Анатомо-физиологические особенности спинального и эпидурального пространств у детей раннего возраста

1. Запорожский государственный медицинский университет Анестезия при ургентных и плановых операциях в хирургии и урологии профессор Курочк

Запорожский государственный медицинский университет
Анестезия при ургентных и
плановых операциях в хирургии и
урологии
профессор Курочкин Михаил Юрьевич

2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СПИНАЛЬНОГО И ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1.
2.
3.
Небольшой промежуток между позвонками. Это
обуславливает необходимость использования для
эпидуральной и спинальной анестезии иголок малого
диаметра.
Узость эпидурального пространства у новорожденных и
детей до 1 года делает невозможным традиционный
межостистый доступ, а только через сакральный канал.
Спинной мозг у новорожденных и грудных детей
заканчивается на уровне 2-3 поясничного позвонков, а
дуральный мешок распространяется в сравнении с
взрослыми дистальнее.

3.

4. У детей раннего возраста относительно легко выполнить
каудальную анестезию в связи с простотой определения
анатомических ориентиров, низкой вероятности травмы
нейрональных структур.
5. Объем спинномозговой жидкости у новорожденных и
детей грудного возраста 4 мл/кг массы тела, в то время,
как у взрослых – 2мл/кг.
6. Продолжительность нейрональных блокад у детей
раннего возраста короче, чем у взрослых.
Shenkman Z., Hoppenstain D. et al. Continuous
lumbarthoracic epidural analgesia in low-weight paediatric
surgical patients: practical aspects and
pitfalls.//Pediatr.Surg.Int.-2009;

4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Показания – обширные торако-абдоминальные
и урологичекие операции
Противопоказания – невосполненный ОЦК,
инфицирование кожи в области пункции,
непереносимость препаратов, отказ
родителей.

5.

Абдоминальные и торакальные операции у
новорожденных и детей грудного возраста составляют
более 60% проводимых в стационарах, а летальность
при инфекционных осложнениях, в терминальной
стадии перитонита, инвагинации достигает 80%.
[С.М.Степаненко, 2002; Н.И. Мельникова 2007].
Нет единой точки зрения на длительность
предоперационной подготовки и на наиболее
оптимальный метод анестезии.
Незрелость опиоидной системы у этой категории
больных требует назначения высоких доз
наркотических анальгетиков для достижения
адекватного уровня анальгезии, что приводит к
длительной постнаркозной депрессии дыхания.

6.

Повысить эффективность анестезии, снизить дозы
наркотических анальгетиков и уменьшить влияние
операционного стресса возможно с помощью
использования нейроаксиальных блокад, которые все
чаще применяются преимущественно за рубежом
[Д.А.Грегори , 2003; C.B. Berde, 2005]
У новорожденных наиболее часто используют
каудальный доступ для введения местных анестетиков
в эпидуральное пространство в связи с анатомической
узостью эпидурального канала, что делает
невозможным введение местных анестетиков
традиционным межостистым доступом.

7.

Согласно данным [Armitage E.N., 1979] для
достижения среднеторакального уровня анестезии
необходимо вводить местный анестетик в каудальное
пространство из расчета 1,25 мл/кг, но доказательная
база (анатомическое исследование распространения
красителя, вводимого через сакральных канал, по
эпидуральному пространству у новорожденных) в
доступной литературе отсутствует.

8.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Повысить эффективность
антиноцицептивной защиты у
новорожденных и детей грудного
возраста с острой хирургической
патологией путем усовершенствования
анестезиологического обеспечения и
периоперативной интенсивной терапии.

9. Задачи исследования

1. Обосновать использование каудального доступа у
новорожденных с хирургической патологией, оценить
распространение местного анестетика по
эпидуральному пространству, уточнить объемы
местного анестетика патоморфологическим методом.
2. Определить антиноцицептивный эффект и
безопасность каудально-эпидуральных блокад с
адъювантами.
3. Оценить эффективность и безопасность
комбинированной спинально - эпидуральной анестезии
у новорожденных и детей грудного возраста по
клиническим и гемодинамическим показателям.

10. Задачи исследования

4. Выявить влияние традиционной тотальной
внутривенной анестезии на динамику маркеров
гуморального стресса и клеточной защиты у
новорожденных и грудных детей.
5. Оценить динамику маркеров гуморального стресса
и клеточной защиты при использовании анестезий
с центральными нейроаксиальными блокадами.

11. Материалы и методы (экспериментальная часть)

Патоморфологическое исследование проводилось на
20-и небальзамированных трупах новорожденных
детей, которым через сакральный канал вводили
водный раствор метиленовой сини в объемах 0,5, 1,0 и
1,25 мл/кг с дальнейшим препарированием, далее
проводили оценку распространения красителя по
эпидуральному пространству.

12. Критерии включения пациентов в исследование:

1.
2.
3.
4.
5.
Новорожденные и дети до 1 года
Наличие показаний к обширным торакоабдоминальным и урологическим операциям
Степень операционно-анестезиологического риска по
ASA – 2-4 балла.
Компенсированные показатели гемодинамики и
транспорта кислорода к моменту начала операции
Согласие родителей на участие пациента в
исследовании

13. Критерии исключения пациентов из исследования:

1.
2.
3.
4.
5.
Грубые нарушения гемодинамики к моменту начала
операции
Инфицирование кожи в области пункции
Непереносимость местных анестетиков
Степень операционно-анестезиологического риска по
шкале ASA 5 баллов.
Отказ родителей от участия ребенка в исследовании.

14. Нозологическая характеристика новорожденных (n=70)

Атрезия пищевода – 10 (14,3%)
Высокая кишечная непроходимость – 23 (32,9%)
Низкая кишечная непроходимость – 9 (12,9%)
Пилоростеноз – 5 (7,1%)
Диафрагмальная грыжа – 6 (8,6%)
Пахово-мошоночная грыжа – 2 (2,9%)
Крестцово-копчиковая тератома – 2 (2,9%)
Екстрофия мочевого пузыря – 1 (1,4%)
Гастрошизис – 7 (10%)
Другие – 5 (7,1%)

15. Нозологическая характеристика грудных детей (n=90)

Гидронефроз, аномалия МВС – 42 (46,7%)
Опухоль Вильмса – 3 (3,3%)
Инвагинация кишечника – 13 (14,4%)
Болезнь Гиршпрунга – 5 (5,6%)
Атрезия ануса – 7 (7,8%)
Высокая кишечная непроходимость – 4 (4,4%)
Низкая кишечная непроходимость – 3 (3,3%)
Пилоростеноз – 6 (6,7%)
Носитель илеостомы – 4 (4,4%)
Другие – 3 (3,3%)

16. Методы исследования

Уровень маркеров стресса - окислительной
модификации белка (ОМБ) –
альдегидфенилгидразоны (АФГ) и
кетонфенилгидразоны (КФГ) спонтанные и
стимулированные, уровень кортизола в сыворотке
-иммуноферментным методом
Статистическая обработка проводилась с
помощью программы StatSoft 6 с
использованием U-критерия Манна-Уитни

17. Этапы исследования

1 этап – поступление в ОАИТ.
2 этап – начало оперативного вмешательства.
3 этап - окончание операции.
4 этап – 24 часа после операции.
5 этап – 72 часа после операции.

18.

19. Экспериментально доказанный среднеторакальный уровень окрашивания при введении красителя в эпидуральное пространство через каудальный

Экспериментально доказанный среднеторакальный уровень
окрашивания при введении красителя в эпидуральное
пространство через каудальный канал в объеме 0,5 мл/кг

20. Экспериментально доказанный высокий торакальный уровень окрашивания при введении красителя в эпидуральное пространство через каудальны

Экспериментально доказанный высокий торакальный
уровень окрашивания при введении красителя в
эпидуральное пространство через каудальный канал в
объеме 1,0 мл/кг

21. Экспериментально доказанный очень высокий уровень распределения красителя при введении объема 1,2 мл/кг.

22. Спинной мозг после вскрытия твердой мозговой оболочки

23. Предоперационная подготовка у новорожденных детей

1. Преимущественно 24-48 часов (исключение –
гастрошизис, ущемленная грыжа -2-3 часа).
2. Атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа с
признаками ДН – ранняя интубация трахеи, ИВЛ
до поступления в АИТ.
3. Режим кувеза с Т 31-32ºС, влажностью 60-70%.
4. Антибиотики широкого спектра действия
5. Инфузионная терапия и раннее парентеральное
питание, при необходимости кардиотоники
(добутамин 5 -10 мкг/кг/мин).

24. Критерии эффективности предоперационной подготовки у новорожденных

1. Положительное ЦВД – 3-4 см.вод.ст.,
2. Отсутствие артериальной гипотензии.
3. Почасовый диурез >1 мл/кг/час.
4. Отсутствие выраженных водно-электролитных
нарушений
5. рН 7,3 – 7,4, НвО2 94-98%

25. Предоперационная подготовка у детей грудного возраста

1. Преимущественно 24-48 часов (исключение –
инвагинация кишечника, ущемленная грыжа - 2-3
часа).
2. Антибиотики широкого спектра действия
3. Инфузионная терапия

26. Критерии эффективности предоперационной подготовки у детей грудного возраста

1. Положительное ЦВД – 2-6 см.вод.ст.,
СИ 3,5-4л/мин/м2, мл/мин/м2,Sat 96-98%,
САД≥65 мм рт.ст.
2. Отсутствие артериальной гипотензии.
3. Почасовый диурез >1 мл/кг/час.
4. Отсутствие выраженных водно-электролитных
нарушений.
5. рН 7,3-7,4, НвО2 94-98%.

27.

28.

29.

30.

31.

32. Проведение каудально-эпидуральной блокады у новорожденного с атрезией пищевода

33. Спинальная анестезия у новорожденного с атрезией пищевода

34.

35. Технология сбалансированной анестезии у новорожденных

Основная группа: после стандартной премедикации в/в атропин
0,1%- 0,01 мг/кг и сибазон 0,5% - 0,5 мг/кг, индукция в
анестезию осуществлялась оксибутиратом натрия 20% в дозе
130-150 мг/кг; миоплегия - недеполяризующим миорелаксантом
(ардуан) в дозе 0,05 мг/кг., затем с целью эффективной
блокады афферентной болевой импульсации производили
каудально-эпидуральную анестезию 0,5% раствором
бупивакаина (маркаин) в дозе 2 мг/кг с добавлением
изотонического раствора хлорида натрия до общего объема 11,2 мл/кг.; в спинномозговой канал вводился бупивакаин 0,5% в
дозе 0,5-0,8 мг/кг; наркотические анальгетики (фентанил)
вводились для поддержания анальгезии при необходимости в
разовых дозировках 4-5 мкг/кг.;
Контрольная группа: вместо спинально-эпидуральной
анальгезии больным применялся наркотический анальгетик –
фентанил в дозе 50-75 мкг/кг/час,

36. Интраоперационная инфузионная терапия у новорожденных

Инфузионная терапия проводилась со
скоростью 15-20 мл/кг/час (изотонический
раствор хлорида натрия и нативная плазма в
соотношении 1:1);
У детей с тенденцией к гипотензии
применяли коллоидные растворы на основе
крахмала (рефортан, волювен) в дозе 8-10
мл/кг и при необходимости вазопрессорную
поддержку добутамином в скоростной
дозировке 5-10 мкг/кг/мин.

37. Показатели гемодинамики во время оперативного вмешательства АД сист., (* - р<0,05)

Показатели гемодинамики во время
оперативного вмешательства
АД сист., (* - р<0,05)
Новорожденные
80
77,36
Грудной возраст
120
77,35*
115,25*
110
77,25
74,14
100
70
99,2
98,5
97,83
69,9
90
64,4
60
92,40
92,5
80
70
60
50
50
До операции
Во время
1 группа
3 группа
После операции
До операции
Во время
2 группа
4 группа
После операции

38. Показатели гемодинамики во время оперативного вмешательства: АД диаст. * - р<0,05

Показатели гемодинамики во время оперативного
вмешательства: АД диаст.
* - р<0,05
Новорожденные
48
46
70
46,8*
65,54
45,98
65
44
42,43
40
60,6
61,2
60
43,3
42
38
Грудной возраст
41,1
38,6
55
59,6
54,3
56,4
50
45
36
40
34
32
35
30
30
До операции
Во время
1 группа
3 группа
После операции
До операции
Во время
2 группа
4 группа
После операции

39. Показатели гемодинамики во время оперативного вмешательства: ЧСС * - р<0,05

Показатели гемодинамики во время оперативного
вмешательства: ЧСС
* - р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст
200
178,8*
180
160
149,7*
150
160
144,5
140
143,5
142,4
140,2
150
140
144,25
130
135,9
126
120,8*
120
120
122,5
110
100
100
90
80
80
До операции
Во время
1 группа
3 группа
После операции
До операции
Во время
2 группа
4 группа
После операции

40.

41.

42.

43.

44. ДИНАМИКА КОРТИЗОЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ * - р<0,05

ДИНАМИКА КОРТИЗОЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА
ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
* - р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст
400
400
328,58*
350
345,7*
300
250
200
150
275,2
265,83
245,1
184,91*
183,3
160,6
160,01
164,66
100
201,36
185,63
154,82
142,69
193,2
130,55
300
316,35
289,30
250
250,92
0
1А группа
1С группа
5 этап
1В группа
3 группа
265,4
252,12
296,44
284,2
241,68
229,6
100
0
4 этап
324,9
150
50
3 этап
261,38
246,6
368,54*
200
50
2 этап
351,37*
346,3
350
2 этап
3 этап
2А группа
2С группа
4 этап
2В группа
4 группа
5 этап

45. ДИНАМИКА ГЛЮКОЗЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ * - р<0,05

ДИНАМИКА ГЛЮКОЗЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
* - р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст
7
6,06*
6
5
4
5,29
4,77
4,4
4,1
4,56
4,08
3,55*
3
7
5,76*
4,61
4,41
3,45
5,9*
6
5,02
4,23
5
4,21 4
4,1
4,85
4,5
4,29
4,55
4,61
4,54
4,28
6,6*
5,66*
4,58
4,2 4,34
4,92
4,78
4,58
3
2
2
1
1
0
0
2 этап
3 этап
1А группа
1С группа
4 этап
1В группа
3 группа
5 этап
2 этап
3 этап
4 этап
2А группа
2С группа
2В группа
4 группа
5 этап

46. ДИНАМИКА МАРКЕРОВ СТРЕССА – СПОНТАННЫХ ОМБ (АФГ) на этапах исследования *- р<0,05

ДИНАМИКА МАРКЕРОВ СТРЕССА – СПОНТАННЫХ
ОМБ (АФГ) на
этапах исследования *- р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст
4
3,5
3,5
3
2,5
2
1,5
3,54*
3,0
2,44
1,87
1,7
3
3,01
2,6
2,2
2,11
2,72
1,97
1,73*
2,71
2,49
1,79
1,82
1
2,5
2
3,03
2,56
2,56
2,26
2,31
1,5
2,37
2,32
2,92
2,51
2,4
2,07
1,8
2,6
2,12
2,1
2,04
1
0,5
0,5
0
0
2 этап
1А группа
3 этап
4 этап
1В группа
1С група
5 этап
3 группа
2 этап
2А группа
3 этап
2В группа
4 этап
2С група
5 этап
4 группа

47. ДИНАМИКА СПОНТАННЫХ ОМБ (КФГ) в исследуемых группах * - р<0,05

ДИНАМИКА СПОНТАННЫХ ОМБ (КФГ) в исследуемых
группах * - р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст
2,5
3
2,56
2,5
2
1,94
1,5
1,86
1,25
1,3
1
2,24
1,53
1,52
1,48
2
1,97
1,67
1,5
1,69
1,611,54
1,29
1,25
1
2,16
1,88
1,28
1,11*
2,38
0,5
1,74
1,53
1,28
2,15
2,05
1,75
1,71
1,29
1,5
1,48
1,42
0,5
0
2 этап
3 этап
1А группа
1С группа
3 этап
4 этап
1В группа
3 группа
0
2 этап
3 этап
2А группа
2С группа
4 этап
2В группа
4 группа
5 этап

48. Спасибо за внимание!