Основные лёгочные синдромы

1. Основные лёгочные синдромы

Уплотнение лёгких
Полость в лёгких
Эмфизема лёгких
Жидкость в плевральной полости
(гидроторакс)
5. Газ в плевральной полости (пневмоторакс)
6. Бронхитический
7. Бронхообструктивный
1.
2.
3.
4.

2. Синдром уплотнения лёгких

Сущность:
плотной среды больше,
чем воздушной

3. Синдром уплотнения лёгких

Семиология:
• экссудат в респираторной зоне (плотный при
крупозной пневмонии, жидкий при очаговой
пневмонии, другие заболевания –
туберкулёз, микоз и др.)
• рубцовая ткань (карнификация)
• распад лёгких (без опорожнения) при
абсцессе, гангрене лёгких
• опухоль в лёгких
• ателектаз

4. Синдром уплотнения лёгких

1.
2.
Жалобы: нет
Объективные симптомы:
усиление голосового дрожания и
бронхофонии
перкуторный звук притупленный или
тупой
основной дыхательный шум
бронхиальное дыхание
дополнительные дыхательные шумы:
крепитация
(ослабленное дыхание, влажные хрипы)

5. Синдром уплотнения лёгких

3.
Параклинические исследования:
Рентгенологические симптомы: снижение
пневматизации легочного поля в зоне уплотнения
Компьютерная томография
Бронхография
Вазография, лимфография
Бронхоскопия
Биопсия
Анализ мокроты:
–
Общий анализ
–
Анализ на цитологию
–
Анализ на микрофлору и чувствительность к
АБ

6.

7.

8.

9. Полость в лёгких

Сущность: воздуха больше, чем
плотной ткани на ограниченном
участке
(в полости нет легочной ткани)

10. Полость в лёгких

Семиология:
• абсцесс, гангрена лёгких
• туберкулёзные каверны
• бронхоэктазы
• раковая опухоль с распадом
• кисты, заполненные воздухом

11. Полость в лёгких

I.
II.
Жалобы:
синдром опорожнения
утренний туалет бронхов
постуральный дренаж
Объективно:
усиление голосового дрожания и
бронхофонии
перкуторный звук тимпанический
дыхание бронхиальное
хрипы влажные звучные крупно- и
среднепузырчатые

12.

13.

Постуральный дренаж лечебная процедура,
облегчающая отхождение
бронхиального секрета и
повышающая
продуктивность кашля
путем придания телу
специальных дренажных
положений

14. Полость в лёгких

III. Параклинические исследования:
Рентгенологические симптомы: уточнение
локализации, особенностей стенок,
содержимого полости и её формы
Компьютерная томография
Бронхография
Бронхоскопия
Биопсия
Лабораторные исследования извержений
из лёгких (бактерии, друзы, эластические
волокна…)

15.

16.

17. Эмфизема лёгких

Увеличенный объём воздуха в лёгких при
спонтанном дыхании (смещение
дыхательного объёма в сторону резервного
вдоха) за счёт снижения эластического
напряжения лёгких

18. Эмфизема лёгких

I.
II.
Жалобы:
одышка экспираторная постоянная
Объективно:
тупой эпигастральный угол
бочкообразная грудная клетка
ригидность грудной клетки
инспираторное положение грудной
клетки
горизонтальный ход рёбер
расширение межрёберных промежутков
ундуляция межрёберных промежутков

19. Эмфизема лёгких

перкуторный звук коробочный
нижние границы лёгких опущены
подвижность нижнего края лёгких снижена
дыхание везикулярное ослабленное

20. Эмфизема лёгких

III. Параклинические исследования
Рентгенологические признаки:
– повышение прозрачности лёгочных
полей
– уплощение купола диафрагмы
– развёрнутость костальных синусов
– увеличение ретростернального
пространства

21. Эмфизема лёгких

• горизонтальный ход рёбер
• расширение межрёберных промежутков
• уровень диафрагмы по срединноключичной
линии, счёт спереди VII ребро
• окостенение рёберных хрящей
- уменьшение подвижности диафрагмы
«капельное», «висячее» сердце

22.

23.

24.

25.

26.

27. Функциональные пробы

обструктивный тип нарушения
вентиляционной функции лёгких, снижение
МВЛ, ОФВ1, ФЖЕЛ, МОС 75, СОС 75-85
повышение ООЛ, ФОЕ, ОЕЛ
повышение бронхиального сопротивления
(более 3 см вод ст/л/сек)
снижение эластической тяги лёгких (менее
15 см вод ст)

28. Эмфизема лёгких

острая, хроническая
альвеолярная, интерстициальная
1.
2.
3.
4.
Первичная
Хроническая обструктивная
Викарная
Старческая

29. Жидкость в плевральной полости (гидроторакс)

1.
2.
3.
4.
5.
Виды жидкости
Экссудат
Транссудат
Кровь
Хилёзная
жидкость
Псевдохилёзная
жидкость

30. Жидкость в плевральной полости

I.
II.
Жалобы:
боль при глубоком дыхании
тяжесть в грудной клетке
одышка рестриктивная
кашель сухой редкий слабый
Объективно:
уменьшение дыхательных движений
грудной клетки с больной стороны
выбухание грудной клетки с больной
стороны
выпячивание межрёберных промежутков

31.

↑
Линия Дамуазо
1 – зона тупого перкуторного звука
2 – треугольник Гарлянда
3 – треугольник Раухфуса-Грокко

32. Жидкость в плевральной полости

Ниже линии Дамуазо:
• перкуторный звук тупой
• голосовое дрожание и бронхофония
не проводятся
• дыхательный шум не выслушивается

33. Жидкость в плевральной полости

В треугольнике Гарлянда:
притупленный тимпанит
усиление голосового дрожания и
бронхофонии
бронхиальное дыхание
крепитация

34. Жидкость в плевральной полости

III. Параклинические исследования:
R-графия ОГК – косой уровень жидкости
Лабораторное исследование плевральной
жидкости
транссудат:
удельная плотность 1006 – 1012
белок 0,5 – 2,5 %,
экссудат:
удельная плотность 1018 – 1022
белок – %
положительная проба Ривальта

35.

36.

37. Газ в плевральной полости (пневмоторакс)

В плевральной
полости газ,
отдаляющий лёгкие
от стенки грудной
клетки
Лёгкое находится
в состоянии коллапса

38. Пневмоторакс

Семиология:
• спонтанный и искусственный
пневмоторакс
• распад легочной ткани:
- воспалительный процесс
- туберкулёз
- кистозная гипоплазия
- абсцесс и гангрена лёгкого
- рак лёгких
- ранения
- пневмоторакс

39.

40. Пневмоторакс

I.
II.
Жалобы:
• рестриктивная одышка
Объективно:
• уменьшение дыхательной экскурсии
больной половины грудной клетки
• тимпанический перкуторный звук
• голосовое дрожание и бронхофония
не проводятся
• дыхательный шум не проводится

41. Пневмоторакс

III. Параклинические
исследования:
Рентгенологические
признаки:
лёгкое поджато к корню
между границей лёгкого
и грудной клеткой
нет легочного рисунка

42.

43.

44.

45. Бронхитический синдром

Воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов
(может распространяться на все структуры бронха и
перибронхиальные ткани)
Происходит гиперкриния и
дискриния бронхиальных
желёз

46. Бронхитический синдром

Семиология:
• острый и хронический бронхит
(инфекционные агенты)
• курение
• полютанты
• охлаждение
• алкоголь
• аллергены
• …

47. Бронхитический синдром

Жалобы:
I.
кашель (разнообразие характеристик)
II. Объективно:
осмотр – нет симптомов
перкуссия – нет симптомов
аускультация:
• дыхание везикулярное жёсткое
• везикулярное с удлинённым выдохом
• хрипы сухие низкотональные

48. Бронхитический синдром

III. Параклинические исследования:
Рентгенологические:
–
–
–
деформация рисунка корней лёгких
бронхиальные «муфты»
деформация лёгочного рисунка
Бронхоскопия
Биопсия слизистой бронха – описание
воспаления, гистологическое и
микробиологическое подтверждение
Лабораторное исследование мокроты

49. Кашель (tussis)

- это защитный сложнорефлекторный
сложнорегулируемый акт механического
очищения трахеи, крупных и средних
бронхов форсированным экспираторным
потоком воздуха

50. Механизмы кашля

Рефлексогенные зоны кашлевого рефлекса
Основные:
Гортань, трахея, бронхи и плевра
(в мелких бронхах и паренхиме лёгких
Рецепторов нет)
Дополнительные:
Слизистая оболочка глотки
наружный слуховой проход
пищевод, кишечник
печень, желчевыводящие пути
матка, яичники
Проведение импульса в
дыхательный центр
• Блуждающий нерв
(чувствительные волокна)
N. phrenicus
N. facialis
N. intercostalis

51. Три фазы кашля

1. Вдох различной глубины
и продолжительности
2. Смыкание голосовой щели
и повышение внутригрудного давления
3. Открытие голосовой щели и резкое
сокращение мускулатуры, обеспечивающий
выдох и скелетной мускулатуры (грудной
клетки
и живота)

52. Механизмы кашля

- резкое повышение внутригрудного давления (до 300 мм рт
ст)
- сужение просвета крупных бронхов
и трахеи до узкой щели
Обуславливают экспираторный поток воздуха,
достигающий скорости звука, обеспечивают механическое
очищение дыхательных путей (от бронхов 4-5 порядка,
имеющих хрящевые пластинки)

53. Особенности кашля

Сухой – без мокроты
Влажный – с мокротой
Много мокроты (более 150 мл/сут)
Мало мокроты (менее 150 мл/сут)
С неприятным запахом
Без неприятного запаха
Мокрота слизистая (светлая)
Гнойная (желтая, зеленая)
Пенистая (продукты распада
сурфактанта при отеке легких)
Окрашена кровью (красная,
«ржавая»)

54. Особенности кашля

постоянный
периодический
тихий
сильный
лающий
болезненный

55. Частные синдромы:

Утренний туалет бронхов
• кашель курильщика
• бронхоэктазы
• хронические полости в лёгких
Синдром опорожнения полости
• острый абсцесс лёгких
Постуральный дренаж –
• определенная локализация полостей в лёгких
Кровохарканье (haemophtysis).
Кровохарканье – прожилки крови в мокроте, менее 40 мл крови
Кровотечение (haemoptoe)
Кровотечение - более 40 мл крови

56. Бронхообструктивный синдром

1.
2.
3.
4.
5.
Сужение суммарного просвета бронхов в результате:
Спазма гладкой мускулатуры
Отёка слизистой бронхов (аллергическое, иммунное,
инфекционное воспаление)
Гиперсекреции бронхиальных желёз, повышения вязкости
секрета
Рубцовых изменений стенок бронхов
Клапанной обструкции

57. Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание
дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и
клеточные элементы, обусловливает развитие бронхиальной
гиперреактивности и повторяющиеся обратимые приступы
удушья;
которые связаны с распространённой, но изменяющейся по своей
выраженности обструкцией дыхательных путей в лёгких, которая
часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения

58. Бронхообструктивный синдром при БА

I.
Субьективно. Жалобы:
приступ удушья на выдохе, возникает после контакта с
аллергеном, сопровождается шумным «свистящим»
дыханием, затем приступообразным кашлем с отделением
стекловидной прозрачной мокроты, проходит после
вдыхания бронхолитиков
приступ удушья обратимый
В анамнезе: аллергоз, наследственность, эффект от ГКС
II . Объективно: ортопноэ
острое, преходящее вздутие лёгких
перкуторный звук коробочный
опущение нижних границ лёгких
ограничение подвижности нижнего лёгочного края
везикулярное ослабленное дыхание появляется или
усиливается в клиностатическом положении
хрипы сухие высокие появляются или усиливаются в
клиностатическом положении или при форсированном выдохе

59. Бронхообструктивный синдром при БА

III. Параклинические исследования
Рентгенография ОГК
- эмфизема лёгких
Функциональные пробы
-обструктивный тип нарушения вентиляции
лёгких
ОАК – эозинофилия
ОАМ – эозинофилия, кристаллы Шарко Лейдена,
спирали Куршмана

60. Оценка функции легких Спирометрия: ОФВ1

ОФВ1 – это объем воздуха,
который может выдохнуть
человек за первую секунду
форсированного выдоха.
ОФВ1 – наиболее часто
используемый показатель
при оценке функции легких
у больных БА – отражает
выраженность бронхиальной
обструкции.
Полученный результат
сравнивают с должным (в
%)
ОФВ1 в норме и при
бронхиальной обструкции
Норма
Объем, л
4
Бронхиальная
обструкция
3
2
1
0
1
2
3
Время, с

61. Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции

Диагноз БА вероятен если:
•Через 15-20 минут после
ингаляции
короткодействующего
бронходилататора (обычно
2-агониста сальбутамола
400 мкг) ОФВ1
увеличивается на 12 % и
более
•Такой прирост ОФВ1
служит критерием
обратимости
бронхиальной обструкции
ОФВ1 до и после ингаляции
бронходилататора
Объем, л
Норма
4
После
бронходилат.
3
До бронходилат.
2
1
Прирост
ОФВ1>12%
0
1
2
3
Время, с
*должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят
от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)

62.

Одышка (dyspnoe) –
это затрудненное, мучительное, тягостное
ощущение недостаточности дыхания
Механизм одышки
это восприятие повышенной работы
дыхательной мускулатуры, по
преодолению сопротивления
дыханию

63. Регуляторные механизмы АВД

Механические факторы (эластическое
и неэластическое сопротивление лёгких)
Гуморальные факторы (Ра О2; Ра СО2; рН
крови)
Рефлексы: - Геринга-Брейера
- рефлексы растяжения
в дыхательной мускулатуре
- с хрящевых поверхностей
и суставных сумок суставов
ребер

64.

• ХОБЛ – заболевание, характеризующееся
нарушениями вентиляционной функции по
обструктивному типу, частично обратимому, которое
обычно прогрессирует и связано с повышенным
хроническим воспалительным ответом легких на
действие патогенных частиц или газов.
Федеральные клиничесие рекомендации по
диагностике и лечению ХОБЛ, 2014
ХОБЛ – проявляется кашлем, продукцией мокроты и
нарастающей необратимой одышкой, имеет неуклонно
прогрессирующий характер с исходом в хроническую
дыхательную недостаточность и легочное сердце

65. Факторы риска ХОБЛ

• Оценка анамнеза курения
• индекс курящего человека (ИКЧ) – потенциальная
возможность развития ХОБЛ
• = количество сигарет выкуриваемых в день Х число
месяцев в году
• когда человек курит ИКЧ > 120 – «злостный курильщик»
• Общее количество пачка/лет = количество пачек
сигарет, выкуриваемых в день Х число лет курения
• 10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ
• более 25 пачка/лет – злостный курильщик ХОБЛ
развивается примерно у 15% курящих и около 7% бывших
курильщиков

66. Бронхообструктивный синдром при ХОБЛ

Субьективно. Жалобы: одышка с затрудненным выдохом,
прогрессирующая (ухудшается со временем), медленно
нарастающая с годами, необратимая
I.
одышка необратимая
В анамнезе: курение, неблагоприятная экологическая
обстановка, загрязнение воздуха, производственная
деятельность

67. Бронхообструктивный синдром при ХОБЛ

II . Объективно:
• голосовое дрожание изменено (см ниже)
• чередование перкуторного звука – притупленного (пневмофиброз),
коробочного (эмфизема), легочного (N)
• дыхание соответственно – чередование везикулярного жесткого,
везикулярного ослабленного, везикулярного N
• признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при
аускультации, сухие низкие хрипы, а при БА – сухие высокие)
• признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка,
горизонтальный ход ребер, опущение нижних границ легких,
коробочный перкуторный звук и тд)
• цианоз (при наличии гипоксемии) - признаки ДН
• могут выявляться признаки легочного сердца – усиление II тона
над легочной артерией, увеличение размеров печени по Курлову,
отеки ног и тд
• Отсутствие физикальных изменений не исключает диагноз ХОБЛ

68.

69. Лабораторные исследования при ХОБЛ

• Общий анализ крови:
• Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и
увеличение СОЭ - признак обострения заболевания
• С развитием гипоксемии формируется полицитемический
синдром :
–
–
–
–
–
повышение числа эритроцитов
высокий уровень Hb
низкая СОЭ
повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин
повышенная вязкость крови
• Газы артериальной крови (при снижении SpO 2 менее 92% для
решения вопроса о необходимости длительной кислородотерапии)
• Дыхательная недостаточность определяется при PaO2 менее 8,0
кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения PaCO2 на
уровне моря при вдыхании воздуха

70. Лабораторные исследования при ХОБЛ

• Общий анализ мокроты – увеличение вязкости изменение
цвета мокроты
• Микроскопически выявление повышенного количества
лейкоцитов, эпителия
• Цитологическое исследование мокроты - даѐт информацию
о характере воспалительного процесса и его выраженности, а
также позволяет выявить атипичные клетки (всегда должна
существовать онкологическая настороженность, учитывая
пожилой возраст большинства больных ХОБЛ)
• Исследование мокроты на БК (при подозрении на
туберкулез)
• Исследование мокроты на флору и чувствительность к
антибиотикам (по показаниям) проводится для
идентификации микроорганизмов, если мокрота отделяется
постоянно или она гнойная. Исследование необходимо для
подбора рациональной антибиотикотерапии

71. Методы исследования

Спирография
Рентгенография органов грудной клетки
Определение уровня α1-антитрипсина
Исследование мокроты
Биопсия и брашбиопсия слизистой бронхов
Бодиплетизмография
Компьютерная томография
Сцинтиграфия легких
Эхокардиография

72. Рентгенография органов грудной клетки

• При лѐгкой степени ХОБЛ существенные
рентгенологические изменения, как правило, не
обнаруживаются
• При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения
рентгенография проводится для исключения пневмонии,
спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
• Рентгенография органов грудной клетки даѐт возможность
обнаружить эмфизему (на увеличение объѐма лѐгких
указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на
прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального
контура и увеличение ретростернального пространства на
боковой рентгенограмме)
• Подтверждением наличия эмфиземы может служить
присутствие на рентгенограмме булл (определяемые как
рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с
очень тонкой аркообразной границей

73. Пример рентгенографии органов грудной клетки при ХОБЛ

74. Пример рентгенографии органов грудной клетки при ХОБЛ

Обеднение легочного рисунка, Обеднение легочного рисунка,
расширение ретростернального
гиперинфляция, уплощение
пространства
диафрагмы

75. Спирография

Оценивают следующие основные показатели:
форсированный выдох за первую секунду (OФВ1)
форсированная жизненная ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ)
Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного
имеет место хроническое ограничение воздушного потока или
хроническая обструкция, является постбронходилататорное
снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, причѐм это изменение
регистрируется начиная с I стадии заболевания (лѐгкое течение
ХОБЛ). Обладая высокой степенью воспроизводимости при
правильном выполнении маневра, постбронходилатационный
показатель OФВ1 позволяет мониторировать состояние
бронхиальной проходимости и еѐ вариабельность.
• Бронхиальная обструкция считается хронической, если она
регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года,
несмотря на проводимую терапию
• Проба с бронхолитиком применяется при постановке диагноза и
дифференциальной диагностике – при ХОБЛ прирост ОФВ1
составляет менее 12%

76. СПИРОМЕТРИЯ

• Спирометрия необходима для диагностики ХОБЛ
• Основные параметры:
- ОФВ1- объем форсированного выдоха за 1 сек
- ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
- Индекс Тиффно: ОФВ1/ФЖЕЛ
• Для ХОБЛ характерно:
ОФВ1 <80% от должного
ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) <70%
• Принимаются в расчет ОФВ1 и ФЖЕЛ после пробы с
бронхолитиком

77. Спирометрия

Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70 после пробы с
бронхолитиком
подтверждает
наличие
фиксированной обструкции дыхательных путей и,
следовательно, ХОБЛ
Дозы бронхолитика должны быть достаточными
(400 мкг сальбутамола, 160 мкг ипратропиума
бромида)

78. ЭКГ

• Обнаруживает признаки гипертрофии
правых отделов сердца, признаки такого
осложнения ХОБЛ, как лѐгочное сердце
• Выявление нарушений ритма сердца
• Позволяет исключить кардиальный
генез респираторной симптоматики

79. УЗИ сердца

• Эхкардиография - ЭхоКГ позволяет оценить и
выявить
• признаки лѐгочной гипертензии, дисфункции
правых (а при наличии изменений — и левых)
отделов сердца и определить степень
выраженности лѐгочной гипертензии

80.

ХОБЛ и бронхиальная астма.
Похожие и разные