Туберкулезный плеврит. Лекция для студентов педиатрического факультета

1. Туберкулезный плеврит

Лекция для студентов педиатрического
факультета

2. Туберкулезный плеврит - специфическое воспаление плевральных листков.

• Среди всех плевритов туберкулезная
этиология составляет более 50%,а среди
людей моложе 40 лет до 75%.
• В качестве самостоятельного заболевания
встречается у 2/3 больных и у 1/3 больных в
сочетании с другими локализациями
туберкулеза.
• В качестве самостоятельного заболевания у
детей и подростков ТП встречается почти в
90 %
2

3. По патогенезу различают 3 варианта

• Аллергический плеврит является по своей
сути параспецифической реакцией. Течение
аллергических плевритов благоприятное. В
течение
3-4
недель
происходит
рассасывание выпота без плевральных
сращений. В наше время аллергические
плевриты встречаются очень редко в
основном у детей.
3

4.

перифокальный туберкулезный плеврит
возникает в результате контактного
перехода воспаления с прилегающей к
плевре легочной ткани.
4

5.

Туберкулез плевры (истинный)
характеризуется лимфогематогенной
диссеминацией инфекции в плевре из
постпервичных очагов во ВГЛУ, легких.
Течение более тяжелое и длительное, чем в
первых двух вариантах.
5

6. План обследования больного с плевральным выпотом

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез,
физикальные данные.
2. Методы лучевой диагностики: рентгенография,
рентгеноскопия грудной клетки, КТ, МРТ, УЗИ.
3. Торакоцентез (плевральная пункция).
4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид,
уровень белка, глюкозы.Бактериологическое,
цитологическое, иммунологическое исследование ПВ.
5. Инвазивные методы исследования: закрытая биопсия
плевры,торакоскопия, диагностическая торакотомия.

7. жалобы

• одышка - основной симптом выпота в плевральную полость
(накопление жидкости в плевральной полости ведет к
уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности).
• кашель сухой, непродуктивный (считается, что накопление
жидкости приводит к сближению бронхов их сдавлению и
раздражению.
• боль в грудной клетке (всегда говорит о поражение
париетальной плевры, чаще при экссудате).
• выраженная температурная реакция, ознобы, интоксикация
указывает на воспалительный характер поражения плевры.

8. Данные физикального обследования.

• Осмотр грудной клетки отставание в акте дыхания
пораженной стороны, расширение и выбухание
межрёберных промежутков.
• Пальпация голосовое дрожание в области скопления
жидкости резко ослаблено.
• Перкусия звук над областью ПВ обычно приглушен или тупой.
Границы этой тупости, при отсутствии газа в плевральной
полости, характерны и определяются так называемой
дугообразной линией Эллис-Дамуазо (можно определить не
менее 300-400 мл жидкости).
• Аускультация характерно снижение или полное отсутствие
дыхательных шумов над областью ПВ.

9. Рентгенограмма грудной клетки

• При количестве
жидкости 300 мл
появляется тень над
куполом диафрагмы
(высокое стояние
купола диафрагмы);

10.

• при левостороннем
выпоте увеличивает
расстояние между
дном желудка и
базальной
поверхностью лёгко

11.

На рентгенограммах в
боковой проекции тень
располагается в заднем
реберно-диафрагмальном
синусе. Выполнение боковой
рентгенограммы в
горизонтальном положении
необходимо также для
подтверждения того, что
плевральный выпот может
свободно перемещаться, а
не является осумкованным.

12.

• При накоплении
свободной жидкости
купол диафрагмы
опускается, снижается
прозрачность
нижнебокового отдела
лёгочного поля и
выявляется треугольная
паракостальная тень с
косой внутренней
границей.

13. Расположение осумкованного плеврита в грудной полости

• 1 – верхушечный
• 2 – ребернодиафрагмальный
• 3 – пристеночный
• 4 – междолевой
• 5 –диафрагмальный
• 6-медиастинальный
(верхний – 6А,
нижний – 6Б).

14.

15.

16. УЗИ плевральной полости

• УЗИ при плевральном выпоте безопасный и
точный при малом объеме жидкости.
• Перед пункцией выбор оптимальной точки.
Фиброзные перемычки лучше
визуализируются, при пункции в 97%
положительный результат.

17. Малый плевральный выпот (1-печень,2-диафрагма,3-жидкость 10 мл в плевр.синусе,4- легкое)

18. Массивный плевральный выпот (1-печень,2-диафрагма,3-жидкость,4- висцеральная плевра)

19. Организация плеврального выпота (1-плевра,2-жидкость,3-фибриновые нити,4- повышение эхогенности по периферии,5-легкое)

20. Анализ плеврального выпота(ПВ)

• Внешний вид и запах ПВ
• Клеточный состав ПВ
• Биохимическое исследование
• Цитологическое исследование
• Бактериологическое исследование
• Иммунологическое исследование

21.

Характеристика транссудата
Характеристика экссудата
• Прозрачный
• Содержание белка
ниже 30г/л
• Реакция Ривальта –
• Низкий удельный
вес – менее 1015
• Прозрачный или
часто мутный
• Содержание белка
выше 30г/л
• Реакция Ривальта +
• Высокий удельный
вес – более1015

22. Цитологическое исследование

• Исследованию подлежат мазки ПВ и
гистологические блоки.
• В среднем в 60% выявить злокачественный
выпот (при аденокарциноме выше, чем
мезотелиоме, саркоме, лимфоме).

23. Классификация экссудата

• серозный, серозно-фибринозный
• геморрагический
• гнойный
• хилезный
• псевдохилезный

24. Алгоритма действий врача при подозрении на плеврит (Варин А.А., 2012)

• полипозиционное рентгенологическое или
ультразвуковое исследование
• При обнаружении жидкости - плевральные
пункции с максимальным удалением выпота
• По характеру выпота - разграничение
транссудата и экссудата
• При отсутствии достоверных симптомов игловая биопсия плевры

25. Основные положения алгоритма действий врача (2)

• При неопределенных данных
гистологического исследования или отказе
пациента от ПБ – туберкулиновые пробы
(диаскинтест). При наличии косвенных
симптомов туберкулеза – пробная
специфическая АБТ

26. Туберкулезные поражения плевры

• Изолированный плеврит больных – 70%
• Осложнение легочного процесса – 30%

27. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА

Абсолютные:
• Обнаружение МБТ в экссудате
• Гистологическая верификация специфического туб.воспаления в
биоптате
• Положительный эффект от специфической АБТ
Относительные:
• Молодой возраст
• ТБ контакт или ранее перенесенный ТБ ОД
• Изолированный массивный плеврит, без поражения легочной
ткани
• Лимфоцитарный характер экссудата
• Склонность к осумкованию, формирования фиброторакса
• Выраженная положительная или гиперергическая реакция Манту
• Отсутствие данных за другую этиологию плеврита

28. ТБ плеврит

Изолированный плеврит справа
Инфильтративный ТБ в/доли слева

29. Апикальный плеврит при инфильтративном туберкулезе в/доли слева

30. Злокачественные поражения плевры

• метастазирование в плевру (около 90%)
• самостоятельные (мезотелиома) (10%)
• ЛГМ (менее 1%)
Патогенез при метастазировании:
• MTS в плевру – пропотевание жидкости и замедление ее
резорбции
• MTS в л/у средостения - застой лимфы и пропотевание
жидкости
• MTS в сосуды - нарушение микроциркулляции
• раковая гипопротеинемия - транссудат
• паранеопластическая пневмония – экссудат

31. Диагностические признаки

• прогрессирующее течение
• плевральная жидкость геморраргич.характера
цвета кофе, кофе с молоком с большим
количеством клеток мезотелия, в т.ч. на ранних
стадиях
• бугристый характер плевральных наслоений
• наличие на плевре крупных узловых образований
• переход процесса на грудную клетку

32. Рентгенологическая семиотика: метастатическое поражение плевры - 1

33. экссудативный плеврит при центральном раке легкого

34. экссудативный плеврит при центральном раке легкого

35. плеврит при периферическом распадающемся раке легкого

36. Пневмонические поражения плевры

• парапневмонический плеврит - 90%,
• метапневмонический - 5%

37. Пневмонические поражения плевры (критерии)

-
-
острое начало после переохлаждения ( 95%);
клиника о. пневмонии;
кашель с мокротой, слиз.-гн. или гнойного характера;
состояние больного тяжелое или средней тяжести;
физикально на фоне ослабленного дыхания крепитация, влажные и
сухие хрипы;
анализ крови – высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом,
токсическая зернистость нейтрофилов;
отрицательная или слабо (+) характер.туб.проба;
наличие инфильтрации легочной ткани после удаления жидкости
(пневмония);
плевральная жидкость мутная, нейтрофильного состава, быстрый
переход в эмпиему;
выявление микробного фактора в плевральной жидкости;
бронхоскопия – диффузный катар-гнойный эндобронхит;
регрессия процесса в течение 4-5 недель.

38. пневмонические плевриты

39. Трудности дифференциальной диагностики (ТБ и НП)

Плевриты ТБ этиологии имеют острое начало в 50-60 %
случаев (А.А.Садовников с соавторами, 1998 г.)
Выявление МБТ в плевральной полости – редкое явление при
ТБ ( мазок – до 3% ; посев – 20-25%)
Серозный характер жидкости в обоих случаях: плевральная
жидкость первые 2 недели заболевания ТБ плевритом носит
нейтрофильный характер, а затяжные плевропневмонии лимфоцитарный
Эффект от неспецифической антибактериальной терапии
Rg после удаления жидкости на предмет выявления
пневмонии не всегда помогает диагностике, т.к. остаются
плевр.наслоения,
> легочного рисунка симулирующего
пневмонию.
Данные биопсии при ТБ могут носить неспецифический
характер.
39

40. Гидроторакс при ТЭЛА

-пожилой возраст;
-Эпизод ТЭЛА: одышка, кровохарканье, боли в грудной
клетке;
-загрудинные боли
-Тяжелое состояние
-геморрагическая жидкость плевр.полости
-рентгенологически (после удаления жидкости) тень
различной формы, связанная с корнем
-повышение фибриногена и тромбоцитов
-Перегрузка правых отделов сердца по ЭКГ
-Ангиопульмонография
40