Особенности выбора антибактериальной терапии при острых инфекциях верхних дыхательных путей у детей в эпоху глобальной

1. ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ В ЭПОХУ ГЛОБАЛЬНОЙ

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Татьяна Владимировна Спичак
доктор медицинских наук, профессор,
эксперт Альянса клинических
химиотерапевтов и микробиологов
Петрозаводск, 13 ноября 2019г.

2. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

• Средняя заболеваемость ОРВИ в РФ за
период 2009-2018гг. составила 20 907,74 на
100 тыс. населения
• Наибольшее количество случаев ОРВИ
приходится на детей до 17 лет (71,7%),
среди заболевших преобладают дети 1-2
года жизни (112 981, 86 на 100 тыс.
населения)
Гос. доклад.-М.:Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, 2019

3. ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АБ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Нозологи
ческая
форма
ОРВИ
(неосл.
форма)
ОСО
О.
тонзиллит
О.
риносину
сит
О.
бронхит
Частота
АБ
терапии (в
%)
59,6
81,9
94,5
95,5
96,0
С.А. Рачина, Р.С. Козлов, В.К. Таточенко и др.,
Клиническая фармакология и терапия. 2016

4. ОШИБКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Необоснованное
использование
АБ
Неправильный
выбор АБ
РОСТ
устойчивости
возбудителей
Использование
АБ широкого
спектра
Неадекватность
дозы АБ

5. ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ В 6 СТРАНАХ ( на одного ребенка в год)

Youngster I, Avorn J, Belleudi V, Cantarutti A, Diez-Domingo J. et al. Antibiotic
Use in Children- Across-National Analysis of 6 Countries. The Journal of Pediatrics
http://dx.doi.org 10.1016/j.jpeds. 2016. 11.027

6. ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АБ РАЗНЫХ ГРУПП У ДЕТЕЙ ЗА РУБЕЖОМ в 2008-2012

Возр
в
годах
0-12
Страна
Число
курсов АБ
Амоксиц
иллин
(%)
Амокси
циллин/
клавулан
ат (%)
Макроли
ды I
генера
ции (%)
Макроли
ды II
генера
ции (%)
Цефалос
порины
(%)
США
5 951 671
31.8
8.5
0.1
25.0
26.4
Корея
31 658 489
9.8
44.8
0.5
17.5
26.2
Италия
(Л)
3 877 481
8.5
40.9
0.0
24.1
25.8
Италия
(П)
645 858
26.5
30.6
0.1
21.3
21.3
Германия
10 234 801
39.6
2.2
9.2
11.7
35.2
Испания
2 731 831
25.3
35.1
0.3
18.6
20.1
Норвегия
1 267 443
64.8
0.1
15.8
5.5
1.7
ВСЕГО
56 367 574
19.6
31.3
2.3
17.5
26.9
Youngster I, Avorn J, Belleudi V, Cantarutti A, Diez-Domingo J. et al. Antibiotic Use
in Children- Across-National Analysis of 6 Countries. The Journal of Pediatrics
http://dx.doi.org 10.1016/j.jpeds. 2016. 11.027

7. ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ВРАЧАМИ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ У ДЕТЕЙ С ОРЗ (по результатам исследования PATRIOT, 2014)

• ПРЕПАРАТ
ПРЕПАРАТ ЧАСТОТА
Аминопе
ницилли
ны
Макроли
ды
Цефалос
порины
Другие
НАЗНАЧЕНИЙ
Амоксициллин
32,6%
Амоксициллин/
клавуланат
26,8%
Азитромицин
18,6%
Цефиксим
6,3%
Цефотаксим
5,1%
Цефтриаксон
2,3%
Цефазолин
1,6%
Мидекамицин
1,5%

8. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ АНТИБИОТИКОВ

• Направлены
на
преодоление
роста
антибиотикорезистентности
возбудителей
и
повышение эффективности лечения
• Определяют выбор эмпирической АБ терапии при
распространенных
и
наиболее
важных
внебольничных инфекциях
• Опираются на доказанную эффективность и
безопасность АБ, учитывают риск развития и
распространения резистентности
Основной принцип - соблюдение баланса
«пользы и риска» АБ для больного и общества в
целом

9. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ АНТИБИОТИКОВ

АБ первого выбора
• рекомендуются на
основе доступных
доказательств их
эффективности и
безопасности
• АБ с узким спектром
действия
• с положительным
отношением
«польза/риск»
• с потенциально низкой
резистентностью
АБ второго выбора
(альтернативные)
• АБ с более широким
спектром действия
• с менее благоприятным
отношением
«польза/риск»
• с более высокой
потенциальной
резистентностью

10. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ АНТИБИОТИКОВ

• Разрабатывались
в
соответствии с принятыми
правилами
• Учитывались
общемировые
тенденции
роста
резистентности возбудителей
• Учитывались
российские
данные
об
уровне
резистентности возбудителей,
включая
исследования
в
детской популяции

11. ОСНОВНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

S.
pneumoniae
ОСО
ОБРС
H.
influenzae
ОСО
ОБРС
S. pyogenes
Острый
стрептокок
ковый
тонзиллит
M.
catarrhalis
ОСО

12. ПРОБЛЕМЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

• Получение надежного биологического материала для
исследования
• Носительство в ротоглотке детей большого числа копатогенов
Авторы
S. Esposito, L.
Terranova, L.
Ruggiero et al.,
2015
М.А. Лазарева,
Т.В. Куличенко,
Н.А.Алябьева и
др, 2015
Возраст детей
(в годах)
Метод
исследования
Носительство S.
pneumoniae (%)
6-17
ПЦР
51.6*
<5
Культуральный
23**
* 27.3% - в ассоциации со S. aureus
** 15% - у неорганизованных детей, 26% - у детей из детских садов, 24% - у детей
из домов ребенка

13. УРОВЕНЬ ОХВАТА ПРОТИВОПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНАЦИЕЙ ДЕТЕЙ В РОССИИ

Сроки
вакцинации/
ревакцинации
ПВ
2 мес., 4,5 мес /
15 мес.
Уровень охвата
Уровень
ПВ детей за 3 года привитых
несвоевремнно
87%
73%
Брико Н.И., с соавт., 2018
DOI: 10.15690/pf.v15i4.1943

14. ИЗМЕНЕНИЯ СЕРОТИПОВ И РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПНЕВМОКОККОВ У ДЕТЕЙ В МОСКВЕ, 2010-2017

Changing serotype distribution and resistance patterns
among pediatric nasopharyngeal pneumococci
collected in Moscow, 2010-2017.
Mayanskiy
N1,
Kulichenko
T2,
Alyabieva
N2 ,
Brzhozovskaya E2, Ponomarenko O2, Savinova T2,
Lazareva A2.
Abstract
Serotype distribution and antimicrobial resistance were
analyzed in 632 nasopharyngeal pneumococcal
isolates collected at a single pediatric center in 20102017 before and following the introduction of the 13valent pneumococcal conjugated vaccine (PCV13) in
Russia in 2014. The mean prevalence of PCV13
serotypes was 77.7% in 2010-2015 with a significant
decline to 58.5% in 2017, which was accompanied by
an elevation in serotype 15B/C prevalence (15.1% in
2017), 66% and 26% of 15B/C-pneumococci related to
ST1025 and ST1262, respectively. The rate of oxacillin,
erythromycin,
and
clindamycin
resistance
has
increased by 15-20 percentage points from 2010 to
2016, approaching a 40-45% prevalence in 2016. The
resistance rates significantly increased over time only in
a group of PCV13 serotypes. The growing resistance
among serotype 14 pneumococci was associated with
expansion of a multidrug-resistant clone of ST143. These
results emphasize the need for close monitoring of the
constantly changing pneumococcal population.
Diagn Microbiol Infect Dis. 2019 Aug;94(4):385-390. doi:
10.1016/j.diagmicrobio.2019.02.010. Epub 2019 Feb 16.
Проведено
ретроспективное
когортное исследование
Проанализированы
изменения
серотипов
и
резистентности
пневмококков
в
632
изолятах
пневмококка,
обнаруженных
в
назофарингеальных
мазках,
полученных от детей до 5 лет с
симптомами ОРИ, в НМИЦ здоровья
детей в 2010-2017гг. (до и после
включения в календарь прививок в
2014г. PCV13)
Результаты:
Средняя
частота
серотипов
пневмококка,
включенных
в
PCV13, в 2010-15гг. составила
77,7% и достоверно снизилась к
2017г. до 58,5%

15. УСТОЙЧИВОСТЬ S. pneumoniae К АНТИБИОТИКАМ В РОССИИ, 2010-2015

35
31,7
30,2
34,1
30
24,3
% штаммов
25
13,06
15
10
5
17,5
16,5
20
4,1
1,6
5,69
12,8
4,4
3,9
3
4,4
4,4
0
0,7
0
* По распределению МПК, критерии CLSI (S <=2; I = 4; R >=8)
** По распределению МПК, проект критериев EUCAST от 02.2018 (S <= 0,5 R > 2; I = 1-2)
*** Маркер резистентности к 16-членным макролидам (джозамицин)
МАКМАХ, НИИАХ. Онлайн платформа анализа данных
резистентности к антимикробным препаратам в России,
критерии EUCAST (версия 1.2 от 05.03.2018):
http://map.antibiotic.ru/
R – резистентные
I – промежуточные

16. АНТИМИКРОБНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ S. pneumoniae у детей, Москва, 2010-2017

Частота полирезистентных штаммов пневмококка
выросла на 15%-20% с 2010г. к 2016г., достигнув 40%45%
Mayanskiy N, Kulichenko T, Alyabieva N, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019
Aug;94(4):385-390. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2019.02.010. Epub 2019 Feb 16

17. КАК ПРЕОДОЛЕТЬ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ S. pneumoniae к ПЕНИЦИЛЛИНАМ

Назначение амоксициллина/клавуланата
– ОШИБКА!
СПОСОБ
ПОКАЗАНИЯ
Увеличить дозу
амоксициллина до 80-90
мг/кг/сут.
Детям из регионов с
высоким уровнем
резистентности пневмококка
Детям из организованных
коллективов с
круглосуточным
пребыванием, в которых
регистрируют резистентные
штаммы пневмококка

18. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ H. influenzae к АБ

Возбудитель
Антибиотик
H. Influenzae*
Амоксициллин
87,77
Амоксициллин/
клавуланат
98,17
Цефиксим
97,55
Цефтибутен
97,32
Чувствительность,
%
* Чувствительность Haemophilus influenza к макролидам с 2018 г. не
рекомендуется определять
МАКМАХ, НИИАХ. Онлайн платформа анализа данных резистентности к
антимикробным препаратам в России, критерии EUCAST (версия 1.2 от
05.03.2018): : http://mapantibiotic.ru

19. Moraxella catarrhalis

Наиболее распространенная структура микробиоты ВДП в
первые 24 мес. жизни ребенка характеризуется ранней
колонизацией M. catarrhalis и др. бактерий, ассоциированных
с носительством H. Influenzae и S. pneumoniae
Biesbroek G, Tsivtsivadze E, Sanders EAM et al.Am J Respir Crit Care Med 2014
Большинство штаммов (>90%) M. catarrhalis вырабатывают
бета-лактамазы
При острых инфекциях ВДП M. catarrhalis обычно находят в
ассоциации со S.pneumoniae или H. influenzae
M.
catarrhalis
имеет
высокую
чувствительность
к
амоксициллину/клавуланату (100%) и ЦС 3-4 поколения
(цефиксим, цефтибутен, цефтазидим, цефтриаксон)
Боронина Л.Г., Саматова Е.В, Блинова С.М.
Клин. Микроб и антимикроб химиотерапия 2017 Lin AX et al. Int J Lab Med 2016

20. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ S. pyogenes К МАКРОЛИДАМ У ДЕТЕЙ

В Италии, Греции, Словакии и Испании и странах Азиатского
континента уровень резистентности S. pyogenes достиг 30%
Esposito S, Lelii M, Tenconi R. et al. Insights into antibiotic use in children with
CAP. In : Aliberty S, Chalmers JD, Pletz MW, eds. Anti-infectives and the Lung [ERS
Monograph]. Sheffield, Europian Respiratory Society, 2017 ; pp. 276288[https://doi.org/10.1183/2312508X.10019416
Возбудитель
Макролиды
S. pyogenes
14-15-членные
16-членные
Уровень
резистентности
16%
10,2%
Катосова Л.К., и др., 2016

21. ВЫВОД ДЛЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

эффективность
макролидных
антибиотиков
снизилась при острых
респираторных
инфекциях у детей
Макролидные антибиотики
• «несут в себе высокий риск
бактериальной
резистентности…»
• «не могут быть использованы
как единственные препараты
для лечения пневмококковых
инфекций
у
детей
при
наличии резистентности
in
vitro или в регионах с
высоким
уровнем
резистентности к ним S.
pneumoniae»
2017 (including the 20th WHO Model
List of Essential Medicines and the 6th
Model List of Essential Medicines for
Children

22. МЕХАНИЗМЫ СДЕРЖИВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ (в ЕВРАЗИЙСКИХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ, 2016)

Определены условия, при которых
• необходимо немедленное назначение АБ
• возможна выжидательная тактика или
• лечение без АБ

23. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

ВОЗРАСТ
< 1 года
< 3 лет
< 7 лет
Частота ОСО (в %)
1-2
раза/год
Многок
ратно
35
65
95
7-8
35
Методические
рекомендации
«Этиопатогенетическая
терапия
заболеваний верхних дыхательных
путей и уха/Под. ред. С.В. Рязанцева,
М.-СПб., 2015

24. ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Возбудители (%)
Авторы
Город,
годы
Метод
S. pn.
H. inf.
S.
pyog.
M.
catar.
S. aur.
Н.А.
Маянский
с соавт,
2015
Москва,
2011-13г
Бак.
исслед.
(n=541)
63
12
26
8
S.
Yatsyshina
N.
Mayanskiy
et al, 2016
Москва,
2011-13г
ПЦР
(n=179)
70.4
17.9
12.3
9.5
16.8
А.Л.
Перова с
соавт., 2012
С.Петер.,
2010-13г
Бак.
исслед.
(n=128)
ПЦР
(n=129)
64.5
20.8
5.5
26.6
4.2
И.Н.
Протасова
с соавт.,
2017
Красно
ярск,
2014-16
Бак.
исслед.
(n=69)
30.2
7.5
17
3.8
17
Бактер.
ассоц.
10
24.6
8.6

25. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕМЕДЛЕННОЙ АБ ТЕРАПИИ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА (Евразийские клинические рекомендации, 2016)

ПРИЗНАК
Болевой
синдром
Перфорация
барабанной
перепонки
НАЗНАЧЕНИЕ АБ
Не влияет в первые 24 ч
Снижает выраженность
на 2-3 день
Снижает вероятность
(NNTB=33)
Контрлатера Снижает вероятность
льный отит
(NNTB=11)
Наибольший эффект от АБ отмечен
у детей до 2 лет, а также при 2стороннем ОСО и оторее
Glasziou P.P. et al. Antibiotics for acute otitis
media in children. Cochrane Database Syst
Rev 2013
ВОЗРАСТ
АНТИБИОТИК
≤6 мес.
Всем детям
> 6 мес.
≤2 года
Двусторонн
Оторея
ий ОСО
и/или
тяжелое*
течение
ОСО
> 2 лет
АНТИБИОТИК
* Тяжелое течение - лихорадка >38C,
выраженный болевой синдром,
персистирование симптомов > 24
ч, несмотря на симптоматическую
терапию

26. ВЫБОР АБ ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ У ДЕТЕЙ

Основной
Терапия
возбудитель Выбора
Препараты
II линии
S. pneumoniae Амоксициллин Амоксициллин/
клавуланат **
H. influenzae вн. 45-90* мг/кг
в 3 приема
вн. 45-60 мг/кг
M. catarrhalis
в 3 приема
Цефтриаксон***
в/м 50-75 мг/кг
1-2 р/сут.
Препараты Примечания
III линии
Джозамицин
вн. 40-50
мг/кг/сут
в 2-3 приема
Азитромицин
вн. 10 мг/кг/сут
в 1 прием
Кларитромиц
ин вн. 15
мг/кг/с
в 2-3 приема
Длительность
терапии - 10 дн.
у детей <5 лет,
5-7 дн. у детей >5
лет
Для
азитромицина –
3 дн.
Для
цефтриаксона
- возможно
однократное
введение

27. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ У ДЕТЕЙ

49 исследований
12 045 детей 3 мес. - 14 лет с
ОСО
Сравнивали терапии при
коротких (2-7 дней) и >7 дней
курсах лечения
Вывод: частота
неэффективности курсов <7 и
>7 дней не отличалась (для
детей <2 лет ОШ 1,09; 95% ДИ 0,761,57; для детей >2 лет ОШ 0,85; 95%
ДИ 0,60-1,21)
Kozyrskyi A et al. Cocgrane
Database Syst Rev 2010; 9:
Cd001095
520 детей 6 мес. - 23 мес. с
ОСО
Сравнивали 10- и 5-дневный
курс амоксициллина/
клавуланата
Вывод: 10-дневный курс АБТ
более эффективен, чем 5дневный (по % детей, сумма
баллов симптомов которых
уменьшалась вдвое по
сравнению с исходным
уровнем: 91% vs 80%)
Hoberman A et al.
N Engl J Med; 2016;

28. ОСТЫЙ РИНОСИНУСИТ

Рентгенограмма придаточных
пазух носа
ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО
РИНОСИНУСИТА
• Этиология в большинстве
случаев вирусная
• ОБРС имеют до 3%
взрослых больных и до 5% детей
• Основными
бактериальными
возбудителями являются S.
pneumoniae, H. influenzae
• АБТ назначают 96% детей с
острым риносинуситом
С.А. Рачина, Р.С. Козлов, В.К.
Таточенко и др., 2016

29. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОБРС У ДЕТЕЙ

• Симптомы инфекции ВДП не купируются или отсутствует
положительная динамика в течение ≥10 дней
• Выраженные симптомы (высокая лихорадка, гнойное
отделяемое из носа, значительное нарушение общего
состояния), имевшиеся на момент начала заболевания,
сохраняются в течение 3-4 дней, и имеется угроза гнойносептических орбитальных процессов или внутричерепных
осложнений
• Симптомы инфекции ВДП полностью или частично
купируются в течение 3-4 дней, однако в течение 10 дней от
момента появления первых симптомов отмечается рецидив
(лихорадка, ринорея, кашель)
Esposito S, Principi N. Italian Society of pediatrics, et al. Guidelines for diagnosis and
treatment of acute and subacute rhinosinusitis in children , 2008.
Chow AW, Benninger MS, Brook I,et al.: IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial
Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012,

30. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ СИНУСИТЕ У ДЕТЕЙ

6th WHO Model List of Essential
Medicines for Children, 2017
Евразийские Клинические
Рекомендации, 2016
Препараты Препараты
II линии
III линии
FIRST CHOISE SECOND
CHOISE
Терапия
выбора
Watchful waiting, symptom
relief and no antibiotic treatment
should be considered as the firstline treatment option
Выжидательная тактика,
АБ только для детей при
сохранении симптоматики >10
дн., при тяжелых симптомах или
ухудшении состояния в течение
3-4 дн.
Amoxicillin
-
Amoxicillin+cla vulanic acid
Амоксицил
лин
Амоксици
ллин/клав
уланат
Цефиксим
Цефтриак
сон
Джозамицин
Азитромицин
Кларитроми
цин

31. ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ

Острый
тонзиллит
имеет
преимущественно
вирусную
этиологию
Острыми
стрептококковыми
тонзиллитами
болеют
дети
старше 3-х лет и молодые
взрослые
АБ назначают 95% детей с острым
тонзиллитом
С.А. Рачина, Р.С. Козлов, В.К. Таточенко и др.,
Клиническая фармакология и терапия. 2016
Лабораторные
маркеры
бактериального воспаления (ОАК,
СРБ, ПКТ) могут быть повышены
при аденовирусном и ЭпштейнБарра вирусном тонзиллите
Дарманян А.С., Бакрадзе М.Д,
Медицинский совет. Педиатрия 2013

32.

33. ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ СТРЕПТОКОККОВОМ ТОНЗИЛЛИТЕ У ДЕТЕЙ (Евразийские рекомендации, 2016)

Основной
возбудитель
Терапия
выбора
Препараты
II линии
S. pyogenes
Амоксициллин
Цефиксим вн.
вн. 45-60 мг/кг в 3 8 мг/кг/сут. в 1приема
2 приема
Феноксиметил
лпенициллин
вн. 25-50 мг в 3-4
приема
Препараты
III линии
Примечания
Джозамицин
вн. 40-50 мг/кг в
2-3 приема
Азитромицин
вн.
12 мг/кг/сут в 1
прием
Кларитромиц
ин вн.
15 мг/кг/сут в 23
Длительность
терапии 10 дн.
Для
азитромицина
– 5 дн.

34. Заключение

• Для лечения острых инфекций ВДП бактериальной
этиологии
препаратом
выбора
остается
амоксициллин, назначаемый в дозах 45-90 мг/ кг/
сут.
• Амоксициллин/клавуланат показан детям из групп
риска.
• Использование макролидов в педиатрической
практике должно быть сокращено и ограничено
применением при атипичных инфекциях
• Клинические
рекомендации
по
выбору
рациональной АБТ должны совершенствоваться и
пересматриваться каждые 3-5 лет в соответствии с
результатами постоянного микробиологического
мониторинга и уровнем микробной резистентности
возбудителей.