Псориаз. Микробносредовой вариант. Факторы риска

1.

Запорожье, 2016

2.

Псориаз – системный процесс,
проявляющийся кожным
синдромом, поражением
суставов, висцеропатиями,
нарушением функций НС,
эндокринных желёз,
метаболизма, что возможно
закодировано в структуре гена.

3.

Микробносредовой
вариант
Факторы
риска
Этиопатоген
ез
Системный
процесс
Нарушение
функций
эндокринн
ых желез
Микробногенетический
вариант
Мультифакториальный
тип наследования
с неполной
пенетрантностью генов
Нарушение
метаболизм
а
Нарушение
функции
ЦНС
Наследственны
е механизмы

4.

Морфологической основой псориаза
является реализация внутренне
обусловленного свойства клеток
базального слоя эпидермиса
размножаться с максимальной
скоростью.
Это возможно лишь при сочетании
двух основных условий:
предрасположенности к заболеванию
и наличия раздражителей
(поверхностных агентов).

5.

Псориаз – мультифакториальное заболевание
Различают 2 типа псориаза:
Псориаз 1 типа связан с системой HLA
антигенов (HLA Cw6, HLA B 13, HLA B 17).
Этим типом псориаза страдает 65% больных,
а дебют заболевания приходиться на молодой
возраст (18-25 лет).
Псориаз 2 типа не связан с системой HLA
антигенов и возникает в более старшем возрасте.

6.

Выделяют микробносредовой и
микробногенетический
варианты этиологии
и патогенеза.

7.

Провоцирующими моментами могут явиться:
• травмы кожи
• стресс
• применение медикаментов
• злоупотребление алкоголем
• инфекционные заболевания
• фокальная инфекция
• функциональные нарушения НС
• обменные и эндокринные нарушения

8.

Считается, что первичные
изменения при псориазе
происходят как на уровне
клеток эпидермиса,
так и дермального слоя.
Нарушения регуляции
в клетках дермы вызывают
избыточную пролиферацию
эпидермиса.

9.

Псориазом
(по статистическим данным
различных авторов)
страдают около 2%
населения земного
шара.
Псориазом страдают, как мужчины,
так и женщины, в возрасте 20 – 50 лет.

10.

Гистология псориатической папулы:
Акантоз с
резким удлинением межсосочковых
эпителиальных отростков;
Паракератоз при отсутствии зернистого
слоя;
в дерме – межклеточный отёк, резкое
удлинение сосочков, резкое расширение
капилляров сосочков и сосудов
подсосочкового слоя.

11.

12.

13.

Первичный
элемент при
псориазе
эпидермодермальная
папула.
Сыпь
мономорфная.

14.

Цвет папул розового цвета (симптом
Пильнова) различной интенсивности.
Свежие элементы
более яркого цвета, вплоть до красного.
«Старые» - имеют синюшные оттенки и
более тусклые. Иногда высыпания могут
быть розовато-синюшными или
интенсивно красными.
Форма папул – правильная круглая.
Поверхность элементов плоская.
Милиарные папулы могут быть
полушаровидными или остроконечными.

15.

Папулы резко
ограничены
от
окружающей
здоровой
кожи.

16.

Возникает сыпь на любом участке кожи.
Типичная локализация –
разгибательные поверхности конечностей,
чаще на локтях, коленях в области крестца,
волосистой части головы.
В указанных местах существуют особенно
долго – «дежурные бляшки»

17.

Размер первичных
элементов –
от булавочной
головки до
чечевицы
(1 – 2 мм в
диаметре).

18.

19.

Псориатическая папула характеризуется,
так называемой «псориатической триадой»
симптомов, имеющих диагностическую ценность.
Они выявляются последовательно,
Методом поскабливания псориатической бляшки.
- симптом «стеаринового пятна»
- симптом «терминальной пленки»
- симптом «кровяной росы»
(Ф. Г. Полотебнов) или точечного
кровотечения (Auspitz)

20.

Вульгарный псориаз также имеет ряд
клинических разновидностей:
I. Точечный псориаз – (psoriasis
punctata)
II. Каплевидный псориаз –
(psoriasis guttata)
III. Монетовидный псориаз –
(psoriasis nummularis)
IV. Кольцевидный псориаз
– (annularis)

21.

22.

Папулы резко
ограничены
от
окружающей
здоровой
кожи.

23.

24.

V. Гирляндовидный псориаз –
(psoriasis gyrata)
VI. Географический (фигурный)
псориаз –
(psoriasis geographica seu
figurata)
VII. Линейный псориаз –
(psoriasis linearis)

25.

26.

27.

Изоморфная
реакция (Кебнера) на месте кожной травмы
при псориазе могут
появиться типичные
папулы

28.

29.

Для практической работы
целесообразно выделить
следующие формы псориаза:
- папулёзную
- папулёзно-бляшечную
- бляшечную
- крупнобляшечную, диффузную

30.

Папулезно-бляшечная форма
Крупнобляшечная форма

31.

Интертригинозный
псориаз

32.

Выделяют три основных типа
периферического роста и слияния
папул в бляшки и их разрешения:
Первый тип – бляшки образуются
за счёт центробежного роста папулы.
Впоследствии она разрешается с
центральной части;
Второй тип (герпетиформный) – слияние
нескольких близлежащих мелких папул за
счёт периферического роста. При разрешении такая бляшка распадается на
несколько фрагментов, которые
постепенно исчезают.

33.

Первый тип – бляшка
образуется за счет
центробежного роста
папулы
Прогрессирующая стадия бляшечного псориаза

34.

Второй тип псориатической бляшки
(образуется за счет слияния более мелких папул)

35.

Третий тип – плоская бляшка,
расплывающаяся подобно
«масляному пятну». Разрешение
происходит путём постепенного
Уменьшения интенсивности окраски,
инфильтрации, шелушения.

36.

Третий тип псориатической бляшки (пятнистый)

37.

Третий тип
псориатической
бляшки - пятнистый

38.

При разрешении псориатических
папул наблюдается:
•появление псевдоатрофического ободка
(«воротничок» Воронова)
•депигментированные пятна, так называемая
«псориатическая лейкодерма»
.папулы рассасываются
•Могут появиться единичные фолликулярные
пустулы

39.

Атипичные формы псориаза:
• Экссудативный псориаз
• Веррукозный псориаз
• Интертригинозный псориаз
• Рупиоидный псориаз
• Фолликулярный псориаз
• Пустулёзный псориаз
• Псориатическая эритродермия
• Псориатический артрит

40.

41.

При псориазе наблюдается поражение
ногтевых пластинок:
1. Образование на ногте множественных точечных
углублений (симптом «напёрстка»);
2. Онихолизиз – постепенное отделение ногтевой
пластинки от ногтевого ложа; отслоившуюся
пластинку ногтя отделяет узкая полоска розового
или красного цвета;
3. Подногтевой гиперкератоз

42.

4. Папулы ногтевого ложа – при поражении ногтевых
пластинок в области луночки разрыхление ногтевой
пластинки, которая кроиться;
5. Подногтевая эритема;
6. Полосовидные кровоизлияния;
7. Онихогрифоз;
8. Лейконихии – дымчатые линии, заметные после
нанесения на ногтевую пластинку иммерсионного
масла.

43.

44.

45.

46.

47.

ТЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА:
•латентный псориаз
•манифестный псориаз
•ремиссия
•рецидив

48.

Различают три стадии псориаза
Прогрессирующая (острая) стадия
Стационарная стадия
Разрешения стадия

49.

Для острого периода характерно:
• появление новых элементов, точечных, остроконечных
или лентикулярных, ярко-розового цвета;
• рост имеющихся папул, о чём говорит розовый,
не шелушащийся край бляшек;
• резко положительная триада симптомов псориаза;
• положительная изоморфная реакция Кебнера;
• могут наблюдаться субъективные ощущения в виде зуда,
жжения в области очагов поражения, общее недомогание

50.

51.

Стационарная стадия характеризуется:
Остановкой роста и развитием бляшек,
поверхность которых полностью покрыта
чешуйками;
- новые высыпания отсутствуют;
- изоморфная реакция Кебнера не выявляется;
- феномены псориаза положительны;
- появляется «воротничок Воронова» вокруг
очагов.

52.

53.

При разрешении процесса
(регрессирующая стадия):
- феномены псориаза «затухают»
- уменьшается шелушение
- постепенно уплощаются бляшки до
полного исчезновения с центра
(образование колеи, дуг, гирлянд)
или с периферии
(симптом «тающей льдинки»).

54.

55.

56.

В зависимости от начала болезни и времени
обострения псориатического процесса
различают «зимнюю» и «летнюю» формы.
Зимняя форма псориаза характеризуется
появлением и рецидивированием в холодное
время года (осенне-зимний период).
Такой псориаз хорошо поддаются лечению
воздействие УФЛ или солнечных лучей.
Летняя форма псориаза характеризуется
обострением процесса в весенне-летний период.

57.

Различают несколько
клинических форм псориаза:
• вульгарный (обычный) псориаз
• экссудативный псориаз
• артропатический псориаз
(псориатический артрит)
• псориатическая эритродермия
• пустулёзный псориаз

58.

ПСОРИАТИЧАЕСКИЙ
АРТРИТ

59.

60.

61.

62.

Псориатический артрит (ПА)
отражает неблагоприятное
течение псориаза.
Он приобретает прогрессирующий
характер, с нарушением
иммунологического статуса,
с угнетением естественной
резистентности организма.

63.

ПА – системный процесс, при котором
максимально выраженные изменения
проявляются в структуре соединительной
ткани.
ПА может развиться у больных с уже
существующим поражением кожи,
одновременно
с ним или предшествовать ему.
Обычно ПА приводит к инвалидности, так как
обладает выраженной резистентностью к
проводимой терапии.

64.

Обострение псориатической болезни,
вовлечение суставов почти всегда сопровождается лихорадочным состоянием.
Повышение температуры может быть
субфебрильным. В тяжелых случаях –
носит интермиттирующий характер,
сопровождаясь ознобами, проливными
потами, напоминая картину сепсиса.

65.

Лихорадочный синдром всегда сочетается с
трофическими нарушениями: прогрессирующее
похудание (иногда до степени кахексии),
выпадение волос, мышечный синдром
(миальгия, миозит), лимфаденопатия.
Лимфаденопатия встречается почти у всех
больных ПА может быть и без поражения суставов.
Степень выраженности не всегда соответствует
тяжести кожного и суставного синдромов.
Наиболее часто поражаются подмышечные,
паховые и бедренные лимфатические узлы.

66.

К клиническим особенностям поражения
суставов при ПА относятся:
• наличие в течение длительного времени
моно- и олигоартрита;
• артрит дистальных межфалангоовых
суставов, включая первые пальцы кистей
и стоп (наиболее часто);
• мутилирующий (уродующий) артрит;
• незначительная выраженность
симметричности поражения;

67.

• незначительная выраженность атрофии
мышц, прилежащих к пораженным суставам;
• характерная синюшно-багровая окраска
кожи над пораженными суставами;
• отчетливые периартикулярные явления;
• частое вовлечение в процесс позвоночника;
• отсутствие подкожных узелков;

68.

Рентгенологические особенности
суставного синдрома:
• эрозивный артрит дистальных
межфаланговых суставов;
• анкилозы артрит дистальных
межфаланговых суставов;
• остеолиз эпифизов костей, образующих
межфаланговые суставы;
• разноосевое смещение
суставных поверхностей;
• наличие сакроилеита и симптомов
анкилозирования позвоночника;
• выраженные явления вторичного остеоартоза;

69.

Г. Х. Когон (1973) оценивает выраженность
клинико-рентгенологических изменений
в суставах, выделяя 5 основных форм:
1. Артралгическая
2. Синовиальная
3. Синовиально-костная
4. Остеопорозы
5. Остеоартропатии

70.

Степень активности ПА
Нестеров А. И., Астапенко М.Г. (1973),
затем Насонова В. А., Астапенко М.Г. (1989)
характеризовали тремя степенями:
1 степень – минимальная
2 степень – умеренная
3 степень - максимальная

71.

1 степень – минимальная
(незначительные боли при
движении;
утренняя скованность отсутствует
или ее длительность не
превышает 30 минут;
РОЭ не ускорена или не более 20
мм/час;
экссудативные явления в области
суставов отсутствуют или едва
выражены).

72.

2 степень – умеренная
(боли в покое и при движении;
Утренняя скованность в течение
нескольких часов;
экссудативные симптомы в области
суставов умеренные, не стойкие;
РОЭ в пределах 20-40 мм/час;
Заметный лейкоцитоз,
палочкоядерный сдвиг;
субфебрильная температура тела).

73.

3 степень – максимальная
•сильные боли в покое и при
движении;
•утренняя скованность продолжается в
течение многих часов;
•выражены экссудативные явления
в области периартикулярных тканей;
•РОЭ выше 40 мм/час;
•температура тела – высокая;
•значительное изменение лабораторных показателей – содержание
сиаловых кислот, серомукоида и др.)

74.

ПСОРИАТИЧАЕСКАЯ
ЭРИТРОДЕРМИЯ

75.

В некоторых случаях
распространенный
псориаз в прогрессирующей
стадии может принять
универсальный характер –
развивается
эритродермия.

76.

Псориатическая
эритродермия –
неспецифическая токсико –
аллергическая реакция,
спровоцированная различными раздражающими
факторами.

77.

Псориатическая эритродермия

78.

Имеются два пути
развития псориатической
эритродермии:

79.

Первый
путь

80.

• Прогрессирующее увеличение и слияние
крупных бляшек в сплошные диффузные
очаги поражения, которые постепенно
занимают весь кожный покров.
• Сохраняются все патогномоничные
для псориаза признаки.
• Кожа красная, инфильтрирована.
• Лимфоузлы увеличиваются.
• Общее состояние изменяется
незначительно.

81.

Второй
путь

82.

• Развитие более острое.
• Нарушается общее состояние,
изменяются все физиологические
функции кожи.
• Повышается температура тела
(лихорадка).
• Выраженная эритема и отек кожи
захватывают весь кожный покров,
который становится ярко-красным
с синюшным оттенком.
• Шелушение обильное.

83.

• В области головы оно отрубевидное,
на других участках – пластинчатое.
• Псориатические признаки выражены
слабо или отсутствуют.
• Наблюдается лимфаденопатия.
• Могут выпадать волосы.
• Беспокоит зуд, жжение,
чувство стягивания кожи.
• Утолщаются и легко отходят от
поверхности ногтевого ложа ногтевые
пластинки.

84.

Причиной эритродермии
могут явиться:
1. нервно-эмоциональные
факторы
2. нерациональное, слишком
энергичное лечение псориаза в
остром периоде
3. инсоляция

85.

ЭКССУДАТИВНЫЙ
ПСОРИАЗА

86.

На поверхности папул
в результате экссудативного
процесса образуются
пластинчатые корко-чешуйки
желтоватого цвета.
При удалении корок на
поверхности папул обнажается
мокнущая кровоточащая
поверхность.

87.

Экссудативный
псориаз (у
беременной
женщины)

88.

ПУСТУЛЁЗНЫЙ
ПСОРИАЗА

89.

Пустулезный псориаз

90.

Пустулезный псориаз имеет
две клинические
разновидности:
• генерализирована форма
• ладонно – подошвенный
пустулезный псориаз

91.

ОСОБЕННОСТИ
ПСОРИАЗА
У ДЕТЕЙ

92.

Возникновение и рецидивы
у детей провоцируют:
острые инфекционные заболевания,
пневмония,
заболевания почек,
гепатобилиарной системы,
желудочно-кишечного тракта.

93.

• в грудном возрасте процесс часто
локализуется в естественных складках.
• преобладают экссудативные формы.
• не всегда выявляются феномены
«псориатической триады».
• поражение ладоней, подошв и ногтей
очень редки.
• при эритродермии и распространенном
экссудативном псориазе –
полиаденопатия.

94.

ОСОБЕННОСТИ ПСОРИАЗА У ДЕТЕЙ
Не всегда выявляются
феномены
«псориатической
триады»
Часто
локализуется в
естественных
складках
Редко
наблюдается
поражение
ладоней и
подошв
Характерна
экссудативна
я форма
Часто
выявляется
полиаденопатия
Возможно
развитие
фолликулярной
формы
Возникновению и
появлению
рецидивов
способствуют
Заболевания
желудочнокишечного
тракта
Заболевания
почек
Пневмония
Острые
инфекционн
ые
заболевания
Заболевания
гепатобилиарн
ой системы

95.

96.

97.

Фолликулярный псориаз у мальчика 6 лет с атопией

98.

ПРИНЦИПЫ
И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПСОРИАЗА
Лечение псориаза должно быть
комплексным, патогенетическим,
симптоматическим и состоит из общей,
местной терапии и физиотерапии.

99.

При назначении соответствующих лечебных
мероприятий должны быть учтены:
• стадии процесса:
прогрессирующая,
стационарная,
регрессирующая
• форма:
вульгарная,
экссудативная,
псориатический артрит,
эритродермия и др.)

100.

• тип:
летний,
зимний
• распространенность,
• возраст, пол,
• наличие сопутствующих и фоновых
заболеваний (фокальная инфекция),
• роль стресса в возникновении и
провоцировании рецидивов,
• генетическая предрасположенность,
• наличие нарушений микроциркуляции
в коже.

101.

СИСТЕМНАЯ
(общая)
ТЕРАПИЯ
ПСОРИАЗА

102.

• санация фокальной инфекции.
• гипосенсибилизирующая терапия
(препараты кальция, антигистамины,
тиосульфат натрия и др.).
• седативные средства (препараты валерианы, настои травы пустырника и др.).
• витаминотерапия, особенно весной и
зимой (витамины группы В, витамины С,
РР и др.).

103.

Дезинтоксикационная – инфузионная
терапия
(в/в капельные вливания альбумина, гемодеза,
реополиглюкина, и др.).
Этот вид терапии применяется
при псориатической эритродермии,
упорных экссудативных формах.
Супрессивная терапия:
- цитостатики – метотрексат,
циклоспорин А
- ароматические ретиноиды
(тигазон, неотигазон)
- глюкокортикоиды

104.

Ароматические ретиноиды,
применяющиеся около 20 лет в
дерматологической практике, заняли
ведущее место в лечении псориаза.
Механизм действия их заключается
в торможении пролиферации клеток
эпителия, нормализации процессов
ороговения и стабилизации
мембранных структур клеток,
включая липосомы.

105.

Неотигазон применяют в дозировке
20-25 мг в день.
В случае необходимости дозу можно
увеличить до 50-75 мг в день.
Курс лечения 6-8 недель.
Положительный эффект дает
сочетание применения ретиноидов
с псоркутаном (кальципотриол).

106.

Цитостатики:
- циклоспорин А (циклический полипептид,
обладающий иммуносупрессивным
действием) – 1,25 мг на 1 кг массы тела в день;
дозу можно увеличить до 5 мг на 1 кг массы
тела в день; длительность лечения – 4-8 недель;
метотрексат – антагонист фолиевой кислоты;
2,5-5 мг с 12 часовым интервалом каждую
неделю в три приема или однократно в дозах
7,5-25 мг внутримышечно или внутривенно
1 раз в неделю; курс лечения около 4х недель.

107.

При артропатическом псориазе
применяют нестероидные
противовоспалительные препараты –
индометацин, диклофенак,
напроксен и др.

108.

НАРУЖНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ПСОРИАЗА

109.

Наружная терапия псориаза должна
быть направлена на уменьшение
воспалительных явлений,
уменьшение шелушения и
инфильтрации кожи.

110.

В качестве наружных средств
применяются группы
лекарственных препаратов:
- гидроксиантроны
(антралин, дитранол, цигнолин и т. д.),
- разрешающие средства
(деготь, нафталан и т. д.),
- средства с синтетическими аналогами
витамина Д3 (кальципотриол, такальцитол),

111.

- синтетические ретиноиды для наружного
применения (тазаротен),
- глюкокортикостеройды в лекарственных
формах для наружного применения,
- средства, содержащие активированный
цинк-пиритионат,
- смягчающие средства.

112.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ
СТАДИЯ:

113.

Индифферентные, кератопластические,
противовоспалительные (стеройдные)
мази, кремы. Используются 1-2% борная,
салициловая, резорциновая мази;
ланолиновый крем с добавлением
ретинола, токоферола.
При выраженных воспалительных
явлениях добавляют мази, кремы с
глюкокортикостеройдными гормонами
(мази Флуцинар, Синафлан, Лоринден А,
Белосалик, Дипросалик и др.).

114.

СТАЦИОНАРНАЯ,
РЕГРЕССИРУЮЩАЯ
СТАДИЯ:

115.

Кератопластические, стероидные,
кератолитические мази (5-10%
нафталановая, 5-10% ихтиоловая,
эуфиллиновая, теофиллиновая мази).
Назначают препараты дегтя в
возрастающей концентрации
(5-10-15%).

116.

При поверхностной инфильтрации
псориатических элементов
рекомендуется смазывать их:
- гепариновой мазью с добавлением
50-70% раствора димексида;
- смесью дегтя, эфира и спирта
(взятых в равных количествах).

117.

При застарелых бляшках с
выраженной инфильтрацией:
накладывают мази и кремы
с цитостатиками (0,5-1% метотрексатом,
5% фторурацилом, 0,5% меркаптопурином),
мазь Вишневского с АСД (III фракция),
дегтем и др.

118.

При экссудативных формах псориаза
в естественных складках используют
водные или спиртовые растворы
анилиновых красителей.
У детей грудного возраста
Противопоказано применение
салициловой кислоты.

119.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

120.

Климатотерапия.
Фототерапия:
1. Естественная (гелиотерапия)
2. Искусственная

121.

Искусственная фототерапия
- использование УФ -источников, терапевтический
спектр которых находится в диапазоне 280-400нм;
- селективная фототерапия - СФТ (УФ-Б излучение с
диапазоном 280-320 нм);
- фотохимиотерапия или ПУВА - терапии –
используется УФ-А излучение с диапазоном 320-400
нм в комбинации с фото сенсибилизаторами
(псораленами);
- Ре- ПУВА-терапии - сочетание ПУВА-терапии с
ароматическими ретинойдами (ацитретином).

122.

• Псоралены для перорального приема:
8-метоксипсорален, 5-оксипсорален.
• Псоралены для местного применения:
1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена
(Oxoralen-Ultra), 4,5’,8-триметилпсорален (TMP).
• Последний используется в виде ванн.
Водные процедуры в виде приема ванн, душа.

123.

ПРОФИЛАКТИКА

124.

• использование профилактических
курсов витаминотерапии
• УФЛ
• PUVA
• санация очагов хрон. инфекции
• рациональный режим и питание

125.

• Использованная литература:
1.Дерматовенерология. Под редакцией
В.П.Федотова и др.,Дн-ск,2011,стр.652
2.Гистопатология и клиническая
характеристика дерматозов Г.С. Цераидис,
В.П.Федотов,
А.Д.Дюдюн,В.А.Туманский,ЗапорожьеХарьков,2004,стр.536
3.Д.Е.Фитцпатрик, Д.Л.Элинг, 1999
4.Рук-во по кожным и вен. болезням под ред.
Ю.К.Скрипкина (т.2, ), 1995
5.Дерматологія. Венерологія.За ред.
В.І.Степаненка,Київ,2012,стр.846

126.

• 6. Дерматовенерологія.За ред.М.О.Дудченко.
• Полтава,2011,стр.319
• 7.В.Савчак,С.Галникіна Хвороби
шкіри.ХПСШ,Тернопіль,2001,стр.506
8.Носатенко В.Е,Гуцу Н.В Цветной атлас
кожных болезней.Харьков,2002,стр.431
9.П.П.Рыжко,Я.Ф.Кутасевич,В.М.Воронцов
Атлас кожных и венерических
болезней.Харьков,2008,стр.206
10.В.Г.Радионов Энциклопедический словарь
дерматовенеролога.Луганск,2009,стр.616
11.Skin Disease.Diagnosis and
Treatment.Thomas P.Habif.New York.2005,s.662

127.

• 12.Dermatologie
E.G.Jung,I.Moll.Thieme,2003,s.506
• 13.Diseases of the
skin.Andrews.London,2000,p.1135
• 14.Dermatology A.B.Fleischer a.al.
• New York,2000,p.303
• 15.Запалення шкіри Бочаров В.А.та
ін.Запоріжжя,2011,стр.280