Плевральный выпот. Лекция для студентов лечебного факультета

1. Плевральный выпот

Лекция для студентов лечебного
факультета

2. Состав плевральной жидкости в норме

•Количество - 0,3 мл/кг массы тела
•В течение 24 часов ПЖ несколько сотен мл
полностью подвергается резорбции
лимфатическими сосудами
•У здоровых лиц в ПЖ содержится небольшое
количество клеток (в основном мезотелиальных,
макрофагов и лимфоцитов) с низким содержанием
белка (0,1 г/л) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
•По сравнению с сывороткой крови в ПЖ выше
концентрация бикарбонатов, ниже содержание
натрия и аналогичное содержание глюкозы

3. АКТУАЛЬНОСТЬ

• Плевральный выпот (ПВ) – один из наиболее
частых патологических синдромов в клинике
внутренних болезней, встречается у 5–10%
больных терапевтических стационаров (Палеев
Н.Р., 2000)
• Частота ПВ неясной этиологии после комплексного
обследования составляет 15% (Maskell N.A., et al.,
2003)
• Летальность от гнойных ПВ достигает 20%
(Balfour-Lynn I.M., et al., 2005)

4. ПРИЧИНЫ ПВ

ПРИЧИНЫ ПВ
Пневмония (29-57%)
Хроническая сердечная недостаточность (38-72%)
Злокачественное поражение плевры (до 20%)
Операции на сердце (АКШ – 40-90%; имплантация
ЭКС)
Синдром Дресслера (1-7%)
Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит
– 40-70% СКВ – 45-56%; саркоидоз – 5-7,5%
ТЭЛА – 10-50%
Уремия (20-58%)
Цирроз печени

5. ПРИЧИНЫ ПВ

• Острый и хронический панкреатит
• Синдром «желтых ногтей»
• Прием лекарственных препаратов (амиодарон,
нитрофурантоин, фенитоин, метотрексат,
карбамазепин, прокаинамид,
пропилтиоурацил, пеницилламин,
гранулоцитарный колониестимулирующий
фактор, циклофосфамид, бромокриптин и др.)

6. Основные причины ПВ (Light R.W., 2001)

Причина
Распространенность
(кол-во случаев в год)
ХСН
Пневмония
Рак легкого
ТЭЛА
Вирусные заболевания
Операции на сердце
Цирроз печени
500000
300000
200000
150000
100000
60000
50000

7. Наиболее частые причины экссудата за период 2002-2007гг. (n=1119)

Опухоли
Туберкулез
7,9%
5,8%
Пневмония
86,3%

8. Причины возникновения транссудата

Болезни
почек 15%
СЗСТ
6%
ТЭЛА
4%
ХСН
75%

9. Причины ПВ по данным аутопсий за 2007 год (n=93)

Болезни почек
Пневмония
8,3%
6,4%
12,8%
42,5%
ТЭЛА
ХСН
29,8%
Опухоли

10. ПАТОГЕНЕЗ ПВ Основные механизмы

ПОВЫШЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНЫХ КАПИЛЛЯРАХ
(СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)
ПОВЫШЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ПРОНИЦАЕМОСТИ
(ПНЕВМОНИЯ)
СНИЖЕНИЕ ВНУТРИЛЕГОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ
(АТЕЛЕКТАЗ)
СНИЖЕНИЕ ОНКОТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ
(ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЯ)
Дополнительные механизмы
Повышение проницаемости плевры (злокачественные опухоли)
Обструкция лимфатического протока (злокачественные опухоли)
Диафрагмальный дефект (печеночный гидроторакс)
Разрыв грудного протока (хилоторакс)

11. Классификация ПВ

По этиологии:
Инфекционные плевриты
Неинфекционные плевриты
По характеру экссудата:
Фибринозные (сухие)
Серозно-фибринозные
Серозные
Гнойные (эмпиема плевры)
Гнилостные
Геморрагические
Эозинофильные
Холестериновые и хилезные

12. Классификация ПВ

По течению:
Острый (до 8 недель)
Хронический (более 8 недель)
По распространенности:
Распространенный
Осумкованный
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕГДА
ЯВЛЯЕТСЯ ВТОРИЧНЫМ, Т.Е. ОСЛОЖНЯЕТ
ТЕЧЕНИЕ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Исключения:
Туберкулез плевры
Мезотелиома плевры
Травматический плевральный выпот

13.

14. АВС-КЛАССИФИКАЦИЯ ППВ (Американский коллегия пульмонологов, 2000)

Кол-во
плевр.
жидкости
Бактериол.
плевр.
жидкости
Биохимич.
показатели
плевр.
жидкости
Риск
неблагоприятного
прогноза
А0:
минимальное
(<10 мм)
Вх: бакт.
результат
неизвестен
Сх: рН
неизвестна
Очень низкий
А1:
небольшое
или умерен.
(>10 мм<1/2
гемиторакса)
В0: бакт.
результат
отрицат.
С0: рН≥7,2
Низкий
Нет
А2: большое
(≥1/2
гемиторакса)
В1: бакт. «+»
Средний
Высокий
Да
Да
С1: рН<7,2
В2 - гной
Дренаж
Нет

15. Стадии и биохимические показатели ППВ

СТАДИЯ
«ПРОСТОЙ»
ППВ
«ОСЛОЖНЕННЫЙ»
ППВ
ЭМПИЕМА
МАКРОСКОПИЧ ХАРАКТЕРИС.ХАР-КА
ТИКА ПЖ
ПРОЗРАЧНАЯ
ПЖ
ПРОЗРАЧНАЯ
или МУТНАЯ
ПЖ
ГНОЙ
КОММЕНТАРИИ
рН>7,2
ЛДГ<1000 МЕ/Л
ГЛЮКОЗА>2,2
ммоль/л
ПОСЕВ «-»
РАЗРЕШАЕТСЯ
ПОД
ВЛИЯНИЕМ
АБТ
рН<7,2
ЛДГ>1000 МЕ/Л
ГЛЮКОЗА<2,2
ммоль/л
ПОСЕВ «+»
ТРЕБУЕТСЯ
ДРЕНАЖ
ПОСЕВ «+»
ТРЕБУЕТСЯ
ДРЕНАЖ

16. ПАТОГЕНЕЗ ППВ (Hamm H., Light R., et al 1997):

• Экссудат - аккумуляция «чистой» плевральной жидкости,
богатой лейкоцитами, в плевральную полость (простой
парапневмонический ПВ)
• Фибринозно-гнойный: депозиция фибрина в плевральной
полости, приводящая к формированию перегородок. В
плевральной
жидкости
увеличивается
количество
лейкоцитов,
плевра
утолщается
(осложненный
парапневмонический ПВ)
• Организация: инфильтрация фибробластами плевральной
полости с утолщением интраплевральных мембран, что
приводит к их утолщению и потери эластичности. В этой
стадии либо наступает санация плевральной полости и
выздоровление, либо развивается эмпиема плевры.

17. Клиническая картина ПВ

• Одышка
• Боль в грудной клетке
• Кашель
• Повышение Т тела
• Кровохарканье
• Похудание
•Травма
• Наличие в анамнезе
злокачественных опухолей
• Операции на сердце
• Притупление/тупость
при перкуссии легких
• Ослабление дыхания
• Отсутствие голосового
дрожания
• Другие отклонения:
асцит, периферические
отеки, признаки
тромбофлебита вен
нижних конечностей

18.

Рентгенограмма ОГК 80-летнего мужчины с прогрессирующей
одышкой и правосторонним ПВ
Liu J X et al. Chest 2010;138:1247-1252
©2010 by American College of Chest Physicians

19.

Аксиальная КТ-грамма без контрастирования
(стрелкой указаны средняя и нижняя доли правого
легкого)
Liu J X et al. Chest 2010;138:1247-1252

20. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ППВ

Течение ППВ может острым (аэробная инфекция) и
хроническим (анаэробная).
Острое течение:
- повышение Т тела
- боль в грудной клетке
- продуктивный кашель
- лейкоцитоз
- одышка
Для анаэробной инфекции характерно постепенное начало:
- похудание
- выраженный лейкоцитоз
- легкая анемия
- предрасположенность к аспирации

21. Клиническая характеристика больных с парапневмоническим плевральным выпотом (ППВ)

• Острое начало заболевания (фебрильная лихорадка,
одышка, боль в грудной клетке) ~ в 70% случаев
• Подострое течение ППВ - ~ у 30% пациентов
• Характеристика ППВ: плеврит чаще развивался на фоне
полисегментарной (долевой) пневмонии – 35,5%; объём –
умеренное количество – 58,1%
• APACHE II при поступлении больных в стационар 12,2±5,4 баллов
• Отягощенный преморбидный фон: сердечно-сосудистые
заболевания – 38,5%; бронхо-легочная патология –
30,7%; сахарный диабет – 11,5% (медиана индекса
коморбидности по Charlson 1)

22. ДИАГНОСТИКА ППВ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ:
- рентгенография органов грудной клетки в передне-задней
и боковой проекциях – визуализация ППВ только в
количестве 200 мл и 50 мл соответственно

23. ДИАГНОСТИКА ППВ

• МСКТ ОГК у пациентов
с подозрением на ПВ
должна быть выполнена
с контрастированием;
• МСКТ ОГК является
более точным методом
выбора места установки
дренажной трубки;
• проведение МСКТ ОГК
необходимо для
дифференциального
диагноза между ПВ
злокачественной и иной
этиологии.
Medford, A et al. Postgrad Med J 2005

24. Ультразвуковой метод исследования

Roch, A. et al. Chest 2005

25. Видеоторакоскопия

Luh, S.-P. et al. Chest 2005

26. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТОРАКОЦЕНТЕЗ

ПОКАЗАНИЯ:
• Наличие ПВ в количестве
более 10 мм по УЗИ
• ПВ неясного генеза
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
- Коагулопатия
- Тромбоцитопения

27. ДИАГНОСТИКА ППВ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ:
Исследование клеточного состава – преобладают
полиморфноядерные лейкоциты
Окраска образцов плевральной жидкости по Граму и
её бактериологическое исследование
Измерение уровня глюкозы: для ППВ <3,3 ммоль/л
Измерение рН : при рН <7,2 – постановка дренажа
Цитологический профиль – дифференциальный
диагноз с ПВ другой этиологии

28. Анализ плевральной жидкости

Признаки
Геморрагическая
Ht<1% - недостоверно, 1-20%= опухоли,
ТЭЛА, травма; >50% Ht = ГЕМОТОРАКС
Мутная
уровень липидов t>110 мг/дл = ХИЛОТОРАКС
Неприятный запах
окрашивание по Граму и
бактериологическое исследование = ИНФЕКЦИЯ?
Tранссудат или Экссудат?

29. ПРИЗНАКИ ЭКССУДАТА (КРИТЕРИИ ЛАЙТА) – один и более из следующих критериев:

• Отношение белок плевральной жидкости/белок
сыворотки >0,5
• Отношение ЛДГ плевральной жидкости/ЛДГ сыворотки
>0,6
• Содержание ЛДГ плевральной жидкости >2/3 верхней
границы ЛДГ сыворотки

30.

Плевральная эпителиоидная гемангиоэндотелиома
(окр. гематоксилин-эозин, х400)
Liu J X et al. Chest 2010;138:1247-1252

31. Экссудат

• Подсчет клеток – доминируют нейтрофилы
острый воспалительный процесс (пневмония, ТЭЛА)
- доминируют Лф
хронический
процесс (рак, туберкулез, ПВ после
АКШ)
• «+» культуральное исслед./окраска по Граму –
инфекция
• Уровень глюкозы ПЖ (<60 мг/дл – пневмония, рак)
• Цитологическое исследование
• pH- парапневмонический <7,2 – дренирование плевр.
полости
- злокачественынй ПВ < 7,2 – плохой прогноз для
жизни

32. Тактика ведения пациентов с ППВ и эмпиемой (N Engl J Med, 2006)

ППВ
Небольшое количество
Р-гр ОГК, УЗИ
Наблюдение
Торакоцентез
Прозрачная ПЖ
Окр. по Граму «-»
рН>7,2
Наблюдение
рН>7<7,2
Мутная или гнойная ПЖ
и/или окр. по Грму «+» и/или
рН<7,2
Неосумкованный Осумкованный
Торакоцентез
Дренаж
Дренаж+фибрин.
Торакоскопия или торакотомия

33. Лечение ПВ (общие принципы)

• Tоракоцентез – затем лечение
сопутствующих заболеваний
• Неосложненная пневмония –
антибактериальная терапия
• Эмпиема плевры – установка трубки +/ВТС
• Опухолевый ПВ – дренажная трубка +/плевродез (введение склерозирующих
веществ: тальк, доксициклин,
тетрациклин)

34. ИНИЦИАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ППВ (BTS, 2003)

«Внебольничный» ППВ:
• Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сут. в/в + Метронидазол 500 мг 3
раза в сут. в/в
ИЛИ
• Бензилпенциллин 1,2 г 4 раза в сут. в/в + Ципрофлоксацин
400 мг 2 раза в сут. в/в
ИЛИ
• Меропенем 1,0 г 3 раза в сут. в/в + Метронидазол 500 мг 3
раза в сут.
«Нозокомиальный» ППВ:
• Пиперациллин+тазобактам 4,5 г 4 раза в сут. в/в
ИЛИ
• Цефтазидим 2,0 г 3 раза в сут. в/в
ИЛИ
• Меропенем 1,0 г 3 раза в сут. в/в ± Метронидазол 500 мг 3
раза в сут. в/в
~3 недели

35. ЛЕЧЕНИЕ ППВ

• Постановка дренажа:
- осложненный ППВ или эмпиема (рн<7,2)
• Введение фибринолитиков в плевральную полость:
- стрептокиназа 250 000 МЕ 2 раза в сут. в течение 3 дней
ИЛИ урокиназа 100 000 МЕ 1 раз в сут. в течсние 3 дней
• НПВС (ибупрофен, диклофенак, анальгин, нимесулид)
• Кортикостероиды (преднизолон 20-40 мг/сут.)
• Парентеральное введение рекомбинантного
интерлейкина 1-бета (rIL-1 b) (Беталейкина) (Саламатов
А.В. и др., 2006)

36. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ППВ

• Неэффективность сочетания дренирования
плевральной полости, антибактериальной терапии
и введения фибринолитических препаратов
• Сочетание сепсиса и персистирующего ПВ (в этом
случае решение об операции принимается в сроки
7 дней)

37. ПРОГНОЗ

Предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с
ППВ (Light R.W., 2006):
• Гнойный характер ПЖ
• Положительные результаты бактериоскопического и
бактериологического исследования ПЖ
• Глюкоза ПЖ < 3,3 ммоль/л
• рН ПЖ < 7,2
• ЛДГ ПЖ > 2/3 верхней границы ЛДГ сыворотки
• Осумкованный ПВ

38. ПРОГНОЗ

Предикторы формирования спаечного процесса
(Jime´nez Castro D., et al., 2003):
• Т тела ≥ 38 º С
• Разрешение ПВ в течение > 15 дней
• Гнойный характер ПЖ
• Пневмония по шкале Fine IV или V классов

39. Факторы риска развития осложненного ППВ и/или эмпиемы плевры

Факторы риска
Возраст старше 65 лет
Индекс коморбидности по
Charlson>1
APACHE II
(+ каждые 5 баллов)
Неадекватная и несвоевременная
антибактериальная терапия
Лечение в неспециализированном
отделении
Рu
0,02
0,04
0,01
0,001
0,002

40. ПРОФИЛАКТИКА ППВ

• Своевременная диагностика пневмонии
• Адекватная стартовая терапия пневмонии
• Диагностика иммунодефицита и иммунокоррекция
• Диагностика и лечение сопутствующих
заболеваний
• Выполнение комплекса мероприятий по раннему
выявлению осложнений пневмонии

41. Клиническая характеристика пациентов с туберкулезным ПВ (ТПВ)

Молодой возраст пациентов – 32,9±3,8 года
Односторонняя локализация ПВ – 93,7%
Объём ПВ – умеренный у 47,2% больных
Проба Манту положительная в 51,7% случаев
Истинный туберкулезный плеврит – 62,5%
ПВ туберкулезной этиологии на фоне инфильтративного
туберкулеза легких –37,5%
• Обнаружение микобактерий туберкулеза в биоптатах
плевры –31,2%
• Контакт с больными туберкулезом – 12,5%
• Перенесенный туберкулез органов дыхания в прошлом –
6,25%

42. Клинические симптомы при ТПВ

Симптомы
Лихорадка
Кашель
Снижение массы тела
Боль в грудной клетке
Одышка
Анорексия
Ночное потоотделение
Озноб
Кровохарканье
Частота, абс. (%)
8 (50,0)
7 (43,75)
6 (37,50)
6 (37,50)
5 (31,25)
3 (18,75)
1 (6,25)
1 (6,25)
1 (6,25)

43. Туберкулезный ПВ

44. Критерии ТПВ

Возраст ≤ 35 лет
Мужской пол (почти в 2 раза чаще)
Перенесенный туберкулез в прошлом
Серозный характер плевральной жидкости
Доминирующие клетки плевральной жидкости –
лимфоциты (89%)
• рН плевральной жидкости ≥ 7,5
• Уровень глюкозы плевральной жидкости - >4 ммоль/л

45. Злокачественный ПВ

• Метастазы в плевру рака легкого
(аденокарциномы) – обнаружение
опухолевых клеток в ПЖ в 70% случаев
• Лимфома 25-50%
• Meзотелиома плевры 10%
• Чешуйчатоклеточная карцинома 20%
• Саркома плевры (соединительнотканных
элементов) 25%

46. Клиническая характеристика больных со злокачественным ПВ (ЗПВ)

• ПВ в большом количестве – 64,7%
• Сочетание ПВ с рентгенологическими изменениями в
легких – 88,2%
• Наличие опухолевых клеток в ПЖ – 76,4%
• рН ПЖ<7,2 – 76,5%
• Уровень глюкозы в ПЖ<3,3 ммоль/л – 70,6%
• Наличие в анамнезе химиотерапии или лучевой
терапии по поводу предшествующей опухоли – 17,6%

47. Признаки ЗПВ

• Возраст пациентов старше 55 лет
• Чаще метастатическое поражение плевры: 50% - рак
легкого; рак желудка – 18,7%; рак яичника – 12,5%;
рак кишечника, молочной железы и мезотелиома
плевры – по 6,2%
• Хронический симптоматический период (>30 дней) –
93,7%
• Наличие интоксикационного синдрома – 62,5%
• Лихорадка – 47,6%
• Боль в грудной клетке – 82,3%
• Индекс Карнофски≥70 – 76,5%

48. Злокачественный ПВ

49. Сроки разрешения ПВ

• ˂ 2 месяцев: ХСН, парапневмонический ПВ, острый
панкреатит, ПВ после аорто-коронарного
шунтирования, синдром Дресслера, ПВ после
пересадки легких, сердца или печени; ТЭЛА, СКВ,
саркоидоз, травматический хилоторакс и уремический
ПВ;
• 2 – 6 месяцев: ПВ туберкулезной этиологии, синдром
Дресслера, ПВ после аорто-коронарного
шунтирования, ревматоидный артрит, саркоидоз,
хронический панкреатит, доброкачественный
асбестовый ПВ;
• 6–12 месяцев: ревматоидный артрит,
доброкачественный асбестовый ПВ;
• Персистирующий ПВ: синдром «желтых ногтей»,
лимфоангиоэктазия и лимфоангиолейомиоматоз.

50.

,

51. Благодарю за внимание