Клиническая анатомия таза

1. Клиническая анатомия таза

2.

таз
Iliac Crest
• Hip bone formed from 3 bones
Posterior Superior
Iliac Spine
Anterior Superior
Iliac Spine
Ilium
Greater sciatic
notch
Ischial spine
• Pubic
• Ischium
Pubic Tubercle
Pubic
Ischium
Acetabulum (fossa)
Ischial Tuberosity
• Ilium
• Fuse in late puberty
• Bones fuse at acetabulum

3. таз

Greater Sciatic
Foramen
Lesser Sciatic
Foramen
Sacrospinous
Sacrotuberous
Apex: ischial
spine
Apex: medial
ischial
tuberosity
Base: sacrum
Sacrospinous
and coccyx
Obturator
Foramen
Sacrotuberous
Base: PSIS to
sacrum to
coccyx to

4.

5. женский таз мужской таз

Cavity is broad, shallow
Pelvic inlet oval + outlet round
Bones are lighter, thinner
Pubic angle larger
Coccyx more flexible, straighter
Ischial tuberosities shorter, more
everted
Cavity is narrow, deep
Smaller inlet + outlet
Bones heavier, thicker
Pubic angle more acute
Coccyx less flexible, more curved
Ischial tuberosities longer, face
more medially

6. Мышцы таза

Пристеночные
M.piriformis
M.obturatorius
internus
M. coccygeus
Висцеральные
M.levator ani:
- Pubococcygeus
- Iliococcygeus
- Puborectalis
- Ischiococcygeus
m. spincter ani
externus

7. M. LEVATOR ANI

Ischiococcygeus
Iliococcygeus
Levator Ani
Pubococcygeus
Puborectalis
Perineal body
(Only point of union between
pelvic floor and perineal
membrane)

8. m. puborectalis (нижние волокна m. pubococcygeus)

9. Фасции таза

FASCIA PELVIS PARIETALIS покрывает
пристеночные мышцы таза (m.piriformis,
m.obturatorius internus, m.coccygeus) и
мышцы дна малого таза (m.levator ani,
m.transversus perinei profundus), сращена с
нижними ветвями лобковых и седалищных
костей. Она образует arcus tendineus fasciae
pelvis, lig. puboprostatica, lig. pubovesicalia.
Образует 2 сагиттальных отрога между
лобковыми костями и крестцом
FASCIA PELVIS VISCERALIS образует для
органов малого таза замкнутые капсулы

10. Этажи полости тазаа

1 – cavum pelvis peritoneale
2 – cavum pelvis subperitoneale
3 –cavum pelvis subcutaneum

11.

12. Верхний этаж женского таза

13. Cavum pelvis subperitoneale

Между брюшиной и париетальной фасцией

14. Клетчаточные пространства

SPATIUM PREVESICALE – (между поперечной фасцией и f.
praevesicalis).клетчатка, пузырное и предстательное венозное
сплетение, артерии мочевого пузыря
Предбрюшинное клетчаточное пространство — между f.
praevesicalis и брюшиной.
SPATIUM RETROVESICALE (между задней стенкой мочевого
пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом, сбоку
ограничено сагиттальными фасциальными отрогами, дно –
диафрагма таза): предстательная железа, конечные отделы
мочеточников, семявыносящих протоков с ампулами, семенные
пузырьки, предстательное венозное сплетение, клетчатка
SPATIUM RETRORECTALE (между прямой кишкой и крестцом,
нижняя граница – копчиковая мышца, боковые стенки сагиттальные отроги): a.rectalis superior, a. sacralis mediana,
ветви a. sacralis lateralis, nn.splanchnici pelvini, nn. splanchnici
sacrales, plexus hypogastricus, n.l.sacrales, клетчатка
PARAMETRIUM (предшеечный, позадишеечный, 2 боковых)
границы – лобково-маточные связки и крестцово-маточные
связки

15. Распространение гнойных затеков

ИЗ ПРЕДПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА:
через бедренный и запирательный канал на бедро;
В боковые пристеночные пространства таза
В околопузырную висцеральную клетчатку
В свободную брюшную полость
Во влагалища прямых мышц живота
В область пупка
ИЗ ПОЗАДИПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА
В область пахового канала по семявыносящим протокам
В забрюшинное пространство по ходу мочеточников
В заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого
пузыря
ИЗ ПОЗАДИПРЯМОКИШЕЧНОГО ПРОСТРАНСТВА
В забрюшинное пространство
В боковые пристеночные клетчаточные пространства таза

16. Боковые клетчаточные пространства таза

Границы
Медиально – сагиттальные
фасциальные отроги
Латерально –
париетальные листки
тазовой фасции
Спереди – сращение
пузырных фасций с
боковыми фасциальными
отрогами
Сзади – сагиттальные
отроги, ограничивающие
позадипрямокишечное
клетчаточное
пространство
Дно – париетальная
фасция, покрывающая
диафрагму таза
Содержимое
Общие и внутренние
подвздошные артерии
и вены
Лимфатические
сосуды и узлы
Висцеральные
нервные сплетения
Стволы крестцового
сплетения
Мочеточники
Семявыносящие
протоки

17. Внутренняя подвздошная артерия

I Love Going Places In My Very Own Underwear:
Ileolumbar (post. branch)
Lateral sacral (post.
branch)
Gluteal (superior (post.)
and inferior)
Pudendal (internal)
Inferior vesicle (uterine in
females)
Middle rectal
Vaginal
Obturator
Umbilical

18. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств таза

В забрюшинное пространство
В ягодичную область
В позадипрямокишечное и предпузырное
пространство
В область приводящих мышц бедра
В висцеральные клетчаточные пространства
органов малого таза

19.

Топография области
промежности
Ограничена:
Спереди – нижний край
лобкового симфиза
Сзади – копчик
Сбоку – седалищный бугор
Воображаемая линия,
соединяющая седалищные
бугры делит промежность на 2
треугольника:
передний – МОЧЕПОЛОВОЙ
ТРЕУГОЛЬНИК
задний – АНАЛЬНЫЙ
ТРЕУГОЛЬНИК

20. cavum pelvis subcutaneum

21. Схема расположения гнойников при остром парапроктите

1 - пельвиоректальный абсцесс;
2 - седалищно-прямокишечный абсцесс;
3 - подкожный (перинеальный) абсцесс;
4 - позадипрямокишечный (ретроректальный)
абсцесс

22. Дренирование гнойных затеков

ПО МАК-УОРТЕРУБУЯЛЬСКОМУ –
првосходит по
эффективности, но
более травматичен.
Разрез на внутренней
поверхности бедра на
4 см от паховой
связки. Рассекаются
малая приводящая,
наружная и
внутренняя
запирательная
мышцы, вводится
дренаж.
По Куприянову –
разрез
производят по
срединной
линии над
лобком,
дренажную
трубку вводят в
предпузырное
клетчаточное
пространство

23. Дренирование гнойных затековПО МАК-УОРТЕРУ-БУЯЛЬСКОМУ –

24. Прямая кишка

25.

26. Аноректальные пороки классификация И.К. Мурашова (1957).

I. Атрезии полные:
1. Атрезия заднепроходного отверстия.
2. Атрезия прямой кишки.
3. Атрезия заднепроходного отверстия и
прямой кишки.
II. Атрезии со свищами:
1. В мочевую систему (уретру, мочевой пузырь).
2. В половую систему (влагалище, преддверие
влагалища).
3. На промежность (мошоночнопромежностный)

27. Операции на прямой кишке

Брюшно-промежностсная экстирпация — полное удаление не только прямой кишки, но и
окружающей жировой клетчатки, регионарных лимфатических сосудов и узлов. На одном
из этапов операции формируется колостома: открытый участок кишки выводят на
переднюю брюшную стенку. Это необходимо для освобождения кишечника от фекалий.
Экстирпацию нужно проводить, если опухоль локализована в нижней части прямой кишки
(на уровне менее 6 см от сфинктера: в анальном канале или нижнеампулярном отделе).
Передняя резекция – иссечение вовлеченной в процесс части прямой кишки с помощью
разреза на брюшной стенке. Такое вмешательство выполняется, если опухоль находится
на уровне 10 и более см от анального отверстия. Данная операция делится на несколько
типов: переднюю резекцию, низкую переднюю, высокую переднюю и т.д. Тип операции
зависит от локализации опухоли. После частичного удаления кишки накладывается
анастомоз: соединяются части кишечника для восстановления его целостности. Вид
резекции зависит и от места наложения анастомоза.
Обструктивная резекция, или операция по Гартману – удаление частично прямой и, кроме
того, сигмовидной кишки через брюшную полость. Конечными этапами хирургической
операции являются наложение шва на оставшуюся часть прямой кишки, а затем —
образование колостомы. Хирургическая операция проводится при нахождении опухоли
на участке выше 10 см от уровня анального отверстия, но имеются экстренные
осложнения, например, кишечная непроходимость.
Брюшно-анальная резекция – частичная резекция прямой кишки с сохранением
сфинктера, а также анального канала. Такое удаление рака может быть произведено, если
новообразование расположено выше 7 см от заднего прохода.

28. варианты выпадения прямой кишки:

по типу скользящей грыжи
по типу кишечной инвагинации.

29. Хирургическое лечение пролапса прямой кишки

операции, направленные на выпавший участок кишки
удаление части толстой кишки – резекция
пластические операции на мышцах тазового дна и канала прямой кишки
подшивание прямой кишки
комбинация разных способов
Обычно самым эффективным методом считается операция Зеренина –Кюммелля. Ее суть
сводится к фиксации стенки прямой кишки к передней продольной связке
позвоночника в области крестца. Если при этом отмечается недостаточность анального
сфинктера, то операция сочетается с операцией на укрепление мышц тазового дна –
т.н. сфинктеропластика.
Если выпадение прямой кишки небольшое и повышен риск осложнений, то проводится
так называемая операция Тирша. При этом проводится имплантация серебряной
проволоки под кожу вокруг анального канала, либо лоскут широкой фасции бедра, или
шелковую нить.
При развитии некроза выпавшего участка прямой кишки проводится его иссечение, и
при этом накладывается колостома (противоестественный задний проход).

30.

ИТОГ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА зависит
от состояния больного человека, наличия или
отсутствия осложнений.
Это может быть:
а) Наложение анастомоза между частями ободочной и
прямой кишки (предпочтительно)
б) Низведение ободочной кишки и последующее
пришивание ее к анальному отверстию
в) Выведение временной колостомы

31. Матка и придатки

32. ДОСТУПЫ К МАТКЕ

Лапароскопия
Гистероскопия
Гистерорезектоскопия
Лапаротомия:
-нижняя срединная лапаротомия
-по Пфанненштилю; -по Черни
Влагалищный доступ

33. Операции на матке (виды гистерэктомии):

субтотальная гистерэктомия, или ампутация матки — удаление матки с
сохранением шейки матки;
тотальная гистерэктомия, или экстирпация матки — удаление матки с
шейкой;
гистеросальпингоовариэктомия — удаление матки с придатками
(маточными трубами и яичниками);
радикальная гистерэктомия — удаление матки с шейкой, придатками,
верхней третью влагалища, окружающей тазовой клетчаткой и
лимфоузлами.
По операционному доступу различают следующие виды гистерэктомии:
-открытая гистерэктомия, то есть выполненная путем лапаротомии;
-лапароскопическая гистерэктомия;
-роботизированная гистерэктомия, т.е выполненная лапароскопически с
помощью операционного робота;
-влагалищная гистерэктомия, то есть проведенная через влагалище;
-влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией.

34.

PR exam

35. Аденомэктомия

удаление
аденомы предстательной
железы. Это доброкачественная
опухоль из ткани
периуретральных желез,
которые постепенно замещают
ткань предстательной железы –
сдавливается
мочеиспускательный канал –
гипертрофия мышц мочевого
пузыря, ДОСТУПЫ:
Чрезпузырный м.б.
одномоментный и
двухмоментный (сначала
выполняется цистостома).
Позадилобковый.
Промежностный.
Трансуретральный (часто, более
травматичный).
Ход операции
чрезпузырной
аденомэктомии:
выполняется цистотомия,
находится внутреннее
отверстие
мочеиспускательного
канала, вокруг циркулярно
рассекается слизистая
оболочка на 1 см. Левая
рука per rectum подвигает
предстательную железу,
правой рукой удаляют
измененную ткань. Через
мочеиспускательный канал
вводится трубка, вокруг
формируется
соединительная ткань.

36. Операции при водянке яичка

Ход операции: разрезают мошонку, рассекают
все слои до влагалищного отростка брюшины
включительно, удаляют жидкость.
• Способ Винкельмана – рассекают
влагалищный отросток, выворачивают
наизнанку и сшивают.
• Способ Бергмана – отслаивают и удаляют
измененный влагилищный отросток. Не
должна повреждаться белочная оболочка
яичка.
• Способ фенестрации – образуют окошечко.
Малотравматичен, но м.б. преждевременное
закрытие отверстия.