилированные интерфероны (пегасис,
пег-интрон, альфапег)
Противовирусные (рибавирин, ламивудин,
телапревир, боцепревир, софосбувир,
даклатасвир, ледипасвир, семипревир)
Цитокины (ронколейкин)

58. Профилактика

Общая профилактика - выявление больных
ВГС, особенно среди доноров, наркоманов,
изоляция и лечение их.
Необходима тщательная проверка крови
доноров с использованием тест-систем для
выявления маркеров С, определение у всех
доноров активности ферментов цитолиза.
Следует ограничить показания к
переливанию крови и ее компонентов.
Специфическая профилактика не
разработана. Изучают возможность создания
и использования рекомбииантных вакцин.

59. Гепатит D

60. Этиология

Возбудитель — HDV — представитель нового вида
вирусов. Он занимает промежуточное положение
между вирусами и вироидами, его классифицируют
как рибозим.
Это — дефектный «голый» вирус, не имеющий
оболочки. HDV — простая частица, размером 35-37
нм, содержащая в ядре кольцевидную
одноцепочечную РНК. Свою оболочку вирус строит
из HBsAg HBV. Эта оболочка необходима для
проникновения вируса через мембрану гепатоцита.
Доказано, что HDV существует в двух формах —
малой и большой, которые различаются по
активности репликации, степени патогенности.
Малая форма обладает большей патогенностью.

61. Генотипы вируса гепатита D

II
IIc
IIa
IIc-AF309420-Miyako-Japan
IIb
IIb-AF018077-Taiwan
IIa-D90193
IIa-D90192
IIa-X60193-Japan-1
IIb-AF209859-Taiwan
IIa-AF104264-Taiwan
III
III-L22061-Columbia
Ic
III-L22063-Peru-1
Ic-U81989-Ethiopia-1
III-L22064-Peru-2
Ic-U81988-Somalia
Ia-L22066-US-2
Ic-M84917-Lebanon-1
I
Ib
Casey L., 1993
Ia-AF098261-Canada
Ia-S75645-China
Ib-X77627-China
Ib-D90191
Ia-X04451-Italy
Ib-AF104263-Taiwan
Ia-D01075-France
субтипы
Ia генотипы
5-14%
23-34%

62. Распространенность генотипов HDV

Ia Ib
Ia
Ia
Ia
II
Ib
IIb
Ib
IIa
Ib
III
Ic

63.

Клиническое значение
генотипов HDV
Генотип I вызывает легкие формы с высокой частотой
хронизации процесса
Генотип II относительно менее патогенен, чем генотип I
Wu J.C. et al., Lancet, 1995, 346:939-941.
Генотип III связан с развитием фульминантного гепатита
Casey J.L. et al., Proc Natl Acad SciUSA, 1993, 90:9016-9020.

64. Эпидемиология

Источник инфекции - больной острым или
хроническим BГD или носитель HDV.
Основной путь передачи — парентеральный, как и
при ВГВ. Вертикальный путь существенной роли не
играет. Не исключают возможности передачи вируса
с помощью кровососущих насекомых.
Факторы передачи HDV — кровь и другие
биологические жидкости. Широкое использование
иммуноглобулинов увеличивает риск
распространения BГD.
Группы риска по BГD те же, что и при ВГВ. Но
заболевание развивается лишь у лиц, имеющих
HBsAg (больных или носителей), хотя вирус
инфицирует и HBsAg-отрицательных лиц.

65. Патогенез

Путь внедрения вируса в организм такой же, как ВГВ.
Током крови вирус заносится в печень, где проникает
в ядро гепатоцита. РНК вируса имеет кольцевую или
нитчатую структуру, однако репликация
полноценного вируса возможна только при наличии
HBsAg, то есть только при острой или хронической
ВГВ-инфекции, при которой HBsAg синтезируется в
цитоплазме гепатоцита, попадая в кровь.
HDV ингибирует синтез генома и генетических
продуктов HBV в ядре, но использует HBsAg для
построения своей оболочки. Таким образом, при BГD
угнетается репликация HBV. Образование новых
вирусных частиц идет до тех пор, пока есть
«строительный материал» — HBsAg. HDV без HBsAg
не способен вызвать заболевание, он может
сохраняться в ядре гепатоцита и даже
реплицироваться в небольших количествах за счет
своего HBsAg.

66. Клиника

Течение острого ВГД протекает в двух вариантах.
Первый вариант (ко-инфекция) возникает при
одновременном заражении HBV и HDV. От ВГВ
возникшее при этом заболевание отличается прежде
всего более коротким инкубационным периодом.
Уже в преджелтушный период у 60% больных бывает
повышение температуры (иногда до высокой), у 30%
больных лихорадка сохраняется и в желтушный
период. Возможно и постепенное начало с
выраженным диспепсическим синдромом (тошнота,
рвота), артралгиями.
Характерным признаком этого варианта течения
острого ВГД является рано появляющаяся боль в
правом подреберье и надчревной области,
сохраняющаяся иногда в течение всего периода
болезни.

67.

В результате непосредственного
цитопатогенного действия вируса в печени
возникают обширные поля некроза уже в
начальный период заболевания в сочетании
с признаками портального и лобулярного
воспаления. В ходе болезни формируются и
иммунные реакции, появляются
специфические антитела — анти-HDV.
При одновременном инфицировании
возникает острая инфекция. Это обусловлено
действием на клетку одновременно двух
вирусов с различным механизмом
повреждения, это же является причиной
частого развития тяжелых и фульминантных
форм.
При супер-инфицировании HDV чаще
формируются хронические формы.

68.

Почти у половины больных заболевание
протекает тяжело, чаще, чем при других ВГ,
возникают фульминантные формы с высокой
летальностью. Чаще, чем при других
способах заражения, фульминантные формы
развиваются при внутривенном
инфицировании (при переливании крови и ее
компонентов), что связано с поступлением
большого количества HBV и HDV.
Длительность антигенемии коррелирует с
тяжестью течения BГD.
Затяжное течение для ко-инфекции, не
характерно, хронический гепатит после
перенесенного заболевания формируется
редко.

69.

Второй вариант (супер-инфекция) характеризуется
наслоением HDV-инфекции на ВГВ, протекающий в
форме острого или хронического гепатита, а также в
форме носительства.
Обычно начинается заболевание как ВГВ, но в
дальнейшем болезнь характеризуется волнообразным
течением (периодические клинические и
ферментативные обострения) и быстрым нарастанием
неблагоприятных признаков, свидетельствующих о
хронизации: плотная печень, "сосудистые звездочки",
пальмарная эритема и т.д. Часто развивается отечноасцитическая форма.
Для этого варианта течения острого BГD характерна
триада симптомов: озноб, повышение температуры,
отечно-асцитический синдром. Ему свойственен и
быстрый исход в хронический гепатит, а затем в цирроз
печени (ранний). Выздоровление без остаточных
явлений наблюдается лишь у 10 % больных.
Фульминантные формы возникают часто.

70.

Хронический BГD клинически полиморфен,
похож на xpoнические гепатиты другой
этиологии.
У 1/3 больных длительно сохраняются
желтуха, астеновегетативный синдром.
Характерно снижение аппетита,
прогрессирующее снижение массы тела.
Рано обнаруживаются вторичные
печеночные знаки (пальмарная эритема,
"сосудистые звездочки"). Нередко возникают
геморрагический и отечно-асцитический
синдромы. Основная особенность
хронического ВГД — быстрое (в течение 1
года-2 лет) прогрессирование с исходом в
цирроз печени.

71. Специфическая диагностика

Для выявления антигенов HDV используют те же методы,
что и при ВГВ (ИФА, ПЦР).
В течение 1-й недели заболевания в сыворотке крови
можно обнаружить HDV, затем быстро наступает
сероконверсия. HDV длительно (пока больной жив)
обнаруживают в крови лишь при фульминантных формах.
Анти-HDV класса IgM в крови появляются сразу после
исчезновения HDV и сохраняются обычно до 4 нед. Более
длительное выявление IgM обычно свидетельствует о
явной угрозе хронизации, так как иммуноглобулины этого
класса отражают активность вирусной репликации.
Анти-HDV класса IgG появляются позже, а после 4-5 нед
полностью сменяют IgM. Но при суперинфекции в крови
довольно длительное время можно обнаружить
иммуноглобулины обоих классов одновременно.
При всех вариантах течения ВГД в период активной
репликации вируса методом ПЦР можно обнаружить HDV
— РНК.