Особенности анестезии в торакальной и в абдоминальной хирургии у детей

1. Особливості анестезії в торакальній та в абдомінальній хірургії у дітей. Особливості анестезії під час ортопедичних та травматологічних,

Особливості анестезії в торакальній
та в абдомінальній хірургії у дітей.
Особливості анестезії під час
ортопедичних та травматологічних,
урологічних операцій.
Раціональне сполучення препаратів в
дитячій анестезіології
(2016-2017 уч.год)
Профессор Курочкин М.Ю.

2. ЦЕЛЬ АНЕСТЕЗИИ

1. Для пациента и его родителей:
- лишить их неприятных переживаний
2. Для хирурга:
- больной неподвижен,
- его мышечный тонус снижен
3. Для анестезиолога:
- адекватность анестезии (компонентность)
- сокращение влияния операции и анестезии
пациента
на
(Лекманов А.У., 2005)

3. Основные принципы современной анестезиологии

Эффективность
– максимум желаемого
эффекта при минимальных концентрациях
Надежность – гарантия качества анестезии
Безопасность – препараты должны обладать
минимальным побочным эффектом
Комфортность для пациента – он не должен
испытывать неприятных ощущений
В.В.Лихванцев Агнестезия в малоинвазивной хирургии. М., 2005

4. Поддержание нормотермии

Согревание
и увлажнение
дыхательных путей;
Кожное согревание;
Согревание внутривенных
жидкостей;
Подогревание промывающих
дезинфицирующих растворов.

5.

ВАЖНОСТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО
СОГРЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ
1. Теплоотдача через дыхательные пути составляет
10-15% общей теплоотдачи.
2. При ИВЛ дыхательная смесь поступает в легкие,
минуя естественные дыхательные пути, где должно
произойти ее согревание, очищение и увлажнение.
3. ИВЛ газами комнатной температуры уменьшает
тепловой баланс на 25 ккал/час, или 40% от общей
теплопродукции.
Genntielello LM et coll., J.of Travma, 1992, 30,12,1436-49.

6.

Кетамин в детском возрасте является одним
из предпочтительных препаратов для
выполнения премедикации, так как он
может быть введен внутримышечно и
перорально, а также ректально (1, 2),
интранозально (3, 4) и, конечно же
внутривенно (5).
1.
2.
3.
4.
5.
Marhofer P, Freitag H, Hochtl A, et al. S(þ)-Ketamine for rectal premedication in children. Anesth
Analg 2001; 92:62–65.
Tanaka M, Masayoshi S, Atsushi S, Nishikawa T. Reevaluation of rectal ketamine
premedication in children: comparison with rectal midazolam. Anesthesiology 2000; 93:1217–
1224.
Weber F, Wulf H, Saeidi G. Premedication with nasal s-ketamine and midazolam provides
good conditions for induction of anesthesia in preschool children. Can J Anaesth 2003;
50:470–475.
Diaz JH. Intranasal ketamine preinduction of paediatric outpatients. Paediatr Anaesth 1997;
7:273–278.
Barbi E, Marchetti F, Gerarduzzi T, et al. Pretreatment with intravenous ketamine reduces
propofol injection pain. Paediatr Anaesth 2003; 13:764–768.

7.

Однокомпонентный внутривенный кетаминовый наркоз в
педиатрических клиниках должен использоваться только в
условиях оказания неотложной помощи при хирургических
манипуляциях продолжительностью не более 15-20 минут.
При решении проведения кетаминового мононаркоза
следует руководствоваться следующими методическими
рекомендациями:
Кетамин, как единственный анестетик может
применяться при обезболивании только при
кратковременных хирургических манипуляциях в условиях
оказания неотложной помощи.
Кетамин, как единственный анестетик не может
применяться для обезболивания оперативных
вмешательств, продолжительностью более 20 минут, а
также при полосных и костно-пластических операциях.
Внутримышечный путь введения анестетика значительно
облегчает проведение общего обезболивания детского
возраста и обеспечивает достижение хирургического
уровня обезболивания без угнетения спонтанного дыхания.
Обязательным компонентом кетаминового обезболивания
должен являться бензодиазепин для уменьшения
галюцинногенного эффекта препарата.

8. Токсическое влияние Кетамина на развивающийся мозг. 

Литературный источник
Эффект действие
Olney J.W., Labruyere J., Price M.T.
Pathological changes induced in
cerebrocortical neurons by phencyclidine
and related drugs. Science 1989; 244:
1360-1362.
У взрослы крыс Кетамин в дозе 40
мг/кг вызывал цитопатологические
изменения (вакуолизация
цитоплазмы нейронов) в
цереброкортикальных нейрона
Olney J.W., Labruyere J., Price M.T.
Pathological changes induced in
cerebrocortical neurons by
phencyclidine and related drugs.
Science 1989; 244: 1360-1362.
Семь подкожных инъекций
кетамина (20 мг/кг в каждой дозе),
введенные с равными интервалами
времени в течение 9 часов,
вызывали большую апоптическую
нейродегенерацию у 7-дневных
крысят.
Scallet A.C., Divine R., Wang C. et
al. Ketamine-induced neurotoxicity
in prenatal rhesus monkeys:
distribution of neuronal damage. Soc
Neurosci Abst 2005: 251.15.
Кетамин вызывал обширную гибель
нейронов в коре головного мозга у
плодов макак-резус, когда матерям
в течение 24 часов назначался этот
анестетик

9. Токсическое влияние Кетамина на развивающийся мозг. 

Литературный источник
Эффект действие
Scallet A.C., Divine R., Wang C. et al.
Ketamine-induced neurotoxicity in
prenatal rhesus monkeys: distribution of
neuronal damage. Soc Neurosci Abst
2005: 251.15.
Умеренное воздействие кетамином
может запустить апоптоз в
развивающемся головном мозге мыши
Webb S.J., Monk C.S., Nelson C.A.
Mechanisms of postnatal neurobiological
development: implications for human
development. Dev Neuropsychol 2001;
19: 147-171.
Кетамин вмешивается в тонко
настроенные молекулярные
механизмы, управляющие
формированием дендритной
структуры нейронов в развивающемся
головном мозге, что может приводить
к устойчивой дисфункции ЦНС
Vutskits L., Gascon E., Tassonyi E., Kiss
J.Z. Effect of ketamine on dendritic
arbor development and survival of
immature GABAergic neurons in vitro.
Toxicol Sci 2006; e-pub ahead.
Назначение кетамина в течение 1
часа было достаточно для запуска
значимого апоптоза ГАМК-эргических
нейронов

10. Токсическое влияние Кетамина на развивающийся мозг. 

Литературный источник
Эффект действие
Tso M.M., Blatchford K.L., Callado L.F. et
al. Stereoselective effects of ketamine on
dopamine, serotonin and noradrenaline
release and uptake in rat brain slices.
Neurochem Int 2004; 44: 1-7.
Кетамин индуцирует высвобождение
допамина, серотонина и норадреналина в
головном мозг. Анестетик также
вмешивается в ре-поглощение этих
аминов из внеклеточного пространства,
подавляя моноамин-содержащие
переносчикие
McKittrick C.R., Magarinos A.M., Blanchard
D.C. et al. Chronic social stress reduces
dendritic arbors in CA3 of hippocampus and
decreases binding to serotonin transporter
sites. Synapse 2000; 36: 85-94.
Запускает широкую нейродегенерацию у
грызунов и блокаду переносчика
серотонина, которая в свою очередь
снижает сложность структурной
архитектуры дендритов пирамидных
нейронов гиппокампа
Keilhoff G., Bernstein H.G., Becker A. et
al. Increased neurogenesis in a rat
ketamine model of schizophrenia. Biol
Psychiatry 2004; 56: 317-322.
Наблюдаются потенциально
неблагоприятные эффекты кетамина на
пролиферацию предшественников
нейронов и миграцию клеток.

11. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ

1. Подходящая фармакокинетика - а не привычка;
2. Удобство приема – для ребенка, а не врача;
3. Приемлемый побочный эффект- а не тем, что есть и
к чему привык врач;
4. Приемлемое соотношение
стоимость/
эффективность – а не «чем дешевле, тем лучше».

12.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА
ПРЕПАРАТОВ
1.
Улучшенная фармакокинетика
2. Быстрое начало действия
3. Быстрое окончание действия
4. Улучшенная фармакодинамика
5. Новые возможности системы
введения

13.

ТВА
СПЕЦИФИЧНОСТЬ
ДЕЙСТВИЯ
ПОЛИПРАГМАЗИЯ
ИА
КОНЦЕПЦИЯ
«ВСЕ В ОДНОМ»
НЕСПЕЦИФИЧНОСТЬ

14.

ВЫГОДНЫЕ
СТОРОНЫ
ИА
Анафилактоидные р-ции
редки
ТВА
Нет боли при венепункции
(если не нужна в\в линия)
Предсказуемая
фармакокинетика и
фармакодинамика
Нет аккумуляции
Все средства в одном
Лучше дыхание в
послеоперционном периоде
Быстрое начало
Нет раздражения ДП
Нет загрязнения операционной
Нет злокачественной гипертермии
Предсказуемая фармакокинетика и
фармакодинамика
Нет гепатитов
Сердечные аритмии редки
Специфичность действия
Меньше кардиодепрессии, чем у
ингаляционных (опиоиды)
Меньше риск гипоксии
(в сравнении с N20)
Меньше дрожь и п\о боль
Простое оборудование

15. Эволюция ингаляционных анестетиков

1972
Клинические
преимущества
Изофлуран
o
1956
Галотан
o
Эфир
1974
Севофлуран
o
o
1846
Увеличение стоимости

16. ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ В РОССИИ (Лекманов А.У. 2003)

80%
40%
0%
80 %
ИЗОФЛУРАН
ЭНФЛЮРАН
ГАЛОТАН

17. «Our own blood is still the best thing to have in our veins» (резюме)

Переливание препаратов крови
у детей
it appears rational to transfuse as
much as necessary, and as little as
possible» - кажется
рациональным переливать
столько сколько необходимо и
поменьше, если возможно!
«

18. Методики сохранения крови

Мероприятия до операции
Препараты для уменьшения (профилактики)
предоперационной анемии
Мероприятия во время операции
Профилактика кровопотери (качество операции)
Профилактика/уменьшение потребности в переливании крови
Препараты, влияющие на гемостаз и
уменьшающие кровопотерю
ASA Practice Guidelines for Perioperative BT 2006

19. ПРОГРАММА СТИМУЛЯЦИИ ЭРИТРОПОЭЗА У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПЛАНОВОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Анемия до оперативного вмешательства
Концентрация гемоглобина меньше 110–130 г/л
не воспринимается как анемия хирургами,
озабоченными выполнением операции.
Критерии анемии ВОЗ у детей– уровень
гемоглобина < 120 г/л

20. Применение транэксамовой к-ты для профилактики интраоперационной кровопотери

: Spine. 2008 Nov 15;33(24):2577-80. Links
Efficacy and safety of prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery: a
prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Elwatidy S, Jamjoom Z, Elgamal E, Zakaria A, Turkistani A, El-Dawlatly A.
Division of Neurosurgery, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia. [email protected]
STUDY DESIGN: This is a double blind randomized placebo controlled study, after obtaining approval of ethics
committee in the hospital and informed written consent, 64 patients were randomized equally into 2 groups
(tranexamic acid (TA) and placebo). OBJECTIVE: To evaluate efficacy and safety of large doses of TA on blood
loss during spinal operations. SUMMARY OF BACKGROUND DATA: Blood loss associated with spinal operations is a
common potential cause of morbidity and often requires blood transfusion which subject patients to the known
risks of blood transfusion including transmission of diseases. TA is used routinely to reduce bleeding in cardiac,
orthopaedic, and hepatic surgery, however, its use in neurosurgery is uncommon and only few studies reported
the use of antifibrinolytic drugs in spine surgery. METHODS: Sixty-four consecutive patients undergoing spinal
surgery with expected significant blood loss at King Khalid University Hospital between June 2005 and December
2006 were randomly assigned to 2 groups, TA and placebo. Shortly after the induction of anesthesia, patients
received either TA or placebo as a loading dose of 2 g (for adults) or 30 mg/kg (for children), followed
immediately by continuous infusion of 100 mg/h (for adults) or 1 mg/kg/h (for children) during surgery and for
5 hours after the operation. Outcome measures included total (i.e., intraoperative and postoperative) blood
loss, amount of blood transfusion, as well as postoperative hemoglobin, and hematocrite levels. The data were
analyzed by means of Statistical Package for the Social Science Version 12.0. The results were presented as
mean +/- SD. Independent Student t test was used to compare the 2 groups and differences were considered
significant if the P-value was <0.05. RESULTS: There were 39 males and 25 females, ranging in age from 4 to 86
years with a mean of 51 and median of 56 years. Eighteen patients had multilevel anterior cervical discectomies
with or without internal fixation, 22 patients had decompressive surgery (12 laminectomies and 10
intersegmental decompressions) for multiseg- ment spinal stenosis, 15 patients had laminectomy with posterior
spinal fixation, and remaining 9 patients had laminectomy and excision of spinal tumor. Statistical analysis
showed no significant differences between the 2 study groups with regard to age, sex, weight, preoperative
hemoglobin, and hematocrite levels, type of surgery, as well as operative time. In contrast, patients who
received TA had 49% reduction of blood loss (P < 0.007) and required 80% less blood transfusion (P < 0.008) than
patients who received placebo. The hospital stay was shorter in the TA group, but it did not achieve statistical
significance. There were no complications related to the use of large doses of TA in this study. CONCLUSIONS:
Prophylactic use of large doses of TA provides an effective, safe, and cheap method for reducing blood loss
during and after spinal operations. Hence, TAmay help in reducing not only transfusion related complications but
also operative expenses. Considering the limited number of patients in this study, our results need, however, to
be validated on a larger number of patients, probably in a multicenter study.
PMID: 19011538 [PubMed - indexed for MEDLINE]

21.

Применение апротининов для профилактики
кровопотери у детей
: Eur Spine J. 2008 Dec;17(12):1671-5. Epub 2008 Sep 27. Links
Aprotinin in pediatric neuromuscular scoliosis surgery.
Kasimian S, Skaggs DL, Sankar WN, Farlo J, Goodarzi M, Tolo VT.
Children's Hospital Los Angeles, 4650 Sunset Boulevard #69, Los Angeles, CA, 90027, USA.
Reduction of blood transfusions in patients with neuromuscular scoliosis can decrease potential
complications such as immune suppression, infection, hemolytic reaction and viral transmission. Aprotinin
(Trasylol), Bayer), an antifibrinolytic, has proven to be effective in reducing blood loss in cardiac and
liver surgery, but little data exists in patients undergoing spinal fusion for neuromuscular scoliosis. The
purpose of this study was to evaluate the safety and efficacy of aprotinin in pediatric neuromuscular
scoliosis patients undergoing spinal fusion. The medical records of all patients undergoing initial spinal
fusions for neuromuscular scoliosis between January 1999 and March 2003 were reviewed to determine
demographic data, perioperative data, wound drainage and number of transfusion required. Cases were
compared to a matched group of historical controls. We had 14 patients in the aprotinin group and 17 in
the control group. Total blood loss in the aprotinin group was significantly lower compared to the control
group (715 vs. 2,110 ml; P = 0.007). Significantly less blood loss occurred in the aprotinin group when
blood loss per kilogram was evaluated as well (23 vs. 60 ml/kg, respectively; P = 0.002). Intra-operative
packed red blood cell (PRBC) transfusions were also significantly lower in the aprotinin group (1.25 vs.
3.16 units; P = 0.001). No clinical evidence of anaphylaxis, deep vein thrombosis (DVT) or renal failure
was observed in the aprotinin group. After considering the price of drug therapy, operating room time,
and the cost of blood products, the use of aprotinin saved an average of $8,577 per patient. In our series,
the use of aprotinin resulted in decreased blood loss and a decreased rate of transfusions in children with
neuromuscular scoliosis undergoing extensive spinal fusion. At out institution, the use of aprotinin is safe
and cost effective for patients with neuromuscular scoliosis.

22.

Использование
апротинина
и
транэксамовой
к-ты
у
детей
значительно
уменьшает
риск
переливания эритроцитов. Результаты
недостаточны
для
оценки
безопасности. Необходимы большие
рандомизированные исследования для
определения оптимальных режимов,
оценки безопасности и эффективности.

23. АПРОТИНИНЫ

ГОРДОКС или КОНТРИКАЛ?

24. ГОРДОКС или КОНТРИКАЛ?

Активность АПРОТИНИНА выражается в
калликреининактивирующих единицах (КИЕ) или
антитрипсиновых единицах (АТрЕ)
Активность АПРОТИНИНА в препарате ГОРДОКС
указана в КИЕ
Активность АПРОТИНИНА в препарате КОНТРИКАЛ
- в АТрЕ
1 АтрЕ = 1,33 КИЕ *
1 КИЕ = 0,75 АТрЕ
1ампула ГОРДОКСА (100 000 Ед) = 7,5 флак.
КОНТРИКАЛА (10 000 Ед)
1флакон ГОРДОКСА (500 000 Ед) = 37,5 флак.
КОНТРИКАЛА (10 000 Ед)
*справочник «ВИДАЛЬ» -2002, стр. Б-296-297.

25. Дозировки апротининов у детей

Гордокс
– 20000 КИЕ/кг;
Контрикал
– 14000 АТрЕ/кг

26. ВЫВОДЫ

1.
2.
Стоимость суточной дозы АПРОТИНИНА в
виде препарата ГОРДОКС ниже аналогичной
суточной дозы препарата КОНТРИКАЛ – в 2,4
раза, если речь идет о форме ГОРДОКСА в
ампулах по 100 000 Ед и в 3 раза если о
форме 500 000 Ед во флаконах!!!
Практическое использование препарата
КОНТРИКАЛ более трудоемкое: в сутки
медицинская сестра должна приготовить 10
и более иньекционных растворов из сухого
порошка и растворителя. Существующие
формы выпуска препарата ГОРДОКС этого
недостатка лишены.

27. Нерешенные вопросы

Целевой
уровень гемоглобина
или целевой транспорт
кислорода?
Целевые показатели
метаболизма (бикарбонат
плазмы, лактат…)?

28. Цель адекватного операционного кровезамещения

Поддержание
необходимой волемии
Поддержание оптимальных параметров
кислородного транспорта (доставка и потребление кислорода, а также тканевой
экстракции.
Показанием к трансфузии эритроцитарной
массы, как правило, является снижение
показателя гематокрита менее 27%.

29. Основные контрольные показатели гемостаза и способ их коррекции при оперативных вмешательствах у детей от 2 до 12 лет

Контрольные
Объем
показатели
кровопотери
% ОЦК
ОЦК < 100%
15 – 30
Способ коррекции
1. Коррекция содержания интерстициальной жидкости и
дефицита электролитов введением сбалансированных
растворов кристалоидов. Замещение потери объема 6%
раствором ГЭК.
2. То же, что в п.1 и дополнительно замещение потери
объема 6% или 10% раствором ГЭК, коррекция гемостаза
введением эритроцитарной массы, с\з плазмы.
50
Ht< 27%
75
Общий белок
сыворотки < 50 г/л.
Альбумин < 15 - 25
г/л. Плазматические факторы свертывания крови
< 35%.
3. То же, что в п. 2 и дополнительно по показаниям
коррекции гемостаза введением альбумина, препаратов
плазматических факторов свертывания крови, а при их
отсутствии – с/з плазма и малых доз гепарина
Тромбоциты
< 50000/мм3
4. То же, что в п. 3 и дополнительно коррекция гемостаза
введением концентрата тромбоцитов
100
Лекманов А.У., с соавт. 2000

30. Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:

- острый синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС);
- острая массивная кровопотеря (более 30% объема
циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и
ДВС-синдрома;
- болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции
плазменных факторов свертывания и, соответственно, их
дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит,
цирроз печени);
- передозировка антикоагулянтов непрямого действия
(дикумарин и другие);
- при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с
тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь
Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВСсиндроме;
- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных
физиологических антикоагулянтов. ПТВ > в 1,5 раза..
Murray D, Pennell B, Olson J. Transfusion 39:56,1999.

31. Основные положения в базовой терапии кровопотери:

1. Поддержание режима гемодилюции (уровень показателя
гематокрите не выше 30%);
2. Препаратом выбора для инфузии при операциях является
раствор на основе гидроксиэтилированного
крахмала
(ГЭК 6% и 10%). При этом многократно сокращаются по
показания к применению препаратов донорской крови.
3. Применение препаратов донорской крови должно
проводиться только по строгим показаниям. Показанием к
трансфузии эритроцитарной массы, как правило, является
снижение показателя гематокрита менее 27%. С/з плазма
показана только при значимых нарушениях гемокоагуляции, её
не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего
раствора и источника белка. Показанием для инфузии
растворов альбумина является снижение его в сыворотке
ниже 25 г/л.

32. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) у детей

Определение
Нозокомиальная
пневмония:
Развивается позже 48 часов после госпитализации
Признаков не было на момент госпитализации
Пациент не находился в инкубационном периоде
Вентилятор-ассоциированная пневмония
– пневмония
развивающаяся после 48 часов ИВЛ, признаков которой не
было в момент интубации
Белобородов В.Б., 2007

33. Частота встречаемости ВАП в педиатрических отделениях интенсивной терапии

F Grasso, G Chidini, L Napolitano and E Calderini
Critical Care 2004, 8(Suppl :P209doi:10.1186/cc2676
37%
Michael Jan Shaw Posted 05/17/2005
8% 36,3%
Lopriore E, Markhorst DG, Gemke RJBJ.
Intensive Care Med 2002; 28: 763-767.
37,5%
Alexis M. Elward, MD, David K. Warren, MD and Victoria J.
Fraser, MD PEDIATRICS Vol. 109 No. 5 May 2002, pp. 758764
Мардганиев Э.А., Миронов П.И., Руднов В.А.,
Анестезиология и реаниматология, №1, 2006, с. 34-38
3,3%
16,7%

34. Частота встречаемости ВАП в педиатрических отделениях интенсивной терапии на 1000 дней вентиляции

Cordero L., et.al.
J. Perinatol. – 2001.v.21.p 535-648
Pater J.C., et.al.
Crit. Care Med. – 2000. v.28. p. 3530-3533
Alexis M., et.al.
Pediatrics. - V. 109 No. 5 May 2002, pp. 758764
National Nasocomial Infections Surveilance
(NNIS) Report
Am. J. Infect. Control. – 1997. v.25. p.477-487
11,4 - 79,6%

35. Клинические критерии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей

Появление
легочных инфильтратов на
рентгенограмме после 48 часов с момента
начала ИВЛ,
Наличие двух из представленных ниже
симптомов:
- температура тела выше 38°С или ниже 36°С;
- лейкоциты выше 10 000/мм³ или ниже
4000/мм³;
- гнойный характер мокроты нижних
дыхательных путей;
- снижение РаО2.
Grossman R.F., Fein A.// Chest.-2000.-V.118 – P.117-181

36. Оценка надежности, прогностичности и отношения правдоподобия для клинических критериев диагностики ВАП

Параметр
Точка
разделения
Чувствительность,
%
Специфичность, %
Прогностичность
положительного
Результата, %
Прогностичность
отрицательного
результата, %
Отношение
правдоподобия
для положительного
результата
Температура,
С°
Лейкоциты
(10000/мл)
Гнойная
мокрота
< 36,0 >
38,0
55
50
50
50
1,1
< 4 > 10
80
60
66,7
75
2
+/++
100
0
58,8
100
1,43
Нет
50
87,5
80
63,6
4
Снижение
РаО2
Мардганиев Э.А., Миронов П.И., Руднов В.А. 2006,

37. Микробиология ВАП у детей

Микроорганизм
n (%) (N = 34)
Pseudomonas aeruginosa
10 (29.4)
Klebsiella pneumoniae
5 (14.7)
Staphylococcus aureus
4 (11.8)
Yeast
3 (8.8)
Haemophilus influenzae
3 (8.8)
Streptococcus pneumoniae
2 (5.9)
Enterobacter species
2 (5.9)
Enterococcus
2 (5.9)
Serratia marcescens
1 (2.9)
Stenotrophomonas maltophilia
1 (2.9)
Escherichia coli
1 (2.9)
Alexis M. Elward et.al. Pediatrics. V.109 , 5, 2002, p. 758-764

38. Частота выделения возбудителей из БАЛ и эндотрахеальных аспиратов (Бачинская Е.Н., Белобородова Н.В., Вострикова Т.Ю. 2005)

%
23 из 45
60
14 из 40
50
40
51
30
35
20
10
0
Бронхоальвеолярный лаваж
Эндотрахеальная аспирация

39. Длительность ИВЛ и летальность больных с ВАП (n=141), которым проводилась и не проводилась бронхоскопия

%
Продолжительность
вентиляции не
изменилась
35
30
25
20
15
10
5
0
проводилась не проводилась
Heytand DK, Cook DJ, et.al. CHEST. 1999

40. Протокол лечения ВАП

Карбапенем
Ванкомицин
Фторхинолон
Подозрение
ВАП
1. Комбинированная АБТ с учетом
резистентности флоры отделения
2. Модификация
лечения в течение
48 часов на основе
микробиологических
данных
3. Определение критериев
продолжительности лечения
Белобородов В.Б. 2007; Ibrahim et al. Crit Care Med 2001;29:1109–1115

41. Эффективность использования кислотоподавляющих препаратов на профилактику ВАП у детей: (A) – частота встречаемости, (В) высеваемости Грамм

%
12
10 13
8
6
4
2
0
90
80
70
60
50
40
6
3
в
а то
ар
еп
пр
n=53
без
e
fat
ral
suc
in
itid
ran
n=54
А
30
20
10
0
В
R
S
нет
n=48
Lopriore E, Markhorst DG, Gemke RJBJ. Crit.Care.Med., 2002

42. Частота встречаемости ВАП при проведении оральной декантаминационной терапии

%
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
PLAC
CHX
Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al.
Am J Respir Crit Care Med. 2006 173(12):1348-5.

43. Сравнительная эффективность хлоргексидина и хлоргексидина/колистина на частоту возникновения ВАП

40
35
30
25
20
15
CHX
CHX|Col
10
5
0
Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al.
Am J Respir Crit Care Med. 2006 173(12):1348-5.

44. Директивные действия для профилактики ВАП

Dodek P et.al. Evidence-based clinical practice
guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia.
Ann Intern Med 2004, 141:305-313.
Преимущественная интубация через рот. 0.05% р-р метилперидина
Регулярная смена воздухо - проводящих
хлорид,
коммуникаций.
1.5% р-р перекиси
Замкнутые эндотрахеальные
водорода,
отсасывающие системы.
0.12% chlorhexidine
Оптимальное согревание и увлажнение
gluconate,
вдыхаемого воздуха или использование
витамин E,
влагосберегающих фильтров.
кокосовое масло,
Еженедельная замена увлажнителей.
и спиртовое оральное
Возвышенное положение больного.
моющее средство.
Активное дренирование секрета из
области голосовой щели.
Chlebicki MP, Safdar N. Topical chlorhexidine
for prevention of ventilator-associated pneumonia:
a meta-analysis. Crit Care Med. 2007 Feb;35(2):595-602.