Атеросклероз, факторы риска, патогенез, клиника, диагностика, лечение

1. Атеросклероз, факторы риска, патогенез, клиника, диагностика, лечение

2. Атеросклероз

- хроническое заболевание
с поражением крупных
артерий эластического типа с
первоначальным
повреждением интимы
(внутренней оболочки
артерий) и последующим
распространением
патологического процесса на
среднюю и наружную
оболочки артерий

3.

Атеросклероз и атеротромбоз (острый тромбоз,
развивающийся при наличии атеросклероза)
являются основными патологическими
процессами, лежащими в основе развития
ишемического инсульта (ИИ), ишемической
болезни сердца (ИБС) и поражения
периферических артерий (ППА)

4. Бремя сердечно-сосудистых заболеваний

Болезни сердца являются ведущей причиной
смерти в большинстве промышленно развитых
странах мира; на долю этих болезней приходится
примерно 50% всех случаев смерти.
Ежегодно от сердечно-сосудистых болезней
умирают 13 млн. человек.
Каждый день более 650000 больничных коек
заняты пациентами с сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
Ежегодно выполняется более 1 млн. операций
чрескожной транслюминальной коронарной
ангиопластики (ЧТКА) и аорто-коронарного
шунтирования (АКШ)

5. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 35-74 лет (на 100000 человек в год, 1994) Am.Heart Association, Heart

and Stroke,1997

6. Модифицируемые факторы риска:

Курение
Повышенный уровень холестерина
Повышенное артериальное давление
Сидячий образ жизни
Ожирение
Сахарный диабет

7. Роль липопротеинов в атерогенезе

1. Модифицированные (в результате оксидации,
гликилизации, агрегации и т.д.) ЛПНП – способны
повреждать эндотелий и гладкомышечные клетки
(Choen Y., 1993; Nagel C., 1998)
2. После модификации и захвата макрофагами ЛПНП
активируют пенистые клетки (Weaver F.A., 1997)
3. ЛПНП усиливают экспрессию гена макрофагколоний стимулирующего фактора, TNF, запуская
воспалительный каскад (Butherford В.В., 1998)
4.
Окисленные
липопротеины
способствуют
проникновению липидов и лизосомальных ферментов
во внеклеточное пространство интимы, увеличивая
прогрессию атеросклероза (Gardiner C.А., 1998;
Goodman G.R., 1999)

8. Карта коронарного риска.

■
Очень
высок
>40 %
Высок
20%-40%
Умеренн
10%-20%
Средний
5%-10%
Низкий
<5%

9. Карта коронарного риска.

■Очень
высок
>40 %
■Высок
20%-40%
■Умеренн
10%-20%
■Средний
5%-10%
■Низкий
<5%

10. ВЫВОДЫ:

«… теперь мы знаем, что путем снижения
уровня холестерина у этих пациентов мы
сможем продлить их жизнь, снизить число
дорогостоящих
госпитализаций
и
более
эффективно
использовать
ресурсы
здравоохранения»
Профессор John Kjekshus
Руководитель отдела кардиологии
Национальная больница
Университет Осло
Осло, Норвегия

11. Факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз (ВОЗ/МОГ, 1999)

Факторы риска развития
сердечно-сосудистых
заболеваний
Использующиеся
для
определения группы риска
Величина систолического и
диастолического
артериального
давления
(степени 1-3)
Возраст старше 55 лет для
мужчин
Возраст старше 65 лет для
женщин
Курение
Содержание
общего
холестерина больше 250
мг/дл
Сахарный диабет
Сердечно-сосудистые
заболевания у родителей в
молодлм возрасте
Поражение
органовмишеней
ГЛЖ
Протеинурия и
умеренное
повышение
концентрации
креатинина
(1,2-2,0мг/дл)
УЗИ-или
Rлогические
данные
о
наличии
атеросклеротич
еской бляшки
Генерализован
ное или рбщее
сужение
артерий
сетчатки
Сопутствующие
заболевания
Заболевания сосудов
головного мозга:
-Ишемический
инсульт
-Кровоизлияние в
мозг
-Преходящее
нарушение мозгового
кровообращения
Заболевания сердца:
-Инфаркт миокарда
-Стенокардия
-Реваскуляризация
коронарных артерий
-Застойная сердечная
недостаточность

12.

По данным Национального центра
статистики здоровья (США), ликвидация
всех основных сердечно-сосудистых
заболеваний приведет к увеличению
ожидаемой продолжительности жизни
на 9.78 года.
В то же время ликвидация всех
форм рака привела бы к увеличению ее
всего на 3 года

13. Мультифокальный атеросклероз Основные выводы рандомизированных исследований

Атеросклероз является
прогрессирующим распространенным
заболеванием, поражающим сосуды
различных областей.
У больных с признаками атеротромбоза
одной сосудистой области повышен риск
развития осложнений, связанных с
поражением сосудов не только той же, но и
другой локализации.

14. Мультифокальный атеросклероз Основные выводы рандомизированных исследований

• В 60% случаев регистрируется
поражение периферических артерий без
перемежающейся хромоты, скрытый
ИМ и атеросклероз сонных артерий и
дуги аорты.
• Больные с ППА имеют высокий риск
сердечно-сосудистых и
цереброваскулярных осложнений.

15. Мультифокальный атеросклероз

• только 30% получают лечение, обычно по
поводу перемежающейся хромоты (Stoffers
H., 2014) и 20% - ИБС
Во Фрамингемском исследовании
показано, что частота перемежающейся
хромоты увеличивается с 0,2% в год у
мужчин в возрасте 45-55 лет до 1,5% у
мужчин в возрасте 55-65 лет, ИБС с 3,5 до
12,5%.

16. Факторы риска атеросклеротических заболеваний

- Принадлежность к
более старшим
возрастным группам,
- Период постменопаузы для лиц женского
пола,
- курение,
- Наличие артериальной гипертонии
(АД>140/90 мм.рт.ст.)
- Недостаточная физическая активность
(отсутствие активных физических
упражнений, по крайней мере, 3 раза в
неделю по 30 мин.)

17. Факторы риска атеросклеротических заболеваний

•Избыточная масса тела (превышение на 20% от
идеальной)
• Семейная предрасположенность к ИБС (наличие у
одного, обоих родителей и/или братьев и сестер
случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта
миокарда, инсульта в возрасте до 55 лет)
• Наличие хронических заболеваний, ведущих к
вторичной дислипидемии:
А) сахарный диабет 1 и 2 типа
Б) нефротический синдром
В) хроническая почечная недостаточность
Г) гипотиреоидизм
Д.М. Аронов, 2000

18. Категории факторов риска

1-я категория: артериальная гипертензия, курение,
повышение содержания ЛПНП в плазме крови,
тромбогенные факторы – при уменьшении
выраженности которых доказано положительное
профилактическое влияние на течение ИБС.
2-я категория: сахарный диабет, ожирение, низкая
физическая активность, снижение содержания
ЛПВП в плазме крови, период после менопаузы у
женщин – при уменьшении выраженности которых
показана
вероятность
положительного
профилактического влияния на течение ИБС.

19. Категории факторов риска

3-я категория: повышение содержания в плазме
крови
триглицеридов,
липопротеида
А,
гомоцистеина,
«окислительный
стресс»,
злоупотребление алкоголем, психосоциальные
факторы – при уменьшении выраженности
которых профилактическое воздействие, повидимому, оказывает положительное влияние на
течение ИБС.
4-я категория: - возраст, пол, отягощенная
семейная наследственность – факторы риска, не
поддающиеся модификации
R.S.Pasternak и соавт. (2003)

20. Основные положения по патофизиологии атеросклероза

• Атеросклероз начинается с
повреждения эндотелия.
• Эти изменения могут включать в
себя нарушения функции эндотелия
от минимальных изменений его
морфологии до явной дисфункции
эндотелиальных клеток, разрушения
и даже утраты эндотелиальной
оболочки.

21. Основные положения по патофизиологии атеросклероза

• В формировании фиброзной бляшки
принимают участие тромбоциты,
главным образом путем
высвобождения тромбоцитарного
фактора роста, который является
мощным митогеном, способным
индуцировать пролиферацию клеток
в исключительно низких
концентрациях (1-5 нг/мл) как in
vivo, так и in vitro.

22. Основные положения по патофизиологии атеросклероза

• Взаимодействие тромбоцитов и
моноцитов вслед за повреждением
эндотелия, приводит к
высвобождению факторов роста,
которые прямо влияют на
миграцию в интиму и
пролиферацию гладких мышечных
клеток.

23. Патогенез атеросклероза

Моноциты
ЛПНП
Эндотелий
фагоцитоз
макрофаги
Окисленные ЛПНП
Пенистые клетки
Соединительная
ткань
Гладкомышечные
клетки
Липидные полоски
Соединительная
ткань
Атеросклеротическая бляшка
фибробласты

24. Схематическая диаграмма атеросклеротического повреждения

25. Патофизиология осложнений коронарного атеросклероза

Гемодинамический
стресс
желтая бляшка
протеазы
Разрыв бляшки
спазм
тромбоз
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Нестабильная
стенокардия
Инфаркт
миокарда
Внезапная
смерть

26. Стадии патологического процесса

Доклиническая стадия атеросклероза:
семейно – наследственное
предрасположение, атерогенные расстройства
липопротеидного метаболизма, сочетание с
другими факторами риска
отсутствуют жалобы
по данным физикальных, рентгеновских и
ультразвуковых методов исследования,
признаков атеросклеротического поражения
артерий не выявляется.

27. Стадии патологического процесса

Стадия латентного атеросклероза:
физикальные и инструментальные симптомы
атеросклероза:
расширение (по данным перкуссии) сосудистого
пучка,
наличие соответствующего шума и акцента 2-го
тона на аорте при нормальном артериальном
давлении,
уплотнение и деформация тени аорты при
рентгеновском обследовании,

28. Стадии патологического процесса

Стадия латентного атеросклероза:
физикальные и инструментальные симптомы
атеросклероза:
• признаки атеросклероза по данным
ультразвукового исследования сосудов и
контрастной ангиографии,
• ЭКГ - признаки ишемии миокарда, в том числе
при нагрузочных пробах и холтеровском
мониторировании.

29. Стадии патологического процесса

Клинически выраженный
атеросклероз:
-Ишемическая стадия
-Тромбонекротическая
-Склеротическая

30. Метаболический синдром Х

Клинико-лабораторная характеристика:
• Инсулинорезистентность (снижение
инсулинозависимой утилизации глюкозы тканями)
•Гиперинсулинемия
•Повышение уровня триглицеридов и снижение
уровня ЛПВП
• Нарушение толерантности к глюкозе (вплоть до
явного сахарного диабета)
•Гиперурикемия

31. Характеристика главных классов плазменных липопротеинов

Класс
Главные Главные Производство
липиды апопрот
еины
Chylomicr Триглице А-I. A-II. Тонкий
ons
риды
A-IV. B- кишечник
48 (C и E
из HDL)
Ремнант
ы
хиломикр
онов
Липопрот
еины
очень
низкой
плотност
и
(ЛПОНП)
Триглице В-48, Е
риды
холестер
ин
триглице В-100, С,
риды
Е
Образуются из
хиломикронов
путем
гидролиза
печень
Функции
Транспорт
экзогенного
холестерина и
триглицеридов из
кишечника в
другие органы и
ткани
Доставка
холестерина
Транспорт
триглицеридов в
периферические
ткани. Свободные
жирные кислоты,
освобождающиеся
при липазном
гидролизе

32. Терапевтическая классификация гиперлипидемий

Увеличение
концентратов
липопротеинов
Липиды
сыворотки
I. Гиперхолестеринемия
ЛПНП
Холестерин
II. Комбинированная
«смешанная»
ЛПНП+ЛПОНП
Холестерин и
триглицериды
III. Гипертриглицеридемия
ЛПВП
Триглицериды

33. Некоторые причины вторичной гиперлипидемии

Основные липидные
нарушения
Сахарный диабет
Алкоголизм
Лечение некоторыми
препаратами (диуретики,
оральные контрацептивы,
ретиноиды)
Гипотиреоидизм
Хроническая почечная
недостаточность
Нефротический синдром
Холестаз
Булимия
Нервная анорексия
Беременность
↑ триглицериды↓ЛПВП
↑триглицериды
↑триглицериды и/или
холестерин, ↓ЛПВП
↑холестерин
↑триглицериды
↑холестерин +- ↑триглицериды
↑холестерин
↑триглицериды
↑холестерин
↑триглицериды

34. Результаты проведения программы профилактики и лечения атеросклероза в США

В США в течение 20 лет проведения программы
профилактики и лечения атеросклероза и его
осложнений смертность от ИБС и других
сердечно-сосудистых причин ежегодно снижалась
на 2-3%
за 20 лет удалось снизить смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний более чем на
50%
(II отчет национальной Службы США по
здоровью и питанию взрослого населения)

35. Рекомендации по борьбе с факторами риска

Класс 1. Полезность/эффективность
вмешательства убедительно доказана или не
вызывает сомнения у экспертов
1. Лечение артериальной гипертонии
2. Прекращение курения
3. Лечение сахарного диабета
4. Программа физических тренировок
5. Гиполипидемическая терапия при уровне
холестерина ЛНП 130 мг/дл и более (целевой
уровень < 100 мг/дл)
6. Снижение массы тела у больных ожирением при
наличии гипертонии, дислипидемии или сахарного
диабета

36. Рекомендации по борьбе с факторами риска

Класс 2. Полезность/эффективность вмешательства
убедительно не доказана или мнения экспертов
неоднозначны
•Класс 2а. Больше данных в пользу
полезности/эффективности
1. Гиполипидемическая терапия у больных ИБС при уровне
холестерина ЛПНП 100-129 мг/дл
•Класс 2б. Данных, подтверждающих
полезность/эффективность, недостаточно
1. Гормональная заместительная терапия в постменопаузе
при отсутствии противопоказаний
2. Снижение массы тела у больных ожирением при
отсутствии гипертонии, дислипидемии или сахарного
диабета
3. Терапия фолиевой кислотой при гипергомоцистеинемии
4.Витамины С и Е
5. Выявление и лечение депрессии
6. Уменьшение стресса

37. Рекомендации по борьбе с факторами риска

Класс 3. Вмешательство неэффективно
или бесполезно
1. Препараты чеснока
2. Акупунктура

38. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний - дислипидемия

Европейские рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний - дислипидемия
Рекомендация
Класс Уровень
Целевой уровень ОХС плазмы < 5 ммоль/л, ЛПНП плазмы
< 3 ммоль/л при низком и среднем риске
I
A
Для пациентов с высоким риском целевой уровень ЛПНП
плазмы < 2.5 ммоль/л
I
A
Для пациентов с очень высоким риском целевой уровень
ЛПНП плазмы < 1.8 ммоль/л или снижение на 50% от
исходного уровня при невозможности достигнуть
целевого уровня
I
A
Пациенты с наследственной гиперхолестеринемией –
высокий сердечно-сосудистый риск
I
A
ОКС – лечение статинами в высоких дозах начинать на
госпитальном этапе
I
A

39. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний - дислипидемия

Европейские рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний - дислипидемия
Рекомендация
Класс Уровень
Профилактика негеморрагического инсульта: лечение
статинами всех пациентов с установленным
атеросклерозом;
I
A
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и
атеросклероз сонных артерий по риску эквивалентны
ИБС, следовательно, требуют терапии статинами
I
A
IIa
B
Для пациентов после трансплантации органов и с
гиперхолестеринемией статины препараты первой линии

40. [Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, ReithC, Bhala N, Peto R,

Профилактика ССЗ - коррекция
дислипидемии: результаты
«Интенсивные режимы» снижения ЛПНП
позволили снизить риск:
Коронарной смерти и нефатального ОИМ
на 13 %
Коронарной реваскуляризации на 19 %
Ишемического инсульта на 16 %
Снижение ЛПНП на 1 ммоль/л снижает
риск смерти в течение года на 10%
независимо от режима терапии
[Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration,
Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, ReithC,
Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R.
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL
cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000
participants in 26 randomised trials. Lancet. 2014 Nov
13;376(9753):1670-81]

41. Диетическая терапия гиперлипопротеидемий

Инградиенты
Общие жиры
Насыщенные
Полиненасыщенные
Мононенасыщенные
Углеводы
Белки
Холестерин
Общая калорийность
Диета 1 ступени
Диета 2 ступени
Менее 30%
8-10%
Менее 7%
До 10%
До 15%
Более 55%
Около 15%
Менее 300 мг Менее 200 мг
в день
в день
Достаточная для поддержания
идеального веса
Примечание. Указанные проценты выражают долю от общей
калорийности пищевого рациона.

42.

Основные группы
гиполипидемических препаратов
Статины
(Ингибиторы
гидроксиметилглутари
л -КоА
редуктазы)
Розувастатин
Аторвастатин
Симвастатин
Правастатин
Омега 3
ПНЖК
Фибраты
Фенофибрат
Ингибиторы
всасывания
ХС в
кишечнике
Эзетимиб
Секвестранты
желчных
кислот
холестирамин,
колестипол ,
колесевелам
Противопоказаны при
повышенииТГ
[РКО, 2012; ESH/ESС 2013]
Ниацин

43. Статины обладают рядом плейотропных свойств:

Снижают
эндотелиальную
дисфункцию
Противовоспалительное
действие
Оказывают
антитромботическое
действие
Source: Bonetti PO et al. European Heart Journal 2003; 24: 225–48.
Стабилизируют
атеросклеротическую
бляшку

44.

Модифицируемые ФР ССЗ –
антитромботическая терапия
[федеральные клинические рекомендации]
Дезагреганты
подавляют агрегацию
тромбоцитов и
препятствуют
формированию тромбов
в коронарных артериях
и необходимы при:
• ОКС
• Артериальной
гипертензии
• Стабильной
стенокардии
напряжения
• После
перенесенного ОКС и
ЧКВ
Фибрилляция
предсердий –
независимый ФР
ишемического
инсульта
В этом случае, при
наличии еще 1 ФР
антикоагулянты –
терапия выбора и
для вторичной, и для
первичной
профилактики
инсульта

45.

Модифицируемые ФР ССЗ –
антитромботическая терапия
[федеральные клинические рекомендации]
Варфарин – антагонист витамина К. Блокирует синтез
витамин К зависимых факторов свертывания крови.
Режим дозирования – индивидуальный.
Специфический антидот – викасол, эффективность через 5-7
дней
Дабигатран – прямой ингибитор тромбина. Удлиняет АЧТВ,
экариновое время свертывания (ЭВС), тромбиновое время
(ТВ). Режим дозирования 110 мг 2 раза в день или 150мг 2
раза в день.
Специфический антидот (Idarucizumab) проходит
клинические исследования 3 фазы
[http://www.medscape.com/viewarticle/827433]
Апиксабан – селективный ингибитор Xa фактора. Удлиняет
протромбиновое время, MHO и АЧТВ Режим дозирования
2.5-5 мг 2 раза в день.
Специфический антидот (andexanet alfa) проходит
клинические исследования 3 фазы.
[http://www.medscape.com/viewarticle/842824]
Ривароксабан – селективный ингибитор Xa фактора.
Удлиняет протромбиновое время и АЧТВ Режим
дозирования 10 мг 1 раз в день.
1.ESC, 2012; 2. РКО/ВНОА/АССХ, 2012.
3. Favaloro EJ, Lippi G.Laboratory testing in the era of direct or non-vitamin k antagonist oral
anticoagulants: a practical guide to measuring their activity and avoiding diagnostic errors. Semin
Thromb Hemost. 2015 Mar;41(2):208-27.

46.

Эффективность (vs Варфарин)
Показатель
Апиксабан
Ривароксабан Дабигатран 110 Дабигатран 150
Исследование
ARISTOTLE1
ROCKET AF2
RE-LY3
RE-LY3
(двойное слепое)
(двойное слепое)
(открытое)
(открытое)
-9%
-34%
Инсульт и
системная
эмболия
- 21%
Общая
смертность
- 11%
- 15%
- 9%
- 12%
Ишемический
инсульт
- 8%
- 6%
- 11%
- 24%
- 12 %
- 19%
+ 29 (35)%
+ 27 (38)%
ИМ
-12 %
(-21% per protocol)
- p<0,05 для большей эффективности по сравнению с Варфарином
- p<0,05 для меньшей эффективности по сравнению с Варфарином
Рекомендации ВНОК, ВНОА и АССХ по лечению фибрилляции предсердий, 2013

47.

Некоторые данные исследований
Безопасность (vs Варфарин)
Показатель
Апиксабан
Ривароксабан Дабигатран 110 Дабигатран 150
Исследование
ARISTOTLE1
ROCKET AF2
RE-LY3
RE-LY3
Большие
кровотечения
- 31%
+ 4%
- 20%
- 7%
Желудочнокишечные
кровотечения
- 11%
+ 42%
+ 10%
+ 50%
Геморрагичес
кий инсульт
- 49%
- 41%
- 69%
- 74%
- p<0,05 для лучшей безопасности по сравнению с Варфарином
- p<0,05 для худшей безопасности по сравнению с Варфарином
Рекомендации ВНОК, ВНОА и АССХ по лечению фибрилляции предсердий, 2013

48. Ксарелто® – единственный НОАК зарегистрированный в России по 5 показаниям

Ксарелто® 2,5 мг ДД
снижает
смертность после
ОКС1
ФП
профилактика инсульта и системной трмбоэмболии у пациентов с
фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения
ТГВ
лечение и профилактика рецидива
ТЭЛА
лечение и профилактика рецидива
ОС
профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после больших
ортопедических операций на нижних конечностях
ОКС
профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и ИМ у
пациентов после ОКС
*Инструкция по медицинскому применению Ксарелто® 10 мг от 10.06.2014, Ксарелто® 15/20 мг от 10.02.2014, Ксарелто® 2,5 мг от 25.08.2014
1. Mega JL et al, 2012; L.RU.GM.05.2015.0605

49.

Комплексное воздействие:
• коррекция ФР
• адекватная терапия заболеваний
возможность снижения сердечно-сосудистой
смертности лиц трудоспособного возраста и
популяции в целом
Кардиоваскулярная профилактика работает!
• Коррекция ФР – снижение сердечнососудистой смертности на 50%
• Оптимальная терапия – снижение сердечнососудистой смертности на 40%
[ESC, 2012]

50. Влияние гиполипидемических препаратов на уровень липидов

Препараты
ХС
ТГ
Анионообмен- Снижает Повышае
ные смолы
-т (+)
Статины
Снижает Снижает
--Никотиновая
Снижает Снижает
кислота
--Фибраты
Снижает Снижает
---
ХСЛПВП
Повышает
+
Повышает
+
Повышает
++
Повышает
+