Современные подходы в диагностике вирусных гепатитов в и с

1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С

Старцева ГалинаЮрьевна
к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней
СЗГМУ им. И.И. Мечникова

2. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭВОЛЮЦИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТ-СИСТЕМ ДЛЯ СКРИНИНГА МАРКЕРОВ ГЕПАТИТА

ЗНАЧИМОСТЬ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ОБЩЕСТВА
ПРОГРЕСС В НАУКЕ – СОЗДАНИЕ НОВЫХ МЕТОДОВ
ДЕТЕКЦИИ
ОТКРЫТИЕ НОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ
ПОВЫШЕННЫЕ СТАНДАРТЫ КАЧЕСТВА
ТЕСТ-СИСТЕМЫ:
ЧУВСТВИТЕЛЬНЕЕ,
СПЕЦИФИЧНЕЕ,
БЫСТРЕЕ,
ПРОЩЕ,
ДЕШЕВЛЕ

3. ВИРУС ГЕПАТИТА В (иллюстрация в Американском музее естественной истории)

4. Эпидемиология

За
2015 года по сравнению 2014 года в РФ
зарегистрировано снижение
заболеваемости острым гепатитом В – на
16,4 %
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека Федеральный центр гигиены и эпидемиологии
Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за 2015

5. Вирусный гепатит В

Вирусная антропонозная инфекция.
Семейство гепаднавирусов, ДНК-содержащий
вирус. Вирион ВГВ имеет наружную
липопротеидную оболочку и нуклеокпсид,
содержащий двунитчатую ДНК и РНКзависимую ДНК-полимеразу.

6. Этиология ВГВ

ВГВ - ДНК-содержащий, относится к
гепаднавирусам. Вирион ВГВ имеет наружную
липопротеидную оболочку и нуклеокапсид,
содержащий двунитчатую ДНК и РНКзависимую ДНК-полимеразу.
В составе вируса имеется несколько антигенов.
Существует 8 генотипов (А,В,С,Д,Е,F,Н,G), а
также подтипы – adw, adr, ayw, ayr. Имеются
«дикие» и мутантные штаммы.
6

7. Структура HBV

Геном – ДНК
Гены ДНК:
s-ген – HBsAg
с-ген - HBcorAg
HBeAg
p-ген – ДНК-полимераза
x-ген – HBxAg
Мутации - s-ген, с-ген, р-ген, x-ген

8. Мутации генома HBV

По частоте развития мутаций HBV занимает
промежуточное положение между ДНК- и
РНК- вирусами
Число мутаций составляет приблизительно
2 104 нуклеотидных оснований/место/год,
что более чем в десять раз превышает
частоту мутаций других ДНК-содержащих
вирусов
8

9. Клиническое значение мутаций S-гена

Уменьшение синтеза HBsAg приводит к
снижению его концентрации в крови до
неопределяемого уровня
Нарушение секреции HBsAg в кровь и его
накопление в гепатоцитах может привести к
развитию фульминантного гепатита
Один из возможных механизмов онкогенеза
при хронической HBV-инфекции

10. Клиническое значение мутаций C-гена

Развитие иммунологической толерантности и
хронизации процесса вследствие ускользания
вируса от иммунного надзора организма (нет
экспрессии HBeAg на поверхности гепатоцита )
Развитие HBeAg-негативной хронической HBVинфекции (латентная инфекция, репликация
определяется только по ПЦР)
10

11. Клиническое значение мутаций C-гена

Развитие более активных и фульминантных
форм хронической HBV-инфекции
Развитие устойчивости к противовирусной
терапии. После отмены терапии отмечается
очень высокий процент рецидивов (60-90%)
11

12. Основные пути инфицирования

Парентеральный
- переливание крови и ее продуктов
- инъекционная наркомания
- медицинские манипуляции
• Перинатальный
• Половой
• Контактно-бытовой
• У 25% всех пациентов с ОГВ путь
передачи вируса выявить не удаётся
12

13. Риск заражения вирусами при уколе инфицированной медицинской иглой

Для
HBV – 30%
Для HCV – 3%
Для HIV – 0,3%
Кроме того, риск инфицирования также зависит
от диаметра иглы, количества инфицированного
материала в игле и глубины укола
13

14. Патогенез ВГВ-инфекции

ВГВ не обладает прямым цитопатическим
действием, поражение обусловлено
иммунноопосредованным лизисом
инфицированных гепатоцитов
14

15. Иммунный ответ

При
адекватном ответе - тяжелое
течение болезни, но более полная
элиминация вируса
При слабом ответе цитолиз
вируссодержащих гепатоцитов
недостаточный, легкое или стертое
течение острой фазы ГВ.
Вероятность трансформации острого
ГВ в хронический выше у лиц с
иммунодефицитными состояниями.

16. Естественное течение HBV-инфекции

10%
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ,
ДЕТСКАЯ
ОСТРАЯ
ИНФЕКЦИЯ
ВЗРОСЛАЯ
ОСТРАЯ
ИНФЕКЦИЯ
90%
85%
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
< 15%
ХГВ
(HBeAg+)
ХГВ
(HBeAg-)
Неактивное
«носительство»
Цирроз
ГЦК
Декомпенсация
Смерть, трансплантация

17. Основные методы диагностики ВГ

Клиникоэпидемиологический
Биохимический
Серологический
Вирусологический
ОВГ
Морфологический
(биопсия печени)
Инструментальные
ХВГ
УЗИ
МРТ
КТ
Лапароскопия
ФГДС
17

18.

Методы специфической диагностики
ВГВ-инфекции

19. Методы диагностики HBV (продолжение)

Определение антигенов и антител в сыворотке
крови методом ИФА
Определение наличия и концентрации ДНК
HBV методами молекулярной биологии
Определение антигенов HBV в ткани печени
методами иммунногистохимии
Определение ДНК HBV в ткани печени
19

20. Маркеры ВГВ:

HВsAg поверхностный АГ HBV
HВeAg ядерный «е»-АГ HBV
HВcAg ядерный core
анти HBc сумарные АТ К HВcAg
IgM анти-HBc AT класса М к ядерному АГ
HBeAb АТ к «е» АГ
HВsAb протективные АТ к поверхностному АГ
HBV-DNA ДНК вируса ГВ
20

21. HBsAg

Типичные случаи острой HBV инфекции;
НВsАg - (поверхностный “австралийский” антиген), за
1,5-2 мес до первичных проявлений заболевания, на
протяжении всего продромального и первых 2-3 недель
периода разгара. Т.е. не более 2 месяцев.
Присутствие HBsAg в сыворотке более 6 месяцев
отражает статус хронического носителя HBV. При
сохранении более 12 недель
вероятно развитие
хронического гепатита.
Скрининг по HBsAg, позволяет выявлять HBV
инфицированных
пациентов
и
помогает
в
диагностировании и прогнозировании течения болезни

22. HBsAg

Концентрация HBsAg в крови больных варьирует в
очень широком диапазоне – от 0,01 нг/мл до 1нг/мл
Тест-системы современного уровня, диагностируя в
очень низких концентрациях антиген, позволяют
определить большую часть HBV частиц, что
является наиболее строгим стандартом определения
данной инфекции.
Синтезируется в цитоплазме гепатоцита.
При репликации вируса образуется избыток HBsAg.
На 1 вирусную частицу – от 1000 до
1 000000 сферических частиц HBsAg

23. Мониторинг лечения: новые маркеры

концентрация
HBsAg
(количественное
определение)
Достоинства:
Неинвазивное исследование
Невысокая стоимость
Начальный уровень является
прогностическим критерием ответа
на лечение
Коррелирует с концентрацией
ккзДНК ВГВ и внутрипеченочной
ДНК ВГВ

24. HBsAg

Ложноотрицательные результаты
концентрация НВsAg в крови чрезвычайно мала,
например, на ранней стадии инфекции или перед
прекращением циркуляции НВsAg в крови, а
также при микст-инфицировании вирусами
гепатитов В и С или ВГВ и ВИЧ.
применяемые
диагностические
наборы
неспособны выявлять некоторые субтипы HBsAg
циркуляция «ускользающих» мутантов ВГВ,
экспрессирующих
HBsAg
с
атипичными
серологическими свойствами
инфекция может быть латентной (хронические
больные с низким уровнем НВs антигена);

25. HBеAg

При ОГ обнаруживается в крови при первых
проявлениях болезни.
Выявление в крови HBeAg характеризует
высокую репликативную активность ВГВ.
HBеAg считают маркёром высокой
инфекционности крови
У беременных указывает на высокую опасность
инфицирования новорожденного ВГВ.
НВеАg – свидетельствует об активной
репликации
вируса.
Элиминируется
из
сыворотки раньше поверхностного антигена.

26. HBеAg

Персистирование НВеАg более 3-4 нед от
начала болезни может свидетельствовать о
развитии хронической формы инфекции
При ХГВ HBeAg-позитивном концентрация в сыворотке крови вирусной
ДНК выше, чем при HBeAg-негативном, а
вероятность волнообразного течения
заболевания ниже.
Наличие в крови HBeAg у больных ХГВ
относится к прогностическим факторам
развития цирроза печени.

27. Анти-HBe

2-3 неделя желтушного периода
Свидетельствуют о возможно завершенной репликации
«дикого» штамма вируса.
Анти-HBe у больных хроническим гепатитом В и
«носителей» HBsAg при положительной реакции ПЦР на
ДНК ВГВ следует считать косвенным признаком
инфекции рге-core-мутантом вируса.
При бессимптомном «носительстве» HBsAg и отсутствии
ДНК ВГВ в крови анти-HBe могут рассматриваться как
дополнительный показатель неактивной инфекции
вирусом дикого типа.
Установлено, что после перенесенного гепатита В антиHBe могут сохраняться в крови человека от 5 мес. до 3–5
лет.

28. Маркеры ВГВ (продолжение)

HВcAg – иммунофлюоресценция в ядрах
гепатоцитов.
Секреция в кровь отсутствует, является
сильным иммуногеном, представленным на
мембране гепатоцита. Концевая часть
антигена является рецептором для ЦТЛ.
При
цитолизе
инфицированных
гепатоцитов в кровоток попадают молекулы
антигена, что способствует образованию
анти-НВс
28

29. Анти-НВсоrе

Анти-HBcJgM
Появляются в период разгара клинических симптомов, указывают
на репликацию вируса.
Диагностическое значение имеют :
* когда диагностика гепатита В производится поздно,
* при остром гепатите у больного хроническим гепатитом В
Анти-HBc (АнтиHBc IgG) маркер перенесенной или
латентной формы инфекции
*анти-HBc могут быть в фазе «серонегативного окна»
* в эндемичных по гепатиту В районах у 20% населения
могут обнаруживаться изолированно при отсутствии других маркеров
инфекции
при анализе сывороток крови, содержащих ревматоидный фактор
класса М и HBcore-IgG, возможны ложноположительные результаты;

30.

Во время активной фазы болезни в организме
появляются как IgM, так и IgG антитела к вирусному
коровому антигену.
Анти-HBc IgM быстро исчезает, анти-HBc IgG
сохраняются годы. Поэтому анти-HBc IgG являются
удобным
индикатором
для
подтверждения
предшествующих контактов с HBV.
Анти-HBc IgG является единственным маркером,
который можно обнаружить во время так называемого
серологического окна острого гепатита B, периода, когда
анти-HBs антитела, указывающие на элиминацию
вируса, еще не обнаруживаются, а специфические IgM
уже исчезли

31. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ «ИЗОЛИРОВАННЫХ» HBcAb IgG

• В 30 % свидетельство текущей инфекции HВV
(HВV-ДНК +)
• 33-50 % случаев инфицирования HВV,
наблюдаемых при трансфузии HBsAg-отрицательной
крови, могут быть предотвращены при скрининге
HBcAb IgG/АЛТ
• Исследование HBcAb IgG /АЛТ в сыворотке донора
является высокоспецифичным (83 %) методом
выявления HВV-инфицирования
31

32. анти-HBs

HBsAb – в периоде реконвалесценции (3-6
месяцев
от
начала
заболевания),
свидетельствует о развитии иммунитета против
реинфекции.
Сроки
появления
анти-HBs
зависят
от
особенностей
иммунологического
статуса
больного. Продолжительность фазы «окна» чаще
составляет 3–4 мес. с колебаниями до года
При ХГВ HBsAg и анти-HBs иногда
обнаруживаются одновременно.
32

33. анти-HBs

Раннее появление в острую стадию ГВ, сразу после
исчезновения HBsAg прогностически неблагоприятный
фактор - угроза фульминантного течения ГВ.
При ХГВ HBsAg и анти-HBs иногда обнаруживаются
одновременно.
Анти-HBs могут сохраняться пожизненно.
Анти-HBs обладают защитными свойствами.
В течение 6 лет после острого гепатита исчезают у 20%
переболевших
Иногда
являются
единственными
маркерами
латентной формы инфекции

34.

ДНК вируса (HBV DNA)
•Выявление HBV DNA свидетельствует о высокой
репликативной активности вируса.
•При остром гепатите В содержание HBV DNA в
крови быстро возрастает в течение
инкубационного периода и становится
максимальным в начале периода разгара.
• Циркуляция ДНК вируса более 5—6 месяцев
является неблагоприятным прогностическим
признаком и часто свидетельствует о хронизации
гепатита В.
34

35. Клиническое значение качественных методов молекулярной диагностики

1.
Выявление скрытых форм инфекции
2.
Выявление мутантных штаммов вирусов
3.
Выявление ведущего агента при сочетанных формах
вирусных гепатитов

36. Клиническое значение количественных методов молекулярной диагностики

1.
Прогноз течения и исходов заболевания
2.
Критерий постановки диагноза
3.
Прогноз и мониторинг эффективности
противовирусного лечения

37. Вирусная нагрузка

1.
Определение вирусной нагрузки в динамике
должно проводиться с использованием одной
и той же тест-системы и, предпочтительно, в
одной и той же лаборатории.
2.
Предпочтение следует отдавать тестам с
высокой аналитической чувствительностью и
широким линейным диапазоном измерений

38.

Антигенно-антительный профиль ГВ
Антиген
Сроки выявления
Антитела
Сроки
выявления
Конец инкубации – до
HBsAg
Анти-HBs Через 3-6
субтипы: 1мес заболевания (при
мес.
adw
низком уровне Аг- в крови:
заболеваadr
десятки-сотни НГ).
ния.
ayw
До 2 мес – при высоком
ayr
(десятки-сотни МКГ)
HBeAg Преджелтушный период – Анти-HBe Через 6
30 дн. желтушного
нед.
периода.
заболевания.
30 дн.- прогредиентное
течение
45 дн.- хроническое

39.

Антигенно-антительный профиль ГВ
Антиген Сроки выявления
HBcAg
В гепатоцитах в
течение всей болезни
Антитела Сроки выявления
Преджелтушный период –
IgM
анти-HBc 1мес желтушного периода.
IgG анти- Обнаруживаются вслед за
IgM анти-HBc на
HBc
протяжении всей жизни
DNAHBV
HBxAg
С начала заболевания
до 20 дн.
20 дн.- прогредиентное течение
30 дн.- хроническое
Регулирует экспрес- Антисию вирусных генов и HBx
репликацию ВГВ
Определяет высокую
частоту развития
гепатокарциномы

40. Латентная HBV-инфекция

Низкий уровень репликации HBV «глухой гепатит»,
снижение выработки маркеров.
ДНК (не всеми методами), редко анти- HBcor,
отсутствие HBsAg,
ДНК в ткани печени у HBsAg –отрицательных,
анти –Hbs+ могут иметь ДНК в сыворотке

41.

Латентная HBV инфекция наблюдается у
пациентов
с единственным серологическим маркером —
анти-НВс
редко единственным маркером будут антиHBs
а также вообще без каких-либо
серологических маркеров*
*Schreiber G.B. et all N Engi J Med.-1996.-Vol.334.-p. 1685-89
41

42. Латентная HBV-инфекция

«Серопозитивный»вариант– HBsAg (-), анти-НВс
(-), ДНК HBV (+)
«Серонегативный»вариант – HBsAg (-), анти-НВс
(-), ДНК HBV (-) в сыворотке, ДНК HBV (+) в
ткани печени

43. Влияние латентной инфекции на течение хронических заболеваний печени

Среди HBsAg отрицательных больных ХГ
гепатоцеллюлярная карцинома развивается
преимущественно у носителей латентной
HBV инфекции
(Squadrito G et all Cancer 2006; 106: 1326-1330)

44. Значение латентной HBV-инфекции для клинической практики

Пересмотр роли HBsAg как главного маркера
хронической инфекции
Анти-HBs – не является абсолютным признаком
освобождения от вируса
Источник вируса при посттрансфузионном гепатите
и поражении печени у реципиентов донорских
органов. Для безопасности донорства необходимые
маркеры:
HBsAg, анти-HBcor, ДНК

45. Значение латентной HBV-инфекции для клинической практики

Ухудшение течения хр. диффузных заболеваний
печени, вызванных другими причинами (алкоголь,
ВГС)
Длительная иммуносупрессивная терапия, ВИЧинфекция могут привести к активации латентной
инфекции вплоть до фульминантного гепатита и
летального исхода. Контроль виремии.

46.

Арсенал противовирусных препаратов
для лечения ХГВ
Интерферон
альфа
ПЕГАСИС
Телбивудин
Ламивудин
До 1980 года –
симптоматическо
е лечение
1980
Адефовир
дипивоксил
Тенофовир
Энтекавир
1992
1998
2006
2007
Разрешены к применению в России
2008

47.

Вирусологический ответ – противовирусное
лечение (аналоги нуклеозидов): отсутствие ДНК
ВГВ на 48 неделе лечения
Частичный вирусологический ответ – снижение на 1
log:
Препараты с низким генетическим барьером
(ламивудин, телбивудин) – 24 неделя
Препараты с высоким генетическим барьером или
медленным развитием резистентности (энтекавир,
адефовир, тенофовир) – 48 неделя

48. Вирусологический рецидив

Противовирусное лечение: подъем на 1
log – результат необходимо подтвердить
дважды с интервалом в 1 месяц

49. Вирусный гепатит С (HCV)

HCV-инфекция
- НА ЗЕМЛЕ ИНФИЦИРОВАННО ОКОЛО
170 МЛН ЧЕЛОВЕК;
- В ЕВРОПЕ ИНФИЦИРОВАННО ОКОЛО
2,5 МЛН ЧЕЛОВЕК;
- В РОССИИ ИНФИЦИРОВАННО ОКОЛО
2 МЛН ЧЕЛОВЕК;
- В США ЕЖЕГОДНО ИНФИЦИРУЕТСЯ
ОКОЛО 170000 ЧЕЛОВЕК.

50.

Вирусный гепатит
С (ВГС) –
антропонозная вирусная инфекция из
группы парентеральных гепатитов,
характеризующаяся:
поражением печени
нередко субклиническим течением
хронизацией процесса с переходом в
цирроз и/или формированием ГЦК,
наличием внепеченочных поражений

51. Структура генома ВГС

Геном
– однонитчатая РНК 10000 нуклеотидных
оснований
ГЕНОМ КОДИРУЕТ 3 СТРУКТУРНЫХ И 6
НЕСТРУКТУРНЫХ БЕЛКОВ.
СТРУКТУРНЫЕ БЕЛКИ:
БЕЛОК СЕРДЦЕВИНЫ ( C-CORE PROTEIN –
С1 И С2 )
ГЛИКОПРОТЕИДЫ ОБОЛОЧКИ ( Е 1, Е 2/ NS)
НЕСТРУКТУРНЫЕ БЕЛКИ, ОБЛАДАЮЩИЕ
ФЕРМЕНТАТИВНОЙ АКТИВНОСТЬЮ:
NS 2, NS 3, NS 4а, NS 5а, NS 5b

52. СТРУКТУРА И ГЕНОМ ВГС

Core – структурный белок капсида
Р7 – пептид с массой 7 кДа
Е1 – гликопротеин оболочки
Е2 – гликопротеин оболочки
NS2 – Zn-зависимая протеаза
NS3 – серин-протеаза/хеликаза
NS4a – кофактор серин-протеазы
NS4b – белок, участвующий в регуляции репликации, метаболизма,
иммунного ответа
NS5a – многофункциональный белок, регулирует ответ на ИФНтерапию
NS5b – РНК-зависимая РНК-полимераза
Adapted from:Rosenberg S. J.Mol.Biol.
2001; 313: 451-461

53. E 1-E 2 (ОБОЛОЧЕЧНЫЕ БЕЛКИ)

Процесс вхождения (фузию)
вируса HCV в клетку

54. NS 3/4а – ПРОТЕАЗА

КЛЮЧЕВАЯ РОЛЬ В РЕПЛИКАЦИИ HCV
Расщепляет полипротеин в четырех
последовательных участках с образованием Nконцевых белков
Составная часть репликационного комплекса
вирусной РНК (РНК-хеликаза)
Расщепляет и инактивирует белки-рецепторы
для ИФН.

55.

NS5a – белок, участвующий в
регуляции репликации ВГС и
опосредовании эффектов
интерферона
NS5b – РНК-зависимая РНК-
полимераза

56.

HCV – ГЕНЕТИЧЕСКИ НЕОДНОРОДЕН.
ВЫЯВЛЕНЫ 6 ГЕНОТИПОВ (I, II, III, IV, V, VI).
ВОЗМОЖНО ИХ 11 И БОЛЬШЕ).
ВЫЯВЛЕНО БОЛЕЕ 100 СУБТИПОВ (а, в, с и т.д.).

57.

КВАЗИВИДЫ МОГУТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ
НЕСПОСОБНОСТИ ОРГАНИЗМА-ХОЗЯИНА
САМОСТОЯТЕЛЬНО ЭЛИМИНИРОВАТЬ
ВОЗБУДИТЕЛЬ НА РАННЕЙ СТАДИИ.
ОБРАЗОВАНИЕ КВАЗИВИДОВ ПРИВОДИТ К
УСКОЛЬЗАНИЮ ОТ ИММУННОГО ОТВЕТА
ФОРМИРОВАНИЮ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К
ПРОТИВОВИРУСНЫМ ПРЕПАРАТАМ

58. Генотипы ВГС

Известно 6 генотипов, > 100 субтипов
В мире 1а, 1в, 2а, 2с, 3а – 90%
Россия: 1в, 2а, 3а
реже – 1а, 2в, 2с
С-Петербург – 3а, 1в, встречаются – 1а, 2а
Генотип 4 – Египет
Генотипы 5, 6 – Ю.Африка, Ю-В Азия

59.

1в
– гемотрансфузии, профессиональное
инфицирование
3а – введение наркотиков
2а – чаще при коинфицировании HBV
Генотипы 1, 4 - ассоциированы с
наибольшей изменчивостью, значительной
виремией, наименьшим ответом на ИФН
Генотип 3 – быстрое прогрессирование
фиброза; чаще высокая ВН, ассоциируется
со стеатозом; частота развития
криоглобулинемии и вероятность
внепеченочных проявлений; эффективность
терапии ниже

60. Особенности репликации вируса гепатита С

Скорость репликации 1011-1012 копий/мл
Период полу-жизни вируса 2,7-7,2 часа
Низкая концентрация в периферической крови
Наибольший уровень репликации в печени
Низкий при репликации вне печени
Корреляции между активностью репликации и
активностью гепатита НЕТ
Низкий уровень репликации менее 104 копий/мл,
высокий – более 105 копий/мл.

61. Эпидемиология

За
2015 год по сравнению 2014 годом в РФ
зарегистрировано снижение заболеваемости
острым гепатитом С – на 7,1% ,
ХГС – на 4,7 %
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Сведения об инфекционных и паразитарных
заболеваниях за 2015

62. Эпидемиология ВГС

Пути передачи:
парентеральный
половой (от 5 до 25 %)
перинатальный (от 5 до10 %)
У 24-40 % путь инфицирования
установить не удаётся

63. Факторы, влияющие на темпы прогрессирования гепатита С

Факторы вируса
Генотип
Активность
репликации
Объем
инфицирующего
материала
Факторы хозяина
Возраст в момент
инфицирования
Пол
Раса
Генетические факторы
(HLA-DR)
Ко-инфекция HBV, HIV
Злоупотребление
алкоголем
Стеатоз печени

64. Схема течения HCV инфекции

инфицирование
Острая фаза
Анти HCV
Клинические
проявления
РНК HCV
Латентная фаза
0
8
недели
16
8
16 24
месяцы
АЛТ
5 10
годы

65. Спектр клинических проявлений ХГС

25%
Бессимптомное
течение
31%
Печеночные
признаки
Внепеченочные
проявления
44%

66. Естественное течение хронического гепатита С

медленная
> 30 лет
Женский пол, молодой возраст
Острый
гепатит
быстрая
Скорость прогрессирования
Естественное течение хронического гепатита С
Хронический
гепатит
75-85%
Цирроз
20-25%
ГЦК
1-4% в год
< 20 лет
Алкоголь, стеатоз печени, перегрузка железом,
коинфекция, иммуносупрессия, наркомания

67. Клиника гепатита С

Инкубационный период - 2-26 недель Появление HCV РНК
в крови может обнаруживаться методом ПЦР (PCR) от
нескольких дней до восьми недель после заражения.
Аминотрансферазы начинают повышаться примерно от 1-й
до 26-ти недель (через 6-12 недель) после заражения, 1030-кратное превышение верхнего порога нормы.
Антитела к HCV примерно через 8 недель после
заражения, но в некоторых случаях через несколько
месяцев.
Острый гепатит у большинства пациентов протекает
бессимптомно или имеет неспецифические признаки
легкого заболевания.
The 2013 Short Guide to Hepatitis C

68. Внепеченочные поражения при хронической HCV-инфекции

Внепеченочные поражения при хронической HCVинфекции
Этиологическая
роль HCV доказана
криоглобулинемический васкулит
хронический гломерулонефрит
Этиологическая роль HCV возможна
поздняя кожная порфирия
синдром Шегрена
неходжскинская В-клеточная лимфома
Этиологическая роль HCV обсуждается
узелковый полиартериит
аутоиммунный тиреоидит
плоский лишай
сахарный диабет
аутоиммунный гепатит

69. Лабораторная диагностика гепатита С

Обычно – сначала – анти-HCV, а затем HCV РНК с
целью подтверждения вирусемии
У 60% больных анти-HCV определяются в острой
фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев
после инфицирования, у 5% инфицированных лиц
анти-HCV не определяются
Качественное определение РНК HCV
характеризуется более высокой
чувствительностью

70. Лабораторная диагностика гепатита С

Скрининговый
тест определение антител к
поверхностным протеинам ВГС – появляются на
20-150 (90 – 270)день после инфицирования
При положительном результате для
подтверждения второй тест - рекомбинантный
иммуноблоттинг (РИБ) - определение спектра
белков анти-ВГС

71. Рекомбинантный иммуноблотинг

Определение спектра белков анти-ВГС
Антигены: для теста используются очищенные
рекомбинантно созданные антигены:
Геликаза
(Helicase)
Неструктурный протеин с хеликазой / 70 кДа
протеазная активность
Неструктурный протеин с хеликазой / часть 40 кДа
NS-3 с хеликазной активностью
NS-5-12
Неструктурный протеин / часть NS-5
NS-4
Неструктурный протеин / N- терминальная 27 кДа
часть NS-4
Core
Вирусный капсид / структурный протеин
NS-3
30 кДа
14 кДа

72. Рекомбинантный иммуноблотинг

Пациенты
с пограничными результатами должны
быть повторно обследованы через 3-4 недели.
при сохранении результатов
○ перекрестная реактивность.
○ остаточный титр после инфекции
○ неспецифическая реакция с рекомбинантными
антигенами.
Отрицательные результаты исследования не
исключают вирусную инфекцию. HCV-антитела
могут не обнаруживаться у гемодиализных
пациентов, несмотря на положительные результаты
ПЦР-методом.
Для подтверждения положительных результатов
исследования рекомендуется ПЦР для определения
генома HCV.

73. Лабораторная диагностика гепатита С

Показанием к тестированию на РНК ВГС являются
пограничные значения положительного теста на антитела и
другие сомнительные случаи.
РНК ВГС определяется на 7-36 день инфицирования
АЛТ- повышается на 45-50 день
Результаты тестов могут варьировать в зависимости от
лаборатории, в которой проводилось тестирование
(европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых
половым путем, 2006г).
Наличие или отсутствие РНК ВГС не является
диагностическим критерием хронического гепатита С и
определяет фазу процесса (активный, неактивный).

74. Лабораторная диагностика гепатита С

Тестирование
и на anti-HCV антитела и на HCV РНК. Для
определения HCV РНК качественный анализ с нижним порогом
чувствительности , который указан в инструкции
Уровень HCV РНК может изменяться в процессе течения острого
гепатита C, в связи с чем при отрицательном тесте у всех пациентов с
предположением об остром гепатите С, требуется контрольное
определение HCV RNA через несколько недель.
Когда HCV RNA (+), а анти-HCV (-) - вероятность острого гепатита
С не вызывает сомнений
Когда пациенты позитивны и по anti-HCV антителам и по HCV RNA,
разграничение между острым гепатитом и обострением хронического
гепатита С весьма затруднено.
Определение anti-HCV IgM неинформативно, так как эти антитела
обнаруживаются в обеих ситуациях
The 2013 Short Guide to Hepatitis C

75. Диагностические критерии острого гепатита С

Клинико-эпидемиологические данные
Наличие РНК ВГС в ПЦР;
Повышение активности АЛТ и АСТ;
Отсутствие фиброза (F=0) при пункционной биопсии
печени.

76. Критерии выздоровления при ГС:

Наличие острой стадии ГС в анамнезе
Стойкое отсутствие клинико-лабораторных
признаков заболевания
Стойкое отсутствие в крови HСV-RNA
Присутствие в крови IgG анти-HCV

77. Критерии хронической стадии, латентная фаза:

Наличие острой стадии ГС в анамнезе
Отсутствие клинико-лабораторных
признаков заболевания
Определение в крови IgG анти-HCV и антиНСV к неструктурным белкам(NS3,NS4,NS5)
В крови не определяется HCV-RNA

78. Критерии хронической стадии, фаза реактивации:

Наличие острой стадии ГС
Наличие клинико-лабораторных признаков
хронического гепатита
Определение IgG анти-HCV и NS
Обнаружение в крови HCV-RNA

79. Направления диагностики при ХГС

Оценка клинико-биохимических
параметров
Вирусологические исследования
(генотип, вирусная нагрузка)
Пункционная биопсия печени
(определение воспалительной
активности и стадии заболевания)

80. Неинвазивные методы оценки тяжести фиброза

Эластография печени (FibroScanTM) и
определение сывороточных маркеров фиброза
хорошо коррелируют с гистологической
оценкой цирроза и фиброза <F2 (могут
заменить биопсию печени).
При фиброзе F2 и F3 корреляция результатов
биопсии печени и неинвазивных методов
слабее,
Определение сывороточных маркеров
фиброза —дорогостоящая процедура

81. Методы выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита С

Выявление anti-HCV
Скрининговый тест для выявления anti-HCV
(ИФА)
○ Supplemental тест (RIBA, LiaTek, Алкор Био)
○ Определение спектра антител
РНК HCV
○ Качественный ПЦР тест для определения РНК HCV
○ Количественный ПЦР тест для определения
количества РНК HCV
○ Определение генотипа

82. Анти – ВГС ложно-положительные реакции (10-20%):

Онкологические
больные
Сифилис
Аутоиммунные
заболевания
Иммунодефициты
Ложно-отрицательные реакции
Иммуносупрессивная терапия
ВИЧ-инфекция (8%)

83. Использование ПЦР теста в диагностике гепатит С

Аnti-HCV негативные
Иммуносуппрессивные
пациенты
Новорожденные от antiHCV позитивных матерей
Период окна
Аnti-HCV позитивные
подтверждение
неопределенный результат
при выявлении anti-HCV
РНК HCV появляется в острой
фазе заболевания до появления
anti-HCV
РНК HCV обнаруживается
у новорожденных
РНК HCV может
обнаруживаться через 1-2
недели после инфицирования
РНК HCV
подтверждающий тест
Исчезновение РНК HCV
свидетельствует об элиминации
вируса или отсутствии
активности вируса

84. ПРИЧИНЫ ЛОЖНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ РНК-HCV В ПЦР

ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
потеря или разрушение РНК HCV в ходе подготовки к
реакции клинического материала.
наличие в образце ингибиторов ПЦР
некомплементарность 3 области праймера с матрицей
генома вследствие вариабельности РНК HCV
несоблюдение режима хранения и транспортировки
клинического материала
ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
контаминации материала продуктами амплификации !!!
загрязнение отдельных образцов при проведении
реакции (от пробирки к пробирке, положительными
контролями)

85. ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С

ЦЕЛЬЮ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ ДОСТИЖЕНИЕ
СТОЙКОГО ПОДАВЛЕНИЯ РЕПЛИКАЦИИ ВИРУСА И РЕМИССИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
ЗАДАЧИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХГС:
– ЭРАДИКАЦИЯ ВИРУСА
- ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕХОДА В ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
- СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ ГЕПАТОКАРЦИНОМЫ
- СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
- ПОВЫШЕНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ

86. ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

ВАРИАНТЫ ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ
Быстрый вирусологический ответ (4 неделя)
Ранний вирусологический ответ (12 неделя)
Медленный вирусологический ответ (24 неделя)
Вирусологический прорыв
Ремиссия (первичная, стабильная, длительная)
Рецидив
Отсутствие ответа

87.

"Новые" ВГ, вызываемые:
ВГG (1995) (A, B, C)
TTV (1997) (I – XXVIII)
SENV (1999) (A, B, C, D, E, F, G, H)
Вирусы животных из группы GBV
(GBV-A, GBV-B)
В основе диагностики - ПЦР

88. Спасибо за внимание